UNIVERSIDAD DE ANTOFAGASTA

FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES, ARTES Y HUMANIDADES

CARRERA DE PSICOLOGÍA

ENTREVISTA PSICOLÓGICA

Nombre del Entrevistador: _____Teresa Díaz Astudillo_______________Fecha: __01-06-2021____

Datos del Entrevistado:

Nombre completo: ________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: _______________________________________Edad ___________________

Dirección: _________________________________ Celular: ______________Casa: _____________

Correo electrónico: ________________________________________________________________

Ocupación: _______________________________ Estado civil: _____________________________

S NO Hijos: N°
I ______________________Edades:______________________________

Datos Referente (en el caso de adolescentes o personas dependientes)

Nombre: _______________________________________ Parentesco: _______________________

Contacto: ________________________________________________________________________

Observaciones (Completar en el caso de haber antecedentes relevantes que no se hayan consultado)

  Observación Clínica (adecuado/inadecuado)

o Aseo y presentación personal :

o Lenguaje y pensamiento :
o Atención y concentración :
o Autoconciencia :
o Actitud ante la entrevista :
o Nerviosismo, preocupación :

Descripción (detalles observados)

 Antecedentes biográficos relevantes del entrevistado (Sucesos vitales, hitos relevantes)

 Antecedentes Clínicos (Diagnósticos previos en cuanto a salud mental y física)

  Aplicación de Instrumentos (Test psicológicos, anamnesis, cuestionarios, inventarios, etc.)

 Resultados obtenidos

 Conclusiones (Necesidad de intervención terapéutica, derivaciones, sugerencias)

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NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE