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Fecha: Hora: Lu8ár de Trabajo:

DATOS DEL NOTITICADO


Nombres y
DNI:
Cárgo:
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Jefe Directo: :leuaz

SANCION

Amonestacioñ Ve¡bal
Susperts¡on de Labores
i €ruj Ij :ol)ál!{
Retiro del Trabajo

0ias de Silspension: :EUI]IJ


Désdei Hasta: :opelssuolt]v láp

INFRACCION

Cometio acto siJb,estañdaf


Creo condicion sub-estanda¡
No irnplemento med¡da preventlva
No reporto inc¡deñté
Otros

DESCRIPCION DE LO OCURRIDO

oqtuunfo ol lo NOtfdtu3Stg

§oJlo
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OBSERVACIONES e^r¡ua^ard pptpauJ o¡uauJáldrui oN
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del Amonertado: :elseH :úp§óc
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