Introducción

N u e s t r a experiencia, después de muchos años de tratar padecimientos

de los huesos, nos permite afirmar que las dos complicaciones quirúrgicas
m á s graves e n ortopedia y traumatología óseas son la infección y la
seudoartrosis, tanto por su alta incidencia como por la dificultad de su
tratamiento.
A l analizar la bibliografía mundial sobre infección ósea es fácil
observar que n o existe método que no vaya acompañado de fracasos y
recidivas, l o que ratificamos al revisar los tratamientos más comunes
en estos m o m e n t o s . Boda alcanza solamente 33% de éxito en la
1

erradicación de la sepsis; Mackey informa u n resultado semejante al

2

utilizar la irrigación-succión. Groóte obtiene 62% de triunfo con

3

esférulas de gentamicina; D i x o n llega al 72% con el mismo producto y

4

Christianseiv' logra 72% con el cemento adicionado de gentamicina,

para prótesis de cadera. Lortat-Jacob consigue éxito en el 88% de los
6

casos con el método de Papineau, quien, a su vez, obtiene 93%. N o

7

obstante, en este último caso pensamos que se debería tener en cuenta

que este método, el cual se caracteriza por la resección de todos los
tejidos infectados hasta llegar a hueso perfectamente vascularizado en
una sola sesión, debería, por lo mismo, eliminar la sepsis en todos los
casos. Webster, mediante el uso de ánodos de plata, logra el 64% de
8

buenos resultados. Judet sólo consigue éxito en el 70% de casos de

9

seudoartrosis infectadas a través de su método de resección carcinogénica

—antecesora de la técnica de Papineau- que consiste en colocar injerto
óseo, aplicar fijadores externos y cerrar la herida en la misma cirugía.
B e r n s t e i n dice erradicar la sepsis a base de cefamandole en el 7 1 % de
10

los casos después de 33 días, como promedio, de terapia intravenosa

con este antibiótico. Gentry y MacGregor obtienen alrededor del
11 12

70% de buenos resultados con impenemcilastatina, después del

desbridamiento. K e l l y , en la Clínica Mayo, alcanza el 86% de triunfo
13

en el tratamiento de las seudoartrosis infectadas.

El uso combinado de vancomicina con refampín le proporciona a
N o r d e n el 84% de estérilización de las heridas, lo que no es en
8 Introducción

v e r d a d erradicación segura de la enfermedad, porque no emplea

cirugía y la lesión está expuesta a numerosas recidivas. En estudios
c o n conejos, P e r r y prueba una " b o m b a " que consiste en la aplicación
15

de diferentes antibióticos al foco séptico para lograr inactivar con ella

tres de cada cinco cultivos de gérmenes. En osteomielitis agudas
incipientes, sin absceso n i necrosis, M a n n llega al 95% de buenos 1 6

resultados sin cirugía, sino exclusivamente con altas dosis de cloxacilina.

Este último resultado es lógico, en la medida en que se trata de casos
que podemos considerar "ideales", tanto por su diagnóstico como por
s u terapéutica o p o r t u n a .
Si analizarnos sólo someramente este tipo de tratamientos que en
la actualidad se encuentran en boga, podremos entender cuál es la
d i f i c u l t a d para lograr erradicar con ellos las infecciones del hueso,
puesto que la excelencia n o la obtiene ninguno y casi nadie llega
al 90%.
La siguiente lista resume lo anterior:

1. Antibióticos, exclusivamente 10, 1 4

2. Irrigación-succión ' 1, 2 2 2

3. Irrigación p o r aspersión
4. Esférulas de g e n t a m i c i n a y cemento para prótesis adicionado
3,4

con g e n t a m i c i n a
4

5. Iones o ánodos de plata 8

6. Oxígeno h i p e r b á r i c o " 17 20

7. Puesta a plano y saucerización 22

8. Antibióticos y desbridamiento 11, l z

9. Método de Judet 9

10. Método de P a p i n e a u 6,7,21

El uso exclusivo de antibióticos sin cirugía tiene el problema

de dejar los tejidos necróticos y, en consecuencia, no erradica en
forma definitiva la sepsis. De los tratamientos 2 al 9, la ejecución es en
u n solo tiempo quirúrgico, por lo cual si no se logra en el desbridamiento
la erradicación completa de la necrosis, el tratamiento se irá al fracaso,
o bien ocurrirá una aparente curación con recidivas en cualquier
momento, en v i r t u d de la presencia de los microorganismos en las
partes necrosadas, en donde no es posible que penetre sustancia
alguna. Es fundamental aclarar que todos los médicos que han tratado
infecciones de los huesos saben que no es fácil efectuar u n desbridamiento
quirúrgico perfecto que resuelva el problema integralmente en todos
los casos o, al menos, en una proporción m u y importante.
Cabe señalar que en los métodos 2 al. 8, los medios para erradicar
la sepsis se apoyan en el uso de los coadyuvantes, que son precisamente
los que les dan el nombre: irrigación-succión, esférulas de gentamicina,
etcétera. Sin embargo, los tejidos necrosados impiden el buen efecto
de dichos coadyuvantes, de tal manera que los enfermos sólo logran
sanar cuando el desbridamiento es excelente, porque resulta imposible
aceptar que él paso de una gota de solución por el foco infeccioso,
como ocurre en los métodos de irrigación, pueda tener u n efecto
destructor sobre los microorganismos y la necrosis. Sin d u d a las
esférulas de gentamicina, los iones de plata, el oxígeno hiperbárico,
etcétera, son coadyuvantes m u y útiles para evitar una reinfección
cuando hay tejidos vasculares, pero n o para erradicar la sepsis con
tejidos necróticos. La puesta a plano, el método de Judet y muchos
otros emplean como ayuda antibióticos sistémicos, los que se comportan
exactamente igual que los ya mencionados.
Por lo anterior, se puede deducir que u n número i m p o r t a n t e de
enfermos continúa con su padecimiento a pesar de haber sido tratados
p o r las mejores manos, lo que obliga a preguntar qué sucedería con
otras menos expertas. El 70% de los pacientes con este tipo de
padecimientos que acuden a recibir atención médica h a n sido manejados
con métodos quirúrgicos en una o más ocasiones, sin que se haya
p o d i d o erradicar la sepsis. Por desgracia, a veces se p r o p o r c i o n a n
cuidados que de antemano el cirujano sabe o intuye que n o darán
b u enos resultados, porque a menudo ios médicos se aferran a
tratamientos que han probado su ineficacia durante años p o r no
conocer nada mejor o por temor a intentar nuevas técnicas.
Debido a toda esta problemática, hay gran cantidad de pacientes
que cursan largo tiempo con infección. Los datos del Instituto Mexicano
del Seguro Social (IMSS) acerca de la última casuística indican que
cuando el paciente se presenta ante el médico, tiene como promedio
4.2 años de sepsis. Destaca el casó de u n hombre que al presentarse
en la consulta padecía una osteomielitis hematógena de 64 años de
duración, con recidivas y cierres continuos; toda una vida de soportar
esta enfermedad. Muchos otros pacientes son amputados tarde o
temprano, como resultado de tratamientos inadecuados, con u n
sinnúmero de cirugías e internamientos hospitalarios que v a n alterando
su vida familiar, social y laboral, lo cual repercute gravemente en su
situación económica. Las instituciones de salud gastan cifras enormes
en estos enfermos y a pesar de ello pocos logran curarse. Los gastos
de u n paciente con infección ósea al que no se llega a controlar son
sorprendentes. Si se lleva a cabo la amputación, el enfermo cae en una
profunda depresión, con frustración ante la vida y el convencimiento
de que los cirujanos no hicieron lo suficiente para remediar su problema,
además de que le resulta prácticamente imposible ser admitido en
algún trabajo.
Ante este panorama tan poco alentador, el cirujano ortopédico
debe aceptar que el tratar las infecciones de los huesos es m u y difícil,
probablemente más que otro padecimiento ortopédico o traumatológico,
y que para tener buenos resultados se requiere u n magnífico
adiestramiento en los hospitales donde se ejerza este tipo dé
enseñanza.
En América hay muy pocos servicios dedicados a estas enfermedades.
En la Ciudad de México, en el Hospital de Ortopedia Magdalena de las
Salinas (HOMS) del Seguro Social, existe u n departamento de esta
naturaleza en donde se imparten cursos de capacitación en forma
v
continua.
10 introducción

Desde 1970, el a u t o r d e l presente libro inició la investigación de

estos padecimientos y p u d o constatar, desde entonces, que los métodos
terapéuticos descritos en la bibliografía m u n d i a l estaban m u y lejos de
alcanzar cifras aceptables de erradicación en la sepsis. E n la actualidad
se ha avanzado m u c h o e n el empleo de elementos p r e v e n t i v o s de la
infección quirúrgica, p e r o n o ha sucedido l o m i s m o respecto de los
tratamientos. A l parecer, la terapéutica de este padecimiento ha
permanecido prácticamente estancada debido a que el cirujano ortopédico
ha equivocado el c a m i n o para encontrar las soluciones adecuadas, p o r
n o aceptar que el signo p r i n c i p a l de la infección ósea es la n e c r o s i s ' 2 3 2 4

y que n o se p u e d e e l i m i n a r el padecimiento al perseguir los gérmenes,

sino mediante la erradicación, paso a paso, de todos los tejidos m u e r t o s .
Conviene recordar q u e el propósito del m é t o d o de J u d e t y d e l de 9

P a p i n e a u " consiste n o e n la vascularización d e l foco séptico, sino en

7 21

la vascularidad p o r resecciones masivas, que la mayoría de las veces,

e n la opinión d e l a u t o r de este texto, n o se justifican, p o r q u e , a u n c u a n d o
es cierío que c o n d i c h o s m é t o d o s se puede e l i m i n a r la sepsis, también
se crea u n serio p r o b l e m a para reponer la i n t e g r i d a d d e l hueso, p r o b l e m a
que m u c h a s veces se c o n v i e r t e e n amputación. A u n q u e se a f i r m e que
las transportaciones ó s e a s resuelven el caso o que los fijadores externos
con injertos óseos p r o d u c e n la consolidación, la realidad es que,
d e s a f o r t u n a d a m e n t e , se observa el fracaso de ambos sistemas. Por lo
t a n t o , es i m p r e s c i n d i b l e que el ortopedista n o se deje llevar p o r palabras
y m e d i t e m u y b i e n antes de realizar una diafisectomía. El a u t o r de esta
obra ha r e c i b i d o m u c h o s enfermos a los que se les había realizado d i c h o
p r o c e d i m i e n t o y q u e , s i n e m b a r g o , a pesar de tan cruel cirugía, seguían
s u f r i e n d o la infección.
E n 1970, el a u t o r d e l presente libro inició u n estudio i n t e n s i v o
acerca de las infecciones óseas con objeto de encontrar u n t r a t a m i e n t o
que en r e a l i d a d las resolviera. La hipótesis de la investigación fue que
para erradicar la sepsis era necesario únicamente vascularizar todos los
teüdos d e l foco infeccioso, p o r q u e de esta manera se e l i m i n a b a ia
necrosis, parámetro f u n d a m e n t a l de la infección del hueso y , c o n ello,
los g é r m e n e s , c o n la a y u d a de las defensas inmunológicas d e l o r g a n i s m o
presentes e n tejidos vasculares. D i c h a hipótesis se ha p o d i d o c o m p r o b a r
a través de la casuística d e l IMSS en más de 1 000 c a s o s . " 25 34

C o n base e n el m é t o d o de escarificación, el p r o b l e m a para erradicar

la sepsis es m á s de diagnóstico que de t r a t a m i e n t o , p o r q u e al saber e n
d ó n d e se e n c u e n t r a n las zonas necróticas la infección cede d e s p u é s d e l
r e t i r o de esas zonas y la vascularización d e l foco. Si el c i r u j a n o p u e d e
saber en dónde se e n c u e n t r a la necrosis ósea y de partes blandas y
efectúa el p r o c e d i m i e n t o q u e aquí se i n d i c a , obtendrá éxito: d u r a n t e el
desbridamiento debe buscar y hallar todos los tejidos necrosados en
dondequiera que se e n c u e n t r e n , y si es necesario r e t i r a r u n a cortical
completa deberá hacerlo a u n q u e , p o r supuesto, en la mayoría de los
casos esto n o ocurre. Si tiene que hacer grandes incisiones o explorar
extensas zonas musculares n o dudará u n m o m e n t o e n llevarlas a cabo;
esto n o significa de m a n e r a a l g u n a que deba efectuar u n a diafisectomía,
 Introducción

ya que sólo debe llevarse a efecto en casos de fracturas y seudoartrosis

infectadas, en las cuales los fragmentos óseos se encuentran
completamente denudados de los tejidos blandos en todo su contorno.
En estos casos, desde la solución de continuidad hasta la unión del
hueso con las partes blandas la necrosis es total y no se puede vascularizar.
En los demás enfermos este procedimiento no se justifica.
El método de referencia se ha venido perfeccionando a lo largo de
18 años y es posible afirmar, sin lugar a dudas, que ha demostrado
una eficiencia poco común. Quizá dicha afirmación pueda suscitar
incredulidad, ya que no es extraño que en medicina las estadísticas se
alteren. Sin embargo, es u n hecho que desde hace dos años, en el
Hospital de Ortopedia Magdalena de las Salinas (HOMS), del IMSS, se
ha l o g i a d o erradicar la infección a todo enfermo que llega a solicitar
servicio, y la mejor manera de creerlo es acudiendo a dicho hospital,
por lo cual se invita a todo aquel que quiera conocer el procedimiento.
El tratamiento se inicia siempre con u n desbridamiento m u y
minucioso, después del cual, en el hueso íntegro o fracturado, deben
quedar eliminados la mayoría de los tejidos necróticos, o todos si es
posible. En el hueso con solución de continuidad se elimina toda la
necrosis de una de las corticales por medio de una fenestración que,
además, permite diagnosticar el estado de las demás corticales y del
canal medular. Si en ellas existiera.necrosis, se eliminaría la mayor
parte posible y se dejaría contacto entre fragmentos o, a lo más, una
m u y ligera discontinuidad, no mayor de 1 cm, de tal forma que la
unión sea sencilla. Es conveniente tener en cuenta que los clavos con
pernos tipo Colchero, utilizados como medio de fijación desde 1983,
proporcionan gran estabilidad y con ello se logra la consolidación, que
se hace mucho más difícil con el uso de fijadores externos u otros
procedimientos. La escarificaáón, que se hace después del desbridamiento,
sirve para vascularizar zonas, en sesiones repetidas, con lo que el
cirujano aprecia que tanto el hueso como los tejidos blandos son
sangrantes, que desaparecen las partes de tejido blando friables y
supurantes y que el hueso contribuye a resolver el problema a través
de su vascularidad. Cuando dicha vascularidad cubre toda la herida, la
infección ha desaparecido. Es importante añadir que para llegar a la
vascularización jamás ha sido necesario recurrir a coadyuvantes de
ningún tipo: n i antibióticos, n i irrigaciones, n i esférulas de gentamicina,
etcétera.
Una de las cosas que se ha logrado en el transcurso de los años es
hacer el procedimiento cada vez más rápido. Actualmente, si el estado
general del enfermo lo permite, se realiza el desbridamiento y dos días
después se comienza la escarificación, que se efectúa diariamente en
lugar de dos veces por semana, como antes. También se ha logrado
reducir el número de escarificaciones para retirar la infección y, de
hecho, con frecuencia se observa que con el desbridamiento y una o
dos escarificaciones el problema se resuelve. Se puede decir que, en
> promedio, el tratamiento consiste en tres escarificaciones aun en los
casos graves.
12 Introducción

Se ha d e n o m i n a d o "escarificación" al estímulo para vascularizar el

foco séptico p o r q u e , de acuerdo con u n diccionario, "escarificar" es
hacer incisiones superficiales con el escarificador y , según otro,
35

significa p r o d u c i r incisiones pequeñas con fines r e v u l s i v o s , lo cual

36

tiene u n a clara relación c o n la presente técnica, porque se e l i m i n a n

delgadas capas e n el hueso y en los tejidos blandos. Prácticamente el
término ' escarificar" se puede entender como sinónimo de
"vascularizar". Para que esta premisa resulte cierta es imprescindible
que los tejidos vecinos, u n i d o s al hueso, sean a su vez vasculares para
obtener de ellos el sangrado; si el paciente sufre afección arterial en el
m i e m b r o i n v o l u c r a d o , es inútil iniciar el tratamiento.
Por m e d i o de la escarificación también es posible cubrir huesos que
se e n c u e n t r a n expuestos, al formar con el estímulo una cubierta de
granulación perfectamente natural y eficaz que puede dar forma
n o r m a l a algunas regiones, como la pierna y el tobillo.
U n a vez que se logra erradicar la infección por medio del
d e s b r i d a m i e n t o y las escarificaciones, no en todos los casos termina la
batalla para lograr la recuperación completa del paciente. Si existe una
fractura o seudoartrosis, es el momento de hacerla consolidar; si
hubiera u n acortamiento habría que corregirle; seguramente se tendría
que colocar u n a prótesis, efectuar una artrodesis, poner u n injerto
óseo o solucionar las deformaciones que hayan aparecido. Si no se
p r o p o r c i o n a al enfermo todos estos cuidados, se deberá admitir que el
trabajo ha sido incompleto y que no se solucionaron ad integrum las
esperanzas del paciente. Por ello, en el H O M S se destaca cada vez
más la i m p o r t a n c i a que tiene proporcionar u n tratamiento integral al
i n d i v i d u o que padezca cualquier tipo de sepsis ósea.
D e b i d o a la complejidad del padecimiento se dedica u n capítulo
para cada tema que forma parte del tratamiento: desbridamiento,
escarificación, implantes que se deben utilizar para resolver fracturas y
seudoartrosis infectadas, injertos óseos y cierre de la herida. Las
estadísticas d e l H O M S , en el momento de escribir el presente libro,
integran el último capítulo. El capítulo 7 trata acerca del clavo con
pernos t i p o C o l c h e r o ,
3 7 - 4 8
del clavo bloqueante del mismo t i p o y
4 8 - 5 0

de u n n u e v o clavo para fracturas de cuello femoral e intertrocantéricas.

También se mencionan los diversos medios de diagnóstico que se
llevan a cabo en los enfermos del H O M S , así como la justificación para
emplear cada u n o de ellos. Además, se incluye u n capítulo sobre la
forma en que se utilizan los antibióticos en el paciente con infección de
los huesos y otro e n el que se indica cuál es el tipo de anestesia que se
debe aplicar cuando se efectúan las escarificaciones. Por otra parte,
se dedica u n capítulo a la clasificación délos padecimientos infecciosos
del hueso, tanto desde el p u n t o de vista anatomopatólógico y de la
vía de entrada de los organismos como de la clasificación en grupos
para el tratamiento de cada una de las enfermedades infecciosas del
hueso.
Es importante destacar que en estos padecimientos resulta
indispensable la estrecha colaboración entre el médico y el paciente, ya
que la terapéutica puede ser prolongada y , en consecuencia, es de
gran importancia que el enfermo llegue a tener plena confianza en su
cirujano. Esta confianza se consolidará en la medida en que el médico
realice claros y rápidos progresos en la erradicación de la sepsis.
A u n q u e dicha conjunción entre el médico y el paciente es
imprescindible, es posible comprobar, con profunda tristeza, que por
lo general a los cirujanos ortopédicos, a las enfermeras y al personal
paramédico, les desagrada dar atención y cuidados a los pacientes con
infección de los huesos. Posiblemente una de las principales causas de
este proceder la constituyen los constantes fracasos de los ortopedistas
ante estos padecimientos; por otro lado, da la impresión de que el
manejo constante de exudados purulentos, tejidos necróticos, etcétera,
les resulta desagradable. Por desgracia, no sólo dichas personas rechazan
en u n m o m e n t o dado a estos enfermos, sino que con frecuencia ocurre
lo m i s m o c o n su familia y la sociedad, por lo que no es de extrañar
que su estado psíquico sea malo y en ocasiones agresivo. Mientras los
pacientes sufran la infección no conseguirán trabajo y , de tenerlo, las
empresas suelen tratar de deshacerse del individuo. Todo esto debe
hacer comprender perfectamente el problema que significa este tipo de
padecimientos que, paradójicamente, en casi el 85% de las ocasiones,
de acuerdo con las estadísticas del H O M S en adultos, han sido provocados
por el m i s m o cirujano, fenómeno por demás alarmante.
A través del método de escarificación se están obteniendo buenos
resultados. Sin embargo, para que los demás colegas logren alcanzar
estos mismos resultados es imprescindible conocer el método a
p r o f u n d i d a d ; de ahí nuestro interés en publicar el presente libro. A u n
cuando este método se ha publicado en revistas y t e s i s " tanto
25 34

nacionales como extranjeras, se piensa que a dichos artículos les falta

ia extensión necesaria para poder dominar realmente el procedimiento.
 índice
de contenido

5
Prefacio
7
Introducción
Cap. 1 . Laboratorio, radiología y patología en las infecciones de los huesos 17

Estudios radiográficos, 17. Estudios de laboratorio, 19. Estudios

bacteriológicos. 20. Estudios anatomopatológicos, 21. Control del
enfermo y del padecimiento, 21.

Cap. 2. Los antibióticos en las infecciones de los huesos 23

Cap. 3. Clasificación de las infecciones de los huesos 27
Clasificación diagnóstica, anatomopatológica y por vía de entrada,
27. Clasificación de las infecciones de los huesos con objeto de de-
terminar el tratamiento integral del enfermo, 28. Tratamiento de las
infecciones óseas según su grupo de clasificación, 29.

Cap. 4. La anestesia en las infecciones de los huesos. Salim A r k u c h K u r i 35

La anestesia para el desbridamiento, 35. La anestesia en la escarifi-
cación, 36.
•

Cap. 5. Desbridamiento o cirugía inicial 39

Generalidades acerca del desbridamiento, 40. Tratamiento de los
tejidos blandos, 42. Qué se debe hacer al encontrar u n implante d u -
rante el desbridamiento, 43. Tratamiento del hueso, 45.
Cap. 6. La escarificación o exéresis a mínima 51

Cómo hacer la escarificación, 52. Mecanismo y medios para hacer

la escarificación, 53. Pasos que se deben atender durante la escariñ-
v caaón, 57. Frecuencia de las escarificaciones, 59. Algunos aspectos
sobre la granulación en relación con la escarificación, 60.
16 índice do contenido

Cap. 7. Indicaciones para implantes, prótesis, artrodesis y resecciones

quirúrgicas en los enfermos que estuvieron infectados 61

Indicaciones de implantes en fracturas y seudoartrosis que estuvie-

ron infectadas, 63.

Cap. 8. Clavos Colchero: intramedular con pernos y bloqueante 71

Clavo intramedular fijo al hueso mediante pernos para diáfisis de

fémur, tibia y húmero, 71. Clavo bloqueante de los movimientos de
las fracturas y seudoartrosis en huesos largos n o sometidos a la
marcha, 103.

Cap. 9. Los injertos óseos en las infecciones de los huesos 113

Tipo de hueso preferido, 115. Resistencia del injerto, 115. Calidad

de hueso más adecuada, 116 Lugares preferidos para la toma del
injerto, 116. Técnica quirúrgica para toma y aplicación del injerto,
116. Técnica de la escarificación del injerto óseo, 117. Requisitos
para poder colocar el injerto óseo, 117. Requisitos para conservar
la esponjosa en su lugar y tener buena evolución, 118.

Cap. 10. Cierre de las heridas 119

Sutura secundaria de la herida, 120. Injerto libre de piel, 123. Epi-

teliznción, 124. Colgajos pediculados y libres vascularizados, 124.

Cap. 11. Resultados y estadísticas de los enfermos tratados por infeccio-

nes óseas 127

Estadística en enfermos con infecciones de los huesos, 127. Esta-

dística en enfermos con clavo intramedular fijo al hueso mediante
pernos, 131. Estadística en enfermos con clavo bloqueante tipo
Colchero, 138. Resultados, 139.

Cap. 12. Prevención de las infecciones óseas 143

Problemas propios del cirujano y su equipo en la cirugía, 144. Pro-

blemas ambientales en el quirófano, 146.

Referencias bibliográficas 149

índice analítico 1 5 3
 1
Laboratorio,
radiología y
patología en las
infecciones
de los huesos
El c o m ú n d e n o m i n a d o r en los padeci- tudios radiológicos, análisis de laboratorio y
m i e n t o s infecciosos de los huesos es el de exámenes bacteriológicos así como de anato-
liegar c o n facilidad al diagnóstico, aunque mía patológica. Se omite, sin embargo, la
e n raras ocasiones pueden confundirse con mención de estudios especiales que resulten
otras enfermedades inflamatorias o con r u - necesarios para los enfermos, con objeto de
mores, sobre t o d o cuando se trata de osteo- lleearal diagnóstico de otros padecimientos,
m i e l i t i s h e m a t ó g e n a crónica o, con menor que cursen con sepsis v que son del d o m i n i o
frecuencia, de osteítis en hueso íntegro. general del médico o que puede consultarlos
C o m o la f i n a l i d a d de esta obra es consti- en la bibliografía convencional.
t u i r u n m a n u a l práctico para el tratamiento
de las sepsis óseas y n o entrar en detalles
ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS
que p u e d e n fácilmente leerse en muchos
textos, se prefiere remitir al lector interesado Radiografías anteroposterior,
en d i c h o s detalles a consultar los diversos l i - lateral y oblicua del hueso afectado
bros y revistas de la especialidad que con-
t e n g a n esta información. En huesos largos siempre se incluye la
En seguida se indican ias razones por las imagen oblicua porque proporciona ciatos
que resulta necesario efectuar diferentes es- m u y importantes que no es posible observar
en otras proyecciones. La toma oblicua es i n -
dispensable en la pierna porque la presencia
del peroné provoca una superposición con
la tibia en el estudio lateral; lo mismo sucede
con el antebrazo. C u a n d o se colocan placas
o fijadores externos, independientemente
de que sea en fémur, húmero o tibia, la posi-
ción de los implantes suele requerir la toma
oblicua para poder visualizar el hueso en for-
ma correcta, ya que la posición lateral suele
estar ocupada p o r el implante (fig. 1.1).

Fíg. 1.1. Radiografía oblicua de ambas tibias; a ia dere-

cha se ie efectuó acortamiento de 3.4 cm por es-
tar más corta ta izquierda, la cual, además estu-
vo infectada.

17
18

Todo esto es de suma importancia cuando Tomografía lineal

se requiere valorar la consolidación de una
fractura o seudoartrosis, o bien cuando se
desea definir las características y ubicación
de un secuestro, cloaca, etcétera. Si una sola
toma oblicua no proporciona suficientes da-
tos, entonces se realizan dos: oblicuas dere-
cha e izquierda.
Fistulografía
Este método, como indica su nombre, se
emplea para seguir el trayecto de ias fístulas
en v i r t u d de que muestra la extensión apro-
ximada de la sepsis, su ubicacióny el camino
que deberá seguir el cirujano durante el des-
bridamiento (fig. 1.2).
La artrografía es u n estudio similar al an-
terior; se utiliza cuando hay dudas diagnós-
ticas en artritis piógenas y en prótesis que se
cree están infectadas?
Con relativa frecuencia resulta difícil, y en
ocasiones imposible, diagnosticar la seu-
doartrosis antes del tratamiento quirúrgico,
pues las imágenes de la zona no consolidada
se superponen y no permiten la observación
de la raya de falta de unión, que además no
sigue una dirección recta. Esto es m u y fre-
cuente en las seudoartrosis "en pata de ele-
fante". En ciertas ocasiones la superposición
puede dar la seguridad aparente de que la
consolidación se ha logrado.
En estos casos, mediante la tomografía l i -
neal en dos planos: anteroposterior y lateral,
con todos los cortes necesarios, se llega a
identificar perfectamente esa raya de sepa-
ración entre los fragmentos óseos.
Otros estudios complementarios
A todo paciente de 40 años de edad o más
se le debe tomar una telerradiografía del tó-

Fig. 1.2. Fistulografía en una enferma con osteomielitis

hematógena de 20 años de evolución. Nótese
que el medio de contraste llena los comparti-
mentos medial y lateral y llega a la parte, media-
esto indica que la infección ha despegado todas
ias partes blandas alrededor del hueso

rax antes de ser sometido a una intervención
quirúrgica. En las discrepancias de l o n g i t u d
de los miembros pélvicos debe tomarse ra-
diometría, ángulo remorotibial y eje mecáni-
co en las desviaciones de este último.
Hay otras radiografías que en u n m o m e n -
to dado son imprescindibles para diagnos-
ticar diferentes padecimientos o para com-
pletar algunos estudios especiales, con los
cuales es posible programar adecuadamente
el tratamiento integral deí enfermo después
de erradicar la infección.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Los hallazgos de laboratorio en pacientes
con infecciones crónicas de los huesos son
similares a los que se presentan en cualquier
sepsis crónica de origen bacteriano. Cabe
hacer notar que la mayoría de los enfermos
que ingresan en el H O M S padecen una i n -
fección crónica y no aguda.
C o m o el procedimiento de escarificación,
m o t i v o de este libro, exige la intervención
quirúrgica del paciente en varias ocasiones,
se requiere una perfecta evaluación integral
del m i s m o para conocer los problemas que
la sepsis crónica ha provocado, tenerlos en
cuenta y combatirlos. Los análisis que r u t i -
nariamente se efectúan en el H O M S en pa-
cientes con infecciones del hueso son: a) bio-
metría hemática completa, velocidad de se^
cTimentación y recuentO-de-PJaquetas; b) g l u - _
cernía, urea y creatinina; c) proteínas totales
y relación a l b ú m i n j ^ l o b ^ n a ; , d) pruebas,
"nemorragíparas; e) grupo sajngmn^o y^Rh; í)
examen general deorma.
Biometría hemática completa,
velocidad de sedimentación y
recuento de plaquetas
La anemia es el común denominador de
los pacientes infectados crónicos, al igual
que la leucopenia, la neutrofilia y la dismi-
nución de plaquetas. Sin embargo, aun en
Estudios de laboratorio 1 9
una sepsis de este tipo puede llegar a p r e -
sentarse leucocitosis cuando se produce u n
brote a g u d o , p o r la formación de u n absceso
en partes blandas o en hueso.
El a u m e n t o de la velocidad de sedimenta-'
ción globular es el eterno a c o m p a ñ a n t e de
estos padecimientos, y se debe vigilar n o
sólo antes de iniciar el tratamiento sino t a m -
bién después de concluirlo, pues en este m o -
mento empieza a d i s m i n u i r ; sin e m b a r g o ,
no llega a cifras normales sino hasta d e s p u é s
de bastante t i e m p o .4 9
G l u c e m i a , urea y creatinina
Éstos son análisis que se deben efectuar
en enfermos que v a n a someterse a a l g ú n
tipo de intervención quirúrgica. R e c u é r d e s e
que con frecuencia se encuentran pacientes
infectados de los huesos que padecen diabe-
tes mellitus, lo cual es preciso detectar p o n j t i e ,
aunque en verdad no aumenta sustancialmen-
te la dificultad para erradicar la sepsis, es u n
parámetro fundamental en el estado general
del paciente y muchas veces n o es posible
llevar a cabo la cirugía mientras n o se estabi-
lizan las cifras de glucemia. Sin embargo, e n
varias ocasiones ha sido necesario resolver la
sepsis antes de lograr cifras aceptables de g l u -
cosa en la sangre, lo que demuestra que el
padecimiento de base tiene m u c h o que v e r
con la dificultad del control de la diabetes.
Proteínas totales y relación
albúmina - g l o b u l i n a
Cuando los padecimientos de los huesos
son crónicos alteran el estado nutricional del
i n d i v i d u o , en la medida de su persistencia.
La falta de apetito es común, lo que agrava
aún más el problema. Por otra parte, la expe-
riencia muestra que al resolver el padeci-
miento vuelve el deseo de comer, en forma
notable, y que el paciente no sólo repone la
hipoproteinemia sino que alcanza p r o n t o su
20 Cap. t. Laboratorio, radiología y patología
peso normal. C o n frecuencia se encuentran
aumentadas las globulinas séricas, con mo-
dificación en la relación albúmina-globuli-
nas. En otros casos estos exámenes pueden
resultar normales.
Pruebas hemorragíparas
Son imprescindibles en todos los i n d i v i -
duos que van a someterse a cirugía; no se al-
teran por el hecho de que exista una infec-
ción de los huesos, a menos que el padeci-
miento se complique con procesos sépticos
generalizados como la septicemia o la coagu-
lación intravascular diseminada.
G r u p o sanguíneo y Rh
El procedimiento repetitivo de las escarifi-
caciones para revascularizar los tejidos se
acompaña de sangrado operatorio y posope-
ratorio, el cual se logra disminuir de varias
formas que se explican más adelante. A pe-
sar de ello, el sangrado se debe tomar en
cuenta, pues en ocasiones es indispensable
realizar transfusión, por lo que se deben co-
nocer el g r u p o sanguíneo y el Rh.
Examen general de orina
Este estudio es deseable para la cirugía
aun cuando no muestra modificaciones por
la presencia de la infección, a menos que se
asocie con enfermedades sistémicas, por
ejemplo, insuficiencia renal o sepsis de las
vías urinarias.
ESTUDIOS
BACTERIOLÓGICOS
Este tipo de estudios comprende: a) oúár
f ü c o s j n j ^ c j o s o s , y c) bacteriología en frag-
mentos óseos. En ocasiones, algunos de es-
Tos estudios deben ser rutinarios.
C u l t i v o y antibiograma?
Es necesario identificar el germen o los
gérmenes causantes de la sepsis; asimismo,
resulta imprescindible conocer la sensibili-
dad de ellos a los antibióticos. Si se encuen-
tra fístula o la herida está abierta el cultivo se
tomará antes del desbridamiento, mientras
que si la piel está cerrada se deberá hacer d u -
rante el acto quirúrgico. En el p r i m e r caso
hay que desinfectar perfectamente la piel
para evitar los cultivo;, falsos positivos por
contaminación, que pueden i n d u c i r a con-
clusiones equivocadas y a terapias inefica-
ces. Si el paciente está tomando antimicro-
bianos no se debe llevar a cabo el c u l t i v o , ya
que se obtendría u n resultado falso negati-
vo. En estos casos la toma se deberá pospo-
ner alrededor de cinco días después de que
el paciente haya suspendido dichos medica-
mentos.
Es importante señalar que con relativa fre-
cuencia se encuentran cultivos negativos en
condiciones que no deberían serlo, porque
existe franca supuración, necrosis y el enfer-
mo no consume antibióticos. C o m o causa de
lo anterior, se puede argumentar que las
tomas del producto no se han realizado en
forma adecuada o que, simplemente, en la
muestra no existan gérmenes. En estos ca-
sos, no obstante, en muchas ocasiones se
observa que a u n llevando a cabo otros mués-
treos el resultado sigue siendo negativo aun-
que clínicamente no se pueda d u d a r que la
sepsis exista.
Otro p u n t o de muchísimo interés por
comentar es que la experiencia enseña que
resulta más efectivo conducirse por hecho
clínico que por los cultivos seriados para de-
terminar la desaparición de la infección. Se
conocen bastantes enfermos tratados con el
método de irrigación-succión, con tres culti-
vos negativos o más, que regresan pronto a

la consulta con recidivas, en tanto que en pa-
cientes con herida abierta y cultivo positivo,
pero sin manifestación clínica de sepsis y
con vascularidad completa del foco, se ha lo-
grado cerrar la herida sin haberse presenta-
do recidivas. Los gérmenes son habitantes
naturales de nuestro planeta y su sola pre-
sencia no indica enfermedad si no existen
síntomas ni signos de ella.
Después de tratar más de 1 000 casos, el
autor del presente libro recomienda que
para diagnosticar la erradicación del padeci-
miento el mejor método es hallar los siguien-
tes parámetros clínicos durante dos o tres es-
carificaciones seguidas:
• Vascularidad completa de todos los teji-
dos del foco
• Ausencia de necrosis y supuración
• Canal medular del hueso en las mismas
condiciones
Búsqueda de otros focos
infecciosos
Este procedimiento es útil en osteomielitis
hematógena para localizar el punto de par-
tida de la sepsis, o bien en infecciones
crónicas que pudieran verse afectadas por la
presencia constante de otros focos en cual-
quier parte del organismo, que en u n mo-
mento dado pueden, por vía hematóge-
na, atacar la zona ya tratada o crear otra a
distancia.
Bacteriología en fragmentos
óseos
Estos estudios se lievan a cabo únicamen-
te cuando los cultivos resultan persistente-
mente negativos y se comprende que el
reconocimiento del germen es imprescindi-
ble por alguna causa.
y Se debe tener en cuenta que en los frag-
mentos óseos necrosados deben existir gérme-
Control del enfermo 21
nes en abundancia porque, hasta el momento,
no hay manera de esterilizarlos, ni siquiera
mediante antibióticos, como demostró Perry, 23
en 1985, al administrar cefamandole a pa-'
cientes con infección ósea y encontrar que la
liberación del antibiótico en el suero era nor-
mal, mientras que en las zonas necrosadas
no existía. G r i s t i n a pudo demostrar en
24
varios trabajos, el último en 1985, que los
gérmenes se agrupan entre ellos, aun de gé-
neros y especies diferentes, y se recubren de
membranas que los protegen de los antibió-
ticos y de los mecanismos de defensa del
propio i n d i v i d u o , lo cual asegura la persis-
tencia de la infección y las recidivas; ade-
más, añade que estas membranas se en-
cuentran fuertemente adheridas al hueso
necrótico, a los implantes y a las prótesis y
que por lo tanto la agresión microbiana no es
por u n solo germen sino por varios.
ESTUDIOS
ANATOMOPATOLÓGICOS
Se utilizan en caso de duda diagnóstica
entre u n t u m o r y una osteomielitis hemató-
gena u osteítis en hueso íntegro de muchos
años de cronicidad.
CONTROL DEL ENFERMO Y
DEL PADECIMIENTO
Cuando los pacientes van a ser intervenidos
mediante escarificación, el procedimiento,
como ya se dijo, se realizará varias veces,
por tanto, es preciso no utilizar las venas
más que en el acto quirúrgico con objeto de
lesionarlas lo menos posible. Por ello, se reco-
mienda tomar hematocrito en lugar de hemo-
globina, porque aquél se obtiene con la san-
gre de la punción de u n dedo en vez de una
vena.
Después de erradicar la sepsis y cuando la
herida ya haya cerrado, se debe seguir revi-
sando a los pacientes en la consulta externa,
22 Cap.. 1. Laboratorio, radiología y patología
cada tres meses el primer año, cada seis
meses el segundo y luego una vez por año,
puesto que no es adecuado dar de alta al en-
fermo en forma definitiva, ya que la palabra
curación no puede todavía emplearla nin-
gún cirujano en el m u n d o cuando se refiera
a las infecciones del hueso, pues no existe
método alguno que haga imposible que se
presenten las recidivas. En las consultas
postratamiento se toman radiografías y ve-
locidad de sedimentación, la que, como se
mencionó, se va normalizando lentamente.
 Los antibióticos
en las infecciones
de los huesos
C u a n d o se efectúa el desbridamiento q u i - Si se cuenta con u n c u l t i v o p r e v i o es p o s i -
rúrgico o cirugía i n i c i a l , el paciente debe es- ble prescribir el o los antibióticos q u e i n d i -
tar p r o t e g i d o p o r antibióticos para evitar que el a n t i b i o g r a m a , d u r a n t e cinco días y n o
u n a d i s e m i n a c i ó n bacteriana que pueda p r o - tres, en v i r t u d de que la s e g u r i d a d q u e p r o -
vocar septicemia o choque séptico. D e s p u é s porcionan como p r e v e n t i v o s es i n f e r i o r a
de t r a n s c u r r i r tres días se supone que estos la de las cefalosporinas de tercera genera-
ción; de otra m a n e i a , se p u e d e n u t i l i z a r es-
p e l i g r o s s o n m í n i m o s , por lo que se p u e d e n
retirar los a n t i m i c r o b i a n o s sin problemas. tas últimas d u r a n t e tres días. D e s p u é s , los
C o m o en todos los casos, cuando existe antimicrobianos se s u s p e n d e n d u r a n t e la
u n p a d e c i m i e n t o infeccioso resulta ideal c o " e t a p a de erradicación de la sepsis y vascula-
:

nocer el g e r m e n , tener u n antibiograma y —- r i z a c i ó n , porque se sabe que d u r a n t e esta

c o n e l l o , e m p l e a r el antibiótico adecuado en
cada paciente. Sin embargo, cuando se trata
de u n a h e r i d a cerrada n o es posible hacer el
c u l t i v o , p o r lo cual se debe atacar gérmenes
g r a m - p o s i t i v o s y también gram-negativos; y
para ello, a n t e r i o r m e n t e se émpleaban cefa-
losporinas de p r i m e r a generación para los
fase no p r o p o r c i o n a n n i n g u n a u t i l i d a d ,
ya que no existe algún p r o d u c t o farmacéuti-
co o sustancia que tenga la p r o p i e d a d de
atravesar los tejidos necrosados y acabar con
sus gérmenes. C o m o se expresó en el capítu-
lo precedente, esto lo h a n c o n f i r m a d o auto-
res como P e r r y y G r i s t i n a . Los a n t i m i c r o -
23 24

p r i m e r o s y , p o r lo general, amikacina para " bianos y otros coadyuvantes p u e d e n ser ac-

los segundos; este esquema de tratamiento
se mantenía d u r a n t e cinco días. A h o r a re-
sulta m á s útil prescribir u n a cefalosporina
de tercera generación durante sólo tres días;
ésta cubre ambos tipos de microorganismos,
según se ha p o d i d o comprobar en los
pacientes del H O M S , en los que no se ha
tenido que lamentar n i n g u n a complicación
infecciosa generalizada. El p r i m e r día de tra-
tamiento se inicia por vía endovenosa y con-
tinúa en f o r m a intramuscular los dos
siguientes para prevenir la lesión de las
venas, que tanta falta hacen en las escarifica-
ciones.
tivos y eficaces sólo en presencia de tejidos
vasculares, pues llegan al foco séptico p o r la
sangre o simplemente p o r inoculación local.
A h o r a bien, si p o r m e d i o del método de
escarificación se logra eliminar los tejidos
necrosados, revascularizar el foco infeccioso
y, en consecuencia, erradicar la sepsis, es
obvio que ya n o se necesitan los antimicro-
bianos. Por eso, después de que se acaba el
peligro de una septicemia se puede suspen-
der todo coadyuvante sin temor alguno y
llevar a cabo las escarificaciones sin proble-
mas. Los antibióticos se pueden emplear
nuevamente cuando, erradicada la infec-

23
24 Cap. 2. Los antibióticos en las infecciones
ción, se desee llevar a cabo nuevas cirugías
para colocar injertos óseos, implantes, próte-
sis, etcétera, o se realice el cierre de la herida.
M u c h o s de los casos, a n i v e l m u n d i a l , n o
se resuelven favorablemente por no tener en
cuenta estas premisas, por intentar eliminar
la infección sólo p o r medio de u n desbri-
d a m i e n t o seguido de coadyuvantes, p o r
confiar en la eficacia de los coadyuvantes y
por no buscar la vascularización del foco de
sepsis. " ' -
1 2 2 5 0 5 3
Con base en la experiencia que se había ad-
q u i r i d o desde 1970 respecto a la inutilidad del
uso de antibióticos para eliminar la infección,
y, por el contrario, la eficacia de la escarifi-
cación, en 1974 se realizó u n estudio para
validar estos hechos. Para ello, se tomaron
dos lotes de enfermos con infecciones simila-
res entre sí; a u n o de ellos se le administró
antibióticos, siempre según esquema de anti-
biograma, y al otro grupo se le dejó sin an-
timicrobianos. A todos los enfermos se les
practicó desbridamiento quirúrgico y después
escarificación dos veces por semana hasta ob-
tener la desaparición de la infección y la vas-
cularización del foco, lo que se consiguió en
todos los casos. Finalmente, no hubo mejores
resultados en el g r u p o con antibióticos que en
el que n o se utilizaron; tampoco fue más rápi-
do el tratamiento en ninguno de los dos. A
partir de entonces, en el H O M S no se usan los
antimicrobianos para retirar la infección en el
hueso.
Otra de las características fundamentales
que conviene mencionar es que ese tipo de
pacientes casi siempre acude a recibir aten-
ción de urgencia, p o r la presencia de u n abs-
ceso en partes blandas o hueso, en u n padeci-
miento ya crónico. Estos enfermos manifiestan
siempre dolor intenso y en muchas ocasiones
ataque al estado general. En estas condiciones,
resulta m u y peligroso efectuar de inmediato
un desbridamiento debido a la alta incidencia
que se produce de bacteremia, septicemia y
choque séptico. Aquí, la conducta que se
debe seguir consiste en administrar una ce-
falosporina de tercera generación a dosis al-
tas; luego, en el quirófano, abrir exclusiva-
mente el absceso y dejar drenar el p u s , s i n
introducir instrumentos n i exprimir. Una
vez que pase el ataque a g u d o , la fiebre, el
dolor y que el pus d i s m i n u y a y salga, se lleva
a cabo el d e s b r i d a m i e n t o con m u c h o m a y o r
margen de s e g u r i d a d . N a t u r a l m e n t e , el uso
de antibióticos en estos casos se deberá p r o -
longar hasta haber c o n t r o l a d o el brote y h a -
ber efectuado el d e s b r i d a m i e n t o . .¿
A u n c u a n d o el esquema a n t e r i o r parece
lógico y seguro y así actúa en m u c h a s ocasio-
nes, en otras, sobre t o d o en el cierre de las
heridas p o r sutura secundaria, se ha d e m o s -
trado que el antibiótico n o es eficaz, l o que
lleva con frecuencia a cicatrizaciones lentas
y tórpidas o a u n a tener que v o l v e r a a b r i r la
herida, escarificar y cerrar. Se p u e d e s u p o -
ner que la causa de ello se encuentra e n q u e
el trabajo se realiza sobre tejidos que h a n es-
tado sépticos, con g é r m e n e s i n s u f i c i e n t e s
para crear una infección p o r sí solos, p e r o
que al sufrir u n trauma quirúrgico l l e g a n a
exacerbarse y son capaces de v o l v e r a p r o d u -
cir manifestaciones clínicas. En esta s i t u a -
ción, es posible que la concentración d e l
antibiótico a d m i n i s t r a d o p o r vía p a r e n t e r a l
u oral no sea suficiente en el foco a n t i g u a m e n -
te infectado para erradicar los g é r m e n e s , a
pesar de que los tejidos sean vasculares. Se
podría utilizar las esférulas de g e n t a m i c i n a
locales, que p r o d u c e n u n a concentración d e l
antimicrobiano m u c h o m á s elevada (de 10 a
100 veces), pero tienen el i n c o n v e n i e n t e de
que es preciso extraer las bolas e n pocos
días, como lo indican los investigadores o r i -
ginales, " o después de varios meses, c o m o
3 5
lo hace V i d a l , en Francia (comunicación per-
sonal). H a y cirujanos como Fernando Colla-
do, de España (comunicación personal), que
no retiran las esférulas y hasta ahora n o h a n
observado manifestaciones de rechazo. Sin
embargo, en general, el consenso es la e l i m i -
nación del p r o d u c t o p o r vía quirúrgica, lo
que vuelve a dejar desprovista la herida de
antibióticos, con la consecuente posibilidad
de la reproducción séptica.
El deseo de todo cirujano ortopédico sería
obtener la alta concentración local del a n t i -
 Los antibióticos en las infecciones 25

biótico, sin los inconvenientes del retiro del
vehículo del fármaco. Para ello, en Francia
se ha trabajado con tabletas a base de yeso
de París, adicionado con antibióticos, ya
2
que dicho yeso tiene la propiedad de ser ab-
sorbido por el organismo, lo cual evita la
necesidad de retirarlo y, al mismo tiempo,
permite la adecuada liberación de antibióti-
co, como se ha visto en todos los ensayos de
laboratorio y en algunos pacientes tratados
de este m o d o . Sin embargo, en el H O M S se
ha observado que la absorción del yeso de
París es lenta y en uno de los enfermos pro-
dujo reacción de cuerpo extraño, de magni-
tud tal que resultó preciso su retiro completo.
Por lo anterior, se decidió buscar una sus-
tancia biodegradable, que libere el antibióti-
co y cuyo proceso de absorción resulte lo
más rápido posible. Debido a que este pro-
ducto sólo se utilizaría como preventivo de
la sepsis, no como curativo, la liberación del
medicamento puede ser de pocos días.
Con el propósito de que se comprenda
mejor lo expuesto, sn el cuadro 2.1 se mues-
tra la forma en que se utilizan los antimicro-
bianos en el H O M S , en enfermos que pade-
cen infecciones de los huesos.
Respecto de otros tipos de coadyuvantes
contra la sepsis ósea como las esférulas de
gentamicina, el oxígeno hiperbárico y
otros de los ya mencionados en la introduc-
ción de este libro, se ha visto que se compor-
tan exactamente igual que los antibióticos;
es decir, son efectivos cuando hay tejidos
perfectamente vasculares e inútiles cuando
tienen que atravesar una zona necrótica.

Cuadro 2.1. Empleo de antibióticos en pacientes con sepsis óseas

Tipo de cirugía Antibióticos Objetivos Tipo de antibiótico Días de empleo

Antibiograma Sin cultivo

Desbridamiento Si- Prevenir El indicado, 5 días C3G, 3 días

infección
general C3G, 3 días

Escarificación No

Cirugía después Sí Prevenir

de erradicada reinfección El indicado, 5 días C3G, 3 días
la sepsis C3G, 3 días

Celulitisy Sí Tratamiento El indicado y C3G, el tiempo necesario

osteomielitis C3G, el tiempo
de focos necesario
múltiples

Infección Sí Tratamiento El indicado y C3G, el tiempo necesario

generalizada C3G, el tiempo
necesario

" Cefalosporinas de tercera generación.

 3
Clasificación
de las infecciones
de los huesos
Para realizar el diagnóstico correcto de las
infecciones de los huesos, difundir en un ar-
tículo los resultados obtenidos y codificar a
los pacientes, es indispensable etiquetar
cada caso con toda objetividad y claridad y
para ello resulta fundamental efectuar una
clasificación adecuada. La falta de clasifica-
ción se manifiesta actualmente por desuni-
formidad para designar una infección, saber
cuál es su vía de entrada y designar sus ca-
racterísticas. Los términos que se manejan
no están unificados, ni expresan con exacti-
tud cuál es el diagnóstico ni el terreno que
abarca la sepsis, ni cuál es su localización en
el sistema musculoesquelético. Para com-
prender esto, tómese como ejemplo la pala-
bra osteomielitis que, para médicos de habla
inglesa, define cualquier trastorno infeccioso
óseo, mientras que en ciertos países euro-
peos significa exclusivamente la sepsis que
se produce al seguir la vía hematógena.
Tantas diferencias son motivo de confu-
siones y no expresan la realidad del diagnós-
tico. Por lo tanto, durante muchos años se
han utilizado denominaciones equívocas y
localistas. En virtud de lo anterior, el autor
del presente libro propone una clasificación
que expresa los puntos esenciales de la en-
fermedad, el diagnóstico exacto, la vía de
entrada, la solución de continuidad, el terre-
no que abarca la sepsis, etcétera. Debido a
que el autor además elaboró otra clasifica-
ción para facilitar el tratamiento, se enume-
ran como 1 y 2.
-
CLASIFICACIÓN
DIAGNÓSTICA,
ANATOMOPATOLÓGICA
Y POR VÍA DE E N T R A D A
Como punto principal considérese dos
grandes grupos: las infecciones de origen
traumático, que penetran por vía directa, y
las infecciones de origen no traumático que
penetran por vía hematógena o por conti-
güidad. Como segundo punto, dichos g r u -
pos se dividen en sepsis que se acompañan
de solución de continuidad en el hueso, y
sepsis sin solución de continuidad. Dentro
de estas últimas se ubican cuatro grupos: a)
osteítis que transcurren en fracturas que han
consolidado; b) osteítis en hueso que siem-
pre ha estado íntegro, pero que su vía de en-
trada es la directa; c) osteomielitis hemató-
genas; y d) osteítis en hueso íntegro con vía
de entrada por contigüidad. A su vez, cada
uno de estos grupos se subdividen, lo cual
evita cualquier confusión entre ellos.
Mediante esta clasificación se aclara si la
infección pertenece al hueso y a la articula-
ción,, o bien exclusivamente a la articulación.
De esta forma, en el H O M S ha sido posible
codificar a los enfermos con mucha faciii-
27
28 Cap. 3. Clasificación de las infecciones

dad, asentar perfectamente su diagnóstico y información se podrá clasificar perfectamen-

saber cuál es el tipo más abundante de infec- te (cuadro 3.1).
ción ósea. Ahora, gracias a este método, se
ha comprobado que la sepsis más frecuente
es la osteítis, seguida de la seudoartrosis CLASIFICACIÓN DE LAS
infectada y de las fracturas infectadas, y INFECCIONES DE LOS
que las prótesis infectadas se deben situar HUESOS C O N OBJETO DE
entre las sepsis con soluciones de continui- D E T E R M I N A R EL
dad, lo mismo que las resecciones óseas tipo TRATAMIENTO INTEGRAL
Girdlestone o las artrodesis infectadas. Si DEL ENFERMO
además de estos datos, al elaborar el diag-
nóstico, se añade en qué hueso se ha pro- Además de la clasificación anterior, para
ducido el padecimiento, la codificación se llegar al diagnóstico correcto y iograr la codi-
puede llevar a cabo sin problemas y toda la ficación del padecimiento se ha elaborado

Cuadro 3.1. Clasificación de las infecciones óseas según su anatomía, patología y vía de entrada
Vía deentrada Patología
Fracturas infectadas
Fracturas con osteoartritis
Fracturas luxación con osteítis
Fractura luxación con osteoartritis
Infecciones en huesos con solu- Fractura luxación con artritis
ción de continuidad Seudoartrosis infectadas
Seudoartrosis con osteoartritis
Prótesis infectadas
Artrodesis infectadas
_ Resecciones óseas infectadas
Infecciones de origen traumá-
tico (directas) Osteítis en fractura consolidada
Osteoartritis en fractura consolidada
Fractura Osteoartritis en fractura luxación
consolidada consolidada
Infecciones en Artritis en fractura luxación
_hueso íntegro * consolidada

{
Osteítis en hueso intacto
Hueso intacto Osteoartritis en hueso intacto
Artritis en hueso intacto

{
Osteomielitis hematógena
Infecciones Osteoartritis hematógena
hematógenas Artritis hematógena
Infecciones de origen nc
traumático Osteítis por infección de partes
blandas
Infecciones de causa extema Osteoartritis por infección de
(contigüidad) partes blandas
Artritis por infección de
partes blandas
Los padecimientos más frecuentes están subrayados de acuerdo con la casuística del H O M S .
 29
Cuadro 3.2. Clasificación de las infecciones óseas en relación con su tratamiento

Tipo de padecimiento

1 Fracturas y seudoartrosis infectadas diafisarias

2 Fracturas, seudoartrosis y artrodesis infectadas metaepifisarias
3 Fracturas y seudoartrosis infectadas en huesos cortos y planos
4 Osteítis en hueso íntegro y osteomielitis hematógena
5 Prótesis infectadas
6 Infecciones articulares

otra que permite adecuar perfectamente el T R A T A M I E N T O DE LAS

tratamiento a cada enfermo. Cualquier pa-
ciente con sepsis de los huesos se puede
incluir en algunos de los seis grupos de la clasi-
ficación. En los tres primeros se coloca a to-
dos los pacientes que cursen con hueso con
solución de continuidad, menos a los que
tienen prótesis infectadas, con los'cuales se
constituye el grupo número cinco. Respecto
a las fracturas y seudoartrosis, se observa
que presentan diferencias en ei tratamiento
cuando se refiere a lesiones diafisarias, en
comparación con lesiones metaepifisarias o
en huesos cortos y planos, por lo que se cla-
sifican en tres grupos. Hay un cuarto grupo
que está constituido por todas las infeccio-
nes óseas que ocurren en hueso íntegro; el
sexto grupo lo forman las artritis piógenas.
Todos los pacientes, sin excepción, serán
tratados mediante el procedimiento de esca-
rificación " y la mayoría por medio de.
25 3,1
una cirugía inicial o desbridamiento. La dife-
rencia comienza después de haber eliminado
la sepsis y encontrarse el foco perfectamente
vascularizado; es entonces cuando se debe
lievar a cabo cierto tipo de cirugías diferen-
tes, según el padecimiento de cada indivi-
duo. Precisamente esta clasificación sirve
para saber y enseñar qué intervención qui-
rúrgica es la que se debe efectuar. Por ello,
después de observar la clasificación del cua-
dro 3.2, en donde se resumen los grupos de
trabajo, se llevará a cabo una sección en la
INFECCIONES Ó S E A S S E G Ú N
SU GRUPO DE
CLASIFICACIÓN
Con base en las clasificaciones indicadas
en los cuadros 3.1 y 3.2, cada grupo amerita
un procedimiento diferente en ciertas etapas
de tratamiento, como se muestra en el cua-
dros.3.
De acuerdo con los datos del cuadro 3.3,
a continuación se enlistan los procedimien-
tos por seguir.
Grupo 1 . Fracturas y seudoartrosis
infectadas diafisarias
Desbridamiento quirúrgico. En todos
los grupos el tratamiento empieza con este
tipo de cirugía, e! cual se describe en el capí-
tulo5.
Escarificación. Se practica en todos los
grupos. Por medio de la escarificación se
logra la erradicación total de la sepsis y la
vascularización de los tejidos blandos y del
hueso. Si no se obtiene este resultado no se
pasa a ninguna de las cirugías siguientes.
Colocación de implantes. Ahora se debe
estabilizar la fractura o seudoartrosis a fin de
lograr la consolidación. Para ello, en diáfisis
de tibia, fémur y húmero se emplea el clavo
con pernos tipo C o l c h e r o . " En los huesos
37 48

que se explicará cada grupo. del antebrazo, clavícula, peroné, metacarpia-

30

Cuadro 3.3. Tratamiento de las infecciones óseas según su grupo de clasificación.

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6

Fracturas y seu- Fracturas, seu- Fracturas y seu- Osteítis en hue- Prótesis infec- Infecciones ar-
doartrosisdia- doartrosisy . doartrosisen so íntegro y tadas ticulares
fisarias artrodesis me- huesos cortos osteomielitis
taepifisarias y planos hematógena

a) Desbridamiento en todos los grupos

b) Escarificación en todos los grupos
c) Implantes Implantes, pró- Nada, artrode- Prótesis, resec- Nada, prótesis,
tesis o artro- sis u osteoto- ción o artro- artrodesis o re-
desis mías desis sección

d) Injerto Injerto óseo Injerto óseo

óseo en implantes sí o no

e) Escarifica- Escarificación Escarificación Escarificación Escarificación Escarificación

ción en implantes cuando hay si hay injerto
herida abierta óseo

f) Cierre de la herida que estuvo infectada en todos los grupos enunciados

nos y metatarsianos se utiliza el clavo blo- Cierre de la herida. Cuando el injerto

queante tipo C o l c h e r o . " En los capítulos
04 56
7 y 8 se habla de estos sistemas.
Injerto óseo. A l mismo tiempo de poner
implantes se coloca el injerto óseo, de prefe-
rencia autólogo y de esponjosa pura. Se
debe dejar siempre expuesto para evitar una
nueva sepsis. Sólo se utiliza injerto homólogo
cuando es imposible conseguir el autólo-
go. En el H O M S no se ha empleado el injerto
heterólogo en ninguno de los casos. Con
cierta frecuencia, cuando llega una diafisec-
tomía se utiliza el injerto libre vascularizado.
Escarificaciónj Ahora se escarifica tam-
bién el injerto, porque esto hace que se vas-
cularice en u n tiempo menor que si se deja
con irrigaciones o baños. La escarificación
sobre el injerto se lleva hasta la granulación,
si el hueso estuviera expuesto y no hubiera
posibilidad de sutura secundaria. Cuando
se sutura o se coloca un colgajo solo, es nece-
sario esperar a que el injerto se haya fijado
a los tejidos del huésped.
óseo se encuentre adherido y sangrando, si
hay partes blandas que lo permitan, se efec-
túa la sutura secundaria. Si no hay esas par-
tes blandas, el tejido se Heva a la granulación
y se coloca injerto de piel o se deja epitelizar.
Si por las características de la región no
resultara conveniente ninguna de esas dos
soluciones, se podría cubrir con u n colgajo,
ya fuera libre vascularizado o pediculado.
Grupo 2. Fracturas, seudoartrosis
y artrodesis
metaepifisarias
Se siguen los pasos 1 y 2, como en el grupo
anterior, y una vez que desaparece la infec-
ción se realizan las cirugías necesarias.
Colocación de implantes, prótesis, artro-
desis. Se efectúa este tipo de cirugía una vez
obtenida la vascularidad del foco y la erradi-
cación de la sepsis. La elección de uno de es-

tos métodos está en relación con el problema
del paciente; si la articulación se encuentra
afectada se deberá decidir si se utiliza una-,
prótesis o si se efectúa una artrodesis, lo cua4-
se trata en el capítulo 7. Por lo general, para
osteosíntesis a nivel metaepifisario se em-
plean fijadores e x t e r n o s " o bien clavillos
57 59
cruzados en huesos pequeños o en metáfisis
distai de húmero.
Injerto óseo. Los injertos se aplican en las
osteosíntesis.
Escarificación. Si se ha colocado injerto
óseo, es obligatorio realizar este paso de
acuerdo con ias mismas normas que en las
seudoartrosis diafisarias y que en las próte-
sis y artrodesis.
Cierre de la herida. Después de resolver
el p u n t o anterior se debe cerrar la herida me-
diante sutura secundaria, por injerto de piel,
por epitelización o por colgajo según las
necesidades en cada paciente.
G r u p o 3. Fracturas)'
seudoartrosis en
huesos cortos y planos
Algunos ejemplos de estos huesos son: carr
po, tarso, vértebras, pelvis y rótula. Como
siempre, se empieza con desbridamiento y
se continúa con escarificación hasta erradi-
car la sepsis.- - '•
Tratamiento de la fractura o seudoartro-
sis. Una vez erradicada la infección, !as
condiciones de estos huesos difícilmente per-
mitirán una osteosíntesis. Sí se encuentra que
la estructura ósea en tarso o carpo está cerca
de la normalidad y no hay dolor n i deformi-
dad, no se hará cirugía. En caso contrario, se
puede efectuar osteotomías o artrodesis.
Escarificación. Se lleva a cabo la escarifi-
cación del foco óseo, como por lo general
hay partes blandas para cubrirlo, el estímulo
se lleva a cabo hasta que sangre y se adhiera
al huésped; después se sutura. Cuando se
trata de una lesión que no pueda cerrarse de
esa manera, se continuará con la escarifica-
Tratamiento de las infecciones óseas 31
ción hasta obtener la granulación que cubra
la totalidad del foco.
Cierre de la h e r i d a . Este punto ya se m e n -
cionó en e! párrafo anterior.
G r u p o 4. Osteítis en hueso íntegro
y osteomielitis
hematógena.
Se practican el desbridamiento y la escari-
ficación hasta eliminar la sepsis y llegar a la
vascularización total del foco infeccioso.
Injerto óseo. N o siempre hay que utilizar-
lo, sino exclusivamente para rellenar cavida-
des que hagan peligrar la integridad mecánica
del hueso o que al dejarlas constituyan u n
espacio muerto, fuente de cultivo para gér-
menes. Como siempre, se prefiere el aporte
del propio enfermo que el homólogo.
Escarificación. Si se aplican injertos, e l si-
guiente paso consistirá en la escarificación
de los mismos, hasta lograr su fijación al
hueso y a los tejidos biandos en las regiones
que se puedan cerrar p o r medio de s u t u r a
secundaria. Cuando la sutura no es posible
se prosigue con la escarificación hasta ob-
tener la granulación que cubra totalmente al
injerto.
Cierre de la herida. Siempre que sea p o s i -
ble, se prefiere la sutura secundaria: La co-
locación de injertos libres, pediculados o
colgajos libres vasculanzados se aplica en
los casos en que el primero no puede llevarse
a cabo. Cuando existe una cavidad en partes
blandas que no p u e d e " obturarse, es
5, 6 0 6 4
necesario rotar u n colgajo muscular hasta
que dicha cavidad quede perfectamente re-
llenada, porque si se dejara vacía los exuda-
dos se acumularían y serían invadidos p o r
gérmenes que darían lugar a recidiva. C u a n -
do no haya cavidad pero sí una zona descu-
bierta y vascuiarizada, si el lugar lo permite
se puede poner u n colgajo fasciocutáneo.
Cuando las condiciones son diferentes,
con supuración de moderada a importante y
necrosis de moderada a importante, en el
H O M S se prefiere llevar a cabo los siguien-
32 Cap. 3. Clasificación de las infecciones
tes pasos del procedimiento, porque esto
permite un margen de seguridad adecuado.
Grupo 5. Prótesis
infectadas ' ° - 5 6 6 4
Desbridamiento quirúrgico. El tiata-
miento se inicia siempre con este proce-
dimiento, que debe ser m u y minucioso a fin
de eliminar completamente todos los tejidos
infectados y necrosados, la prótesis y el
cemento. Si la infección no es importante,
si sólo se acompaña de necrosis moderada o
grave y si la supuración es mínima, o si la
sepsis es subclínica y se manifiesta princi-
palmente por aumento en la velocidad de se-
dimentación y leucocitosis, existe la oportu-
nidad de cambiar la prótesis en este mismo
acto quirúrgico y cerrar la herida en forma
primaria. En estos casos se recomienda el ce-
mento adicionado con antibióticos. En caso
de que la sepsis no sea importante, se siguen
los pasos que se indican.
Escarificación. Este procedimiento se
debe llevar a cabo hasta asegurar la erradica-
ción de la sepsis y de los tejidos necrosados,
lo que en estos casos suele obtenerse rápi-
damente, en dos o tres sesiones. Durante este
paso se aplican puntos de acercamiento a la
herida para evitar que se abra demasiado y
que después dificulte la sutura. Estos pun-
tos de afrontamiento, o mejor de acerca-
miento, no deben impedir de manera alguna
el perfecto drenaje de los exudados, porque
si eso sucediera serían u n medio ideal de
cultivo de microorganismos. Por tanto, la
herida debe quedar lo suficientemente
abierta para que exista el drenaje sin que se
produzcan protrusiones musculares. Es
conveniente adicionar uno o dos ptnrose de
gran tamaño con objeto de mejorar todavía
más la salida de los exudados.
Tratamientos de la articulación. Siempre
que sea posible, se tratará de reponerla pró-
tesis. Cuando ello no sea posible se recurrirá
a la resección de la prótesis y cierre o a la ar-
trodesis.-
Escarificación. Una vez colocada la próte-
sis, después de haber realizado la artrodesis
o la resección ósea, no se debe cerrar la heri-
da sino hasta cerciorarse de que sea poco
probable que la infección reaparezca, lo cual
se comprueba en una o dos escarificaciones.
Cierre de la herida. Para la reposición de
una prótesis se requiere sutura secundaria y
colgajo pediculado, o libre vascularizado
cuando aquélla sea imposible. En cadera, las
artrodesis y resecciones óseas se cierran
también por medio de sutura o colgajo. En
otras articulaciones se llevará a cabo el méto-
do más adecuado para cada caso.
Grupo 6. Artritis piógenas
Desbridamiento. Tiene que ser m u y m i -
nucioso y se deberá saber si el cartílago está
conservado o destruido.
Artritis piógena con cartílago conserva-
do. Se lleva a cabo u n desbridamiento m u y
minucioso, con sinovectomía y revisión de
la articulación, y si se halla que el cartílago
está conservado en su totalidad o que hay
sólo algunas zonas de despulimiento o le-
siones limitadas, se respeta. Se efectúan la-
vados profusos y se deja u n sistema de i r r i -
gación-succión durante no más de nueve a
10 días, porque se ha visto que al mantenerlo
más tiempo se inicia sufrimiento del cartíla-
go. Si el proceso presenta recidiva, es posi-
ble asegurar que se acompaña de daño ar-
ticular y que resulta entonces imprescindible
la escarificación. Se retira todo el cartílago y
cuando se encuentra el foco perfectamente
vascularizado se lleva a efecto una artrodesis
o en casos m u y elegidos se coloca prótesis.
Artritis piógena con cartílago en m a l esta-
do o sin cartílago. Después del desbri-
damiento se inician las escarificaciones hasta
obtener la vascularización total así como la
ausencia de necrosis y de pus, para entonces
practicar una artrodesis, una prótesis o una
resección ósea, sobre todo en cadera y hom-
bro. Como ya se comentó, se prefiere, siem-
pre que sea factible, el empleo de un implante
 prtxikúq/K y ^ * ntetr: una •. ida ! todas las risibilidades que se i on<xen de las
ir.?* -v; r.es oseas en C Í M U I U O .
HfcSU * r . ; i Hav> d< -"::*
4 ;
- íStfer< r : :I adei"uadamenfe l o s <t»n*
;
HÍVÍOMS \ asvtilan7-uit>n, rsr^n»
r;-.tr.-'' - ¿ :•• ira?, r ;: •< ' * ra e r r a d u a*'iot\ de eMos
ír.rr.Sí ¿ «m jndrv?du<> v n jr.^-.r. j -n r'**
{
; • • . •• • v r,i difh il ai?n<|tje M ta
(

i^akfuirf I f n í í T . J " en cucnU las ú\U : ••• r< : < n d a r * f ; : d M f d* filuda

trtttr*k*rtn**<-m¡iir urpi*- r:« r;.:•.« rr.i ' f» • I <\ia*iro * * »p*e f « a í a a*erva de
dad E) ftrtii|ufiií» d t tat fMii guipo* ¿terca
 4
La anestesia
en las infecciones
de los huesos
La anestesia en los pacientes que cursan
con infección ósea y que son tratados con el
método de Colchero, tiene gran importancia
debido a que por requerimientos del sistema
para erradicar la sepsis es necesario efectuar
varias cirugías. Dicha repetición de la anes-
tesia podría causar graves trastornos en los
enfermos si se emplearan procedimientos
generales convencionales o bloqueos de
cualquier tipo.
Por lo anterior, a partir de 1975 en el
H O M S surgió la inquietud por elaborar u n
método anestésico para las escarificaciones,
que tuviera las siguientes características:
• Estar prácticamente libre de toxicidad
• Ser de m u y poca duración
• Permitir la rápida recuperación del en-
fermo a su estado normal de conciencia
• Evitar que el paciente quede deprimi-
do, sedado o somnolieivto
• Permitir su uso dos veces por semana,
o todos los días
• Evitar por completo el dolor
• Impedir que el enfermo recuerde el acto
operatorio
• Poder emplearse en cirugía ambulato-
ria
Finalmente, se logró efectuar anestesias
con dichas cualidades en cientos de pacien-
4
tes sin que se hayan presentado complica-
Salim Arkuch Kuri
ciones de mediana o gran importancia. Per
ello, en el capítulo 6 se describe la técnica
quirúrgica que se sigue para erradicar la i n -
fección, con objeto de que el anestesiólogo la
conozca y pueda evitar que en este tipo d e
intervenciones quirúrgicas se utilicen en f o r -
ma repetitiva anestésicos y procedimientos
que puedan causar toxicidad y complicacio-
nes.
•
L A ANESTESIA P A R A EL
DESBRIDAMIENTO
Es necesario tener en cuenta que antes d e
iniciar las escarificaciones el cirujano debe
efectuar el desbridamiento del foco infec-
cioso, que por lo general es u n acto que se
puede considerar de alta dificultad. Por l o
tanto, el anestesiólogo debe estar perfecta-
mente preparado para llevar a cabo u n p r o -
cedimiento que con frecuencia implica alto
riesgo. A continuación se mencionan los as-
pectos más importantes que el anestesiólogo
deberá tener en mente para la elección ade-
cuada de la técnica anestésica por seguir d u -
rante el desbridamiento o cirugía inicial de la
infección ósea.
• Valoración integral del paciente- histo-
ria clínica, exámenes de laboratorio y
estudios radiográficos, incluyendo tele-
35
36
rradiografía del tórax a partir de los 40
años de edad
• Patología sistémica agregada
• Duración aproximada del acto operato-
rio
• Dificultad del acto operatorio
• Antiguedad.de la infección ósea
• Pérdida sanguínea aproximada duran-
te el acto operatorio
• Hueso afectado por la infección
• Si se trata de u n solo foco séptico o más
• Posición del enfermo durante el desbri-
damiento
• Posibilidad de cooperación del paciente
Una vez estudiados y valorados estos as-
pectos se estará en condiciones de elegir la
anestesia correcta, ya sea general o regional.
Asimismo, se podrá pedir la cantidad de
sangre que se estime adecuada.
Si se decide escoger anestesia general, se
cuenta con agentes anestésicos muy valiosos
como los productos inhalatorios (halotane,
enflurane), los endovenosos (fentanyl, keta-
mina) o la mezcia de ambos. Si la elección
resulta ser el bloqueo regional, existe una
variedad de procedimientos muy amplia
como el bloqueo peridural, el bloqueo sub-
dural o el bloqueo del plexo braquial, ya sea
por vía axilar, supraclavicular o interescalé-
nica. Si desde el principio se elige la técnica
anestésica adecuada, el riesgo quirúrgico
disminuye considerablemente.
El anestesiólogo y el cirujano deben pro-
curar la más pronta recuperación anestésica,
porque el paciente deberá volver al quirófano
al tercer día, y si queda m u y deprimido, ya
sea después de u n desbridamiento o de una
escarificación, no podrá programarse nue-
vamente al tercer día, o todos los días.
Como durante el desbridamiento el ciru-
jano tiene que eliminar los tejidos infectados
y necrosados, es indudable que este tipo de
acto operatorio será muy sangrante, por lo
que el anestesiólogo deberá estar prevenido
y reponer desde u n principio los líquidos
perdidos para evitar que el paciente llegue al
estado de choque.
LA ANESTESIA EN LA
ESCARIFICACIÓN
La primera premisa f u n d a m e n t a l que
debe tener en cuenta el anestesiólogo, es la
de catalogar a este procedimiento como de
características m u y especiales, a saber:
• Es repetitivo
• Es de corta duración
• Es sangrante, puesto que el cirujano
busca la vascularización total del foco
infeccioso
• El paciente no debe sentir d o l o r , p o r -
que al ser u n proceso repetitivo podría
generar temor o rechazo a la cirugía
Como el procedimiento es sangrante, el
enfermo no se deberá operar si tiene u n he-
matocrito menor de 30%. Por la misma ra-
zón, cuando el hematocrito se halle entre 30
y 35% se deberá realizar transfusión en el
acto quirúrgico o en la sala de recuperación,
de por lo menos una unidad de paquete glo-
bular o sangre fresca, según las necesidades. Si
no se hace esto, el hematocrito seguramente
descendería de 30%, lo cual impediría la p r o -
gramación de la siguiente escarificación. Si
se tiene en cuenta que la suspensión de u n o
de estos procedimientos quirúrgicos puede
retrasar la evolución correcta de la erradica-
ción de la sepsis, se comprenderá la i m p o r -
tancia de que el anestesiólogo ponga m u c h o
interés en lo anterior.
Anestesia neuroleptodisociativa
Se llama así por tratarse de una mezcla
con u n neuroléptico, u n narcótico y u n anes-
tésico endovenoso.
Una de las mayores dificultades que se
presentaron al iniciar la práctica de la escari-
ficación fueron las anestesias incorrectas, las
cuales trastornaban totalmente al enfermo y
hacían imposible su repetición. Se compren-
dió que era de alto riesgo escarificar si se
empleaban los procedimientos anestésicos

comunes, al extremo de impedir la programa-
ción de los pacientes nuevamente al tercer
día. Se encontró que tampoco estaba indica-
do el recurso de la anestesia local, ya fuera
por infiltración (inútil en u n foco tan grande
como el de una infección), o por medio de u n
sistema que rocíe la herida con lidocaína,
porque no logra eliminar el dolor sino hasta
después de varias escarificaciones.
Por lo anterior, se llevaron a la práctica, en
forma conjunta, diferentes técnicas y se
encontró que la anestesia neuroleptodiso-
ciativa llenaba los puntos indicados en la i n -
troducción de este capítulo, y que era la que
ofrecía más margen de seguridad y ventajas.
Fármacos componentes
Diazepam. Neuroléplico del grupo de los
diazepínicos; antagoniza los efectos inde-
seables de la ketamina y potencializa la ac-
ción y la duración del narcótico.
Fentanyl. Narcótico que en este caso se
emplea como analgésico central; es cien ve-
ces más potente que la morfina.
Ketamina. Anestésico endovenoso cuyo
efecto disociativo es m u y valioso en los en-
fermos con infecciones de los huesos, para
el posoperatorio inmediato, por la amnesia
que provoca, ya que el individuo no recuer-
da nada de su estancia en el quirófano; ade-
más, antagoniza la acción depresora del cen-
tro respiratorio que provocan los fármacos
anteriores.
Dosificación y modo de empleo
de los tres fármacos
La preparación de la mezcla es la siguiente:
Diazepam: 5 mg.
Fentanyl: 100 mcg.
Ketamina: 50 mg.
Se unen los tres agentes en una jeringa y
i se diluyen en 10 a 15 m i de agua destilada;
su aplicación deberá ser lenta: u n minuto.
La anestesia en la escarificación 37
Enseguida el paciente pierde el conocimien-
to y por lo general cae en apnea, por lo que
deberá ventilarse con mascarilla. Esta apnea
es de corta duración, de cinco a ocho m i n u -
tos, tiempo en el cual el enfermo recupera el
automatismo respiratorio debido a lo bajo d e
la dosis y al estímulo quirúrgico; en ocasio-
nes recupera también la conciencia, pero
persiste el efecto analgésico y es capaz de
responder a estímulos auditivos, como al or-
denársele qüe respire a p r o f u n d i d a d .
Si la intervención se prolonga más de 10
minutos, se refuerza la analgesia mediante
la aplicación de una nueva dosis de 50 m c g
de fentanyl, sin utilizar los otros dos fárma-
cos. Esta nueva dosis de fentanyl prolongará
la anestesia diez minutos más. Es posible,
sin que surja problema alguno, repetir otra
vez la dosis a los diez minutos. En dicha for-
ma, el periodo analgésico-quirúrgico p u e d e
llegar a tener una duración de 25 minutos a
media hora, tiempo más que suficiente para
que practique la escarificación hasta el c i r u -
jano menos diestro, ya que por lo general e l
que tiene práctica la lleva a cabo en 10 o 15
minutos. Junto con la tercera dosis de fenta-
nyl, se aconseja la administración de u n a
pequeña dosis de sulfato de atropina (0.3 a 0.4)
con objeto de mantener la frecuencia cardia-
ca dentro de los límites normales.
Ventajas de la anestesia
neuroleptodisociativa sobre
otros procedimientos
1. Evita la intubación repetitiva y sus ries-
gos.
2. Evita el uso de fármacos, como pueden
ser los inductores y relajantes.
3. Produce analgesia suficiente en cali-
dad y duración.
4. Permite que el paciente despierte tran-
quilo y con signos vitales estables.
5. Elimina el empleo de fármacos rever-
tidores debido a las bajas dosis utilizadas.
6. Produce analgesia residual del narcóti-
co en el posoperatorio inmediato.
38 Cap. 4. La anestesia en las infecciones
7. Hace que el paciente esté en condicio-
nes de ser llevado a su cama, sin tener que
ocupar tiempo y espacio en la sala de recu-
peración.
8. El efecto amnésico de la ketamina,
usada en dosis única, i m p i d e que el paciente
recuerde lo acontecido en el quirófano.
Estas ventajas se obtienen al aprovechar
el mecanismo de interreacción, pues los tres
fármacos se potencializan entre sí.
•
Precauciones
Se deben tener disponibles todos los re-
cursos de reanimación para que cuando se
presente una complicación se pueda resol-
ver de i n m e d i a t o . Es necesario contar con
u n equipo completo de intubación, oxígeno
y el aparato adecuado para aplicar presión
positiva.
Si el paciente es adicto a alguna droga, los
fármacos deberán utilizarse con precaución,
ya que los requerimientos del narcótico son
mayores y esto hace que aumente el riesgo
de depresión respiratoria.
Con train dica cion es
Prácticamente n o existe contraindicación
alguna respecto de los productos enuncia-
dos. C o n base en la amplia experiencia que
existe en este sentido, se puede afirmar
que lo único que pudiera presentarse en ra-
ras ocasiones es u n problema de sensibili-
dad aumentada del paciente a alguno de los
componentes de la mezcla.
Anestesia local: lidocaína rociada
en ia herida
Si con el uso de la anestesia neuroleptodiso-
ciativa no se ha encontrado toxicidad, mucho
menos ha ocurrido con la lidocaína p u l -
verizada en la herida. Prácticamente no se
recuerda n i siquiera una reacción alérgica al
producto, a pesar de que en ocasiones la do-
sis ha sido abundante. Este tipo de anestesia
sólo se puede utilizar cuando el e n f e r m o n o
siente d o l o r al emplearla durante la escarifi-
cación, o bien cuando éste es m í n i m o . De
ninguna manera se puede pretender su uso
al principio del tratamiento, sino d e s p u é s de
haber efectuado de tres a cuatro escarifica-
ciones con anestesia disociativa. Si el lector
se pregunta p o r qué se hace esta afirmación
tan categórica sobre el m o m e n t o e n que
debe usarse, la respuesta es que se trata de
experiencias de muchos años. Caso tras caso
ha sido posible comprobar que antes de tres
o cuatro anestesias neuroleptodisociativas el
paciente manifiesta d o l o r en las curaciones
si se pretende usar lidocaína rociada e n la
herida, pero después tolera perfectamente
la escarificación con este p r o c e d i m i e n t o . Se
cree que la explicación de esto es que la for-
mación de tejido de granulación se a c o m p a -
ña de ausencia de receptores nerviosos para
la sensibilidad al dolor, los cuales v a n apare-
ciendo en el transcurso de algunos meses.
Sin embargo, con frecuencia se ha observa-
do que en algunos p u n t o s del foco infeccioso
hay dolor, por lo que., en estos casos, es n e -
cesario anestesiarlos bien.
Se entiende que con este t i p o de anestesia
no se puede p r o f u n d i z a r la escarificación,
sino que las curaciones tienen que ser superfi-
ciales, lo cual no será inconveniente, porque
en esta etapa se habrá l o g r a d o la revas¬
cularización y sólo deberán quedar detalles
como estimular u n injerto óseo, dar f o r m a a
una pierna, mejorarla granulación, etcétera.
Si la herida requiere u n tratamiento más p r o -
fundo será obligatorio volver a la anestesia
neuroleptodisociativa.
Escarificación s i n anestesia
Si la herida fuera grande y el cirujano
tardara en resolver el problema de granula-
ción, se encontrará que en cierto p u n t o del
tratamiento se hace también innecesario el
rociamiento del foco con lidocaína y que la
curación la puede llevar a cabo sin anestési-
co alguno y sin que se produzca d o l o r .
 Desbridamiento
o cirugía inicial
Este primer paso influirá de manera defi- Es conveniente precisar que, con base e n
nitiva en la erradicación de la infección si se la premisa fundamental del tratamiento q u e
toma en cuenta y se lleva a cabo lo que se i n - aquí se propone, se debe ser m u y "parcos"
dicó anteriormente, respecto a que el éxito en la resección del hueso y m u y "generosos"
en la erradicación de la infección se debe a en la de los tejidos blandos. Como ya se
un correcto diagnóstico de la ubicación de la mencionó, la diafisectomía sólo se realiza
necrosis durante el desbridamiento, y a que cuando los fragmentos óseos están completa-
el cirujano debe encontrarla aunque para mente denudados de tejidos blandos (fig. 5.1),
ello tenga que hacer grandes incisiones, reti- lo cual es bastante raro. En ningún otro caso
rar grandes ventanas en la cortical ósea, ex- se lleva a cabo, simplemente porque no es
plorar enormes masas musculares, etcétera. necesario, puesto que existe la seguridad d e
Asimismo, también se explicó que cuando a
pesar de este procedimiento aparezca supu-
ración no hay que desesperarse, sino aceptar Fig. 5.1. Hueso fracturado, infectado y denudado de todo
que no se encontró todo el tejido necrótico tejido blando en importante longitud. Este hueso
pero que se tiene la oportunidad de hacerlo carece de vascularidad en toda la porción que
y lograr el éxito. está despegada de los tejidos blandos.

Si en el desbridamiento se dejan zonas de

necrosis no será posible llevar a cabo las es-
carificaciones, que son cirugías m u y peque-
ñas, sino que será necesario realizar u n nue-
vo desbridamiento tan extenso como sea
preciso. Este tipo de cirugía no se debe efec-
tuar si no se tiene mucha experiencia en qui-
rófanos, por lo que deberán realizarla manos
expertas. Es necesario insistir en que la falla
del cirujano en retirar los tejidos necrosados
y en vascularizarlos, no puede suplirse ja-
más por la administración de sustancias coad-
yuvantes como antibióticos, ánodos de pla-
ta, oxígeno hiperbárico o de cualquier otro
tipo.

39
40 Cap. 5. Desbridamiento o cirugía inicial
poder erradicar ia infección al dejar contacto
entre los cabos del hueso de una fractura, lo
cual hace mucho más fácil la consolidación.
Por esto se cree que cuando el cirujano efec-
túa una pérdida ósea, lo hace porque no se
encuentra capacitado para erradicar la sep-
sis y conservar el hueso.
Se dice que la diafisectomía se utiliza por-
que al llegar a hueso vascular se erradica la
infección siempre. Sin embargo, esto no se
lee en la bibliografía mundial, puesto que
Roy C a m i l e 51,52
y Papineau ' logran una ci-
7 21
fra máxima de 93%. En manos menos exper-
tas que las de estos autores esta cifra baja
mucho. Han llegado ya más de 40 pacientes
al HOMS con diafisectomías realizadas por
diferentes cirujanos, :?n las cuales persistía
la sepsis, lo que resulta una verdadera trage-
dia, pues se produjo una pérdida ósea.y no
se consiguió nada; más aún, el resultado fue
mucho peor que al principio: con infección
y sin hueso. Con base en estos hechos se
considera que es necesario acabar con dicha
práctica, que se acompaña de grandes difi-
cultades y fracasos, y dejarla sólo para los
casos arriba indicados, que son muy especí-
ficos.
Volviendo al tema central de desbrida-
miento, es imprescindible destacar la necesi-
dad de fenestrar el hueso en todos los pacien-
tes, precisamente en la cortical necrosada, si
ésta existe. La fenestración se debe realizar
con dos objetivos primordiales: el primero
es observar el canal medular y diagnosticar
la ausencia o presencia de necrosis y supura-
ción; el segundo es colocar, una vez erradi-
cada la infección, u n injerto óseo, puesto
que la fenestración proporciona u n lecho
adecuado, con lo cual se facilita su incorpo-
ración al hueso, en virtud de que permane-
cerá estable, requisito indispensable para
proteger las anastomosis vasculares que, se-
gún T r u e t a , se formarán.
65,66
Una vez aclarada la gran importancia que
tiene el desbridamiento quirúrgico, se van a
describir los pasos comunes a todos los en-
fermos sin tomar aquí en consideración el
hueso de que se trate n i el tipo de infección.
Más adelante se explicarán las diferencias en|
casos particulares.
G E N E R A L I D A D E S ACERCA
DEL D E S B R I D A M I E N T O
A continuación se describen los pasos co--|
muñes en cualquier enfermo infectado d e l |
aparato locomotor.
Preparación del campo quirúrgico
La piel se lava con algún producto deriva-
do del iodo mediante la técnica convencio-
nal, pero cubriendo la herida, si la hubiera,
con apositos o gasas para que no penetre en
ella el antiséptico (fig. 5.2) porque, aunque
muchos de ellos sean bactericidas, su selecti-
vidad no se limita a los gérmenes sino qué
también atacan a las células del organismo.
Esto sucedía en el H O M S hace algún tiem-
po, cuando al llegar al hospital los residentes
nuevos lavaban las heridas los domingos,
que no había médicos del servicio, con anti-
sépticos; el resultado era la presencia de u n
exudado abundante que duraba por lo me-
nos una semana. Por otra parte, se debe
hacer notar que jamás se ha observado que
las infecciones óseas desaparezcan al utilizar
lavados con antisépticos.
Isquemia
Existe una primera etapa del desbrida-
miento en la cual no se necesita, forzosa-
mente, diagnosticar las zonas sangrantes,
puesto que resultan claros los tejidos necro-
sados y es por ello que, durante este perio-
do, siempre que sea posible se preferirá utili-
zar isquemia con el propósito primordial de
disminuir en todo lo posible la hemorragia/
en una cirugía ya de por sí m u y sangrante.
Una vez terminada esta fase, para afinar la
eliminación de necrosis se deben ver los te-
jidos
sangrantes y diferenciarlos de los que

no sangran, por lo que se debe retirar la
isquemia.
En el H O M S nunca se emplea venda de
hule para exprimir el miembro afectado,
sino que se eleva la extremidad de tres a cua-
tro minutos y luego se utiliza el mango de
isquemia; esto es suficiente para llevar a
cabo sin sangrado el procedimiento operato-
rio. Las razones para no hacer uso de la ven-
da de hule son dos: en primer término, por-
que no se desea "empujar" la sepsis hacia la
zona proximal; en segundo término, porque
muchos de estos pacientes sufren proble-
mas vasculares que podrían acrecentarse al
exprimir los tejidos blandos.
• ma integralmente, no se debe dudar en efec-
Incisiones
A continuación se analiza el tipo de inci-
sión que se debe escoger según las diferen-
tes circunstancias en que se encuentre la
piel:
wt¿" •
Sin herida
Cuando esto sucede es posible elegir el
medio de abordaje que más convenga. En al-
gunas ocasiones será necesario recurrir al
Fig. 5.2. Lavado de la piel de un enfermo antes de co
menzar el desbridamiento.
empleo de dos incisiones si mediante u n a
sola resulta imposible llegar a todas las zo-
nas necrosadas.
Con fístula
Para lograr u n buen resultado en la erradi-
cación de la sepsis, es fundamental hacer la
incisión precisamente donde se encuentre
la fístula a f i n de poderla resecar en toda su
extensión, de lo contrario es posible que
quede u n reservorio de gérmenes que más
adelante provocarán una recidiva. Si se
piensa que este abordaje no es suficiente o
no resulta adecuado para resolver el proble-
tuar otra incisión. Para marcar la fístula en
todo su trayecto se emplea u n colorante,
como la violeta de genciana o el azul de meti-
leno, el cual se inyecta en dicha fístula con
una jeringa sin aguja; se debe impedir que el
colorante rebose por los lados de la jeringa,
esto se logra al cubrirla con gasas. El coloran-
te muestra el camino de la incisión; la resec-
ción se debe ir haciendo poco a poco, según
hacia donde se dirija la fístula. N o obstante,
de ninguna manera se pretende que u n colo-
rante indique a ciencia cierta todos los reco-
vecos de la necrosis.
42
Herida abierta, con o sin
exposición ósea
Cuando éste sea el caso, lo lógico es utili-
zar la misma herida, la cual se puede am-
pliar, si se desea, o cambiar de dirección. Si
fuera imprescindible se podría efectuar otra
incisión que complete y facilite el abordaje.
Piel en mal estado
Cuando éste es el problema, no se debe
dudar en resecar toda la piel que así se en-
cuentre, hasta llegar a tejido sano aunque
para ello se deje descubierto el hueso, pues-
to que con la escarificación se logra cubrir
con granulación fácilmente; así se evitan
problemas de vascularidad, úlceras, etcétera
(fig. 5.3), en dicha piel. Si el cirujano no se
atreve a hacer lo anterior y efectúa una inci-
sión sobre piel y tejidos de este tipo, tendrá
con seguridad necrosis e infección impor-
tantes en la incisión.
Incisiones en rodilla, tobillo y pie
Estas articulaciones se pueden abordar
mediante una sola incisión, pero si existe di-
Fig. 5.3. Cuando la piel está en muy mal estado, con proble-
mas vasculares venosos y adherida al hueso, es
mejor retirarla, aunque aquél se exponga, puesto
que al revascularíirarlo se tendrá granulación, que
recibirá un injorto libre do piel o un colgajo.
ficultad para poder exponer todo lo que sea
necesario, se recurrirá a una segunda inci-
sión. En tobillo se practica la doble herida en
casi todos los casos. Por lo general, el doble
abordaje en rodilla se hace cuando no hay
cartílago articular viable y cuando se dificul-
ta llegar a algunas partes que son imprescin-
dibles de limpiar para erradicar la sepsis.
T R A T A M I E N T O DE LOS
TEJIDOS B L A N D O S
En general se eliminan todos los tejidos
blandos que se encuentran necrosados y se
respetan los elementos vitales.
Partes vitales
Es necesario conservar los nervios así
como las arterias y venas grandes; en caso de
existir pus a su alrededor se hará la limpieza
adecuada sin lastimar dichos elementos v i -
tales.
Tendones
En caso de que se considere inútil u n ten-
dón, porque se haga artrodesis o por cual-
. Muer otra razón, se resecará. Si lo que se de-
^ S a es que siga funcionando sera necesario
' vascularizarlo, para ello hay que exponerlo
g f f j programa de escarificaciones (fig. 5.4). E n
e último caso, lo primero que se debe
e s t

hacer es retirar su capa superficial necrótica

U y a continuación efectuar las escarificaciones
en forma de incisiones más o menos p r o f u n -
das y longitudinales, siguiendo el eje mayor
del tendón. Los resultados obtenidos en el
HOMS han sido m u y satisfactorios, porque
estos elementos se cubren de granulación.
Aunque la función no logra la amplitud nor-
mal, ayuda m u c h o al paciente.

Aponeurosis, músculos, tejido

celular y periostio

Se debe ser tan abundantes al practicar la

exéresis de estos tejidos, de tal manera que
durante el desbridamiento quirúrgico que-
den todos completamente vascularizados.
Atención: j a m á s hay que cerrar la aponeu-
rosis después del desbridamiento. Se elimi-
nará el periostio muerto que se halle despe-
gado del hueso o más o menos unido a él y Fig. 5.4. Cuando se desea seguir utilizando el t e n d ó n ,
también aquel que se encuentre despegado como en este caso, se realizan incisiones super-
y aparentemente avascular, porque no se ficiales y longitudinales en el mismo, que termi-
nan por cubrirlo de granulación y permiten su
pretende vascularizarlo. funcionamiento.
•

QUÉ SE D E B E H A C E R A L
ENCONTRAR U N IMPLANTE
D U R A N T E EL
DESBRIDAMIENTO
5*.*..'
^ Según K ü n t s c h e r , hay que retirar los im¬
67
' plantes flojos que no proporcionen estabili-
f dad a la fractura o a la seudoartrosis, porque
Ijno son útiles para obtener la consolidación
' del hueso, y dejar aquellos que estabilicen la
' lesión. En el H O M S se sigue este criterio y
Jíse retiran todos los implantes flojos. E n
cuanto a aquellos que aparentemente fijan la
^lesión ósea, algunas veces se mantienen i n
I situ y otras se extraen. Si estabilizan y ade-
;? más permiten llevar a cabo la escarificación
entonces se conservan, pero si estabilizan y
por su ubicación dificultan el p r o c e d i m i e n t o
de escarificación se extraen sin d u d a a l g u n a ,
porque en caso de dejarlos n o se podría erra-
dicar la sepsis. Si en u n p r i n c i p i o se cree q u e
estabilizan y después se aprecia que están
flojos, se retiran en ese m i s m o m o m e n t o .
Clavos intramedulares
Si el clavo medular estabiliza y n o hay m e -
dulitis, se mantiene i n situ bajo una estrecha
vigilancia, pero si se presenta el menor signo"
de infección se extrae.
Cuando hay medulitis pero la unión ósea
es avanzada (grado IV) y por lo tanto ha desa-
44 Cap. 5. Desbridamiento o cirugía inicial
parecido el trazo de la fractura, se puede ex-
traer el clavo sin temor alguno y dejar deam-
bular libremente al enfermo. Si la unión fue-
ra grado ni o menos, no es factible retirar el
clavo sin que exista la posibilidad de una re-
fractura, por lo que se lleva a cabo la siguien-
te estrategia al respecto: se retira el clavo en
la consolidación grados I , II o III y se toman
todas las medidas necesarias para impedirla
refractura mediante la colocación del mismo
clavo intramedular u otro similar después de
cada escarificación. Se ha encontrado que
éste es el mejor medio para impedirla rotura
del callo óseo sin necesidad de tener que co-
locar u n fijador externo, cuyos orificios ori-
ginados por los clavos pueden aumentar la
sepsis o provocar un nuevo trauma innece-
sario para el enfermo. La tracción ósea no
impide la rotura del callo si éste no es fuerte.
Una vez que se logra la erradicación de la
sepsis se coloca un clavo con pernos, si el ca-
llo está débil, o un injerto óseo con enyesado
si tiene cierta resistencia, o, finalmente u n
injerto óseo sólo cuando se considere que la
unión ósea va a soportar por sí sola, mien-
tras no se exponga a la marcha con apoyo to-
tal.
Si el paciente tiene u n clavo medular de
cualquier tipo que estabiliza, pero que cursa
con medulitis, se retira y se practica fresado
medular, el cual se repite un máximo de tres
veces durante las escarificaciones. Para lim-
piar el canal medular en sus extremos es i n -
dispensable usar largas cucharillas, ya que la
fresa sólo limpia el istmo del hueso.
Placas
Éstas sólo se conservan si la consolidación
está muy avanzada y si no interrumpen de
alguna manera las escarificaciones, porque
la sepsis sea mínima. En todos los demás ca-
sos se retiran (fig. 5.5) cuando están flojas
y cuando estabilizan la lesión, ya que cubren
zonas importantes del hueso en las cuales
no será posible llevar a cabo la escarificación.
No se debe olvidar que con mucha frecuen-
cia las placas provocan grandes zonas de ne-
crosis cortical debajo de ellas.
Hasta ahora se ha tenido que dejar i n situ
placas anguladas en fracturas trocantéricas
que tenían la virtud de mantener la estabili-
dad de la fractura, aunque hayan dificultado
las cirugías, porque al retirar este medio de
osteosíntesis no existía nada que lo sustitu-
yera y tratara la seudoartrosis. Ahora se tie-
ne un nuevo implante para fracturas de cue-
llo femoral o de la zona trocan térica que no
sólo proporciona una alta estabilidad de la
fractura, sino que además permite la marcha
al día siguiente de su colocación, lo qué es de
enorme beneficio en los ancianos, pues se
evitan complicaciones de todo tipo, sobre
todo respiratorias. Si el fragmento del tro-
cánter, del cuello o de la cabeza estuviera ne-
crosado, no se dudaría n i u n segundo en la
resección.
En las fracturas supracondíleas de fémur,
se retiran las placas sin temor porque se sus-
tituyen por el clavo intramedular fijo al hue-
so con pernos tipo Colchero, siempre y cuan-
do se puedan poner uno o dos pernos en
ambos fragmentos y en hueso no fractura-
do, si es que se desea la marcha inmediata.
Si la lesión no permite lo anterior se recurre
a los fijadores externos, que dan u n magnífi-
co resultado en fracturas o seudoartrosis
metaepifisarias. Lo mismo se hace en las
fracturas o seudoartrosis proximales de t i -
bia, distales del mismo hueso y distales o
proximales del húmero.
En huesos del antebrazo, en peroné, en
metacarpianos y metatarsianos, en seudoar-
trosis infectadas de la clavícula y en general
en los huesos largos no sometidos a la mar-
cha, se.retiran las placas, se erradica la infec-
ción y como implante se utiliza el clavo blo-
queante tipo Colchero, que después se des-
cribirá.
Tornillos, clavillos, alambres,
grapas, etcétera
No se duda jamás en extraerlos si se ob-
serva que no estabilizan la fractura o seu-

bsis- en muchos casos se encuentran
^flojos y son productores de supuración
rirdue permiten movimientos y dan reac-
Mde cuerpo extraño. Cuando estabilizan,
111 lo general se pueden dejar, porque no
Impiden la escarificación. Un ejemplo im¬
* portante al respecto son los clavillos cruza-
dos en diversas fracturas, como supracondí-
'ieas de húmero, que pueden estabilizar muy
D ¡ i se hallan correctamente colocados; su
e n s
Atracción antes de la consolidación sería un
grave problema, porque dejaría una fractura
inestable y difícil de solucionar.
TRATAMIENTO DEL HUESO
J Adviértase, ante todo, que las característi-
cas del hueso por desbridar cambian com-
pletamente si está íntegro o fracturado. Si no
Tratamiento del hueso 45
se tiene en cuenta esta primera premisa, es
posible que el tratamiento sea más difícil de
lo que debería ser. También es necesario te-
ner en cuenta que no es lo mismo erradicar
la infección en un hueso plano o corto que
en la diáfisis de uno largo, la metaepífisis del
mismo o las articulaciones, ya sean íntegras,
con prótesis o con resección. A continuación
sé tratan los aspectos de estas diferencias.
Tratamiento de los huesos largos
en su diáfisis
Lo primero que se debe hacer es revisar
las particularidades y las diferencias entre el
hueso íntegro infectado y el hueso con solu-
ción de continuidad, lo que a su vez va a di-
ferenciar la técnica del tratamiento, tanto
en el desbridamiento como en las escarifica-
ciones.
•
Fig. 5.5. Las placas en un paciente infectado cubren gran
parte del hueso. En estas condiciones dichas
placas se deben retirar, pues además de impedir
la escarificación suelen esconder debajo de ellas
necrosis importante de la cortical.
46

Vascularidad El hueso fracturado puede estar en ocasio-

Es preciso tener en cuenta que el hueso
íntegro, precisamente p o r poseer esta carac-
terística, no tiene descontinuada su vascula-
ridad en ningún p u n t o que no sea el propio
foco infeccioso que, eso sí, puede abarcar de
poco a mucho hueso o a u n llegar a la panos-
teomielitis. Por lo tanto, para el cirujano
siempre será más fácil obtener el sangrado
en u n tejido que conserva alrededor del l u -
gar de la sepsis los vasos normales; que en
aquel que se encuentra fracturado y que por
lo mismo tiene cortado el aporte sanguíneo
entre fragmentos (fig. 5.6).
Independientemente de que el hueso esté
íntegro o fracturado, tomará el riego de san-
gre de los tejidos blandos adheridos a él y de
sus propios vasos.
nes completamente despegado de los teji-
dos blandos; esto es algo tan grave que lleva
a la diafisectomía, o que suele ser m u y raro
en el hueso íntegro. A u n cuando son poco
frecuentes, los secuestros en anillo, que
abarcan la circunferencia total del hueso,
sólo se encuentran cuando hay solución de
continuidad.
Habiendo aclarado las importantes dife-
rencias, sobre todo en diáfisis de los huesos
íntegros o fracturados, enseguida se revisa
su tratamiento.
Fenestración del hueso
Este procedimiento siempre se debe llevar
independientemente de que el hueso se en-

Otras diferencias entre el hueso Fig. 5.6. Este hueso se encuentra fracturado y seriamen-
te infectado, con zonas necróticas muy grandes.
íntegro y el fracturado

A u n q u e tanto en el hueso íntegro como en

el fracturadq exista una infección, sus carac-
terísticas p u e d e n ser u n poco distintas. Ip
hueso con solución de continuidad suele te-
ner u n porcentaje mayor de necrosis, lo que
aumenta cuando se encuentra expuesto;
esto es m u y frecuente en las lesiones de la t i -
bia. El hueso íntegro suele tener mayor can-
tidad de secuestros y cloacas (cavidades
óseas infectadas). La periostitis es más rara
en el hueso fracturado, cuya sepsis también
suele estar más limitada. El involucro prácti-
camente no aparece en el enfermo con solu-
ción dé continuidad.
Se puede decir que la mayoría de los sig-
nos propios de las infecciones óseas, como
lo enseñan los libros, corresponden a la os-
teomielitis hematógena o a las osteítis anti-
guas en hueso íntegro. Es preciso darle u n
valor adecuado a las infecciones con fractu-
ras y seudoartrosis, que cada día son más
frecuentes debido a los graves accidentes de
la vía pública y al fracaso en el tratamiento
de las fracturas abiertas y de las cerradas.

cuentre íntegro o fracturado. La fenestra-
ción se debe hacer, atando sea posible, en la
zona de hueso necrótico;,en caso de que no
exista dicha zona se debe hacer en cualquier
lugar. El hueso necrótico abundante existe
casi como regla en el hueso fracturado. La fe-
nestración debe ser lo suficientemente gran-
de como para poder revisar y diagnosticar la
ausencia o presencia de infección, pero n o
tanto como para que se altere la biomecánica
del hueso íntegro.
Tratamiento en el hueso íntegro
Es imprescindible tener en cuenta que en
el desbridamiento hay que revisar por com-
pleto toda la zona ósea infectada, no importa
cuán amplia sea. Si se trata de una panosteo-
Fig. 5.7. Panosteomielitis del h ú m e r o con una gran fe-
nestración para poder observar la medular y to-
das las corticales.
Tratamiento del hueso 47
mielitis será necesario abrir y exponer el
hueso completo (fig. 5.7). Si no se hace esto
o si se incurre en defecto, se puede asegurar
que no se tiene la capacidad para erradicar
la sepsis y en consecuencia habrá recidiva.
Es necesario eliminar de modo radical todos
los secuestros, en v i r t u d de que un pequeño
fragmento de este hueso muerto constituye
u n importante reservorio de gérmenes y
fácilmente causará la recidiva. En muchas
ocasiones hay secuestros difíciles de encon-
trar, por lo que es necesario ubicarlos perfec-
tamente antes de la cirugía.
Se debe poner a plano todas las cloacas
existentes, por pequeñas que parezcan, y en
su superficie interior se hará sangrar total-
mente la cortical. Ponera plano es u n térmi-
no que significa: abrir Ja cloaca al retirar la
pared que encontremos a la vista y suavizar
sus bordes. Jamás se deberá retirar el i n v o l u -
cro sino observar si sangra; si esto no su-
cediera se estimulará durante la primera
escarificación. Respecto a la periostitis o pe-
riostosis, no hay que tocarla tampoco. Por
último, y como premisa fundamental, se
buscarán cuidadosamente las zonas de ne-
crosis.
Las zonas no sangrantes se eliminarán si
no comprometen la biomecánica ósea al
extremo de provocar una fractura, en cuyo
caso se tratarán en etapas sucesivas por m e -
dio de las escarificaciones.
Tratamiento del hueso fracturado
La fenestración en estos casos dependerá
de la necrosis cortical, ya que en estos enfer-
mos con solución de continuidad ósea n o
tiene importancia que el tamaño de la venta-
na sea grande, puesto que más adelante h a y
que estabilizar la fractura o seudoartrosis.
Por supuesto que la fenestración tiene que
llevarse a cabo en la zona de necrosis, lo que
evita vascularizar porciones importantes del
hueso. Si al hacer la ventana se observa que
también existe necrosis en otra cortical, n o
se deberá resecar, sino que se producirá la
48 Cíp. 5. Desbridamiento o cirugía inicial
"vascularización" por medio de la escarifica-
ción repetitiva.
U n o de los grandes problemas en el hueso
infectado y fracturado lo constituye el des-
pegamiento de los tejidos blandos, que son
precisamente su aporte vascular f u n d a m e n -
tal (fig. 5.1). Por eso, el cirujano deberá
tratar de v o l v e r a "pegar" dichos tejidos al
hueso, lo cual no es posible en el desbrida-
miento, sino mediante las repetitivas escari-
ficaciones sobre las partes blandas, que
terminan uniéndose al hueso. Para ello, se
necesita u n estímulo repetitivo por medio de
u n bisturí que haga sangrar los tejidos blan-
dos al e l i m i n a r porciones necrosadas y des-
pués f o r m a r surcos vasculares. Si al final hay
todavía partes de hueso que a pesar del tra-
tamiento n o se hayan adherido a las zonas
blandas, será obligatorio retirarlas o bien ob-
servar si p o r m e d i o de la propia vasculari-
dad ósea llegan a sangrar. Para obtener éxito
en este t i p o de problemas es necesario que
el hueso n o se mueva, de forma tal que las
partes blandas p u e d a n unírsele. En ocasio-
nes el despegamiento de las partes blandas
es tan a m p l i o que ya no es posible lograr la
vascularidad y entonces se requiere diafisec-
tomía.
Si hubiera o t r o tipo de lesiones infecciosas
como secuestros, cloacas, etcétera, habría
que tratarlas también. La resección ósea tan-
to en los pacientes fracturados como con
hueso íntegro, deberá ser todo lo abundante
que se requiera pero sin llegar a la diafisecto-
mía. En las soluciones de continuidad se de-
jará por lo menos u n fragmento de cortical
en cada lado de unos 2 cm de ancho en con-
tacto, lo que facilitará después la obtención
de la consolidación.
Limpieza del canal medular
La limpieza del canal medular se llevará a
cabo sólo cuando exista medulitis. Es i m -
prescindible advertir que el término limpie-
za del canal medulares el correcto, ya que en
caso de necrosis cortical hay necesidad de
revascularizar y no limpiar. Si existe una
zona de necrosis se tratará p o r m e d i o de la
escarificación, al abrir u n a ventana y en |
la parte necrosada y nunca por m e d i o de i
limpieza del canal m e d u l a r , que sólo se usa I
para eliminar tejidos sueltos, supuración y
líquidos. 68
Si el canal m e d u l a r está completo y s i n ta-
bicación, se utiliza el sistema con fresas i n -
tercambiables, subiendo de m e d i o en m e d i o
milímetro hasta llegar a lo necesario para
que pueda caber el clavo con pernos, si es
que éste ha de utilizarse. Si n o se deseara co-
locar algún clavo m e d u l a r , el fresado p o r lo
general se lleva a unos 13 milímetros. Si des-
pués del fresado se comprende que la me- I
dular no está todavía l i m p i a es p o r q u e las
fresas sólo trabajan a n i v e l del istmo y oo en j
los extremos del hueso, p o r lo cual se u t i l i -
zarán cucharillas largas y encorvadas que
lleguen hasta las metáfisis. Si n o hay necro-
sis, estos dos procedimientos quirúrgicos
dejarán el canal m e d u l a r sangrante y sin
problemas. Si se considera necesario, el fre-
sado se puede repetir u n a o dos veces, pero
si persiste el exudado p u r u l e n t o se debe
abandonar de inmediato el fresado para bus-
car/ encontrarla zona de necrosis.
Con frecuencia, e n el hueso íntegro se \
aprecia la tabicación d e l canal, p o r l o cual |
suele ser suficiente hacer la fenestración que i
descubra p o r completo la cloaca, l i m p i a r l a y \
estimular el sangrado en las paredes p o r me-
dio de la escarificación. N o es o p o r t u n o lle-
var a cabo otra ventana para examinar el
canal medular adyacente si existe la seguri-
dad de que la sepsis se encuentra l i m i t a d a a
la porción tabicada, pero si no hay seguridad
será necesario ampliar la fenestración o
hacer otra a f i n de llegar a u n diagnóstico j
correcto.
Desbridamiento de los huesos i]
cortos y planos . fj
1
En este tipo de huesos no es adecuada la \
fenestración, sino llegar directamente a l a s l
partes infectadas. Una de las zonas más i
comprometidas entre los huesos cortos es la
 (l {t»Í iárso y en ella el calcáneo. Como en el
^ínffo y c n e
' P ° existen muchos huesos y
c a r
ll^íicülaciones, si se presentara una infección
G e n e r a l no sería posible lograr la recupera-
c i ó n fisiológica del área, sino e l i m i n a r l a sep-
l'j sis y unir quirúrgicamente los huesos. Debi-
% $ V e s t a complejidad ósea y articular es fácil
^ incurrir en defecto, en cuanto a la exposición
^qüirúrgica se refiere, por lo cual hay que re-
bordar siempre esto y abrir lo mejor posible
lf>ara hallar completamente la infección y la
vnecrosis.
X, -La lesión más típica en los huesos planos
v, y cortos es también la necrosis, proceso que
.si no se combate al máximo, hasta dejar una
^¿6na perfectamente vascular, no permitirá
^erradicar la sepsis. E n muchas ocasiones, en
V huesos planos es posible llegar a la resección
^cíe fragmento, porque la estabilidad del hue-
«Iso.'suele mantenerse como ocurre, porejem-
'' pio, en el p u b i s . E n cambio, en el calcáneo
y en los otros huesos del tarso o en el carpo,
se prefiere evitar las resecciones, porque al
cambiar la anatomía del segmento puede lle-
gar/Se a tener problemas con la funcionali-
dad. Quizá de los pocos huesos que podrían
resecarse son el astrágalo, que deja u n pie
pbCó funcional pero sin dolor; no obstante,
en él H O M S se recomienda evitar, siempre
r|ÜCf se pueda, todo tipo de resección y per-
;
ífniíirla función.
La rótula infectada se convierte en u n ver-
dadero problema para el cirujano, porque su
réváscularización es prácticamente imposi-
ble y su anatomía patológica se distingue so-
bre todo por la necrosis total del hueso. En
estos casos, se aconseja la resección comple-
ta o parcial, según el estado del hueso.
Por otro lado, en el H O M S nunca se ha
yisto una infección masiva, completa, de la
columna vertebral. Las infecciones bacteria-
/jrtasjiáuelen ser las discitis, que son sepsis
1 $ limitadas. Las infecciones posquirúrgi-
la columna, por lo general, se hallan
j&r#»)cj¡3 tejidos blandos y no en el hueso. Se
súj^'ne que la infección de todos los proce-
Sos^bsteriores y del canal raquídeo debe
ún alto índice de gravedad.
Desbridamiento de las
artritis piógenas
Quienes han tratado con frecuencia las i n -
fecciones de los huesos saben perfectamente
que el problema séptico en las articulaciones
tiene características diferentes de las del
hueso metadiafisario, hueso corto o largo.
En la articulación lo primordial no es la sep-
sis ósea en sí, sino la persistencia o no del
cartílago articular, sin el cual se pierde la
característica anatómica y la función total
del segmento. Si el cartílago articular se
encuentra seriamente lesionado (fig. 5.8), la
articulación está perdida y es problema del
cirujano encontrar la mejor solución: próte-
sis, artrodesis, resección, étcétera. Si el car-
tílago es viable, se deben emplear todos los
conocimientos y empeño en que así se m a n -
tenga y en eliminar la infección lo antes posi-
ble para evitar que se dañe; si esto se logra,
la articulación se salvará. Es por ello que
cuanto más rápido se efectúen el diagnóstico
y el tratamiento de la artritis o de la osteoar-
tritis séptica, más posibilidades de éxito
habrá.
Por lo anterior, es preciso indicar los pro-
blemas infecciosos generales de todas las ar-
ticulaciones y los específicos de cada una.
Infección articular con el
cartílago viable
A l parecer, éste es u n problema general
para todas las articulaciones que se encuen-
tran infectadas. En las articulaciones gran-
des se hace una revisión quirúrgica, se lleva
a cabo u n buen lavado y se aplica irrigación-
succión durante nueve días. Una vez pasado
este tiempo, se retira la irrigación, se deja u n
día más la succión y luego se retira también.
Si la evolución es satisfactoria la articulación
está salvada, pero si hay recidiva se pue-
de asegurar que el cartílago articular ya ha
sido atacado y que se deberán aplicar otros
métodos.
Por otra parte, generalmente cuando se
llega a las pequeñas articulaciones de la
50 Cap. 5. Desbridamiento o cirugía inicial

mano o del pie - m e t a c a r p o , falanges, meta-
tarso-, ya ha pasado el suficiente tiempo
para lastimar el cartílago articular. Si por for-
tuna esto n o hubiera sucedido, se practicaría
la apertura, la limpieza y el cierre con u n dre-
naje mediante penrose. Aquí no se incluyen
el carpo y el tarso p o r q u e , como antes se
dijo, estas articulaciones no suelen salvarse
casi nunca y por lo tanto se lleva a cabo la te-
rapéutica descrita en la sección de desbrida-
miento en huesos cortos.
Otra de las articulaciones que cuando se
aborda p o r lo general está ya en malas condi-
ciones, es la del tobillo, por lo cual, se suele
practicar la artrodesis.
Infección articular con el
cartílago dañado
Para i m p e d i r que se retraigan los tejid
que después de varias escarificaciones
difícil poner la prótesis, se deja u n vástj
femoral, que se retira para hacer la escar]
cación y después se vuelve a poner."
extracción del cemento es el paso más ¿
plicado en estos pacientes que, además de
infección, cursan con osteoporosis marca*
casi siempre, lo cual puede provocar f |
mente una fractura durante las maniobjj
respectivas. En ocasiones, desde el prira
momento se deberá hacer la extracción de
prótesis y dejar en resección la articulactf
porque no es posible otra conducta, lo cji
se explica en el capítulo 7; otras veces se
necesario recurrir a la artrodesis, si res|j
factible, tema que se aborda también eri|
cho capítulo.

En estos casos el procedimiento es llegar

a la articulación, eliminar la infección por
Fig. 5.8.
medio de u n amplio desbridamiento y efec-
tuar después u n programa de escarificación
Osteoartritis hematógena en un enfermo qulj
vaba 50 años, a base de cierres y recidivas,^
osteomielitis del fémur. 1

hasta lograr la desaparición de la sepsis y la

revascularización total del hueso y de los te-
jidos blandos. Sin embargo, el cirujano ne-
cesita, desde el desbridamiento, determinar
la conducta p o r seguir, la cual se puede resu-
mir en tres: prótesis total, artrodesis o re-
sección ósea. En ocasiones resulta difícil
adoptar la decisión correcta, por lo que en el
capítulo acerca de implantes y prótesis en
enfermos infectados (fig. 5.8) se mencionan
varios parámetros que permiten tomar una
conducta lo más acertada posible. V
Cuando el paciente tiene una prótesis
infectada, ésta se retira durante el desbrida-
miento y entonces quedan tres opciones, ¡n
que se tratan en el capítulo 7: reponer la pró- m
tesis en esa cirugía, hacerlo cuando el foco se
halle vascularizado o no reponerla nunca. m
Durante el desbridamiento, es preciso saber ci
cuándo se puede reponer en el mismo acto

mm
quirúrgico la prótesis, lo que sólo se puede

K
hacer en caso de que la infección sea mínima
y sin necrosis. Si no es esto lo que ocurre en
i:-
el enfermo, habrá que establecer el progra-
ma de escarificaciones y esperar tener el foco
m
vascularizado para efectuar la artroplastia. uk

Este m é t o d o es f r u t o de una investigación
q u e se publicó p o r p r i m e r a vez en 1972. Se
le l l a m a escarificación al estímulo que logra
la vascularización de los tejidos blandos y
d e l h u e s o q u e se encuentran e n u n foco in-«
feccioso. Este estímulo es la exéresis de del-
6
La escarificación
o exéresis a mínima
La escarificación se realiza ahora d i a r i a -
2S
mente, cuando el estado general del e n f e r -
m o lo p e r m i t e . E n caso c o n t r a r i o , se efectúa
dos o tres veces p o r semana, bajo n e u r o í e p -
toanalgesia disociativa. Esto dísrrúrmve e l
tiempo de eliminación de la s e p s í s c u y o r

gadas capas d e dichos tejidos, que es en p r o m e d i o suele ser de u n d e s b r i d a m i e n t o v

v e r d a d a m í n i m a , puesto que n o se resecan -
c a n t i d a d e s i m p o r t a n t e s d e l hueso o de Ios-
t e j i d o s b l a n d o s : C o m o la forma de llevar a
cabo este p r o c e d i m i e n t o es m u y precisa, se
le dedica este capítulo.
Es i m p o r t a n t e recalcar que las únicas fases
para erradicar la infección son el desbrida-
m i e n t o y la escarificación,^' que cuando hay
cirugías posteriores a este procedimiento
s o n para fines distintos como osteosíntesis,
p r ó t e s i s , artrodesis, cierre de la herida, i n -
jertos óseos,» etcétera. En el H O M S , este
m é t o d o se ha usado desde 1970, fecha en
q u e se inició la investigación del procedi-
m i e n t o . Esta técnica se aplica como trata-
m i e n t o único para la sepsis de los huesos,
s i n a y u d a de otros p r e n d i m i e n t o s o sustan-
cias diversas puestas en la herida.
Es preciso destacar que la escarificación o
exéresis a mínima es diferente en su mecá-
nica c u a n d o se lleva a cabo en hueso íntegro,
cuya vascularidad está completamente ase-
gurada fuera del foco infeccioso, que cuando
se ejecuta en u n hueso fracturado, en el cual
se ha i n t e r r u m p i d o la circulación, precisa-
mente a n i v e l de la solución de continuidad.
tres escarificaciones. C o m o este procedfmíerí-
to se emplea también d e s p u é s de e r r a d i c a r fa
infección afinde obtener granulación, e s t i -
m u l a r los injertos ó s e o s o para m e j o r a r la
vascularidad de los tejidos que se v a n a cerrar,
se efectúa con lidocaína en aerosol sin que -=e
produzcan molestias al paciente; si se "utiliza
para llegar a la epiteíizadón o e s t i m u l a r i n -
jertos óseos, se p u e d e hacer s i n n i n g u n a cla-
se de anestesia, bajo la completa aceptador!
del enfermo. Debido a que es posible emplear
lidocaína en aerosol o n o utilizar anestésico las
escarificadones pueden hacerse todos los días
sin ningún p r o b l e m a , en casi todos los e n -
fermos.
A l realizar las prácticas quirúrgicas, e s
esencial efectuar las técnicas tal como fas
describen sus autores, si se desea obtener
sus mismos resultados. Una técnica sólo se
puede modificar cuando se logra mejorar e n
forma clara y objetiva, tanto en sus p r i n c i -
pios como en el mecanismo de llevarla a
cabo. Por ello, es imprescindible que el c i r u -
jano, para hacer la escarificadón, aprenda
perfectamente su técnica y se apegue estric-
tamente a ella; en caso contrario, deberá te-
51
52 Cap. 6. La escarificación

ner la suficiente honestidad de reconocer, si la diafisectomía y que consiste en la sepsis

no obtiene buenos resultados, que se ha acompañada de fragmentos óseos totalmen-
apartado de los principios, las bases y la téc- te denudados de tejido blando lo que indica
nica. Por eso, cuando el médico ejecute el que n i n g u n a de sus corticales recibe vascula-
método y vea que el exudado purulento no ridad, y por lo tanto no se puede vasculari-
desaparece, deberá pensar de inmediato en zar. Cuando en alguna cortical existe una
cómo está llevando a cabo la técnica y, si es zona unida al tejido blando, se puede vascu-
preciso, repasarla, probablemente no haya larizar.
descubierto todas las zonas existentes de ne- La infección no tiene importancia. En
crosis. Se sugiere que, por medio del si- ocasiones se lee y escucha en muchas confe-
guiente cuestionario, se efectúe u n serio rencias que se ha tenido u n magnífico resul-
análisis del trabajo elaborado y se sepa si se tado en el tratamiento de la sepsis, a pesar
está practicando la sistematización rígida de que queda alguna fístula, secuestro o
que este método requiere: cloaca cuando precisamente la ustulación, el
secuestro o la cloaca son signos f u n d a m e n -
Desbridamiento incompleto. N o se expu- tales de la infección ósea. Por supuesto que
so todo lo infectado, porque no se encontró en estos casos la enfermedad no ha sido d o -
o porque huh o temor o mal estado general minada y el cirujano ha fracasado, lo que se
del paciente. En dicho caso, hay que repetir demuestra por la aparición de prontas reci-
el desbridamiento y no hacer la escarifica- divas. También es frecuente que este tipo de
ción. Esta es la causa más común del proble- padecimientos tan difíciles de tratar se dejen
ma y de la cual el cirujano quiere siempre en manos inexpertas, lo que agrava seria-
apartarse. En casos de fracturas o seudoar- mente sus perspectivas de buen pronóstico.
trosis, es posible que se haya dejado a pro- En el H O M S el médico de base cuida en
pósito hueso necrosado porque esa parte se todas las cirugías a sus propios enfermos,
quiera vascularizar, en cuyo caso se sabe de después de adquirir u n adiestramiento ade-
dónde proviene la necrosis y el pus, y se cuado durante por lo menos tres meses.
acepta porque la exéresis a mínima resolverá
el problema. Error al diagnosticar que la infección está
erradicada. La erradicación de la infección,
Método alterado. N o se está practicando
como antes se dijo, se basa en que el foco sea
la escarificación con la técnica adecuada y las
vascular, tanto en el hueso como en los teji-
veces de dos por semana o todos los días.
dos blandos y en el canal medular, y que por
Hueso fracturado. Puede ser incorrecta la
lo tanto, no exista ningún tejido necrosado
forma de efectuar la escarificación en el hue-
ni supuración por lo menos en dos escarifi-
so con solución de continuidad.
caciones. En el H O M S no se acepta el cultivo
Zonas sin tratamiento. El cirujano deja de
como ordenador a este respecto, por las ra-
escarificar ciertas zonas porque cree que no
zones descritas en el capítulo 1 .
hace falta hacerlo. Hay que recordar que
todo el foco infeccioso debe ser tratado. Si se toma en cuenta el análisis de estos
puntos y si el cirujano corrige lo que sea pre-
Fenestración del hueso. En todos los ca-
ciso, se puede asegurar el éxito del procedi-
sos es imprescindible fenestrar el hueso, ya miento.
que esto permite averiguar el estado de la
medular y de las corticales contrarias a la que
se ha expuesto. Si no se efectúa este procedi- CÓMO H A C E R L A
miento se puede generar medulitis durante ESCARIFICACIÓN {
el tratamiento o al terminar éste.
Retirar zonas de hueso que lleven a la £scaii/Sc4r^ignifica,promav.exJa^ascula-
diafisectomía. Como ya se mencionó sólo rida¿deLhuescuy.delos-tejidos blandos al es¬
hay una forma de infección ósea que lleva a timularlos por medio de exéresis en capas

delgadas y cortas, a partir del lugar donde
precisamente hay un Jecho vascular, porque
si no existe este lecho sanguíneo nunca se
podrá obtener la vascularidad, por ejemplo,
en los casos con daño vascular arterial como
la mícroangiopatía diabética y otros. Dicho
en forma simple, no se puede sacar sangre
de donde no la hay. Una vez obtenida la vas-
cularización, se logra mejorarla también por
medio de escarificación cuando se estimula
por rayado de un tejido blando con bisturí o
del tejido de granulación en el hueso me-
diante la exéresis o el rayado.
Se comprende que la acción mecánica de
la escarificación es muy sencilla, no así su
metodología sistematizada y el criterio de
que se debe abarcar todo el foco infeccioso,
de que cuando no hay sangrado el procedi-
miento se suspende hasta nueva escarifica-
ción, de que el resultado un día puede ser
totalmente distinto que en el anterior por-
que los vasos se han acercado, y de que no
hay que desanimarse, porque cuando pare-
ce que ciertos puntos no responden lo harán
en futuras escarificaciones. Se debe com-
prender que existen casos muy fáciles de re-
solver y otros más complicados.
Fig. 6.1. Escarificación por medio de cincel; se levantan
delgadas capas de hueso con fines revulsivos.
53
M E C A N I S M O Y MEDIOS PARA
HACER LA ESCARIFICACIÓN
El primer paso es tener en cuenta que es
diferente el procedimiento en hueso com-
pacto, esponjoso, en injerto óseo y en los
tejidos blandos.
Escarificación en el hueso
compacto
A continuación se indica el instrumental
con el que se efectúa y cómo se maneja.
Cincel
Es preciso escoger el cincel más adecuado
para cada caso (fig. 6.1); en este sentido, se
debe considerar la configuración de la parte
del hueso por tratar, su dureza y alguna otra
característica presente. Con el cincel se le-
vantan delgadas láminas de hueso de n o
más de 2 cm de longitud; es necesario ayu-
darse con u n martillo pequeño y de poco
peso. Para que en efecto se puedan levantar
estas láminas, el cincel debe estar perfecta-
mente afilado. Una vez retirada la lámina se
observa si hay sangrado en el lecho que que-
da; en este caso existen tres posibilidades:
que haya sangrado franco, que sangre algún
vaso o que no exista sangrado. Si lo que su~~
cede es lo primero'se deja de escarificar ese
lugar; si ocurre lo segundo se profundiza
más al retirar otra delgada lámina y se obser-
va si mejora o no el sangrado - e n caso de
que mejore la situación estará como en la p r i -
mera posibilidad; en caso de que no mejore
se deja la escarificación para otro procedi-
miento al día siguiente o a los dos días-; e n
la tercera posibilidad, es decir, que no exista
sangrado, también se deja de escarificar el
lugar hasta el próximo procedimiento. A l se-
guir esta táctica se va abarcando todo el foco
infeccioso por grande que sea, lo que no se
lleva muchos minutos de cirugía, pues hay
que considerar que el sangrado existe en la
mayor parte del hueso.
 54
Pinza gubia
En los lugares en los que no se pueda ma-
nejar el cincel, es muy práctico el uso de una
pinza gubia, que deberá levantar también
delgadas capas de hueso.
Escarificación en el hueso
esponjoso
La vascularidad es fácil cuando el hueso
está íntegro y se han retirado las porciones
necróticas, pero aun en fracturas, seudoar-
trosis, en huesos que tuvieron prótesis, en
artrodesis y en resecciones óseas infectados
__^>se obtiene el sangrado mucho más fácil-
mente que en el hueso compacto por su
importante cantidad de lagunas vasculares.
-—^También aquí hay qvie hacer la fenestración.
Entre las sepsis de tejido esponjoso des-
taca la del calcáneo, lugar en que muchas
técnicas han fracasado por las grandes des-
trucciones que pueden formarse y porque la
herida tiende a cerrarse. Como esto compli-
ca la escarificación, en el HOMS, en lugar
de una incisión común, se prefiere llevar a
cabo una resección de partes blandas en for-
ma de huso. Cuando se ha vascularizado el
calcáneo u otra zona esponjosa, hay que re-
currir al injerto autólogo para rellenar cavi-
dades, si las hubiera.
Escarificación en un injerto óseo
Los injertos óseos esponjosos o corticoes-
ponjosos, después de colocados, se pueden
escarificar porque siempre se deja la herida
abierta para apreciar que se han unido al
huésped, en los casos en los que se cierra
con una sutura secundaria o con un colgajo,
o para lograr cubrirlos con granulación
cuando el cierre de la herida tenga que ser
mediante injerto libre de piel o por medio de
epitelización.
Con una hoja de bisturí del número 11,
montada en su respectivo mango, se pasa
firmemente a través de los fragmentos de es-
FÍR. 6.2. Escarificación de un injerto óseo. Se usa hoja
bisturí número 11, que penetra a través del injer-
to y llega hasta tocar una cortical. Esto provoca
sangrado, También se deben escarificar los bor-
des do la herida.
ponjosa hasta llegar a una cortical (fig. 6.2);
si hay vascularidad se presenta sangrado, si
no la hay aparece pus, en cuyo caso hay que
retirar los fragmentos de esponjosa necesa-
rio:; para descubrir cuál es el problema, que
puede estar en la falta de vascularidad del
huésped o bien en que dichos fragmentos
no tienen apoyo sobre el lecho vascular, sino
sobre otros fragmentos de injerto que to-
davía no se han unido al hueso del hués-
ped. Esto último es de una suma importan-
cia, porque no es posible pretender que se
vascularieen partes de esponjosa que no tie-
nen relación con una zona vascular; por esto
es muy importante no colocar capas muy
gruesas de injerto.
El procedimiento que consiste en introdu-
cir la hoja del bisturí hasta encontrar sangra-
do, se va haciendo en varias zonas de aporte
esponjoso hasta llevar a cabo una especie de
criba. Para que no se pierdan trozos de injer-
to, se pone la mano sobre ellos al sacar la lan-
ceta; después, con el bisturí se raya el tejido
blando expuesto que se encuentra alrededor
ue' :\ injerto hasta lograr su sangrado, a fin de
i lúe vaya invadiendo la esponjosa y la cubra

7- -'-\ r-
Ei tejido blando se escarifica en un principio me-
diante el retiro de delgadas capas con bisturí
hasta lograr el sangrado.
55
tUi y/nrmUním con la ayuda del mecanis-
mo de MDj^rado del propio injerto.
!,Í,Í arííícacíón en los tejidos blandos
I:-, fundamental conservar los nervios, las
arterías» '¿rundes v medianas v las venas
g r a n d e . Si hay necrosis o un tejido de gra-
nulación blando, amarillento y friable, se
levantan dd^üdas láminas con u n bisturí
hasta que eJ {ejido sangre (fig. 6.3). Cuando
haya vasxuJaridad, se harán surcos de poca
profundidad para que se produzca hemorra-
gia (fig. 6.4;. Los músculos se cubren de gra-
nulación en pocas sesiones.
Fi?. 6.4. 11 áoer s a r r i a ' a 'es íe; dos
:
s-.2-£c»zszcn un bisturí
56
Escarificación en hueso íntegro,
fracturado y en canal medular
La técnica de escarificación es diferente si
el hueso se encuentra íntegro o fracturado.
Escarificación en hueso íntegro
Se lleva a cabo en toda la cortical que se
tenga a la vista, pero también en la zona de
canal medular que se haya descubierto por
medio de la fenestración.
Como el foco infeccioso está en todos los
casos rodeado por hueso vascular, o a veces
hipervascular, basta retirar la necrosis para
encontrar sangrado. Sin embargo, esta pre-
misa puede no ser cierta cuando dicha infec-
ción no se limita a u n lugar del hueso, sino
que se extiende más o llega a abarcarlo por
completo, en cuyo caso es posible observar
con frecuencia zonas vasculares seguidas de
zonas avasculares. Como puede entender-
se, la única manera de descubrir lo anterior
es al abrir y fenestrar todo lo que sea preciso,
lo que en una panosteomielitis o panosteítis
puede significar el efectuar una ventana a lo
largo de toda una cortical. En cualquier caso,
la idea es la misma: vascularizar lo que no lo
esté, y , para ello, se requiere u n perfecto
desbridamiento y escarificaciones m u y sis-
temáticas, cuidadosas y que abarquen todo
el hueso que se encuentre séptico.
Se debe tener mucha precaución para no
producir una solución de continuidad, sobre
todo en los enfermos m u y crónicos, donde
ciertas partes del hueso se resisten a san-
grar. En estas zonas, es mejor la eliminación
de toda la cortical en pequeñas secciones,
que no fracturen el hueso o que no produz-
can diafisectomía; este procedimiento dejará
una fenestración del segmento, que se cubri-
rá por medio de u n injerto óseo esponjoso,
el cual devolverá la resistencia una vez que
termine su proceso de inclusión.
Si durante el procedimiento ocurriera una
fractura, el cirujano tratará el problema de
ahí en adelante como se explica enseguida.
Escarificación en hueso con
solución de continuidad
Éste es u n problema opuesto al caso del
hueso íntegro, porque al perder la integri-
dad ósea se pierde también la integridad
vascular. En la cortical que se tiene a la vista,
el hueso suele ser avascular desde la fractura
hasta una zona diversa en cada caso; esta
zona termina cuando se observan tejidos
blandos unidos al hueso. Cuando hay expo-
sición ósea, dicha zona puede ser más exten-
sa (fig. 6.5). Pudiera ocurrir otro tanto en la
cortical contraria o en todas las corticales, lo
que depende del despegamiento que exista
entre los tejidos blandos y eí hueso. La esca-
rificación se puede efectúa , sólo a partir de
un lecho vascular, por lo cual, las paredes
óseas despegadas del hueso se retiran, ya
que para vascularizarlas se necesita escarifi-
car primero los tejidos blandos a f i n de que
se vuelvan a adherir al hueso; esto puede ser
posible en ciertas ocasiones, pero no cuando
el despegamiento es grande.
Durante el desbridamiento se deberán to-
mar decisiones respecto de las partes de la
cortical por retirar y de la fenestración más
adecuada, por lo que en la escarificación se
empezará al levantar delgadas láminas
óseas de la zona sangrante exclusivamente,
sin acercarse a la fractura, sino a medida que
se vascularice la parte escarificada. C o n base
en lo anterior, se puede decir que la escari-
ficación en el hueso fracturado se hace en
forma centrípeta - d e la periferia hacia el
centro-, en donde la fractura se considera
como el centro. N o se debe esperar que la
vascularización se vaya produciendo en for-
ma continua desde la zona vascular hasta la
fractura, sino que suele producirse en forma
irregular y caprichosa. En el H O M S se insis-
te en que sólo se deben escarificar las partes
del hueso que son imprescindibles para con-
servar contacto entre fragmentos y así facili-
tar la unión ósea, por lo cual el hueso no
imprescindible se reseca, no se escarifica.
En tibia, húmero y huesos de antebrazo,
cualquiera de las corticales es correcta para
Fig. 6.5. I luosu con exposición ósea necrosada.

Fig. 6.6. Seudoartrosis de fémur consolidando en cortical

medial. Cortical lateral retirada por necrosis. En
fémur la cortical medial es esencial.

tener contacto interfragmentario, pero en el durante el tiempo quirúrgico del desbrida-

fémur, a causa de la flexión intensa produci-
da durante la deambulación, la cortical prin-
cipal es la medial, porque recibe el estímulo
constante de la marcha en comprensión,
mientras que la lateral lo recibe en distrac-
ción, lo que en casos de necrosis permite
retirar la cortical lateral, de preferencia,
aunque además ésta suele estar necrosa-
da en muchas más ocasiones que la medial,
que está en contacto con los tejidos blandos
(fig. 6.6). .
PASOS QUE SE DEBEN
ATENDER D U R A N T E L A
ESCARIFICACIÓN
Este punto se explicará desde la primera
escarificación, la cual se hace, precisamente,
miento, al finalizar éste y hasta terminar las
escarificaciones, de acuerdo con ciertas pre-
misas importantes.
Técnica de la primera escarificación
Una vez terminados todos los pasos del
desbridamiento quirúrgico, hay que llevar a
cabo la primera escarificación. Si se utilizó is-
quemia, se debe retirar con el objeto de po-
der apreciar las partes sangrantes y las que
no lo están. Si en el momento de retirar la is-
quemia hay sangrado que impida observar
~->el lecho, se colocan unos guantes quirúrgi-
cos mojados, sin talco, sobre la herida, luego
se pone encima una compresa y se compri-
me durante tres minutos, al cabo de los cua-
les la hemorragia en capa se habrá cohibido.
58

Enseguida se efectúa la escarificación, de Presencia de coágulos en la herida

acuerdo con lo anteriormente dicho, y una
vez terminada se cubre la herida a manera Esto es ciertamente lo contrario del caso
de puente con una tela de organdí estéril, anterior. Desde hace muchos años el autor
que por su fina malla se pegará poco a los observó que cuando una herida está llena de
tejidos (fig. 6.7). Luego se venda la región, coágulos no hay infección, sencillamente
siguiendo siempre el trayecto de la sangre porque e! pus destruye el coágulo (fig. 6.8).
venosa.
Diariamente, hasta antes de efectuar una
nueva escarificación, se deberán cambiar los
Búsqueda de tejidos necrosados
apósitos pero sin hacer irrigaciones ni poner
sustancias en la herida, la cual se deberá pro-
A u n cuando no se encuentre supuración
curar que se mantenga siempre seca para
se buscarán los tejidos necrosados peque-
evitar cultivos de gérmenes en los exudados
ños, puesto que los grandes se eliminan en
o líquidos residuales.
el desbridamiento.
Si al terminar alguna de las escarificacio-
nes se observa que el sangrado no se cohibe
con el guante y que no existe ningún vaso
Exudados en las gasas
importante, se dejará el guante en la herida
hasta el día siguiente, cubierto con apósitos
y vendaje, pero es imperioso retirarlo a la Cualquier tejido expuesto que no sea la
mañana siguiente, porque en caso contrario piel producirá exudados, por lo cual, si se ha
se iniciará reacción de cuerpo extraño y se dejado una herida abierta, se deberá esperar
producirá exudado. La segunda escarifica- esto, que se manifiesta porque las gasas se
ción se hará al segundo o tercer día del des- impregnan de exudado amarillo verdoso, fá-
bridamiento. cil de confundir con el pus, aunque para d i -

Técnica de la segunda y Fig. 6.7. Siempre se coloca el organdí, o en este caso un

subsiguientes escarificaciones tipo de gasa nueva que no se adhiere a la herida,
a manera de puente; nunca se deberá colocar
dentro de la herida para evitar una respuesta a
Para efectuar este procedimiento, es obvio cuerpo extraño con e/udado.
que nunca se utilizará isquemia. El lavado se
hace igual que en el desbridamiento, sin que
penetre la sustancia de lavado dentro de la
herida, para lo cual se tapa ésta con abun-
dantes gasas.

Presencia de pus en la herida

Si esto ocurre, es preciso que el cirujano

olvide el ego ofendido y acepte que el desbri-
damiento resultó insuficiente y que dejó teji-
dos necrosados, a menos que lo haya hecho
a propósito porque quiera vascularizar una
porción de hueso. Si se trata de lo primero,
de ninguna manera deberá intentar la escari-
ficación, sino que hará otro desbridamiento.

i

ferencinrlos basta observar si la herida en sí
tiene esos exudados o no los tiene; en el pri-
mer caso es signo de infección de pus verda-
dero, en el segundo, cuando sólo las gasas
están impregnadas, son los líquidos norma-
les de exudación del tejido.
Natas de fibrina
Son propias sobre todo del canal medular,
que las elabora y que no se deben confundir
con el pus. La diferencia se encuentra al to-
car estas natas de fibrina, porque se pueden
levantar con una pinza y retirar del hueso,
en tanto que el pus es líquido y con la pinza
no se puede quitar.
Después de haber diagnosticado el foco
infeccioso, se procede a efectuar la escarifi-
cación con las normas recomendadas antes.
Preparación final déla herida
* A l terminar el procedimiento se hace un
arrastre mecánico, si fuera necesario, con
Fig. 6.8. La presencia de coágulos en la herida indica que
no hay exudado purulento, ya que éste destruye
a los coágulos.
f MMimicl» \t\% t»«i:arificaciones 59
ringer laclado; después 99 establece un nue-
vo diagnóstico del foco, Posteriormente, se
cohibe }n hemorragia mediante hemostasia
armada para los vasos y el artificio del guan-
te para el sangrado un capa; el guante sé
deberá dejar hasta, g] dí.i siguiente si resulta
difícil parar la hemorragia en tres ó cuatro
minutos. La herida se deberá dejar siempre
seca, si es preciso se utilizará gasa para este
fin de manera que el único líquido pueda ser
la sangre; por lo misino, nunca se emplean
las irrigaciones. A continuación se cubre la
herida con organdí, pero si existiera tejido
de granulación en lugar de aquél se usará t u l
graso, que favorece la granulación y tampo-
co se pega a los tejidos.
A l día siguiente de la escarificación y to-
dos los días entre ollas se cambian los apósi-
tos y se deja secar la herida.
FRECUENCIA DE LAS
ESCARIFICACIONES
Durante muchos años, todas las escarifi-
caciones hechas con neuroleptoanalgesia
disociativa se efectuaban dos veces por se-
mana. Sin embargo, a partir de diciembre de
1987 surgió una nueva idea que redujo nota-
blemente el tiempo de erradicación de la
infección y que consiste en hacer las escarifi-
caciones todos los días, si el estado general
del paciente lo permite. En primer término
se lleva a cabo el desbrida miento y dos días
después la primera escarificación; posterior-
mente las escarificaciones se realizan todos
los días sin pasar de cuatro con la analgesia
disociativa. En el H O M S , el promedio de re- 4r
tiro de la infección es de un desbridamiento
y tres escarificaciones, siempre y cuando el
desbridamiento haya sido correcto, lo que
significa que por medio de este procedí-
miento la infección se erradica en una sema- ^~
na. Para ello, el hematocrito se debe mante-
ner siempre arriba de 35% y transfundirse si
hiciera falta.
En los pacientes cuyo estado general i m -
pide esta continuidad, las escarificaciones se
efectúan dos veces por semana, pero existen
60 Cap. 6. La escarificación
todavía pacientes cuyo estado general es tan
malo que no es posible llevar a cabo las esca-
rificaciones; a éstos sólo se les puede hacer
u n desbridamiento y cerrar la herida.
A L G U N O S ASPECTOS SOBRE
LA GRANULACIÓN EN
RELACIÓN C O N L A
ESCARIFICACIÓN
Es necesario distinguir entre una granu-
lación correcta, que es siempre roja, de con-
sistencia d u r a , y que significa ausencia de
sepsis, en centraste con una granulación
blanda, friable y amarillenta que es signo de
infección. Esta última se elimina al levantar
sus capas con el bisturí. La granulación pue-
de ser de gran ayuda para el cirujano, si la
sabe utilizar, puesto que indica ausencia de
sepsis, cubre el hueso y, bien manejada,
puede dar forma al segmento operado. Para
esto último se induce su crecimiento me-
diante la escarificación, hasta que se consi-
dere que se ha logrado lo deseado.
En los huesos como el fémur, el húmero
o todo aquel que se pueda cubrir con una su-
tura secundaria o, en su caso, con u n colga-
jo, no hace falta llegar a la granulación sino
solamente a la vascularidad de los tejidos.
 Indicaciones
para implantes,
prótesis, artrodesis y
resecciones quirúrgicas
en los enfermos que
estuvieron infectados
El p r i m e r requisito básico para colocar i m - fermo, si la tuviera. Son típicos los pacientes
plantes o prótesis, hacer una artrodesis infectados que han sufrido múltiples c i r u -
o una resección ósea, aplicar injerto óseo o gías, constantes internamientos en h o s p i t a -
cerrar la herida, es que se haya erradicado al. les, curaciones doíorosas, interminables es-
100% la sepsis, lo que se diagnostica al ob- peras en las consultas, etcétera, para q u e al
servar los siguientes parámetros: final se solucione todo con la amputación o
la desarticulación. Por lo tanto, cuando se
• Vascularidad .total, del hueso,, tanto en trate de una seudoartrosis, además de erra-
sus partes exteriores como en el canal dicar la infección habrá que lograr la u n i ó n
medular del hueso.
o Vascularidad total-en los tejidos blandos Algo similar ocurre con el i n d i v i d u o q u e
• Ausencia total de necrosis y de exudado aparece con una prótesis infectada grave-
purulento mente, al que por lo general se le retira y se
• Ausencia de síntomasy signos de infec- le deja con una resección ósea que implica
ción general seria incapacidad, la que repercute m u y des-
favorablemente sobre el enfermo, sobre
En caso de una fractura o seudoartrosis, todo cuando se encuentra en edad p r o d u c t i -
una vez que desaparece la infección se debe va. Por ello, en el H O M S siempre se procura
buscar la consolidación, porque de lo contra- reponer todas las prótesis en estos pacien-
rio la enfermedad caerá en u n círculo vicioso tes, aunque existen limitaciones que luego
m u y peligroso, hecho que se obsen/a con se observarán.
frecuencia en los pacientes que llegan al La ausencia de unión de una fractura se
H O M S , en los cuales se ha producido repeti- produce por la falta de estabilidad, que es a
tivamente la aparición de recidivas de la sep- su vez causa de movimientos en los frag-
sis, porque la estimulan los movimientos del mentos óseos, lo que, según T r u e t a , pro-
6 1 / 6 2

hueso en la seudoartrosis. Las repercusio- voca la ruptura de los capilares de neqforma-

nes de esta mala evolución son catastróficas
para el paciente, pues se crean a su alrede-
dor m u l t i t u d de trastornos, como: conflictos
familiares, alejamiento social, pérdida del
trabajo y , por supuesto, altos costos para la
institución que proteja médicamente al en-
ción; esto hace que sea imposible el paso de
prolongaciones osteoblásticas* y de vasos a
través de la fractura, lugar donde se deben
depositar más tarde las sales-de calcio y fós-
foro y que nuncaJÍegan a'hacerlo porque no-
existe la matriz adecuada e íntegra.
62 Cap. 7. Indicaciones para implantes
En u n estudio efectuado por el autor de la
presente o b r a " en el Hospital Saint Char-
b 9 7 0
les, en MontpelUer, Francia, en el cual se
revisaron 120 casos de seudoartrosis diafisa-
rias y metafisarias, se p u d o observar que la
macromovilidad, repetitiva y plástica de
las fracturas es el único factor que p r o d u -
ce la falta de unión ósea. El autor de referen-
cia ha seguido después este estudio en sus
enfermos con seudoartrosis de tibia, fé-
mur, húmero, huesos del antebrazo, cla-
vícula, etcétera, y en todos se corroboró
como etiología la antes citada. En todos los
casos los aflojamientos de los implantes se
produjeron desde u n principio o bien en eta-
pas posteriores al tratamiento.
Cuando en el H O M S se encuentra u n pa-
ciente con una fractura reciente e infectada,
el criterio que se adopta es actuar como
si fuera ya una falta de unión, pues su com-
portamiento así lo hace pensar, por las si-
guientes causas:
a) Una fractura que permanece abierta
no inicia el proceso de consolidación
sino hasta que se cubre.
b) A u n cuando se cubra, el tiempo trans-
currido hasta el momento ha elimi-
nado el estímulo que inicia todo el pro-
ceso de reparación y,? por lo tanto, se
comporta como una seudoartrosis
atrófica, que requiere para su curación
no sólo estabilidad sino también u n i n *
jerto óseo que estimule nuevamente la
osteogénesis.
Se debe recordar también que la consoli-
dación de las fracturas ocurre de manera
diferente en el hueso compacto que en el es-
ponjoso, en v i r t u d de sus características
anatómicas y fisiológicas, las cuales hacen
variar notablemente la vascularidad. En la
esponjosa, la unión se obtiene rápidamente
porque los vasos son m u y numerosos, atra-
viesan la fractura de inmediato, se acom-
pañan de prolongaciones osteoblásticas y
forman, así, hueso adulto desde u n princi-
pio y no callo primario, Para ello, hay que
proporcionarle una perfecta inmovilidada la
lesión y no solamente estabilidad, so pena
de llegar a la seudoartrosis debido a que la
única etapa de la unión ósea que exige inmo-
vilidad absoluta es la remodelación y preci-
samente el hueso esponjoso adopta este tipb
de consolidación. Resulta fácil lograr esta
rigidez con algunos medios de osteosíntesis,
porque el proceso de reparación es m u y rá-
pido y no da tiempo al aflojamiento de los
implantes antes de que se haya p r o d u c i d o la
consolidación, que es lo que sucede con los
fijadores externos, que, sin embargo, en diá-
fisis se aflojan fácilmente y propician falta de
unión. Esto también ocurre en la esponjosa,
únicamente que por sus características es-
tructurales los fragmentos se impactan, lo
que significa estabilidad e i n m o v i l i d a d , de
manera que u n medio de osteosíntesis pre-
cario o u n simple enyesado p u e d e n ser sufi-
ciente. Cabe hacer notar que el panorama es
totalmente distinto cuando en el hueso
esponjoso se produce seudoartrosis acom-
pañada de abundante cantidad de tejido f i -
broso, el cual hace difícil la unión y exige su
amplia resección, lo que a su vez deja porcio-
nes sin hueso que se deben rellenar perfecta-
mente. El problema fundamental de falta de
unión en la esponjosa se debe a la diastasis
entre fragmentos, que i m p i d e la unión d i -
recta (remodelación).
En la cortical compacta de las diáfisis, la
r
consolidación se lleva a cabo de dos m a -
neras: por remodelación directa (per p r i -
man), cuando se deja una fractura rígida, sin
movimientos; o por callo primario, Cuando
se permiten los micromovimientos que n o
sólo no actúan hacia la falta de unión sino
que la estimulan s i e m p r e , ' como se ob-
69 70
serva con el clavo intramedular fijo al hueso
por medio de pernos. Por ello, es ocioso afir-
mar que u n clavo sólido provoca u n sistema
rígido en la fractura, cuando se sabe que si así
fuera, la unión por fuerza sería per priman.
Los temas fundamentales de este capítulo
son cuatro, a saber:
• Indicaciones de implantes en fracturas y
seudoartrosis que estuvieron infectadas.
 Indicaciones para implantes 63

• Indicaciones de prótesis en pacientes El clavo tipo Colchero se coloca de tres ma-

con prótesis infectadas o infecciones ar-
ticulares.
• Indicaciones de artrodesis en infeccio-
nes articulares y metafisoarticulares.
• Indicaciones para hacer resecciones
óseas, siempre en pacientes que estu-
vieron sépticos.
I N D I C A C I O N E S DE
I M P L A N T E S EN FRACTURAS
Y SEUDOARTROSIS QUE
ESTUVIERON INFECTADAS
neras, según las circunstancias presentes:
Clavo fijado con pernos
Para ello se necesita que las corticales,
aunque osteopénicas, como en toda seu-
doartrosis, sean todavía capaces de alojar u n
perno o t o r n i l l o sin dejarlo salir a causa de
los m o v i m i e n t o s provocados p o r las fuerzas
musculares y la marcha (fig. 7.1).

A continuación se analizan las secciones

que comprende este tema. Fig. 7.1. Seudoartrosis consolidada de tibia. Este hueso
estuvo infectado. La enferma d e a m b u l ó con
apoyo total d e s p u é s del tercer d í a de haber colo-
cado el clavo.
Indicaciones de implantes en
fracturas, seudoartrosis
diafisarias y pérdidas óseas de
f é m u r , t i b i a y húmero

En estos casos, cuando se ha logrado reti-

rar la infección se coloca siempre el clavo i n -
tramedular que se fija al hueso mediante
pernos tipo Colchero, pues proporciona me-
jor estabilidad que cualquier otro tipo de
implante existente en el mercado y, además,
permite la marcha con apoyo total del m i e m -
bro lesionado a los tres días de colocado;
esto es excelente para todos los pacientes, en
particular para aquellos que por la falta de la
unión ósea y la sepsis llevan mucho tiempo
sin poder apoyar el miembro afectado. Es
conveniente recordar que el límite de indica-
ciones del clavo con pernos se encuentra en
las lesiones que n o se puedan estabilizar me-
diante la colocación en hueso intacto de u n o
o dos pernos p o r arriba o por abajo de la le-
sión. E n cuanto a seudoartrosis, en eP
H O M S n o se apiiea el principio de colocar
clavos tipo Küntschero AO en lesiones del
istmo del canal medular que sean transver-
sales, porque en estos casos las corticales se
han adelgazado, lo cual amplía el canal me-
dular y genera pérdida de resistencia.
 64
Clavo fijado por medio de pernos
que quedan estabilizados al clavo
y rio al hueso
Para ello se utilizan tiras delgadas de un
material especia! que es biocompatible. D i -
cha tira se introduce en los orificios del clavo
y sobre ella se coloca el perno, de forma que
éste no se pueda extraer más que con la ayu-
da de una pinza de forcipresión. A l mismo
tiempo, esta tira permite que la rosca del
perno se atornille en un hueso muy osteopé-
nico, porque queda también empacando
este lugar. Este sistema también se emplea
en pérdidas óseas pequeñas (fig. 7.2).
Fig. 7.2. Nótese c ó m o en el orificio del clavo hay un BOP
y se introduce un perno, el cual queda fuerte-
mente empacado en el orificio y a pesar de la
presencia de osteopenia importante no llega a
aflojarse.
Clavo con pernos empacados con
las tiras de BOP y fijador
externo independiente y no
transfictivo
Este tipo de clavos se utiliza cuando hay
pérdida ósea o cuando la osteopenia (fig. 7.3)
es tan grave que se necesita agregar otro bra-
zo de palanca, que será el fijador externo.
Cuando hay una pérdida ósea pequeña se
puede estabilizar solamente con clavo-per-
nos-BOP, pero cuando la pérdida es grande
los brazos de palanca son m u y fuertes y pro-
ducen movimientos, los cuales se evitan con
el anclaje adicional del fijador externo hasta

que se produce puente óseo, momento de su
retiro.
El fijador no debe pasar a través de los
músculos, pues la experiencia ha mostrado
que se producen contracturas que pueden
llegar a ser serias y hasta dar problemas arti-
culares. El fijador que se ponga puede ser de
una barra, de barra doble o en ángulo die-
dro, unidos ambos para formar u n triángu-
lo, que es más estable. La técnica consiste en
colocar el clavo y después incluir el fijador
externo, siempre sin relación con el clavo,
para poderlo retirar sin tocar aquél. Con el
propósito de no atravesar músculos en
el muslo, los clavos del fijador deberán se-
guir el trayecto de la herida quirúrgica.
En el H O M S no se recomienda dejar ma-
teria de síntesis por fuera de la piel, ya que
de esta manera se comunica el hueso con el
exterior, por lo que el uso de fijadores exter-
nos siempre se toma como u n método de úl-
' timo recurso.
65
Fig. 7.3. Cuando hay pérdida de hueso, como hubo en
este caso, o cuando existe una osteopenia muy
importante, con seudoartrosis altamente inesta-
ble, se coloca el clavo con pernos empacados
con tiras de BOP y se pone un fijador externo que
no traspasa los músculos y que no tiene relación
con el clavo. Al aparecer un puente de unión se
retira el fijador.
Indicaciones de implantes en
fracturas, seudoartrosis y
pérdidas óseas de la diáfisis de
los huesos largos no sometidos
a la marcha y de la metáfisis en
fracturas y seudoartrosis
En estos casos se utiliza exclusivamente el
clavo bloqueante tipo Colchero, que se des-
cribe ampliamente en el capítulo 8. Se em-
plea porque la experiencia ha demostrado
que esta clase de clavo estabiliza m u y bien
las lesiones en los huesos no sometidos a la
marcha; el resultado es definitivamente me-
jor que con las placas o los fijadores exter-
nos, y la consolidación es la regla (fig. 7.4).
Los huesos en los que más se ha empleado
el clavo bloqueante son el radio y el cúbito,
aunque también se ha aplicado en clavícula,
peroné, metacarpianos y metatarsianos; sin
embargo, el número de casos de seudoartro-
sis infectadas es menor en estos huesos. Con
66
Seudoartrosis de clavícula consolidada por me-
dio de un clavo. Este tipo de clavo se denomina
bloqueante porque por medio de unos tomillos
que lo empujan contra una cortical bloquea los
movimientos de los fragmentos óseos.
base en el criterio del H O M S , se puede afir-
mar que el clavo de referencia constituye el
medio de síntesis en las fracturas y seudoar-
trosis no infectadas de estos huesos.
En el H O M S también se emplean las tiras
biocompatibles con el clavo bloqueante
cuando la osteopenia impide que los tor-
nillos queden firmes en el hueso. La tira se
introduce en el orificio del hueso y sobre ella
se mete el tornillo.
Implantes en fracturas y
seudoartrosis metaepifisarias
que estuvieron infectadas
Se entiende que estas lesiones no son tri-
butarias n i del clavo con pernos n i del clavo
bloqueante por estar demasiado cerca de los
extremos de los huesos; por tanto, se deben
utilizar otros implantes. En la mayoría de las
ocasiones se emplean los fijadores externos,
pero hay otras veces en que es mejor el efec-
to de los clavillos cruzados, los cerclajes o las
placas anguladas.
Fijadores externos
Hay muchas variedades de fijadores ex-
t e r n o s , " tantas que dan la impresión de
57 59
que dicha cantidad se debe a que no estabili-
zan correctamente y que los cirujanos pien-
san que algunos cambios v a n a resolver este
problema. En el H O M S se ha tenido la opor-
tunidad de conocer ampliamente el compor-
tamiento de los fijadores externos p o r dos
causas: la primera, por tener u n servicio de-
dicado a las seudoartrosis, lo cual hace que
se deba investigar por qué se h a n p r o d u c i d o
éstas y , como se verá en el último capítulo de
este libro, en la tibia, lugar de fijadores, la
mayoría han sido provocadas p o r este sis-
tema; la segunda, porque de acuerdo con la
experiencia adquirida por el autor de la pre-
sente obra durante dos años -1980 a 1982-
en el servicio a cargo del profesor V i d a l , e n
Montpellier, Francia/en el que los fijadores
externos se utilizan mucho, se observó que
en fracturas o seudoartrosis infectadas la
proporción de ausencia de consolidación era
frecuente, al extremo de que esta observa-
ción fue la que indujo a adoptar el clavo con
pernos en las seudoartrosis infectadas, que
antes de 1982 casi no se había utilizado.
El autor de este libro fue testigo, e n el la-
boratorio de biomecánica, u n i d a d 102, d e l
INSERM, en Francia, del montaje de n u m e -
rosos fijadores en huesos de cadáveres.
Aquí, el único fijador que resultaba verdade-
ramente estable en pérdidas óseas era el de
las fuerzas armadas francesas, en ángulo-
diedro, en tibiarlos demás permitían macro-
movimientos al llevar a cabo esfuerzos me-
dianos, y otros, entre los que se encontraba
el Wagner, eran sumamente inestables. Si
esto es así en huesos de cadáver cuya estruc-
tura no se modifica, se entiende que el aflo-
jamiento es m u y superior cuando se colocan
en vivo y reciben las acciones musculares y
de la marcha; además, los clavos también se
aflojan por ia hsis del hueso.
En el H O M S no se cree que el diseño de
la mayoría de los fijadores sea malo, sino
que los clavos tienden a la lisis con los movi-

mientos y ésta permite los macromovimien-
tos que propician la falta de unión. Incluso
los fijadores en varios planos tienden a aflo-
jarse en las diáfisis a consecuencia del mis-
mo problema.
Las dificultades en las metáfisis desapa-
recen por dos causas: porque el tejido es-
ponjoso bien inmovilizado consolida muy
rápidamente, y porque esa rapidez impide
el aflojamiento de los clavos por lisis. Así, lo
que resulta problemático en las diáfisis da
excelentes resultados en las metáfisist
Los fijadores se utilizan en metáfisis tibia-
les, femoral distal y en ocasiones en la distal
del húmero. Por lo mismo y como luego se
explicará, se emplean también en las artro-
desis (fig. 7.5).
67
Clavillos cruzados
Éstos se prefieren en la mayoría de las
lesiones bajas de húmero, en las altas del
mismo, en los metacarpianos, metatarsianos y
en el extremo dista! del radio y del cúbito.
Cerda je
Se prefiere en lesiones de rótula y de olé-
cranon.
Placas anguladas
Se utilizan en algunas seudoartrosis dista-
les de fémur, aunque por lo general se pre-
fieren los fijadores externos.

Fig. 7.5. Este sistema de fijadores en el mismo plano,

pero en dos niveles, es una idea que surgió al tra-
tar lesiones metafisarias o diafisarias muy altas;
produce muy buena estabilidad y permite la
unión ósea.
68
Implantes, artrodesis y
osteotomías en fracturas y
seudoartrosis de huesos cortos
que estuvieron infectadas
Estas lesiones que estuvieron infectadas
casi nunca p e r m i t e n la osteosíntesis en vir-
tud de los grandes cambios morfológicos y
estructurales que suelen abarcar a los hue-
sos del carpo y del tarso y que llegan casi
siempre a las articulaciones. En cuanto a las
infecciones de pelvis, las que h a n sido frac-
turas han correspondido ai acetábulo y han
exigido artrodesis. Las infecciones en pubis
generalmente se tratan por medio de resec-
ción ósea. En el H O M S no se ha tenido opor-
tunidad de ver este tipo de problemas en la
columna n i en el omóplato.
En los huesos del carpo o del tarso, convie-
ne dejar las estructuras como se encuentran
después de retirar la sepsis si la función es
aceptable y si no hay dolor; en caso contra-
rio, se recomienda recurrir a las artrodesis o
a las osteotomías para alinear la porción. En
estos casos se emplean fijadores externos,
aunque en m a y o r proporción los clavillos y
enyesados.
Indicaciones de artrodesis
A u n cuando ya se ha hablado mucho res-
pecto a las lesiones metafisarias y de huesos
cortos, se debe añadir cuándo se recomienda
efectuar una artrodesis en pacientes con artri-
tis séptica o con osteoartritis séptica (fig. 7.6).
El método que aquí se menciona produce
alta seguridad para evitar recidivas y permi-
tir la marcha o los movimientos de manos y
pies sin dolor; sin embargo, también es u n
procedimiento m u y incapacitante para algu-
nas articulaciones, por lo que la mejor mane-
ra de abordarlo es i r revisando las diversas
articulaciones.
En el H O M S se artrodesian únicamente
las siguientes articulaciones, aunque en al-
gunas de ellas, si es factible, se prefiere una
prótesis o una resección: a) la cadera sólo en
casos de personas jóvenes que conservan
por lo menos el cuello femoral, p o r q u e se
cree que la prótesis de larga duración toda-
vía no se ha inventado; b) en rodilla la con-
clusión es la misma, en personas jóvenes la
artrodesis es más útil en función de n o dejar
dolor y permitir el trabajo fuerte; c) en el to-
billo no se duda nunca en practicar la artro-
desis cuando el cartílago articular n o existe;
y d) en tarso se recurre a la artrodesis o a las
osteotomías.
La acromioclavicular se beneficia c o n re-
sección. E n cuanto a la glenohumerai se con-
sidera siempre mejor u n a prótesis o una
resección que u n a artrodesis. p o r las i m -
plicaciones funcionales que tiene; lo m i s m o
sucede con el codo, a excepción de algún
paciente cuyo tipo de actividad se vea bene-
ficiado por la artrodesis. E n cambio, la
muñeca funciona bien en la mayoría de las
ocasiones por m e d i o de u n a artrodesis.
Indicaciones de reposición de u n a
prótesis que estuvo infectada
Existen casos en que el estado de infección
a nivel de una prótesis permite su sustitu-
x
fin
ción en u n solo acto quirúrgico. Estos
casos se manifiestan p o r u n a u m e n t o de la
velocidad de sedimentación, d o l o r y quizá
algún hallazgo de sepsis ligera d u r a n t e la ci-
rugía. Cuando la infección es franca, c o n cla-
ras fístulas, supuración y necrosis ósea, se
considera que el recambio en estas condicio-
nes requiere la erradicación total de la sepsis
y de la vascularidad de todos los tejidos,
como si se tratara de poner u n clavo en una
seudoartrosis ( f i g . 7.7); si n o se hace esto el
paciente terminará en resección ó s e a . A u n
6 3
en estos últimos casos se p u e d e n presentar
condiciones que hacen m u y arriesgada o i m -
posible la sustitución protésica, ya sea por
problemas graves a n i v e l del fémur o d e l ace-
tábulo.
Por otra parte, el reponer la prótesis es v i -
tal porque permite al enfermo continuar la
marcha n o r m a l con la cadera o la rodilla,
pero las grandes resecciones óseas previas a
Fig. 7.6. Los fijadores en un solo plano con tres clavos
arriba y tres abajo de la articulación de la rodilla
han dado muy buenos resultados en artrodesis
de est3 articulación. No hay razón para hacer un
montaje m á s sofisticado.
nivel de rodilla, la m u y mala calidad del hue-
so, ios cambios importantes en acetábulo
que sea demasiado grande y las protrusio-
nes graves de acetábulo hacen difícil la re-
posición protésica.
Para reponer la prótesis se hace un desbri-
damiento, después del cual se deja el vásta-
go femoral en cadera o se pone tracción en
rodilla para que n o se retraigan los tejidos.
Las escarificaciones se llevan a cabo hasta lo-
grar la vascularidad total del hueso y de los
tejidos blandos, y luego se coloca la prótesis.
Mientras esto ocurre la herida se deja exclu-
sivamente con puntos de acercamiento que
permitan el drenaje perfecto, hasta una es-
carificación después de la colocación de la
prótesis, en la cual, si todo se conserva con
perfecta vascularidad, se cierra la herida. En
el H O M S siempre se lleva a cabo un progra-
ma de antibióticos preventivos de una rein-
fección; éste se inicia al reponer la prótesis.
En el H O M S no se está de acuerdo en
cuanto a las artroplastias en gente joven,
Fig. 7.7. En casos como éste se retiran los componentes
y el cemento, y se realiza escarificación hasta
obtener hueso y tejidos blandos vasculares y no
infectados; entonces, sin esperar rnás, se coloca
una nueva prótesis, sí mecánicamente es posible.
porque, como antes se dijo, no existe toda-
vía ninguna prótesis de iarga duración que
impida las cirugías repetitivas. Pero este cri-
terio no se adopta cuando se trata de u n a
persona joven con una prótesis infectada; en
estos casos se prefiere reponérsela, pues
cualquier tratamiento de otro tipo resulta
siempre peor.
Indicaciones de colocación de una
prótesis en pacientes que
tuvieron infección articular
Siempre que sea posible seguir dando m o -
vilidad a una articulación que estuvo infecta-
da y que ha perdido el cartílago articular, se
pondrá una prótesis si lo permiten las condi-
ciones locales y sí el enfermo no es joven. En
este caso, en cadera y rodilia se prefiere la ar-
trodesis, y también en otras articulaciones
que se requieren para trabajos pesados. Uno
de los requisitos, además de la edad, es que
 70

el hueso se encuentre en condiciones de re-

cibir una prótesis y estabilizarla.
Por lo general, en fémur se prefiere la pró-
tesis de tallo largo; ésta permite que el hueso
soporte el implante sin fracturarse a pesar de
que exista osteopenia grave, lo que no suele
ocurrir con las prótesis de tallo corto. En
caso de que se use cemento, es importante
el empleo de antibióticos., porque, según
L y n d r y otros autores, los resultados son
4 60

mejores. N o obstante, L y n c h apreció que

6 4

en colocaciones primarias de prótesis la dife-

rencia entre usar cemento con gentamicina
o no hacerlo era nula. ,

Indicaciones de resección ósea

Si existiera la resección ósea y se observa-

ra que es m u y difícil la colocación de la pró-
tesis, entonces no se coloca. Las resecciones
óseas se efectúan cuando no es posible la
prótesis n i , en algunas articulaciones, la ar-
trodesis, sin embargo, se considera u n siste-
ma inadecuado en cadera pero adecuado en
hombro y codo (fig. 7.8).
Fig. 7.8. La resección ósea articular es siempre un siste-
ma de último recurso; se emplea muy pocas ve-
ces. Con regular frecuencia se presentan en el
HOMS muchos enfermos en estas condiciones.
 8
Clavos Colchero:
intramedular
con pernos
y bloqueante
En este capítulo se explica la utilidad, las y del fémur, que permitiera la marcha i n m e -
características y la técnica quirúrgica del cla- diata con apoyo total del miembro lesiona-
vo intramedular fijo al hueso mediante per- do. La primera publicación respecto de esta
nos, tipo Colchero, y del clavo bloqueante investigación data de 1975. La idea consis-
37

del m i s m o tipo; éstos se utilizan en.pacien-
tes que tienen solución de continuidad y que
estuvieron infectados. Naturalmente, tam-
bién se especifican sus indicaciones fuera de
este tipo de enfermos.
Aquí se hace referencia a u n nuevo i m -
plante diseñado para el tratamiento de las
lesiones del cuello femoral e intertrocantéri-
cas, que tiene la virtud de que por medio de
su resistencia se logra el apoyo inmediato
del m i e m b r o lesionado así como la estabili-
dad de la fractura o seudoartrosis, lo que es
una gran ventaja para los individuos con es-
tas dolencias. Estos pacientes son ancianos
en quienes la deambulación inmediata i m p i -
de la presentación de complicaciones.
C L A V O I N T R A M E D U L A R FIJO
A L H U E S O M E D I A N T E PERNOS
P A R A D I Á F I S I S DE FÉMUR,
TIBIA Y HÚMERO " 3 6 4 7
Introducción
^ En 1972 se inició una investigación con la
finalidad de encontrar u n medio de fijación
de las fracturas y seudoartrosis de la tibia
tía en desechar cualquier material que se t u -
viera que colocar en la parte exterior d e l
hueso, debido a que los movimientos mecá-
nicos, principalmente la flexión, tienden a
desprenderlo. Se prefirió utilizar u n clavo
que, por estar alojado en el canal medular,
resistiría mejor la flexión. Sin embargo, u n
clavo libre sólo estabiliza las fracturas trans-
versales o ligeramente oblicuas, situadas e n
el istmo del canal medular. Si la fractura,
aunque transversal, se encontrara en o t r o
lugar del hueso, o bien su trazo fuera oblicuo
largo, espiroideo, c o n m i n u t o o si faltara u n
fragmento de diáfisis, se produciría m o v i l i -
dad que provocaría seudoartrosis.
Por lo anterior, se comprendió que para
obtener la estabilidad con u n clavo intrame-
dular en todas las lesiones diafisarias del fé-
m u r , la tibia y el húmero, era preciso que
aquél se fijara perfectamente al hueso. Esto
podría lograrse al atravesar unos pernos p o r
el clavo, atornillarlos en los huesos proximal
y distal a la fractura o seudoartrosis y buscar
siempre que los pernos se localizaran en
hueso que no estuviese lesionado (fig. 8.1).
Se empezó a trabajar con base en esta idea,
la cual estaba relacionada con u n procedi-
miento que se utilizaba entonces en el
Fig. 8.1. Hueso con fracturo segmentaría que
I J Í Í O O I I O Fig. 8.2. El conocido sistema de estabilizar una fractura
necesita seis pernos: (Jos proximales, ríos inter-
medios y dos distóles. Fs el único caso en que
se necesitan seis pernos pora estabilizar los tres
fragmentos óseos.
HOMS, en el cual la tibia se atravesaba me-
diante clavos tipo Steinmann que salían por
la piel, alojados arriba y abajo de una fractu-
ra inestable. Este procedimiento terminaba
con la colocación de un enyesado circular
que formaba un solo cuerpo yeso-hueso-
clavos tipo Steinmann (fig. 8.2). Este méto-
do daba muy buena estabilidad, por lo cual
se pensó que serúi posible cambiar el yeso
por un clavo medular y los clavos tipo Stein-,
mann por tornillos, con la ventaja de obte-
ner un sistema cerrado al exterior, que diera
la misma estabilidad y fuera mucho más fun-
cional, cómodo y práctico.
En principio se utili/.ó una varilla maciza,
porque al ser del mismo material y tener el
inestable mediante clavos proximales y distales
a ésta, que se incluyen en yeso, dio la pauta para
diseñar el clavo tipo Colchero al sustituir el yeso
por un clavo medular.
mismo diámetro que una hueca es mucho
más resistente, lo que haría factible el apoyo
total a los tres días de la intervención quirúr-
gica. Aunque el uso de una varilla maciza
estaba en contra de los principios de Künts-
cher y sus seguidores, en el HOMS se aceptó
la posibilidad de críticas e incomprensión a
fin de conseguir resultados efectivos para
los pacientes.
Algunos cirujanos ortopédicos temen toda-
vía a los clavos macizos porque les atribuyen
dos problemas que, en realidad, son infunda-
dos: el primero, porque creen que es imposible
hacer la intervención quirúrgica sin abrir el
foco de fractura; el segundo, porque como sé'
trata de varillas rectas, su introducción elimina -

la curvatura femoral natural. Respecto al pri-
mero de los problemas, al describir la técnica
quirúrgica se explicará cómo el clavo se pue-
de colocar perfectamente a foco cerrado. En
cuanto a la rectificación de la forma del fé-
mur, hay que decir que cualquier tipo de cla-
vo, hueco, curvo, convencional, etcétera,
provoca el mismo problema, como se puede
apreciar en la figura 8.3, en la que destaca la
imagen lateral del fémur sano de u n enfer-
mo y una fractura en el contrario, tratada
con u n clavo A O , que ha enderezado com-
pletamente al hueso. En la figura 8.4 se
muestran varios fémures, dos clavos A O y el
clavo macizo y recto tipo Colchero; nótese
que n i n g u n o de ellos se adapta a la curvatu-
Fig. 8.3. El clavo, por ser recto, nunca ha causado proble-
mas de desviaciones del eje mecánico mayores
de 5 grados. En esta radiografía se observa c ó m o
un clavo AO curvo también corrige la curvatura
del fémur.
73
ra normal. Si se quisiera introducir en el ca-
nal femoral una varilla con la curva exacta
del mismo, se observaría que es imposible
hacerlo, a menos que se rompa el hueso, ya
que la curvatura del fémur varía entre 0 y 15°
según u n estudio hecho por el autor de esta
obra en 50 fémures de cadáveres.
La rotura de varios tornillos con los que en
u n principio se fijaba el clavo al hueso, obli-
gó a diseñar varillas denominadas pernos;
éstas tienen u n cuerpo liso y sólo rosca proxi-
mal, n o distal. Los. tornillos corticales de
4.5 m m tienen una espiga o alma de 3.2 m m ,
la cual debe soportar las actividades mecáni-
cas, mientras que u n perno las resiste con el
total de su diámetro, que, en el caso del t i p o
Fig. 8.4. En este montaje con fémures, dos clavos AO y
un clavo tipo Colchero, se puede apreciar que
ninguno de ellos se adapta a las curvaturas nor-
males del hueso.
74 Cap. 8. Clavos Colchero
Colchero, es de 4 m m . Estas ocho décimas
de milímetro de diferencia en el diámetro
producen una solidez 20% mayor que la de
un tornillo de 4.5 m m (fig. 8.5).
El clavo tipo Colchero se caracteriza por
ser macizo y tener seis orificios a lo largo de
su eje mayor. En dichos orificios se pueden
colocar pernos en hueso no fracturado, que
han de quedar proximales o distales a la frac-
tura o seudoartrosis. En la mayoría de las
fracturas, seudoartrosis, osteotomías, acor-
tamientos y alargamientos sólo se usan cua-
tro orificios y no seis, según las indicaciones
siguientes: en lesiones proximales y algunas
proximales con medio, se utilizan los orifi-
cios proximales y los intermedios que tienen
los clavos; en lesiones medias y distales se
emplean los orificios intermedios y los dista-
Fig. 8.5. Osteosíntesis con clavo tipo Colchero y tornillos
proximales rotos.
les; en fracturas conminutas muy grandes
(lesión poco frecuente) se utilizan los orifi-
cios proximales y los distales; por último, en
las fracturas con doble trazo (segmentarias,
bifocales) se hace uso de los orificios proxi-
males, de los intermedios y de los distales.
El principal problema que se presenta d u -
rante la intervención quirúrgica con una va-
rilla maciza o hueca con perforaciones, es el
de localizar sus orificios al estar dentro del
canal medular. Para los clavos huecos se es-
tán utilizando métodos m u y sofisticados,
basados en una técnica en la que se requiere
u n amplificador de imágenes que, además
de ser u n procedimiento complicado, atenta
contra la saud del equipo quirúrgico debido
a la emanación de radiaciones. Klemm
preconiza u n método, también muy sofisti-
cado, en el que usa u n aparato electromag-
nético. Otros autores -7S
emplean una va-
7 9
rilla que parte del impactor del clavo, que
va por fuera de la piel y que con facilidad se
pandea, lo que da lugar a imprecisiones al
tratar de encontrar las perforaciones del cla-
vo. Este último método se utilizó en el
HOMS en u n principio, pero se desechó
porque no facilitaba la técnica.
En razón de todo lo anterior, en el H O M S
se diseñó un medio para localizar los orifi-
cios del clavo que es de funcionamiento
puramente mecánico, seguro, sin sofistica-
dones y que no provoca el menor peligro
para la salud. Se trata de u n instrumento
cuyo funcionamiento es m u y simple; en la
parte técnica quirúrgica se hablará de él.
Con este instrumento se vuelve totalmente
innecesario el uso de amplificador de imáge-
nes para localizar los orificios del clavo.
Antecedentes
La idea de fijar u n clavo en el hueso la
tuvieren algunos autores como MacNab,
quien en 1960 afirmó que el futuro en el tra-
tamiento de las fracturas diafisarias sería la
colocación de u n clavo intramedular de plás-
tico, el cual se perforaría durante la cirugía

para pasar a su través tornillos que se afian-
zaran al hueso.
K ü n t s c h e r , ' en 1968, empezó a utilizar
80 81
u n clavo ideado por él en forma de trébol; lo
atravesaban dos tornillos proximales y dos
distales; se aplicaba en las fracturas c o n m i -
nutas del fémur y de la tibia. Mediante esta
técnica se le ordenaba al paciente la deambu-
lación con apoyo total a los ocho días de la
intervención quirúrgica. Sin embargo, al
cargar el peso del cuerpo sobre los implantes
se producían roturas frecuentes de los cla-
vos. Los seguidores de Küntscher como
Klemm, 7 6
Schellmann, G r o s s e - K e m p f 72-75
y otros t r a t a r o n de superar dicho problema
al n o p e r m i t i r el apoyo inmediato n i aun en
fracturas transversales cuyos fragmentos se
u n e n estre sí y p o r donde pasan las fuerzas
p r o d u c i d a s p o r el peso de la marcha, lo cual
d i s m i n u y e las que debe soportar el clavo, es-
p e r a n d o , en estos casos, que son los más
sencillos, seis semanas como p r o m e d i o . 72
Existe también u n clavo macizo con múlti-
ples orificios a lo largo de su eje mayor, que
fue d i s e ñ a d o p o r H u c k s t e p , cuyo inconve-
79
niente está en la fragilidad del implante por
la presencia de perforaciones múltiples a
t o d o lo largo de su eje mayor.
A c t u a l m e n t e siguen apareciendo clavos
huecos fijos con tornillos que fabrican las
diversas casas comerciales, pero todos son
variaciones sobre el mismo tema, que es el
clavo o r i g i n a l t i p o Küntscher.
Factores que influyen en la
consolidación de una fractura
o seudoartrosis
El requisito indispensable para obtener la
unión ósea es asegurar la perfecta estabili-
d a d de los fragmentos de la fractura durante
el tiempo suficiente para conseguir la forma-
ción de u n puente de hueso, porque de lo
contrario se provocará irremediablemente la
seudoartrosis. ' Este problema se presen-
69 7a 8 2
ta con bastante frecuencia al utilizar ciertos i m -
plantes, como son: placas atornilladas, clavos
Clavo intramedular fijo al hueso 75
medulares mal colocados o mal indicados y
otros tipos de osteosíntesis que fácilmente se
aflojan.
Para acelerar la velocidad en la unión se
requiere que, además de ser estable, el seg-
mento fracturado reciba los estímulos p r o -
porcionados por la función n o r m a l , cuyas
manifestaciones son: la m o v i l i d a d articular y
los esfuerzos musculares más el efecto sobre
el muslo y la pierna de la marcha con apoyo
total Tanto los esfuerzos musculares de
máxima intensidad como la marcha, sólo
pueden conseguirse cuando el implante que
mantenga la fractura sea capaz de soportar
las fuerzas que se p r o d u z c a n . Ese f e n ó m e n o
de aceleración en la unión de una fractura o
seudoartrosis se ha p o d i d o comprobar e n
los enfermos del H O M S tratados con el cla-
vo fijo al hueso mediante pernos. Los t i e m -
pos de unión conseguidos con dicho clavo
son notablemente menores que los que se
refieren con otros medios de tratamiento
como placas atornilladas, enyesados con-
vencionales o funcionales, etcétera, q u e
cursan, por lo tanto, con retardo en la conso-
lidación, porque n o tienen la p r o p i e d a d d e
soportar la marcha inmediata con apoyo t o -
tal del miembro fracturado. En los pacientes
del H O M S que h a n sido tratados m e d i a n t e
clavo con pernos se ha comprobado que la
unión se acelera con la marcha i n m e d i a t a ,
porque en algunos pacientes que t u v i e r o n
que retrasar la deambulación con apoyo t o -
tal, por padecimientos agregados que le i m -
pedían la consolidación, se retrasó en 1.5 a
2 meses.
Esto es precisamente lo que ocurre cuan-
do se coloca u n clavo hueco con tornillos, y a
que es necesario, según K e m p f , diferir el7 2
apoyo hasta ias 12 o 14 semanas en aquellas
fracturas en las que el hueso n o absorba
parte del peso de la marcha, como son las
conminutas, oblicuas largas, espiroideas, b i -
focales o pérdidas óseas, debido a que el cla-
vo es el que debe soportar todas las cargas,
lo que tiende a romperlo con facilidad. Dicho
autor aconseja que después de esas semanas
de espera en las que se habrá formado u n
76 Cap. 8. Clavos Colchero
callo, aunque sea débil, se retiren los tornillos
distales o el proximal, para io que él llama
"dinamizar", obteniendo con ello que el
peso de la deambulación estimule el foco de
fractura. A pesar de ello, en un simposio
efectuado en Strasburgo Kempf informó 74
que se rompieron 20 clavos en 736 enfermos.
En realidad, el retiro de los tornillos lo hacen
para evitar que el paso de la carga por ellos
pueda romper el clavo, a pesar del callo que
se está formando.
Kempf retira los tornillos (dinamizar) por-
que afirma que estos implementos impiden
el acercamiento y la presión interfragmenta-
ria. Al manejar tal concepto comete un error,
porque piensa que el acercamiento se pro-
duce en compresión pura, cuando mediante
estudios biomecánicos se ha demostrado
que, en realidad, se efectúa en flexión (véase
biomecánica). Para lograrlo en compresión
pura tendría que cargarse el hueso con mu-
chos cientos de kilogramos, que vencerían la
resistencia de los pernos y los doblarían, lo
cual causaría una deformación plástica per-
Fig. 8.6. Osteotomía fijada mediante pernos proximaies e
intermedios.
manente o su rotura, cosa que no sucede
nunca en los enfermes durante la marcha.
La carga provocada por la marcha y la es-
tabilidad que proporcionan el clavo y los
pernos, han sido tan eficientes que en el
HOMS nunca se ha tenido la necesidad de
"dinamizar". Además, al diferir la marcha se
va produciendo osteoporosis en el foco frac-
turado, la cual se extiende después a otras
partes del hueso y facilita el aflojamiento de
los implantes y con ello la falta de unión. En
cambio, el apoyo precoz lleva aparejadas
otras ventajas para el enfermo, por ejemplo,
vida familiar y social normales y una pronta
reinstalación a su trabajo, que en muchos ca-
sos se puede lograr antes de la unión ósea.
Características del montaje con el
sistema clavo-hueso-pernos
Los clavos tienen seis orificios situados
a lo largo de su eje mayor: dos proximales,
dos intermedios y dos distales. La fractura,
Fig. 8.7. Osteotomía estabilizada mediante pernos inter-
medios y distales.
Fig. 8.8. Fractura estabilizada por medio de un perno
proximal y dos distales. Los pernos intermedios
son innecesarios pues no toman más que una
cortical.
seudoartrosis, osteotomía o pérdida ósea se
ubica de varias maneras en relación con lo
anterior, como ya se dijo. En las fracturas bi-
focales se utilizan seis pernos y cuatro en los
demás casos; se colocan de la siguiente
manera:
• Entre los orificios proximales y los inter-
medios (fig. 8.6)
• Entre los intermedios y los distales
(fig. 8.7)
o Entre los proximales y los distales, en
las grandes fracturas conminutas o pér-
didas óseas (fig. 8.8)
• Entre los proximales, los intermedies y
los distales; en fracturas bifocales o seg-
mentarias se utilizan todos los pernos
para que cada fragmento quede perfec-
tamente fijo (fig. 8.9)
Fig. 8.9. Fractura bifocal o segmentaria estabilizada me-
diante pernos proximales, intermedios y distales.
Biomecánica 38,40,42
Respecto a este tema, a continuación se
tratan varios puntos que es indispensable te-
ner en cuenta.
Cómo se distribuyen las fuerzas
una vez colocados los implantes
en el hueso
Cuando una de las extremidades lesiona-
das se somete a la marcha, que es el momen-
to en que recibe mayor carga, lás fuerzas se
distribuyen de la manera siguiente:
a) Durante el apoyo monopodálico, so-
bre todo, pero también en el bipodáli-
co, las cargas del cuerpo llegan a la par-

te próxima! ciel hueso sin influir en la
parte proximal del clavo que está suelta.
b) Después, las fuerzas llegan a los per-
nos, al hueso que los rodea y a la por-
ción del clavo que haya en ese lugar.
c) Luego se distribuyen de manera d i -
ferente, según se trate de un trazo
transversal de fractura, con contacto
interfragmentario, en el que las fuer-
zas llegan prácticamente a partes igua-
les al clavo y al hueso; o bien un trazo
conminuto, oblicuo largo, espiroideo o
una pérdida ósea, en los que las fuer-
zas pasan, todas, por el clavo.
d) De allí son recibidas por los pernos dis-
tales, el hueso que los contiene y el
clavo.
e) Después pasan a la porción distal del
hueso sin afectar al clavo que está suel-
to (fig. 8.10). En caso de haber coloca-
do seis pernos ocurrirá algo similar.
Fig. 8.11. Mpi itaje en prensa dinámica de un clavo en fé-
mur fijo por medio de pernos y con un defecto
segmental en el hueso para poder medir el
acercamiento que se producirá de los fiagmen-
tos, con las cargas en la cabeza femoral. Véase
los captores electrónicos fijos al fémur.
Fig. 8.10. Para revisar el paso de fuerzas con el clavo tipo
Colchero colocado, véase la figura y consúltese
el texto.
¿Impiden los pernos el
a cerca mi en to in termiten te
con cada paso?
Los estudios que se realizaron para com-
probar que el acercamiento se produce en
flexión y que por esto los pernos o tornillos
no lo pueden impedir, fueron los siguien-
t e g . 3 8 , 40, 42
1. Se utilizaron fémures frescos de cadá-
veres, a los que se les retiró un fragmento de
diáfisis para producir una pérdida ósea y
con ello tener posibilidades de medir el acer-
camiento. A continuación se efectuó la
osteosíntesis con el clavo macizo, el cual se
fijó al hueso por medio de dos pernos proxi-
males y dos distales a la pérdida ósea, que
se alojaron siempre en hueso intacto. Poste-
riormente se montó la probeta femoral en
posición fisiológica en una prensa progra-
 Fig. 8.12. Gráfica tomada durante ia prueba que señala
con las dos líneas curvas supeiíores la flexión
que se produce en el sistema clavo-hueso-
mable en ciclos y carga (fig. 8.11); se usaron
fuerzas sinusoidales verticales constantes
de 200 d a N y 1 c/s de frecuencia, aplicadas
a la cabeza femoral. Los micromovimientos
relativos de los fragmentos óseos en relación
con la fractura se midieron con microcapto-
res electrónicos (stram-gauges) (fig. 8.11)
colocados en el plano de flexión del fémur,
a cada uno de los lados (medial y lateral) del
eje femoral. Los estudios se graficaron hasta
llegar a 14 400 ciclos de compresión en la ca-
beza femoral y los resultados fueron los si-
guientes:
a) No hubo deformación residual en el
sistema clavo-hueso-pernos, después
1
de aplicar las fuerzas.
pernos y que es responsable del acercamiento
interfragmentario, lo que en clínica es un esti-
mulo para la unión ósea.
b) Los movimientos relativos de los frag-
mentos óseos, resultado de la de-
formación elástica del sistema clavo-
hueso-pernos, se caracterizaron p o r
movimientos axiales, que tuvieron u n
promedio de amplitud de 0.45 mm. en
el eje de la fractura (fig. 8.12).
2. Además de lo anterior, también se rea-
lizaron ensayos ópticos objetivos para el
cirujano ortopédico, aunque nunca de la
fidelidad de los anteriores. Se montaron los
implantes como ya se indicó; se produjo una
pérdida ósea y se colocaron tres marcas: una
en el fragmento proximal, otra en el clavo y
una tercera en el fragmento distal. A los la-
dos del hueso, y sin tener relación con el
 a)
mismo, se pusieron reglas calibradas en m i -
límetros (fig. 8.13a, b, cyd).
A! igual que en los ensayos anteriores, se
observa el acercamiento en flexión pero,
además, se aprecia que la porción proximal
del hueso sufre mayor deformación que la
distal, ya que no se produjo movimiento cla-
ro de la marca distal.
c)
b)
Fig. 8.13. Se trata de la misma prueba anterior (fig. 8.12)
hecha en forma óptica: a) Se muestra la probe-
ta sin carga; b) Se carga a 150 kg; la marca proxi-
mal se movió hacia abajo en el lado medial y por
lo tanto al contrario en la lateral, lo que indica
flexión; c) Carga de 250 kg. Mayor movimiento
de la marca; d) Se elimina la carga. La marca
ha vuelto a su lugar de origen, lo que indica que
los fragmentos se separan y al mismo tiempo
que el sistema es perfectamente elástico.

¿Seproducen otros movimientos
además de flexión?
N o existe rotación, según demostraron las
pruebas realizadas; se produce cizallamien-
to por el deslizamiento de un fragmento so-
bre el otro. Para comprobar lo anterior se
hicieron, con el mismo montaje de clavos y
pernos en fémures, pruebas dinámicas a
más de 3 600 ciclos, con aumento progresivo
de cargas.
El movimiento a cizallamiento a 200 kg de
peso fue de sólo 0.19 m m , por lo que en el
H O M S se cataloga de "micromovimicnto",
que estimula la formación de callo óseo,
como afirman muchos autores.
¿Qué cantidad de carga reciben
el hueso y el cía vo ?
Para conocer la respuesta a esta pregunta,
en el H O M S se realizó el siguiente experi-
mento: en una tibia se efectuó una osteotomía
y se dejaron los fragmentos unidos. Luego
se prepararon los clavos adhiriéndoles cap-
tores electrónicos. Se puso la probeta en una
prensa programable en ciclos y carga en
aumento y se llevaron a cabo pruebas diná-
micas. Para conocer la carga soportada por
el clavo, se leyó la gráfica marcada por los
captores electrónicos, que dio un promedio
del 45 al 50%. Para conocer la carga que pasa
por el hueso hay que restar a la carga total
la que pasa por el clavo. Cuando se efectuó
una diafisectomía se observó que toda la car-
ga la soportaba el clavo, como sucede en las
fracturas conminutas y en las pérdidas óseas.
Pruebas a fatiga; elasticidad
Con montajes similares a los ya descritos
en fémur y tibia, y mediante el uso de una
prensa programable en ciclos y carga, se lle-
varon a cabo ensayos a fatiga, los que, al
mismo tiempo, demuestran !a elasticidad
'del sistema clavo-hueso-pernos. El experi-
81
mento se inició con una carga de 100 k g ,
manteniendo u n número de ciclos similares
con cada carga y subiendo la misma de 50 en
50 kg. Se programaron 60 ciclos por minuto
por considerar que es el mismo número de'
apoyos que puede dar una persona en este
tiempo con el miembro lesionado.
La prueba más larga fue de 70 000 ciclos
con carga que se tuvo que elevar hasta 450
kg durante 450 ciclos; en ese momento se
rompió la tibia pero los implantes quedaron
intactos. Los enfermos operados de fractura
o seudoartrosis, con el método que aquí se
indica, y que se aplica en el H O M S , empie-
zan la marcha con apoyo del miembro frac-
turado tres días después de la cirugía y a los
tres meses presentan una unión grado n a ni
o DI; a este nivel, en las radiografías todavía
se observa el trazo de la fractura, pero con el
paso de puentes óseos de uno a otro frag-
mento. Los 70 000 ciclos pueden corres-
ponder a tres meses de deambulación del
enfermo.
Pruebas a rotura del sistema
cía vo - hueso - pernos
Se llevaron a cabo más de 70 ensayos d i -
ferentes, en fémur y tibia, de dos maneras
distintas: en la primera, el hueso se colocó
acostado y se le practicó flexión directa; en
la segunda, el hueso se puso en posición f i -
siológica.
•
Pruebas a flexión directa
Se ensayó con huesos íntegros, huesos
con clavo macizo y tornillos, y huesos con
clavo hueco y tornillos. Los diámetros de
los clavos fueron de 12 m m y del mismo me-
tal. Es notable en la gráfica cómo a los 100 kg
de carga el clavo hueco se deformó plástica-
mente al extremo de no poder continuar las
pruebas, mientras que el clavo macizo so-
portó cargas promedio de 365 kg y lo prime-
ro que se rompía era el hueso y no el clavo
(fig. 8.14).
82
CLAVO INTRAMEDULAR FIJO AL HUESO POP. WRVIU/X
F EM UR
PRUEBAS A FLEXIÓN DIRECTA = HUESO HORIZONTAL
EXTREMOS INCLUIDOS EN CUBOS CEMENTO
Pruebas a compresión
En este experimento, ambos extremos dei
sistema clavo-hueso-torníllos se colocaron
en cemento; se cargó en compresión directa
hasta la rotura del hueso y no de los implan-
tes y se comparó con u n hueso íntegro. Las
cargas de rotura son tan elevadas que j a m ' L 3 3
se darán en la vida normal de u n individuo
Pruebas a torsión
No se apreció rotación del sistema. La
rotura se produjo con cargas tan altas que
tampoco se producen en la vida normal del
individuo. El hueso íntegro es más fuerte
que el que tiene el clavo y los pernos, porque
en este último la cortical tiene orificios
que ¡o debilitan.
Fig, 8.14. Pruebas a flexión directa con clavo macizo con
tornillos y clavo hueco con tornillos, ambos dei
mismo diámetro y hueso íntegro. Nótese la pre-
rgria resistencia del clavo hueco con tornillos.
-
I Clavo 12,30mm.
Fémur íntegro
Küntscher
Pruebas a rotura con el hueso
en posición fisiológica
En este caso se aplica una carga que em-
pieza en 50 kg, la cual va aumentando de 50
en 50 k g hasta la rotura. El peso llega al
hueso con brusquedad, ya que se emplea
una prensa simple. El promedio de carga
para fémur fue de 400 kg, sin que se afecta-
ran los implantes; para tibia el promedio fue
de 350 k g . Cuando se hizo la prueba con el
mismo clavo, pero con orificios continuos a
todo lo largo de su eje mayor, como es el cla-
vo tipo Huckstep, se produjo la rotura a los
350 kg en fémur y a los 300 en tibia, pero de
Jos implantes, no del hueso, como en las
pruebas anteriores.
Los claves de tibia que se usan en el
HOMS son más delgados que los de fémur,
porque el primer hueso está mucho menos

expuesto a la flexión que el segundo y, por
lo tanto, la resistencia del material de osteo-
síntesis es mayor.
En estos ensayos a rotura se probaron d i -
ferentes diámetros de clavos y se llegó a la
conclusión de que era muy adecuado un im-
plante de 12.7 mm (1/2 pulgada) para fémur
y de 11.11 mm (7/16de pulgada) para tibia.
Resistencia de los pernos
Los pernos en su posición funcional están
expuestos a procesos de cizallamiento, que
son importantes durante la marcha; por lo
cual, los ensayos se llevaron a cabo imitando
dicho cizallamiento hasta la rotura del per-
no. La carga necesaria, como promedio, fue
superior a los 2 000 kg; esta fuerza nunca se
presenta en individuos que tienen estos
implantes, a menos que se produzcan trau-
matismos.
Se debe tener en cuenta que los pernos se
someten a cizallamiento porque se colocan
en hueso no fracturado, ya que si se coloca-
ran a nivel de la lesión las fuerzas serían a
flexión y su resistencia mucho menor.
83
¿Cuándo se puede romper un clavo?
Aunque el clavo tiene una gran resisten-
cia, todas las pruebas biomecánicas se han
efectuado tomando en cuenta que tierte
zonas más frágiles que otras, precisamente
aquéllas donde se encuentran orificios, por-
que, como es obvio, en estos lugares la masa
de la varilla disminuye. Así, la posibilidad de
rotura se puede presentar exclusivamente
como error del cirujano durante la interven-
ción quirúrgica, al permitir que alguno de
los orificios del clavo quede muy próximo al
trazo de fractura (fig. 8.15). El hecho i n -
dica por sí mismo que el clavo está mal ele-
gido, porque siempre existe la opción de
colocar una varilla con !os pernos equidis-
tantes a la lesión. A l quedar la fractura cerca
del orificio se forma un brazo de palanca
muy importante que va desde !a parte próxi-
ma! a la perforación, empujada por el hueso
en flexión, sobre todo a nivel de fémur. Sin
embargo, esto no sucede, aunque el orificio
esté cerca de la zona de fractura, cuando el
fragmento expuesto al brazo de palanca es
muy corto, como ocurre en las lesiones m u y
proximales o muy distales, en las cuales el
Fig. 8.15. Clavo roto por estar los orificios prácticamente
en la fractura.
84 Cap. 8. Clavos Colchero
fragmento de hueso es pequeño y el brazo
de palanca casi no existo; ejemplo de ello son
las lesiones subtrocantéricas en las que los
pernos proximales están m u y cerca del trazo
y no se rompen; o al contrario, las lesiones
supracondíleas (fig. 8.16). A pesar de eso, en
estas lesiones los pernos no se deben colocar
a menos de 2 cm del trazo, porque podría
romperse el hueso.
Cuándo se pueden aflojar
ios pernos
Los pernos sólo se aflojan cuando el hue-
so está m u y osteopénico; lo mismo sucede
con cualquier tornillo o con los clavos de los
fijadores externos. La osteopenia grave apa-
rece en seudoartrosis antiguas y en fracturas
y seudoartrosis sépticas.
En el H O M S se emplean dos formas para
resolver el aflojamiento, que han dado m u y
buenos resultados:
1. En el orificio del clavo se introduce u n
BOP (Biocumpatible Orthopaedics
Polymer, constituido mediante una
matriz de N-vinil-pirrolidona y metil-
metacrilato, a la que se une gluconato
de calcio y fibras de poliamide). A con-
tinuación se empuja en el mismo orifi-
cio el perno con el destornillador, que
entre a presión, por lo que queda per-
fectamente fijo al clavo y no al hueso
(fig. 8-17). El BOP actúa como u n em-
paque biocompatible.
2. En casos de osteopenia gravísima,
como la que ocurre en seudoartrosis i n -
fectadas o al tratar pérdidas óseas, se
colocan los BOP con los pernos en el
Fig. 8.16. Radiografía que muestra que en una fractura
cerca de una articulación los orificios pueden
estar cerca del trazo fracturado porque el brazo
de palanca es muy corto y muere en la articu-
lación.
Fig. 8.17. Fotografía que muestra el empaque del perno
por medio del BOP.

clavo y además un fijador externo que no
atraviese los músculos, ya que se han
presentado complicaciones de conrrac-
turas musculares cuando se han pasado
los clavos por estos elementos, aun
cuando los clavos hayan estado delga-
dos. Por lo tanto, el hueso se atraviesa
por ambos lados, pero en uno de ellos
la punta de los clavos sólo sobresale de
la cortical y el fijador queda exclusiva-
mente en un lado del muslo, la pierna
o el húmero, que puede colocarse en
montaje simple o en ángulo diedro,
unido éste, a su vez, por barras que
forman u n triángulo. Este fijador no
tiene relación alguna con el qiavo, por
lo cual, en cuanto se produce el primer
puente óseo radiográficamente visible
se retira sin tocar el clavo con pernos
(figs.8-18).
85
Diferencia en el tiempo del inicio
de la marcha entre el clavo con
pernos y otros métodos
Mediante el uso del clavo tipo Colchero,
el apoyo total del miembro fracturado se
puede iniciar cuando la herida lo permite;
esto, en la mayoría de los pacientes, suele
ser posible a los tres días de la cirugía. Con
ningún otro método puede lograrse esta ra-
pidez; por ejemplo:
a) Con las placas, el apoyo total no debe
autorizarse sino hasta lograr la unión
completa de la fractura, de lo contrario
es posible provocar seudoartrosis, des-
pegamiento o rotura del implante, o
problemas con los tornillos.
b) Con los yesos funcionales o los apara-
tos ortopédicos la marcha se permite
después de varias semanas, por lo cual
ni es inmediata, ni es normal.
c) Con los clavos medulares huecos y
atornillados al hueso, la marcha se di-
fiere varias semanas aun en fracturas
totalmente transversales que puedan
soportar mucha carga; a pesar de ello,
hay posibilidades de rotura del clavo.
d) Con los clavos medulares huecos tipos
Küntscher o A O , la marcha es posible
de inmediato, pero solamente en frac-
turas transversales o ligeramente obli-
cuas del canal medular.
Indicaciones
El clavo tipo Colchero intramedular fijo
mediante pernos se puede colocar en fractu-
ras, seudoartrosis, osteotomías, cirugías de
acortamiento y alargamiento, y pérdidas
óseas; se usa en fémur, tibia y húmero. Ade-
•818 Radiografía de una tibia con pérdida ósea con¬
" solidada; tiene clavo con pernos y BOP y fijador
externo no transfictivo a músculos.
86

más, este tipo de clavo puede utilizarse en

cualquier lesión en la que haya posibilidad
de ubicar u n o o dos pernos proximales y
otros distales a la fractura y en hueso ínte-
gro, porque en caso de colocarse a nivel del
trazo, las cargas pasarán por éste y se p r o d u -
cirán los efectos negativos ya mencionados.
La resistencia de los implantes no resulta
afectada a pesar de la gravedad de la lesión,
por lo que la marcha será posible siempre a
los tres días, aunque haya una pérdida ósea,
una fractura conminuta o cualquier otra
lesión.
Como se puede apreciar, las indicaciones
del clavo tipo Colchero son muchas, prácti-
camente las mismas de una placa, porque
dadas las características de fijación, más que
u n clavo medular es una placa m u y resisten-
te que no se puede desprender por ser intra-
medular. Se afirma que actúa como una
poderosa placa medular porque los pernos
están a poca distancia de la fractura, lo que
no ocurre con los clavos huecos atornillados,
cuya fijación se hace en los extremos del
hueso, lo que permite pandeo del clavo y
menos fijación a la flexión y a la rotación.
En las fracturas transversales o ligeramen-
te oblicuas del istmo del canal medular, en
el H O M S se prefiere utilizar el clavo tipo
Küntscher o el A O sin tornillos, porque esta-
bilizan perfectamente y también permiten la
marcha inmediata, además la cirugía es más
corta.
Posibilidad de seleccionar el
clavo que se debe emplear, mediante
una regla magnificada que se
sobrepone en las radiografías
En el H O M S se han confeccionado tres re-
glas con la magnificación necesaria para que
sus especificaciones correspondan a las ra-
diografías tomadas a u n metro de distancia.
Las tres reglas van unidas en una sola pieza;
una corresponde al fémur, otra a la tibia
y una tercera al húmero (fig. 8.19). Cuando
la regla se coloca sobre una radiografía que
Fig. 8.19. Plantilla de plástico transparente que sirve para
saber, en cada lesión, cuál es el clavo adecua-
do, cuál su longitud y el lugar donde q u e d a r á n
los pernos colocados.
contiene completos los dos extremos del
hueso, indica cuál es el clavo más adecuado
para cada caso, tanto por la posición de los
orificios con respecto a la fractura o seudoar-
trosis, como por la l o n g i t u d del i m p l a n t e .
El extremo proximal de la regla se debe co-
locar en el extremo proximal del hueso o u n
poco arriba, según lo desee el cirujano, que
es quien debe escoger el clavo que mejor se
adapte por sus orificios. La regla está hecha
de plástico transparente.
Descripción de los clavos
Los clavos son varillas de acero inoxidable
316 L V M , macizas y cilindricas que se em-
plean en fémur, tibia y húmero y tienen el
siguiente diámetro:
Fémur: 12.7 mm (1/2 pulgada)
Tibia: 11.11 mm (7/16 pulgada)
Húmero: 9.5 mm (3/8de pulgada)
(fig. 8.20)
Estos diámetros pueden aumentar si se
trata de personas con mucho peso. Los cla-
vos para fémur y tibia tienen seis orificios
cilindricos a lo largo de su eje mayor, y
los de húmero poseen cinco. Estos orificios
son de 4 m m de diámetro. Cada clavo lleva
impreso u n número, que va del 1 en adelan-

te: en tibia del 1 al 10, en húmero del 1 al 8
y en fémur del 1 al 9.
La ubicación de los orificios es la siguien-
te: los clavos para fémur y tibia tienen dos
proximales, todos en el mismo lugar, mien-
tras que los clavos para húmero sólo tienen
un orificio proximal. Todos los clavos inclu-
yen dos perforaciones intermedias y dos dis-
tales, que forman una unidad, en virtud de
que las cuatro cambian de lugar en cada cla-
vo: cercanos a los proximales en el número
1, más distales en el 2 y así sucesivamente.
Entonces, el clavo número 10 de tibia, el 9
de fémur o el 8 de húmero tienen el orificio
tres m u y alejado de la parte proximal y el
último m u y cerca del extremo distal de la va-
rilla (fig. 8.21).
La distancia entre el conjunto formado
por los orificios intermedios y los distales es
siempre la misma para todos los clavos de fé-
Fig. 8.20. La fotografía muestra los clavos de fémur (rec-
to), tibia y húmero. Estos últimos tienen una
curvatura proximal que permite su mejor in-
troducción.
Fig. 8.21. Todos los clavos de fémur y sus longitudes así
como la distinta ubicación de los orificios para
que el cirujano elija el adecuado en cada le-
sión. Con los clavos de tibia y húmero se siguen
los mismos parámetros.
Clavo intramedularfijo a! hueso 87
mur, de tibia y de húmero, pero es diferente
para cada conjunto: 12.5 cm en fémur, 10 cm
en tibia y 7.5 cm en húmero. Esto se debe a
que el fémur es siempre mayor que la tibia
y ésta, a su vez, mayor que el húmero.
La longitud de los clavos de fémur del 1 al
5 es de 36 cm, la del 6 de 37.5 cm, la del 7 de
39 cm, la del 8 de 40.5 cm y la del 9 de 42 c m .
Los clavos de tibia del 1 al 3 miden 28 cm, el
4 29 cm, el 5 30 cm, el 6 31 cm, el 7 32 cm, el
8 33 cm, el 9 34 cm y el 10 35 cm. Con respecte
a los de húmero, los tres primeros m i d e n
21 cm, el 4 21.5 cm, el 5 23 cm, el 6 24.5 c m ,
el726cmyel-827.5cm.
El extremo proximal de los clavos presen-
ta una rosca interna de 6.4 m m (1/4 de pulga-
da) para fémur y tibia, y de 4.8 m m (3/16 de
pulgada) para húmero. En esta rosca interna
se alojará !a rosca macho del impactor. E l
extremo distal de todos los clavos está re-
88 Cap. 8. Clavos Colchero
dondeado para que éstos se deslicen mejor
por la cortical medular.
En el extremo distal de los clavos de fémur
V húmero existe una oquedad cuya finalidad,
durante la cirugía a foco abierto, es servir de
apoyo a una fresa manual que se introduce
por la parte distal del fragmento proximal
hasta salir por la piel, arriba del trocánter
mayor. En el extremo de la fresa manual se
coloca la oquedad de la punta del clavo, se
empuja el mismo por medio del impactcr y
así se llega, sin buscar, al canal medular. Sin
este orificio, en ocasiones puede resultar d i -
fícil lograr que el clavo penetre en el hueso.
Los clavos de tibia y húmero están dobla-
dos en la parte proximal para facilitar su
penetración en eí hueso.
Descripción de los pernos
Estos son varillas macizas, cilindricas, de
acero inoxidable 316 L V M , de 4 m m de diá-
metro, con rosca en su extremo proximal (de
6 m m ) y una cabeza hexagonal en la que se
coloca u n destornillador especial. En el ex-
tremo distal de los pernos hay una punta
para que éstos se deslicen bien cuando pa-
sen los orificios del clavo y de la cortical con-
traria a la rosca.
El perno más corto mide 25 m m , desde la
parte distal de la cabeza hasta la punta, y el
más largo 100 m m . Las medidas aumentan
de 5 en 5 m m (fig. 8.22).
E l instrumental para colocar
los clavos y los pernos
Este tipo de instrumental (fig. 8.23) con-
siste en una serie de utensilios que se descri-
ben a continuación.
Tmpactor de los cía vos
Está formado por u n tubo que tiene una
pirámide hexagonal fija. Por dentro del tubo
pasa u n cilindro con u n mango proximal y
una rosca distal que fija el clavo. Se d e n o m i -
na extremo distal del tubo aquél en el que se
fijará el clavo; está constituido por unos
salientes laterales que entrarán sobre las
muescas del extremo proximal del clavo y
que al acoplarse las salientes y las muescas
permite girar el clavo cuando está dentro del
canal medular. El extremo proximal del tubo
se ensancha y en su parte superior presenta
una perforación donde entra u n tornillo que
detiene el cilindro que va por dentro del
tubo. Este cilindro tiene u n extremo distal
roscado, que fija el clavo al penetrar en
su rosca interna. El extremo proximal del ci-
lindro es u n mango ancho que se utiliza para
dar vueltas al cilindro y en cuya parte p r o x i -
mal penetra u n protector del impactor para
golpear en la fase final de la penetración del
clavo al hueso.
La pirámide hexagonal sobresale de la
parte superior del tubo; tiene de proximal
a distal dos conductos que alojarán la " g u í a "
de ubicación de los orificios del clavo: u n o es
superior y paralelo al tubo del impactor y re-
cibe a la ' guía" cuando se opera fémur; el
otro es inferior al descrito y oblicuo para co-
rresponder a la oblicuidad de los clavos de
tibia y húmero; sirve para alojar a la " g u í a "
cuando se operan dichos huesos. A nivel de
ambos conductos existen dos orificios: " X " y
" Z " . En el " X " se !ee en la "guía" los núme-
ros que esta pieza tiene y en el " Z " entra u n
tornillo que, a su vez, penetra en las oqueda-
des que tiene la "guía" y que corresponden
a los números antes indicados; el tornillo fija
la "guía" en el lugar que ei cirujano lo desea.
Indicaciones para ubicar los
orificios proximales, intermedios
y distales del clavo y los
extremos del mismo
Para realizar este procedimiento se utiliza
una guía, ésta consiste en una larga varilla
que en su extremo distal tiene dos perfora-
ciones perpendiculares a su eje mayor, por
donde pasarán sendas boquillas. Se llamará
 89
Fig. 8.22. Pernos. Tienen cuerpo liso de 4 mm, rosca de
6 mm y cabera hexagonal; longitudes de 25 a
100mm,sub¡endode5en5mm.

Fig. 8.23. Instrumental especial completo para la colocación

de! clavo tipo Colchero.- a) impactor, b) guia, c)
protector del impactor para fémur, d) protector
del impactor para tibia y húmero, e) tope de
cuello femoral, f) pieza para desimpactar, g) ex-
tractor fémur-tibia, h) extractor húmero, i) pieza
en "L",j) instrumento localizador de los orificios
del clavo, k) superficie de perforación, l) tornillo
que mueve la superficie de perforación, m) su-
perficie de apoyo, n) mango, o) boquillas, p) se-
guro, q) destornillador, y r) brocas.
" A " a la perforación más distal y " B " a la más
proximal al impactor. En las superficies late-
rales y superior de la varilla hay unas marcas
con números; cada una corresponde a u n
hueso: fémur, tibia y húmero. Las marcas
están distribuidas de la siguiente manera:
a) En la parte distal de la guía hay una
marca que, al ponerla en el orificio " Z "
del impactor, hace que la perforación
"A" de la guía señale el extremo proxi-
mal del clavo.
b) A continuación hay una marca que se
coloca en el orificio " Z " del impactor y
en el orificio " X " se observa una "?",
que señala con las perforaciones de la
guía los dos orificios proximales de los
clavos de fémur y tibia o el proximal de
húmero.
c) Enseguida hay unas marcas interme-
dias numeradas del uno en adelante
que señalarán, al ubicarlas como las
otras en el impactor, los orificios inter-
medios de cada clavo. Mediante esas
mismas marcas se señalan los orificios
distales, porque con el número de cada
clavo hay marcas intermedias y distales.
d) Por último, en la guía existen marcas
proximales, también numeradas, que
señalan el extremo distal de cada clavo.
Se debe recordar que los cinco primeros
clavos de fémur tienen 36 cm de longitud,
los tres primeros de tibia 28 cm y los tres p r i -
meros de húmero 21 cm.
Protectores que se colocan en el
impáctor para poder martillar
sobre el mismo
Existen dos tipos de protectores: uno para
fémur, con extremo proximal en ángulo rec-
to con su cuerpo, y otro para tibia y húmero,
cuyo extremo proximal es curvo, pues
corresponde a los clavos. Los protectores se
introducen en el extremo proximal del man-
go del impactor.
Tope del cuello femoral
Cuando se coloca u n clavo en fémur, este
instrumento se introduce en la parte distal
del tubo del impactor y se hace que choque
contra la cara distal de la pirámide del i m -
pactor. A l percutir el clavo, el tope choca
contra el cuello femoral y hace que el extre-
mo proximal del clavo quede en su lugar
preciso, n i dentro del hueso n i fuera de él.
Además, este instrumento tiene la función
de que el clavo quede situado de tal manera
que, al colocar los pernos proximales, u n o
penetre en el interior del cuello femoral y el
otro sobresalga por el calcar o borde inferior
del cuello.
Pieza para desimpactar el clavo
durante su colocación
Ésta es una rueda metálica, de más de u n
centímetro de espesor, en cuyo centro que-
da incluido u n tallo tubular que se aloja en
la pirámide del impactor. A l percutir sobre
este instrumento se desimpacta el clavo.
Extractores de los cía vos
y pieza en "L"
Cuando se haya obtenido la unión ósea y
se vaya a extraer el clavo, se utilizarán estas
piezas, que son dos: una para fémur y tibia,
con una rosca distal de 1/4 de pulgada, y otra
para húmero con rosca distal de 3/16 de p u l -
gada, lo que corresponde a las roscas inter-
nas de los clavos. Su parte intermedia es una
pirámide hexagonal, que permite aflojarla
del extractor universal, con una llave es-
pañola, una vez extraído el clavo. Su parte
proximal es una rosca que se adapta a u n ex-
tractor universal, pero que se puede fabricar
para cualquier extractor.
La pieza en " L " fija mediante roscado a los
dos extractores, y en caso de haber hecho el
fresado medular ya mencionado, el clavo se
podrá extraer con esta pieza, por medio de
giro o desimpactación (fig. 8.23/).

Instrumento localizador de
los orificios proximales,,
intermedios y distales
Hay u n instrumento que sirve para foco
abierto o cerrado, al que para u n o u otro caso
no hay más que cambiar unas piezas. Dicho
instrumento tiene una pieza con dos per-
foraciones para usarlas a foco abierto y otra
a foco cerrado. En las perforaciones entran
unas boquillas. Para la pieza de foco abierto,
las boquillas p e r m i t e n la entrada de la broca
de 5.5 m m y la de 4 m m . Para la pieza de foco
cerrado las boquillas permiten también la
entrada de las brocas, pero una vez hechas
las perforaciones esta boquilla se retira y
queda otra que permite pasar el medidor del
perno, el perno y el destornillador.
Cualquiera de estas dos piezas se desli-
za sobre una superficie de perforación que
tiene una regla calibrada en milímetros. El
m o v i m i e n t o se efectúa con base en u n tor-
nillo. Esta superficie hace ángulo recto con
otra, que se denomina "de apoyo" porque
debe quedar firmemente fija al hueso. La lá-
mina de apoyo es larga en sentido contrario
al que se pone en contacto con el hueso y
funciona como retractor de tejidos.
Seguros
Los seguros son cuatro: dos largos y dos
cortos; tienen u n cuerpo de 5.5 milímetros
que entra en los orificios del instrumento de
localización y se continúan con otro cuerpo
de 4 milímetros que entrará en los orificios
de los clavos.
Destornillador
Debido a que la cabeza de los pernos está
estructurada como u n hexágono exterior, se
hizo u n destornillador especial, con u n
hexágono interior que sólo deja entrar la ca-
beza del perno; tiene la ventaja de que cuan-
do se opera sobre la cresta tibial, se puede
91
hacer penetrar u n tanto la cabeza del perno
para que no quede sobresaliente.
Brocas •;
Se utilizan únicamente de 5.5 m m (7/32 de
pulgada) y de 4 m m (5/32 de pulgada).
Técnica quirúrgica
Respecto de este tema, en principio se
mencionarán algunos datos generales.
Posición del enfermo y
aditamentos necesarios
según la lesión
En el cuadro 8.1 se muestran de modo re-
sumido los datos de referencia.
El amplificador de imágenes se utiliza en
las cirugías a foco cerrado sólo durante la
etapa de fresado medular. La posición d o r -
sal en seudoartrosis y osteotomías del fémur
ayuda mucho a dejar la alineación correcta
de la extremidad afectada.
Incisiones
Tibia
1. Incisión longitudinal de 3 a 4 centíme-
tros sobre el tendón rotuliano. Se carga
u n poco a medial para llegar adecuada-
mente al canal medular; se abre piel, teji-
do celular y tendón rotuliano (fig. 8.24).
2. Incisión del tamaño de la punta del bis-
turí, sobre la cresta tibial, para cirugía
a foco cerrado. Se llega hasta el hueso
y se efectúan dos incisiones proximales
y dos distales para poner los cuatro per-
nos. Si se utilizaran los pernos proxima-
les habría que hacer otras dos incisiones
(fig. 8.24).
92

Cuadro 8.1. Posición del enfermo y aditamentos necesarios según su posición

Lesión Amplificador Posición

por tratar Foco Mesa de imágenes Fémur Tibia Húmero

Fracturas Cerrado Fracturas Sí Lateral Dorsal Lateral

Abierto Fracturas No Lateral Dorsal Lateral
o normal

Seudoartrosis
a) Atrófica Abierto Fracturas No Dorsal Dorsal Lateral
o normal

b) Hipertrófica
alineada Cerrado Fracturas Sí Lateral Dorsal Lateral

c) Hipei trófica
no alineada Abierto Fractura No Dorsal Dorsal Lateral
o normal

Osteotomías Abierto Fracturas No Dorsal Dorsal Lateral

o normal

Acortamientos y
alargamientos Abierto Fracturas No Dorsal Dorsal
o normal

3. Para foco abierto se lleva a cabo una i n -
cisión de 15 cm que se sitúa a 3 cm por
fuera de la cresta tibial y se incurva
hacia el hueso en sus extremos. Se for-
ma u n solo colgajo con piel, tejido celu-
lar y aponeurosis; si se está a nivel del
músculo tibial anterior, se dilacera u n
conjunto grande de fibras que queda-
rán adheridas a este colgajo, lo cual
hace m u y difícil su necrosis (fig. 8.24).
sión longitudinal del periostio. Para
utilizar los orificios proximales se hace
otra incisión igual, en el lugar señalado
por la regleta para localizar estas perfo-
raciones (fig. 8.25).
3. A foco abierto se practica una incisión
de 18 cm. Se llega al hueso a través del
tabique intermuscular lateral, hasta la
línea áspera (fig. 8.25).

Fémur
1 . Incisión de 3 cm a nivel de la punta del
trocánter mayor, hasta llegar al mismo
(fig. 8.25).
2. Para foco cerrado se efectúan dos inci-
siones de 4 cm. En u n solo corte se
toma piel y tejido celular. Se realiza
apertura de la aponeurosis, disección
roma del músculo vasto lateral e inci-
Húmero
1. Incisión a 2 cm del borde lateral del
acromion y paralela al mismo para la
introducción del clavo (fig. 8.26).
2. Incisión curva para llegar a cabeza y
cuello humerales (fig. 8.26).
3. Si es necesario, esta m isma incisión se
prolonga en sentido anterolateral para
llegar al tabique intermuscular lateral.
Si la lesión es media o baja se utiliza
r • - ^,„_-~-<-.T^5Í————-—T"-
94 Cap. 8. Clavos Colchero
sólo esta última parte de la incisión
(fig. 8.26).
4. Cuando se desea colocar el perno proxi-
mal pero la lesión queda lejos de ia cabe-
za humeral, no hace falta hacer la inci-
sión indicada en el punto 1, sino otra de
2 cm, lateral, a nivel del orificio proxi-
mal, indicado por la regleta de orificios
proximales. En la incisión se incluyen
piel, tejido celular y aponeurosis, y por
disección se llega a la cabeza humeral
(fig. 8.26).
Reducción déla lesión
Técnicas a foco cerrado. Reducción en la
mesa de fracturas. Introducción de !a guía
con oliva para fresado medular y utilización
del amplificador de imágenes para enhebrar
con dicha guía el fragmento distal.
Técnicas a foco abierto. Reducción a la
vista.
Fresado medular
En fémur, 14.5 m m en lesiones altas y me-
dias y fresado hasta vencer la curvatura en
lesiones bajas. En tibia, lesiones altas y me-
dias, 12.5 m m y en lesiones bajas 13 m m . En
húmero, 10.5 m m .
Medición del clavo
Antes de la cirugía, el clavo se mide con
la regla magnificada para rayos X. Durante
la cirugía se valora la exactitud de la medi-
ción al colocar el clavo indicado sobre la piel,
de manera que se tomen en cuenta ciertas
referencias.
Fémur
Extremo p r o x i m a l . Debe corresponder a
la punta del trocánter mayor.
Extremo distal. Corresponderá, como
máximo, al extremo superior de la rótula. En
lesiones bajas se puede llegar, sin invadir la
rodilla, hasta el extremo inferior de la rótula.
Orificios. Deben estar lo más equidistan-
tes posible de la lesión. En fracturas subtro-
cántéricas los pernos proximales quedarán
cerca del trazo.
En lesiones supracondíleas los pernos dis-
tales quedan también cerca del trazo. Lo
anterior no puede ser de otra manera y n o
provoca ningún problema. Lo mismo suce-
de para la tibia y el húmero, por lo que no
es necesario repetir la posición de los orifi-
cios en estos huesos.
Tibia
Extremo proximal. Debe estar oculto den-
tro del hueso, a 1 cm por debajo de la perfo-
ración del mismo.
Extremo distal. Debe quedar 4 cm arriba
del maleólo tibial. Si la fractura es m u y baja
se puede llegar a 3 cm.
Húmero
Extremo p r o x i m a l . A nivel de la parte dis-
tal delacromion.
Extremo distal. Debe estar 3 cm arriba de
la punta de la epitróclea. En lesiones bajas
puede llegar hasta a 2 cm.
Introducción del clavo
Foco cerrado. Extraer la guía de fresado e
introducir el clavo en el fragmento proximal.
Después, con la ayuda del intensificador de
imágenes, introducir el clavo en el fragmen-
to distal.
Foco abierto. Extraer la guía de fresado
medular y a la vista introducir el clavo.
Ubicación de los extremos del clavo
Este procedimiento se realiza mediante el
uso de la guía de ubicación, lo cual evita to-

mar radiografías o utilizar el intensificador
de imágenes. La guía se monta en el impac-
tor: para fémur en el canal superior, y para
tibia y húmero en el inferior oblicuo. Para
saber en dónde se encuentra el extremo proxi-
mal, se coloca la marca de proximal en el ori-
ficio " Z " del impactor y la perforación distal
de la guía señalará el extremo (fig. 8.27).
Para conocer la ubicación del extremo distal
se pone la marca de la serie más proximal de
la guía, que corresponda al número de clavo
en el orificio " Z " del impactor y en el " X " se
lee el número, con lo cual la perforación más
distal de la " g u í a " señalará el extremo distal
del clavo (fig. 8.28).
Calibración del instrumento
localizador para los orificios
in term edios y distales
A n t e s de la cirugía, cuando se lleva a cabo
la medición radiográfica para saber cuál de
los clavos es el adecuado, se hace también la
medición e n la misma placa radiográfica
para poder calibrar el instrumento.
Fig. 8.27. Ubicación del extremo proximal del clavo.
95
Calibración en fémur y húmero
Se coloca una radiografía completa del
hueso e n el negatoscopio. Si la fractura se
considerara m u y complicada para medir
porque el hueso tuviera cabalgamiento, des-
viación o angulación, se puede recurrir a la
radiografía completa del hueso contralateral
sano. Es requisito que la placa se haya toma-
do a u n metro de distancia. Para fémur y
húmero se prefiere la radiografía lateral. Si
en fémur n o saliera bien la parte proximal se
puede sustituir con la anteroposterior, por-
que el grosor de la cortical es similar e n
ambas.
Sobre la radiografía se pone la plantilla de
medición de los clavos, con la línea que
corresponda al que se desee centrada e n el
eje del hueso. Se marca con lápiz o plumón
en la placa radiográfica el lugar donde que-
dan los orificios intermedios y distales d e l
clavo. A nivel de una de las marcas de los
orificios intermedios se mide en milímetros
el grosor que tiene la cortical anterior en ese
p u n t o , o la cortical lateral si se utiliza una ra-
diografía anteroposterior. Lo mismo se hace
Fig. 8.28. Ubicación del extremo distal del clavo.
96 Cap. 8. Clavos Colchero
a nivel de una de las marcas distales. La me-
dida obtenida en cada caso se agrega al radio
del clavo.
C o m o el diámetro del clavo de fémur es de
12.7 m m el radio es de 6.35 m m , que conven-
cionalmente se sube a 6.50 m m debido a la d i -
ficultad que resultaría ai trabajar con décimas
de milímetro. El diámetro del clavo para hú-
mero es de 9.5 m m y su radio es de 4.75 m m ,
pero, por la razón antes dicha, se sube a
5 m m . La m e d i d a d e l orificio intermedio
puede ser igual o distinta de la del distal. En
ei último caso, el i n s t r u m e n t o de localiza-
ción se deberá calibrar para los orificios i n -
termedios y luego para los distales.
C o m o u n ejemplo respecto de lo anterior,
supóngase que la m e d i d a radiográfica de la
cortical a n i v e l de u n o de los orificios inter-
medios es de 8 m m . A esta cifra se debe aña-
d i r 6.50 m m d e l radio del clavo y se obtiene
u n total de 8 + 6.5 = 1 4 . 5 m m .
A l estar adosada la pieza de perforación a
la lámina de a p o y o , el borde de dicha lámina
corresponde al cero de la regla que hay colo-
cada en la superficie de perforación. En esta
posición, los orificios de la pirámide cua-
Fig. 8.29. Foco abierto. Boquillas que señalan losorificios
intermedios.
drangular del instrumento de localización,
en su centro, quedan a 5 m m de dicha super-
ficie. Con el destornillador se hace girar el
tornillo hasta que quede a los milímetros i n -
dicados por la calibración, al sumar el grosor
de la cortical y adicionar el radio del clavo.
Tibia
En este hueso el procedimiento de la cali-
bración del instrumento de localización es
aún más fácil; se coloca una radiografía ante-
roposterior de la tibia lesionada o, en caso
necesario, de la sana, y se pone la plantilla
sobre ella para saber cuál es el clavo indicado
y dónde están ubicados los orificios interme-
dios y distales, los cuales se marcan con lá-
piz o plumón en la radiografía. E n el más
distal de los orificios intermedios se m i d e el
grosor total de la superficie posterior de la t i -
bia; esta medida se divide entre dos y con
ella se calibra el instrumento; lo m i s m o se
hace en uno de los distales. Esta m e d i d a es
válida en la tibia, pues el clavo que se va a
utilizar quedará centrado en el canal m e d u -
Fig. 8.30. Instrumento colocado en tibia.

lar, a menos que el cirujano deje la lesión en
varo o valgo.
Localización de los orificios
in temí edios y distal es
Foco abierto
La lámina de apoyo se debe adosar a la
cortical ósea y mantener siempre bien unida
a ella; para esto se sigue la dirección del cen-
tro del instrumento. Para cada clavo hay dos
marcas intermedias en la guía: una más dis-
tal a esta pieza, que señala el orificio número
4 del clavo, de distal a proximal, y otra más
proximal que señala el orificio 2. Durante la
cirugía se empieza por el orificio 4, para lo
cual se pone esta marca en el orificio "Z" del
impactor, con lo que se lee en el orificio "X"
el número del clavo utilizado (fig. 8.29).
El instrumento de localización ya calibra-
do para los orificios intermedios, se coloca
contra el hueso (en fémur y en húmero con-
tra la corteza anterior, y en tibia contra el
borde posterolateral) y se hace que las perfo-
Fig. 8.31. Broca de 5.5 mm perforando cortical y dejando
descubierto el cuarto orificio del clavo.
Clavo intramedular fijo ai hueso 97
raciones del instrumento se dirijan hacia la
cresta tibial (fig. 8.30); luego se colocan las
boquillas.
Los siguientes pasos son comunes para
fémur, tibia y húmero: por una de las boqui-
llas se pasa una broca de 5.5 mm y se perfora
la cortical más cercana (fig. 8.31); se deja u n
seguro corto que se aloja en la boquilla, en
la perforación del hueso y en el orificio del
clavo (fig. 8.32); enseguida se perfora por la
otra boquilla también con broca de 5.5 m m
(fig. 8.32); la broca.se cambia por una de
4 m m y se pasa sin girar por la última boquilla
utilizada, la perforación ósea y el orificio del
clavo, luego se perfora la cortical restante
(fig. 8.33); se pone u n seguro y se perfora en
el otro orificio con broca de 4 m m (fig. 8.34);
se retira el seguro de la otra boquilla y se retira
también el instrumento; se mide la longitud
del perno en el orificio número 4 (fig. 8.35)
y se coloca aquél (fig. 8.36); se mide y coloca
el perno en el tercer orificio (fig. 8.37 a y b).
El procedimiento para los orificios distales
se lleva a cabo de igual manera que para los
intermedios, pero se debe tener cuidado de
que la guía señale los orificios 1 y 2 del davo,
Fig. 8.32. Seguro en el cuarto orificio del clavo de distal
a proximal. Perforación con broca 5.5 mm a ni-
vel del tercer orificio del clavo.

- —
a) Colocación del perno en el tercer orificio; 6) Ins-
trumento colocado para localizar los orificios
distales del clavo. No se repite la técnica por-
que es la misma que se ha relatado para los ori-
ficios intermedios.
para lo cual se coloca en el orificio "Z" del
impactor la marca más distal intermedia que
señale en el orificio "X" del impactor el nú-
mero del clavo utilizado (fig. 8.37 b).
Foco cerrado
Para trabajar a foco cerrado existe una pie-
za que se fija en la pirámide del impactor; di-
cha pieza tiene conductos paralelos al tubo
del impactor que alojan a la guía para fémur.
Para tibia y húmero no se necesita esta ex-
tensión, que solamente se utiliza cuando la
persona es obesa y el impactor normal no da
la suficiente altura para que la guía pase sin
tocar la piel del paciente. En individuos del-
gados la tibia se puede operar con el instru-
mento para foco abierto.
La colocación de la guía para localizar los
orificios intermedios y los distales se hace
igual que en foco abierto. La técnica es simi-
lar, pero varía en los siguientes puntos: las
boquillas largas se colocan y fijan a la pieza
que tiene las perforaciones; se ponen a la al-
99
tura que se desea, según el grosor de las par-
tes blandas del paciente. Esas boquillas
están constituidas por una primera, interior,
la cual posee una cavidad que permite pasar
las brocas de 5.5 m m que, en este caso, de-
ben ser largas, y una segunda, exterior, que
al retirar la primera permite pasar al me-
didor de pernos, los pernos y el destornilla-
dor. Además, existen dos punzones que van
dentro de la primera boquilla; éstos sirven
para dejar una marca en el hueso en donde
se aloje la punta de la broca y también para
evitar que cuando entren las boquillas y atra-
viesen los músculos penetren parte de éstos
en aquéllas. Por otro lado, los punzones faci-
litan la penetración de las boquillas en los
músculos debido a la punta que tienen.
Técnica
Orificios intermedios del clavo
Se coloca la marca intermedia de la guía
correspondiente al número de clavo y a los
100

Fig. 8.38. Foco cerrado. Instrumento de localización co-

locado para orificios intermedios. Punzones
colocados, con ellos se dejan marcas en el hue-
so para que ai girar no se desplacen las brocas.
f i g . 8.39. Se ha retirado el punzón del tercer orificio y por la
boquilla se introduce una broca larga de 5.5 mm
que atraviesa la primera cortical.

orificios intermedios, que es la más distal

(fig. 8.38). E n dicho lugar, marcado por la
guía, se realiza- una incisión de 4 cm que
abarque piel, tejido celular y aponeurosis.
Las boquillas y la lámina de apoyo del instru-
mento de localización se introducen hasta to-
car hueso (fig. 8.38), contra el cual se debe
apretar fuertemente el instrumento de loca-
lización. Los siguientes pasos consisten en:
a) marcar el hueso con el punzón en la
boquilla más proximal, b) retirar el punzón
y pasar por la boquilla interior una broca lar-
ga de 5.5 m m que atraviese la primera corti-
cal (fig. 8.39), c) retirar dicha broca e introdu-
cir por la>misma boquilla la de 4 m m , la cual
no se debe hacer girar sino hasta que pase el

Fig. 8.40. Se ha retirado la broca de 5.5 mm y por la mis-
ma boquilla se ha introducido una de4 mm lar-
ga, que atraviesa sin girar la perforación del
hueso y el orificio del clavo y abre la segunda
cortical.
orificio del clavo y toque la otra cortical que
se perfora (fig. 8.40), d) introducir un seguro
largo que pase la boquilla y la perforación de
la primera cortical y atraviese el orificio del
clavo (fig. 8.41), e) dejar una marca" con-
el punzón en la otra boquilla, retirar aquél y
Fig. 8.42. Se hace todo lo anterior en la boquilla que
corresponde al cuarto orificio del clavo contan-
do de distal a proximal.
101
Fig. 8.41'. Se ha retirado la broca de 4 mm y se ha introdu-
cido en la misma boquilla un seguro largo que
se adapta al orificio de' clavo (4 mm) y al diá-
metrode l3 boquilla (5.5 mm).
. perforar con la broca de 5.5 mm, í) retirar d i -
cha broca y perforar con la de 4 mm (fig. 8.42),
_g) retirar la broca v la boquilla interior e i n -
t r o d u c i r el medidor de los pernos para medir
• la longitud del perno (fig. 8.43), h) retirar el
medidor e introducir tanto el perno como el
Fig. 8.43. Se retira la boquilla en la zona del cuarto orificio
y se deja otra exterior por donde se pasa el me-
didor de pernos.
102 Cap. 8. Clavos Colchero
destornillador y enroscar el primero en la
cortical ósea (fig. 8.44), i) retirar el seguro
que se dejó en la otra boquilla e introducir el
medidor de pernos, y y) retirar éste y colocar
el perno con el destornillador.
Orificios distales
Para realizar el procedimiento en estos
orificios, se coloca la guía con la marca inter-
media que corresponda al número del clavo
y además a los orificios distales (fig. 8.45).
Después, la técnica es igual que para los ori-
ficios intermedios.
Localización de los orificios
proximales
En este caso, la guía se coloca de manera
que el orificio "X" del impactor muestre la
letra "P", de esta manera señala los dos orifi-
cios proximales en fémur y tibia y el único en
húmero. Sobre el hueso se coloca el instru-
mento de localización sin calibrar v se hace
J
Fig. 8.44. Se retira el medidor y se introduce per !a cequife
el perno y el destornillador. Se hace pasar ei
perno por la perforación cortical, por et crifefo
del clavo y por la segunda perforación certcai y
se enrosca,- se hace lo mismo en e! tercer cñf.cxx
girar el tomillo hasta que los orificios del ins-
trumento coincidan con las perforaciones
de la guía. En ese momento se pasan ias bo-
quillas y !a técnica de perforación es la ya
señalada a foco cerrado o abierto (fig. 8.46).
En estos casos, la guía sobresale m u y poco
dei impactor, por lo cual no tiene posibili-
dades ce pandeo y permite que el mstrumen-
to de I n r g l i z a r í ó n no tenga que calibrarse, ya
que la calibración la da la propia guía. En fé-
mur, el cirujano puede utilizar dos pernos al
tener en cuenta que el más proximal sólo
quedará en el cuello del fémur y en parte de
la cabeza sin sobresalir de ésta. También se
puede utilizar el perno más distal de los dos
proximales, que resulta suficiente para que
el davo manten 2^ la estabilidad. En tibia se
usarán los dos proximales-
Súmero de pernos
Es conveniente recordar que las lesiones se
estabilizan con cuatro pernos: proximales e
intermedios, intermedios y distales, o proxi-
males v distales en fracturas conminutas
T\%. 8.45. Se ~.=:c3 con fe gu¡3 ios orificios distales, se
cotes el instrumento de localización y se apli-
ca Í2 marra técnica arriba descrita.

Fig. 8.46. La guía se coloca en el hueso para que señale
los orificios proximales, sin calibrar el instru-
mentó de localización de los orificios; se hace
girar su tornillo y cuando coinciden sus orificios
m u y extensas. Los seis orificios solamente
se utilizan con pernos en casos de fracturas,
seudoartrosis u osteotomías dobles, tam-
bién llamadas bifocales o segmentarias.
C L A V O B L O Q U E A N T E D E LOS
M O V I M I E N T O S DE LAS
FRACTURAS Y SEUDOARTROSIS
EN HUESOS LARGOS N O
SOMETIDOS A LA M A R C H A " 5 4 5 6
Las placas son todavía los implantes que se
emplean de modo más común en el trata¬
> miento de las fracturas de antebrazo y tobillo,
a pesar de que producen complicaciones,
103
con los de la guía se introducen las dos boquillas
que atraviesan la guía y las perforaciones de la
superficie de perforación del instrumento,
sobre todo en el primero, que son dignas de
tomarse en cuenta. Entre ellas'destacan las
siguientes: a) s e u d o a r t r o s i s , " b) d i f i c u l -
83 88
tad para estabilizar las fracturas c o n m i -
nutas, c) problemas para seguir radiológica-
mente la consolidación, porque abarcan una
parte importante del contorno óseo, y d) su
retiro obligatorio cuando hay una infección,
aun antes de llegar a !a unión ósea, porque
impiden el tratamiento de la sepsis.
Si con las placas se presentan complicacio-
nes frecuentes, con los clavos medulares l i -
bres en el canal el número de seudoartrosis
es mucho m a y o r . Respecto a la reducción
84
cerrada, seguida de enyesado, es de todos
conocido sus malos resultados en el antebra-
 104 Cap. 8. Clavos Colchero
zo del adulto, porque provocan cabalga-
miento fragmentario, seudoartrosis y conso-
lidaciones viciosas. Probablemente no se
incluyan aquí las lesiones solitarias del cubi-
to, como afirma Sarmiento; sin embargo,
89
S h u n g , en reducción e inmovilización ex-
88
terna, tiene entre casos regulares y pobres el
15.S9Ó. Algunos cirujanos realizan dos trata-
mientos para resolver u n problema: usan
clavos medulares con enyesado, lo que es i n -
necesario e incómodo para el paciente. 90
En seudoartrosis de clavícula, el uso de
placas provoca deformidades en el hueso
y prominencia de los tornillos en la piel, por
lo que resulta imprescindible el pronto retiro
de los implántes. Júpiter informa que al
92
usar placas en seudoartrosis de clavícula se
presenta el 15.79% de no unión. En u n estu-
dio de investigación, en el que participó el
autor del presente libro, realizado en Mont-
pellier, Francia, en 1981, de tipo clínico-ra-
diográfico-biomecánico, sobre la etiología
de la seudoartrosis traumática, se observó
que esta complicación se presenta exclusiva-
mente por macromovilidad repetitiva y plás-
tica del foco de f r a c t u r a , ' lo que puede
76 77
ocurrir inmediatamente después del trata-
miento o en el curso de algún tiempo, según
sea la calidad de la terapéutica. Las placas se
aflojan con frecuencia a consecuencia de las
actividades mecánicas, mientras que los cla-
vos medulares en estos huesos nunca llegan
a ser estables p o r la falta de u n istmo en el
canal medular.
A n t e tales complicaciones, se inició una
investigación cuyo objetivo consistía en en-
contrar u n método de osteosíntesis que ase-
gurara la estabilidad en estos huesos y con
ella la unión de la fractura o. seudoartrosis;
así, se llegó á la conclusión de que si era posi-
ble apretar fuertemente u n clavo medular
contra una de las corticales del hueso, se blo-
quearían los macromovimientos en la solu-
ción de continuidad, lo cual pcrrmtiría exdusi-
vamente los micromovimientos, que no sólo
no afectan la consolidación sino que la esti-
mulan. Para apretar el clavo contra la cortical,
en el HOMS* se decidió utilizar tornillos, que
deben empujar al primero contra el hueso,
pero se apreció que u n clavo cilindrico, como
el de Steinmann, no lo logra con facilidad,
porque los tornillos resbalan a u n lado del
clavo; por tanto, se diseñó una varilla ranura-
da a todo lo largo de su eje mayor, en v i r t u d
de que en la ranura se aloja y queda estable
la punta del tornillo, lo que permite el blo-
Indicaciones
91
Para tratar fracturas, seudoartrosis y os-
teotomías de huesos largos n o sometidos a
la marcha, el hueso no deberá estar m u y os-
teoporótico porque en dicho caso los tor-
nillos se aflojarán.
Material e instrumental quirúrgico
Los clavos tipo Steinmann de 3.2 m m , u t i -
lizados en u n principio y desechados ahora,
no se describen aquí porque se conocen a m -
pliamente.
Cía vos ran ura dos
Este tipo de clavos son, en realidad, v a -
rillas de acero inoxidable 316 L V M con una
ranura a todo lo largo de una de sus caras,
mientras que la otra representa la mitad de
u n cilindro. U n o de sus extremos termina en
forma redondeada, mientras que el otro tiene
m u y cerca del final una " T " m u y pequeña,
que sirve para la fijación en el impactor y en
el extractor. Este extremo es curvo (fig. 8.47).
Tornillos
Los más adecuados son los corticales A O
de 3.5 m m cuya l o n g i t u d no sea mayor de 6,
8 o 10 m m , porque han de atravesar una sola
cortical. También es posible utilizar tornillos
tipo Shermann de 3.5 m m . En caso de meta-

carpianos o metatarsianos se puede recurrir
al tornillo A O de 2.7 mm. En la esponjosa se
emplean tornillos de 4 m m .
Impactor de los cía vos
El impactor es u n instrumento formado
por u n mango recto que en uno de sus extre-
mos tiene una pieza para ser percutida d u -
rante la impactación; por el otro extremo sale
una varilla que primero es recta pero des-
pués se dobla y termina en u n mecanismo
para fijación del clavo ranurado (fig. 8.47).
En el lugar en que se empieza a doblar la va-
rilla hay una perforación en la que, a su vez,
entra una varilla muy delgada que sirve de
guía para localizar la ranura, sobre todo
cuando la cirugía es a foco cerrado; en la
punta tiene u n orificio por donde penetra un
clavillo de Kirschner que se hará coincidir
Fig. 8.47. El clavo bloqueante tipo Colchero y su instru-
mental: a) clavo ranurado, b) impactor, c) guía
para foco cerrado, d) tornillo que fija la guía, y
e) extractor de los clavos.
Clavo bloqueante de los movimientos 105
con la ranura. También existe un tomillo
para fijar esta varilla.
Extractor de los cía vos
Éste consiste en una varilla cilindrica que
por un lado termina en u n tope sobre el cual
pegará un pesado tubo, que corre por la vari-
lla, cuando se quiera desimpactar el clavo.
En el lado contrario termina en u n sistema
de articulación a la que sigue otra varilla,
la cual tiene en su extremo un aditamento
para tomar el clavo y extraerlo.
Técnica quirúrgica
En primer lugar es conveniente indicar el
lugar apropiado para la entrada del clavo ra-
nurado en cada hueso.
106
Liiiis.rde entrada de los clavos
en Cdda hueso
Radio
Siempre hay que introducirlo por la apófi-
sis estiloides a fin de eliminar problemas de
hipomovilidad de la muñeca (fig. 8.48 a).
Para esto, se hace una incisión sobre ia pun-
ta de la estiloides y se introduce una broca
de 4.5 mm hasta chocar con la cortical con-
traria, sin perforarla. Enseguida se dobla un
poco la punta del clavo para que cuando
toque dicha cortical resbale y penetre en el
canal medular (fig. S.4S £>).
Fig. 8.48. Clavo bloqueante.- técnica quirúrgica, a) Clavo
entrando por apófisis estiloides; ó) Clavo intro-
ducido en el hueso; c) Incisión foco abierto; d) In-
cisión foco cerrado; e) Ranura del clavo; f) Dos
perforaciones en un fragmento; g) Clavo tipo
Steinmann introducido en la ranura del clavo
bloqueante; h) f£n el otro orificio se coloca un
tornillo cuya punta entra en !a ranura del clavo
bloqueante; i) El clavo tipo Steinmann se retira
y en su lugar se coloca otro tornillo; j) Los mis-
mos pasos en el otro fragmento.
108

h)

Cubito ga broca por el canal medular hasta que salga

por el olécranon (fig. 8.49 a).
Cuando la cirugía es a foco cerrado se
punciona la punta del olécranon y por allí se
introduce el clave; previamente se hace una Peroné
perforación con broca de 3.2 m m . A foco
abierto se puede hacer de la misma manera El clavo se introduce por la punta del ma-
o bien en forma retrógrada, pasando una lar- leólo. La parte distal del clavo se debe doblar

Fig. 8.49. Sitios de entrada del clavo bloqueante: a) punta
del olécranon; b) punta del maléolo lateral,
donde se observa el clavo doblado para permitir
el valgo fisiológico del maléolo; c) extremo late-
ral de la clavícula, y d) vista lateral del metacar-
piano a nivel distal.
a)
b)
109
para respetar el valgo fisiológico de este h u e -
so (fig. 8.496).
Clavícula
En este caso se pasa una broca en f o r m a
retrógrada p o r el canal medular d e l frag-
mento distal, para que salga p o r el extremo
distal y desde ese lugar i n t r o d u c i r el clavo
(fig. 8.49 c).
110
Metacarpianosy
metatarsianos
El clavo se introduce en la parte distal, en
uno de los dos lados del hueso, sin que pe-
netre en la articulación (ñg. 8.49 d).
Incisiones
La cirugía se puede hacer a foco abierto o
a foco cerrado. En el primer caso se hace una
sola incisión del tamaño adecuado (fig. 8.48 c).
Para foco cerrado se emplea u n amplificador
de imágenes con objeto de ayudar a reducir
la lesión y enhebrar el clavo en ambos frag-
mentos. Se efectuarán dos incisiones, una a
nivel de cada cabo óseo, alejadas del trazo
unos 4 a 5 cm, con una longitud cada una de
2.5 cm y que sirven de lugar a la entrada
de los tomillos, que de preferencia han de
ser dos de cada lado (fig. 8.48 d). Los tor-
nillos deberán penetrar en la ranura del cla-
vo (fig. 8.48 e).

Forma de efectuar el bloqueo de
los movimientos del hueso
Después de colocar el clavo se hacen dos
perforaciones en cada fragmento; deberán
estar a 2 cm de la lesión cuando se opera a
foco abierto, y a 4 o 5 cm cuando es a foco
cerrado (fig. 8.48 /). Para que las perforacio-
nes queden en la ranura, ésta se deberá ob-
servar mediante la realización de una leve
diástasis de la fractura o seudoartrosis o al
utilizar la varilla de localización a foco cerra-
d o . Aquí se emplean brocas de 2.7 m m y la
distancia entre cada perforación será de
unos 2 cm ( f i g . 8.48 ¿>). Por u n o de los orifi-
cios se i n t r o d u c e u n clavo tipo Steinmann de
7/64 de pulgada (2.7 m m ) que se alojará en
la ranura y evitará que gire; para esto tam-
bién ayuda al impactor (fig. 8.48 g). En el
otro orificio se m i d e e introduce u n tornillo
Fig. 8.50. Bloqueos directo (a) y lateral (£>) del clavo blo-
queante. En el directo el tornillo atraviesa una
sola cortical y empuja al clavo contra el hueso.
En el lateral, el tornillo atraviesa las dos cortica-
les y empuja el clavo hacia un lado del hueso.
111
hasta que también oprima el clavo contra la
cortical (figs. 8.48 h y 8.50 a). Para la intro-
ducción del tornillo cortical de 3.5 m m , se
utiliza una terraja de 3.5 m m cuando se trata
de una fractura o seudoartrosis que retenga
bien el implante, porque la estructura del
hueso sea normal, pero si hay osteoporosis
debe penetrar sin terraja. El clavo tipo Stein-
mann se retira y se llevan a cabo los mismos
pasos que en el orificio anterior (fig. 8.48 i ) ;
después se efectúa el m i s m o procedimiento
en el fragmento contrario (fig. 8.48 j).
En caso de que el cirujano considere que
es necesario mejorar la estabilidad, pasará
u n tornillo por u n o de los iados del clavo,
en el fragmento proximal, y otro p o r el lado
contrario, en el distal, para que al estar
encontrados el montaje sea más f i r m e . D i -
chos tornillos deberán atravesar ambas cor-
ticales (fig. 8.50/?).
a)
112
 Los injertos óseos
en las infecciones
de los huesos
C o n frecuencia, muchos cirujanos em- ocurre en fémur y húmero, sólo se espera a
plean el injerto de hueso en los enfermos que la esponjosa se fije al huésped para h a -
con infecciones óseas,, porque resuelven cer una sutura secundaria. También es p o s i -
varios parámetros fundamentales de estos
padecimientos y hacen más fácil y rápida la
evolución. Fig. 9 . 1 . Seudoartrosis consolidada mediante clavo tipo
Colchero con pernos e injerto óseo.
En el H O M S se piensa que el injerto óseo
debe utilizarse en las siguientes ocasiones:

1. E n las fracturas y las seudoartrosis

que e s t u v i e r o n infectadas., como medio de
estimulación de la osteogénesis, con lo cual
se ayuda de manera notable a conseguir la
consolidación. U n a seudoartrosis atrófica
necesita obligadamente del aporte de hue-
so como i n d u c t o r del proceso de unión
(fig-9.1).
2. Para rellenar cavidades,en hueso ínte-
gro, que p o n e n en peligro su integridad
(fig. 9.2).
3. Para rellenar cavidades en hueso ínte-
gro, aunque n o esté amenazada la integri-
dad de éste, pero en las cuales el tiempo
necesario para llenar el hueso y lograr la cica-
trización sea m u y lento o jmposible por.sí solo.
En estos casos, al poner la esponjosa se pue-
de formar en quince días u n buen tejido de
granulación,que la cubra y se encuentre listo
para recibir u n injerto libre de piel, cuando
se trata de una lesión con hueso expuesto.
En el caso de u n hueso que puede ser cubier-
to por los propios tejidos de la región, como
113
114
Fig. 9.2. Injerto ó s e o que ¡lena una cavidad en tibia. El en-
fermo tiene un clavo con pernos y un fijador no
transfictivo a m ú s c u l o s .
ble recurrir al colgajo pediculado o libre
cuando se desea cerrar de inmediato; la cavi-
d a d ósea se rellena con el colgajo y no queda
afectada la biomecánica del hueso.
4. En algunos casos en los que persiste
una cavidad en partes blandas, que es fibró-
tica y que n o se cierra p o r sí misma, se relle-
na con esponjosa, lo cual facilita el cierre.
Posteriormente, el injerto se convierte en
tejido fibroso, aunque si la cavidad es grande
se resuelve mejor con u n colgajo.
A través del t i e m p o se h a n empleado m u l -
t i t u d de artificios para llenar las cavidades
de los huesos, desde madera hasta múscu-
los, yeso de París y muchas otras sustancias.
Desde que Papineau ^ 7
puso en práctica
2 1
sistemática el uso del injerto .óseo abierto se*,
resolvieron estos problemas; quedaron atrás
todos los artificios mencionados. Esto se-
debe a que al-dejar expuesto el injerto las po-
sibilidades de infección d i s m i n u y e n nota-
blemente, siempre y cuando el lecho esté
formado por u n tejido l i m p i o y vascular. í n
cambio, antes, cuando se cerraba la herida
con el objeto de que no p u d i e r a n entrar los -
gérmenes, lo que ocurría era precisamente
lo contrario;aparecía la sepsis, que en m u l t i -
t u d de casos adquiría proporciones catastró-
ficas, con supuración abundante y pérdida
de todo el injerto. Por eso, cuando en el
H O M S se coloca injerto en fémur o húmero,
que pueden ser cubiertos por rotura, se re-
tarda ésta con la intención de asegurar la
buena evolución del hueso trasplantado.Sin
embargo, sería m u y i m p o r t a n t e encontrar
medios artificiales que i n d u j e r a n de m o d o
conveniente la osteogénesis, debido a que
cuando la cantidad de injerto óseo que se
necesita es mucha puede haber dificultades
para obtenerlo del m i s m o i n d i v i d u o ^
 115
TIPO DE H U E S O PREFERIDO el curso del tiempo este injerto seguirá el
proceso natural y formará hueso lamelar o
Siempre que sea posible, se prefiere u t i l i - adulto, .de forma que cuando se ponga en la
diáfisis se corticalizará.
zar el injerto autólogo porque, como varios
autores 5
han comprobado, su facilidad
para integrarse al huésped es superior ,a la_
del homólogo o heterólogo. El h o m o i n j e r t o ,
:
RESISTENCIA DEL INJERTO
sise utiliza fresco, tiene el inconveniente de ("•'•.•"

que produce una respuesta i n m u n e m u y
i m p o r t a n t e , incluso de rechazo, por lo cual
se ha p r e f e r i d o usarlo congelado a — 70°
Fahrenheit, aunque los fracasos son todavía
altos. " doartrosis el hueso neoformado n o resiste las
Según L a c k f se rellenaron 29 defectos
96
óseos por resección en osteomielitis hemató-
gena, con injerto homólogo entremezclado
con fibrina, y 28 de ellos tuvieron buena evo-
lución. Se debe recordar que en los injertos
autólogos se h a n encontrado células vivas,
Debido al largo tiempo que transcurre entre
la colocación de la esponjosa y la transforma-
ción y remodelacicn en hueso laminar adulto,
muchas veces en las fracturas y en las seu-
actividades a las que se le quiere someter an-
tes de llegar a su etapa final, como es la mar-
cha, principalmente, y otras como los grandes
esfuerzos que se realizan en las extremidades
torácicas. El ejemplo típico de lo anterior son
las diafisectomías tipo Judet o P a p i n e a u , ' '
7 9 2 1

aunque en poca cantida4, que participan en estabilizadas después con fijadores externos a
la osteogénesis; además, en ambos casos, las que se pone esponjosa para lograr la osteo-
auto y h o m o i n j e r t o , se efectúa la.vasculark génesis y que aún con signos de consolida-
zación por anastomosis de sus vasos con los ción del injerto se doblan o se fracturan al i n -
del huésped en cuestión de h o r a s . "93 95
» tentar soportar la carga, 'porque el hueso n o
ha llegado al estado adulto. Está claro que lo
Para que lo anterior ocurra es necesario
que necesita ese injerto es ser protegido de las
que el hueso obtenido n o se maltrate, es de-
actividades graves, porque en lugar de ser u n
cir, que n o se aplaste n i macere, sino que se
estímulo para la unión y la rernodelación
maneje con todo cuidado para que sus vasos»,
constituyen u n camino hacia la rotura, ya que
y células q u e d e n íntegros^ N o es comprensi-
existe falta de estabilidad, macromovilidad y
ble que muchos cirujanos aprieten demasia-
falta también de u n implanté que no deje pa-
do la esponjosa y aún la percutan y luego
sar más que los efectos mínimos, que resulten
queden extrañaclos de que el hueso no-se*.
estimulantes para el nuevo hueso. Estas cuali-
vascularice o tarde m u c h o en hacerlo; segu-
dades sólo se observan en el clavo fijo me-
ramente piensan que al apretarlo favorecen
diante pernos, el cual soporta toda la carga de
la osteogénesis porque consiguen introducir
la marcha cuando hay una pérdida ósea o una
en el lecho m a y o r cantidad de esponjosa que
fractura conminuta y además deja que el h u e -
si la dejaran floja, pero o l v i d a n lo que se aca-
so vaya tomando parte de las fuerzas cuando
ba d e referir en relación a que la osteogéne-
hay contacto entre los fragmentos, de manera
sis se logra p o r la vascularización del injerto
que hay mayor aumento de carga sobre el
y no p o r la cantidad del mismo.. En bastan-
hueso, qúe no pasa del 50%, según estudios
tes ocasiones han llegado al H O M S pacientes
biomecánicos realizados en el H O M S . ' 3 8 4 0 , 4 2

con este tipo de injertos m u y apretados y ha

C o n estas características, el injerto óseo irá
sido necesario escarificarlos a f i n de obtener
recibiendo mayor proporción de las fuerzas
en ellos vascularidad y granulación. Es cier-
dadas por la marcha, a medida que su inte-
to que el injerto no debe quedar tan f l o j o q u e
gración va aumentando, hasta llegar a recibir
pueda caerse con facilidad, pero tampoco
el 50% cuando se haya unido y, así, nunca se
debe quedar apretado; el médico lo tiene que
doblará o fracturará. Pero, además, y esto es
colocar al o p r i m i r u n poco con los dedos. En
 1 16 C.ip. 9. Los injertos óseos en las infecciones
esencial, el proceso de remodelación será m u -
cho más rápido en relación con el estímulo fi-
siológico de la marcha.
C A L I D A D DE HUESO M Á S
ADECUADA
Se prefiere la esponjosa p u r a o con m u y
poca cortical, p o r q u e es la que c o n más facili-
dad se fija al h u é s p e d ? Esto se ha p o d i d o
comprobar en bastantes pacientes, en los
que se observa que una vez colocado el injer-
to su fijación es adecuada a los tres días) para
que s o p o r t e n u n a escarificación sin d e s p r e n -
derse. >Esto, n a t u r a l m e n t e , n o sucede si el
cirujano pretende poner gran cantidad de es-
ponjosa, d o n d e u n a parte quede alejada del
lecho vascular. Es preferible colocar el injer-
to e n dos sesiones separadas d u r a n t e varios
días, e n l u g a r de hacerlo en u n a sola cuando
la c a n t i d a d de hueso tiene que ser mucha, en
v i r t u d de que u n a buena porción del aporte
no tendrá contacto con el lecho vascular en
c u y o caso se morirá y desprenderá. S i se
hace en dos sesiones y se espera que la p r i -
mera capa se vascularice, se tendrá u n nuevo
lecho para el i n j e r t o restante y su integra-
ción n o presentará d i f i c u l t a d e s . Este método
se ha l l e v a d o a cabo e n varios enfermos, con
b u e n o s resultados. ,
LUGARES PREFERIDOS PARA
LA T O M A D E L INJERTO
El lugar para t o m a r el i n j e r t o varía en f u n -
ción d e l t i p o de intervención de que se trate
y de la c a n t i d a d de hueso que se quiera obte-
ner; si se necesitara m u c h o se tendría que
buscar e n el ala ihaca^posterior, y e n la par-
te extema de la arüculación saaroiíiaca> donde
existen macizos con abundancia de tejido es-
ponjoso. E n caso necesario, es posible tomar
material para el i n j e r t o de'ambos lugares a la
vez. Si se necesitara esponjosa en m o d e r a d a
o poca c a n t i d a d , se recomienda utilizar el
método c o m ú n a n i v e l d é l a cresta iliaca.. N o
es conveniente recurrir, m á s que en casos
imprescindibles, a otras zonas mencionadas
como donadoras, entre las que se i n c l u y e n :
la r e g i ó n trocantérea> los cóndilos y l a p a r t e -
superior de la tibia/porque se considera que
estos lugares están demasiado cerca del foco
infeccioso y , además, al obtener de ellos
suficiente cantidad de esponjosa se puede fra-
gilizar la zona y p r o d u c i r u n a fractura. So- 1
lamente se tomará material de estos lugares
cuando el hueso infectado sea el m i s m o del
que se hará la toma y esté p r o t e g i d o de u n a
fractura p o r q u e haya en ese l u g a r u n i m -
plante, p o r ejemplo, u n a tibia que necesite
poco hueso y d o n d e haya u n clavo c o n per-
nos fijando la fractura, e n cuyo caso se podrá
tomar el injerto de la metáfisis s u p e r i o r .
Para tratar de que n o se note que se ha t o -
mado esponjosa de la cresta iliaca a n t e r i o r se
levanta u n a ventana cortical a m a n e r a de b i -
sagra, fija a los tejidos blandos, y luego se r e -
tira con cincel, y cucharillas el hueso y se
vuelve a colocar la bisagra e n s u l u g a r .
•
3 TÉCNICA QUIRÚRGICA R A R A
T O M A Y APLICACIÓN DEL
INJERTO
1 . Primero se lava la zona., d o n a d o r a c o n
derivados de y o d o ; d e s p u é s , s i n v o l v e r
a tocar ese lugar, se lava la p i e l cercana
a la zona receptora. La h e r i d a se deberá
tapar c o n gasas a f i n de i m p e d i r q u e «1
antiséptico penetre e n ella.
2. Para "vestir^ al e n f e r m o el p r o c e d i m i e n -
to se realiza en dos partes: se empieza
por la zona d o n a d o r a y d e s p u é s p o r la
receptora) de manera que se m a n t e n g a n
separadas ambas zonas; esto ha evitado
infecciones; se efectúa cambio de guantes.
3. Se practica la cirugía para t o m a r el injer-
to óseo.^Cuando se quiera llegar al m a -
cizo posterior se pondrá al paciente en
decúbito ventral', lo que hace i m p r e s c i n -
dible " v e s t i r l o " en dos t i e m p o s .
4. A l t e r m i n a r de tomár el i n j e r t o , para q u i -
tar sangrado en capa se recurre nueva-
mente al artificio del-guante, el cual se
i n t r o d u c e en la herida de manera que la
llene, se p o n e encima u n a compresa y

después se aprieta durante tres m i n u -
tos. A l retirar el guante se observa qué
el sangrado ha desaparecido o es m u y
leve, lo que ha ocurrido en v i r t u d de que
el hule del guante no se pega a los coágu-
los, como lo hacen las gasas. La cera
para hueso se emplea en las zonas en las
que no se cohibió la hemorragia después
de la presión con los guantes.
5. Se coloca u n penrose por conüaabertura
y se cierra la herida por planos.
6. Se colocan las gasas y los apósitos,
que una enfermera deberá fijar con m i -
croporo.
7. Se aisla este campo completamente y se
descubre el foco que estaba infectado.
8. Se realiza escarificación hasta obtener el
sangrado de todos los tejidos; se hace
compresión con guante para quitar la
hemorragia.
9. Se aplican les fragmentos de injerto
óseo de esponjosa en el lecho vasculari-
zado; se debe oprimir ligeramente con
los dedos de manera que los pedazos de
hueso no se caigan pero tampoco que-
den apretados (figs. 6.3-6.8). Si está
puesto u n clavo con pernos, les frag-
mentos óseos se colocarán por detrás y
por los lados del mismo,. Si no hay i m -
plante se llena el h u e c a y se hace que l a
v
esponjosa llegue hasta eJ nivel de la piel
o u n poco más,^con objeto de que cuan-
do el injerto se cubra de granulación se
logre dar forma a la región en la que.se
esté operando.- En fémur y en húmero
esto n o es necesario porque es posible
hacer una sutura secundaria.
10. Sobre la herida se coloca organdí y sobre
el mismo gasas y apositos. Enseguida se
venda con cuidado desde los dedos del
pie o a partir del pliegue de flexión en
la mano.
TÉCNICA D E L A ESCARIFICACIÓN
D E L INJERTO ÓSEO
Los apósitos se deben cambiar todos los
días, y al tercer día se hace u n diagnóstico
Requisitos para colocar el injerto óseo 117
del estado del injerto. Lo normal es que se
encuentren coágulos, la herida seca y ausen-
cia de exudado purulento.
Para hacer la escarificación del injerto se
emplea u n mango de bisturí número tres y
una hoja tipo lanceta número I f l , que se i n -
troduce a través del espacio entre el hueso y
el clavo, si lo hubiera, o a través de ios frag-
mentos, hasta llegar a la cortical p r o f u n d a .
El objetivo de este procedimiento es ver si
hay pus en el interior del injerto y hacer san-
grar la cortical. La penetración de la lanceta
se lleva a cabo en todo el injerto; se debe
tener cuidado de que éste no se despegue
(fig. 6.2). A continuación se hacen surcos en el
tejido blando que rodea la esponjosa, de ma-
nera que sangre y vaya invadiendo aquélla
hasta cubrirla de granulación. Si se observa
que la piel se imbrica y trata de meterse en
la herida, se corta en bisel para que el injerto
siempre tenga contacto con tejidos cruentos,
puesto que de ellos y de la cortical posterior
surgirá la vascularización.
REQUISITOS P A R A PODER
COLOCAR EL INJERTO
ÓSEO
A l igual que para hacer una osteosíntesis,
poner una prótesis o cerrar una herida, el
foco debe estar sin m f e c á ó n y perfectamen-
te vascularizado. Si esto no sucede así, si
existen dudas ó bien si hay la más mínima
cantidad de exudado purulento no se deberá
aplicar el injerto óseo, porque en caso de
hacerlo se llegará con toda seguridad a una
reinfección o por lo menos a una evolución
tórpida del injerto. Otro requisito es que
haya u n lecho adecuado para recibir los frag-
mentos de hueso jy n o vayan a caerse; es
decir, el lecho tiene que presentar una oque-
dad tal que pueda recibir sin problemas a la
esponjosa. En caso de que la herida no tenga
estas características, hay que producirlas al
retirar por medio del bisturí tejidos blandos
suficientes hasta que exista una buena ca-
vidad.
REQUISITOS PARA CONSERVAR
LA ESPONJOSA E N SU
LUGAR Y TENER BUENA
EVOLUCIÓN
Se procura que la escarificación del injerto
se realice todos los días hasta obtener la gra-
nulación que lo cubra, pero sólo en las lesio-
nes que están expuestas. En las que es posible
cerrar por medio de una sutura secundaria
se exige exclusivamente que ia esponjosa se
fije en el hueso y en los tejidos blandos. En
el H O M S nunca se irriga la herida; se sabe
que otros autores como Roy Camile ' lo 51 5 2
hacen, y que Fapineau " prefiere los baños
7 21
completos de la región injertada. No obstan-
te, en el HOMS se prefiere mantenerla seca
y hacer escarificaciones, ya que así siempre
se han obtenido muy buenos resulfcios con
una evolución sencilla, sin que el iHfrto se
ponga de color verde, como dice RojnCami-
j 51, 52 Además, en el HOMS nunca se lava
e
la herida con antisépticos o jabones, porque
se ha visto que estas sustancias producen un
abundante exudado seropurulento que tar-
da en ceder más de una semana.
La escarificación de los injertos se hace
prácticamente siempre con lidocaína en
aerosol, o sin anestesia, ya que el paciente,
por lo general, no se queja de dolor. \
 Cierre
de las heridas
El b u e n c u i d a d o de este paso en el trata-
m i e n t o i n t e g r a l de los enfermos con infec-
ciones de los huesos es esencial para obtener
r e s u l t a d o s satisfactorios con el método de
escarificación, p u e s u n descuido en este
m o m e n t o f i n a l p u e d e v o l v e r a provocar i n -
fección. E n v e r d a d , las dificultades y los pe-
ligros de p r o v o c a r una nueva infección se
relacionan con las suturas secundarias y los
colgajos y n o c o n los injertos libres de piel o
la epitelización. Estas dos últimas formas de
cerrar u n a h e r i d a son totalmente superficia-
les y sólo existe riesgo cuando se pierde u n
i n j e r t o de p i e l . La epitelización es u n proce-
so n a t u r a l d e l o r g a n i s m o para formar una
n u e v a cubierta y p o r lo m i s m o no implica
n i n g ú n riesgo. Los únicos inconvenientes
de este último sistema consisten en que es
u n proceso l e n t o y que n o queda una verda-
dera p i e l sino u n tejido débil.
C u a n d o se hace u n a sutura secundaria es
necesario despegar tejidos y generalmente
se deja m a t e r i a l extraño de sutura y de cana-
lización, p e r o , sobre t o d o , suelen quedar,
p o r m u c h o que quiera evitarse, espacios
m u e r t o s ; esto se debe principalmente a que
los tejidos en el lugar d o n d e estuvo el foco
infeccioso p o r l o regular son fibrosos y,, p o r
lo tanto, d u r o s . H a y que entender, además,
que mientras esté la herida abierta y con teji-
dos vasculares, los medios inmunológicos
de defensa se encuentran en p l e n i t u d y los
x
exudados que se f o r m a n a n i v e l de la h e r i -
da tienen una salida m u y fácil, p e r o c u a n d o
se cierra, esos exudados se quedan dentro y se
convierten en u n excelente m e d i o de c u l t i v o
para los gérmenes, lo que a su vez d i s m i n u -
ye la potencia de las defensas inmunológicas
a! elevarse el número de aquéllos. Es deter-
minantemente más fácil y de m e j o r e v o l u -
ción cerrar una herida c o m ú n quirúrgica q u e
una que estuvo infectada, d o n d e , a d e m á s ,
ei rechazo inmunológico a las suturas es m u -
cho m a y o r .
9 7
Por todo esto, antes de cerrar u n a h e r i d a
por medio de sutura h a y que m e d i t a r c o n
calma la necesidad, que es p r i m o r d i a l , d e
evitar los espacios muertos, en los cuales se
depositan los exudados y c u l t i v a n los g é r -
menes. Por otra parte, pensar que en u n a
herida que ha estado abierta, en contacto
con el medio, no existan m i c r o o r g a n i s m o s ,
es de todo p u n t o absurdo; lo que sucede es
que esos gérmenes, siempre presentes e n
nuestro m u n d o , no h a n p o d i d o vencer a las
defensas orgánicas, pero al cerrar la herida
se le dará todo tipo de facilidades. Por tanto,
durante esta fase de sutura se emplean los
antibióticos que indica el antibiograma o cefa-
losporinas de tercera generación, principal-
mente, los cuales llegarán bien a los tejidos,
porque se debe tener presente que ahora
el a n t i g u o foco infeccioso es totalmente
vascular. Por desgracia, en numerosas oca-
119
120 Cap. 10. Cierre de las heridas
siones se ha podido comprobar que la pro-
tección supuesta que proporcionarían estos
antimicrobianos cuando la vascularidad es
completa no es real, y que, por el contrario,
permiten la formación de abscesos, exuda-
dos, dehiscencia de sutura, etcétera, que
aunque no provocan una nueva infección a
gran escala, como la primera, sí producen
con frecuencia problemas que se deben re-
solver en mayor o menor proporción. Es por
esto que ahora se investigan ciertas sustan-
cias que se espera ofrezcan la protección
adecuada en estos casos.
En vista de lo anterior, la manera de cerrar
una herida de este tipo se puede dividir en
cuatro formas:
• Sutura secundaria 97
• Injerto libre de piel
• Epitelización
• Colgajos pediculados o libres vasculari-
zados " 98 101
Estas formas están arregladas por orden
de preferencia. Una sutura secundaria, si
bien es difícil de llevar a cabo, deja estética-
mente la misma marca en el enfermo que
cualquier herida quirúrgica; por ello, en el
H O M S se realiza siempre que se puede. A
su vez, el injerto libre de piel es mejor estéti-
camente que la epitelización. Por último,
cuando es posible se evitan los colgajos por-
que: a) implican una gran cirugía, b) se
corren los mismos o mayores riesgos que con
la sutura secundaria y estéticamente son ma-
los, y c) no sólo se notan mucho en la
zona receptora que deforman sino que ade-
más dejan una huella imborrable en la zona
donadora. Los colgajos son útiles en las le-
siones con exposición ósea como las de t i -
bia, '99
cuando la cavidad es grande, y no
1 0 1
se puede tapar rápidamente con injerto óseo
escarificado hasta la granulación. También
resultan necesarios en muslo o cadera, cuan-
do los tejidos son rígidos y no se pueden
cerrar o sí se cierran pero dejan espacios
muertos.
A continuación se examinan y comentan
los cuatro medios de cerrar las heridas, a sa-
ber: sutura secundaria, injerto libre de piel,
epitelización y colgajos pediculados y libres
vascularizados.
SUTURA S E C U N D A R I A
DE L A H E R I D A
Respecto de este tipo de sutura (fig. 10.1),
se deben tener en cuenta dos puntos para
comenzar: dónde se puede hacer y cuándo
se puede hacer.
Dónde sepmede hacer la sutura
secundaria
C
Ya que no deben quedar a tensión los
puntos, hay lugares que están automática-
mente descartados, por ejemplo, la pierna
en su cara anterointerna. Por lo tanto, los
lugares preferidos son aquellos en que sin
dificultad es posible acercar los labios de los
tejidos, como ocurre en el muslo, el brazo,
el antebrazo (en ocasiones), etcétera.
Se puede decir que el despegamiento de
piel y tejido celular hace a veces posible la
sutura, pero, cuando es imprescindible ha-
cerlo, en el H O M S se realiza con mucho cui-
dado, porque se trata de una herida que
hace muy poco tiempo era u n foco séptico y
que, por ello, los despegamientos significan
riesgos altos para la reinfección, que no vale
la pena correr cuando es factible otro me-
dio de cierre como el injerto de piel o la epi-
telización.
Cuándo se puede hacer la sutura
secundaria
Es requisito indispensable que la infec-
ción haya desaparecido clínicamente y que
además esto quede corroborado por dos
escarificaciones en las que se demuestre la
ausencia de pus, la vascularidad perfecta de
los tejidos blandos y el hueso, y que el canal
medular se encuentra totalmente limpio y

vascularizado. El intento de una sutura se-
cundaria en estas condiciones lleva implíci-
tos riesgos de reinfección, como ya se dijo; en
consecuencia, si no se ha logrado elimi-
nar la infección y si hay exudado purulento
y tejido necrótico y la vascularización no es
total, téngase la seguridad de que después
del cierre se presentará una grave infección,
en forma explosiva, con fiebre y absceso.
Condiciones generales del enfermo
para efectuar la sutura secundaria
Como en esta etapa el paciente ya se en¬
> cuentra sin infección, las malas condiciones
nutricionales que tenía al comienzo del tra-
121
tamiento., si se trataba de una infección cró-
nica, habrán mejorado mucho. Ahora se
tendrá a un individuo con u n estado de áni-
mo mucho mejor, por lo general con b u e n
apetito y con mejor disposición para conti-
nuar el tratamiento. El nivel de hemoglobina
debe ser mayor de 10 m g para poder llevar
a cabo la cirugía; además, es necesario tener
siempre la sangre fresca suficiente para re-
poner glóbulos rojos y volumen necesarios,
porque este tipo de intervención que exige
resección de tejidos para mejorar la estructu-
ra de los mismos al cierre provoca sangrado.
El enfermo debe de estar libre en ese m o -
mento de cualquier otro padecimiento que
pueda interferir con la cirugía del cierre de
la herida, sea por la causa que fuere.
122
Técnicas de la sutura secundaria
A n t e todo, antes de iniciar el acto operato-
rio se empieza a períundir soluciones i n t r a -
venosas con antibióticos. A continuación
se describen los pasos p o r seguir, en forma
numerada, para su mejor comprensión:
1. Escarificación de la herida. Aquí siem-
pre se prefiere realizar el p r o c e d i m i e n -
to de la p r o f u n d i d a d hacia la superficie
con objeto de que la sangre no i m p i d a
ver adecuadamente; para ello, se e m -
pieza a n i v e l d e l hueso y se termina e n
los tejidos a n i v e l de piel.
2. Se resecan los tejidos blandos que n o
sean indispensables para la sutura.
Para ello se toma una •apa de estos te-
jidos de u n grosor dé 5 a 6 m m , de
manera que las paredes de la herida
tengan una cubierta de tejido total-
mente l i m p i o . En esta resección se i n -
cluye la piel.
3. Se corta u n fragmento de músculo que
abarque toda la herida como si fuera u n
" f i l e t e " , pero se deja u n pedículo a
todo lo ancho de la herida, lo que ase-
gurará la vascularidad. Este fragmento
muscular se debe dejar caer sobre el
hueso, s i n s u t u r a , lo cual llenará una
porción i m p o r t a n t e entre el hueso y las
paredes que, una vez suturadas, que-
darán en f o r m a de ángulo con el vértice
a nivel de piel y , por lo mismo, dejarán
una cavidad o espacio m u e r t o en la
base. A u n q u e se intente acercar las pa-
redes a n i v e l d e l hueso se sabe que esto
es prácticamente imposible y que, en
cambio, ei " f i l e t e " muscular llenará d i -
cho espacio. Si la cavidad n o se puede
vencer de esta manera se recurrirá al
colgajo.
4. A continuación hay que decidir si la su-
tura se hará en u n solo tiempo o en
dos. En el H O M S se prefiere cerrar
en u n solo tiempo y canalizar bien entre
ei "filete" muscular y las paredes.
5. Se hace una sutura interna con Dexón
o VicriPpara acercar las paredes; esto
resulta más fácil después de estar colo-
cada la masa del colgajo muscular. Si se
cree necesario, para evitar espacios
muertos se aplicarán grandes p u n t o s
totales. Es preciso que la sutura n o
quede tensionada.
6. Se sutura la piel, s i n hacer tensión con
D e r m a l o n de u n cero; si se piensa que
esta sutura puede desgarrar una piel
tan frágil como la del e n f e r m o , en cada
p u n t o se incluirá u n pedacito de t u b o
de teflón.
7. Para efectuar la canalización se utiliza
el penrose, que tan buenos resultados
proporciona, aunque también se p r e -
fiere el sistema de Redón auténtico c o n
botella al vacío. Los sistemas p r o v i s t o s
de u n envase de plástico c o m o acor-
deón n o son confiables; su f u n c i o -
namiento deja m u c h o que desear.
Por el temor que hay ante estas heridas e n
cuanto a que se presenten infección o reac-
ciones a l é r g i c a s por la sutura, se descu-
97
bren al día siguiente de la cirugía y se revisan
diariamente. A l tercer día, si hay reacción
alérgica a los p u n t o s , se colocan grandes
vendoietes de m i c r o p o r o doble o triple, y se
empapa con violeta de genciana la porción
que tendrá contacto con la herida, e n la can-
tidad necesaria para mantener el foco cerra-
do, y entonces se retiran todos los p u n t o s
externos que presentan reacción, lo cual dis-
m i n u y e notablemente la reacción inmunoló-
gica que pudiera haberse presentado. Se
pincela toda la herida con violeta de genciana.
Si la herida comienza a s u p u r a r se deberá
diagnosticar si el problema es superficial o
p r o f u n d o ; si es superficial se drenarán ios
lugares necesarios y se pincelará con violeta
de genciana hasta lograr el secado, y , si es
preciso, todos los días se realizará curación
al introducir una cucharilla en el área que dé
problemas. Si la alteración es p r o f u n d a se
llevará al enfermo al quirófano y se revisará
la causa del problema; aquí se debe tener en
consideración que la apertura sea lo más pe-
queña posible, pero que esa herida deberá
escarificarse nuevamente y cerrarse des-

pués, ya sea por medio de una nueva sutura
secundaria o mediante otro recurso.
INJERTO LIBRE DE PIEL
Siempre se deberá tratar de que este tipo
de injerto (fig. 10.2) sea del mayor espesor
posible, porque su resistencia a golpes y ro-
ces es mayor que el de un injerto delgado.
Dónde se puede colocar un injerto
libre de piei
Es posible colocarlo en cualquier sitio en
el que no esté indicado hacer una sutura se-
cundaria y en el que la epitelización no
sea tan rápida que impida colocar el injerto.
123
Se debe tener en cuenta que el injerto libre
de piel es más estético y más resistente que
el frágil tejido de epitelización y que, por
tanto, se deberá pugnar por utilizarlo; el
hueso ha de estar cubierto por granulación,
lo mismo que los tejidos blandos, ya que u n
injerto no se podrá fijar jamás sobre el hueso
ni es conveniente colocarlo directamente en
un músculo. Como requisito indispensable
para hacer este tipo de cirugía, considérense
los siguientes puntos.
Cuándo se puede poner el injerto
libre de piel
Es indispensable que la infección se haya
• erradicado y que todos los tejidos estén per-
fectamente sangrantes. Sólo si el lecho está
124
Fig. 10.3. Epitelización de una herida en muslo en un en-
fermo con infección del fémur.
vascularizado la piel tomada tendrá la facul-
tad de adherirse al mismo.
Posoperatorio del injerto l i b r e
de piel
Éste es igual que como se describe en to-
dos ios libros al respecto, pero, en el H O M S ,
el injerto siempre se descubre al tercer día
porque se trata de una herida que estaba i n -
fectada.
EPITELIZACIÓN
Éste es uno de los medios más comunes
para cerrar una herida que estuvo infectada
porque aunque n o es el más deseado, sí es
el más seguro. En ocasiones, las condiciones
de la herida hacen dudar del m o m e n t o con-
veniente para aplicar el injerto libre de p i e l ;
en cambio, con la epitelización (fig. 10.3) los
problemas son nulos. El tamaño de la herida
se va reduciendo poco a poco hasta que ésta
queda perfectamente cerrada.
COLGAJOS P E D I C U L A D O S
Y LIBRES V A S C U L A R I Z A D O S
A u n cuando estos procedimientos n o son
convenientes debido a los problemas esté-
ticos que dejan y a que significan nuevas
y grandes cirugías en personas ya hastiadas
de estos menesteres, se recurre a ellos (figs.
10.4 y 10.5) porque en ocasiones resultan i m -
prescindibles., ya que no existe otra manera
 125

FÍR. t O A. Injerto pediculado, rolado en la pierna, en un

enfermo que había tenido infección ósea.

Fig. 10.5. Injerto libre vascularizado con microcirugía,

del dorsal ancho, para pierna en una enferma
con grave infección de la tibia y pérdida ósea.
126 Cap. 10. Cierre de las heridas
adecuada de d a r cubierta a u n m i e m b r o o de
cerrar u n a c a v i d a d . Para la técnica y elección
del tipo de colgajo r e m í t a s e el lector a los tex-
tos adecuados.
Antes de p o n e r u n colgajo pediculado o l i -
bre v a s c u l a r i z a d o " es imprescindible ha-
9 8 1 0 1
ber erradicado p o r c o m p l e t o la infección y
haber o b t e n i d o , p o r lo t a n t o , u n lecho total-
mente vascularizado. E n el H O M S h a n lle-
gado bastantes pacientes a quienes se les
había colocado u n colgajo sobre una base sép-
tica, que presentaba fístulas e infección pro-
f u n d a , lo que ha obligado a iievar a cabo u n
tratamiento completo, con desbridamiento
y escarificaciones, para resolver el proble-
ma. Por esto, aquellas intervenciones qui-
rúrgicas no sólo habían sido inútiles sino
que además produjeron u n importante mal
a los pacientes, pues se t u v i e r o n que some-
terá nuevos tratamientos.
 11
Resultados y
estadísticas de los
enfermos tratados
por infecciones óseas
En este capítulo se analizan tres conjuntos De los 1 089 pacientes, 822 eran hombres
estadísticos, a saber: a) evolución de los en- 'y 267 mujeres, con una edad máxima de 87
fermos infectados, b) evolución de los enfer- años, mínima de 13 y p r o m e d i o de 41. D e l
mos con clavo y pernos tipo Colchero, y c) lado derecho del cuerpo se operaron 562 ca-
evolución de los enfermos con clavo blo- sos, 525 del izquierdo, seis de pelvis y cuatro
queante tipo Colchero. de columna; tres pacientes con osteomielitis
hematógena de focos múltiples se trataron
de modo conservador.
E S T A D I S T I C A E N ENFERMOS Con base en la clasificación propuesta p o r
C O N I N F E C C I O N E S DE LOS HUESOS el autor del presente libro en el capítulo 3, a
continuación se enlistan los pacientes que
De febrero de 1975 a octubre de 1988 se presentaron infecciones óseas y solución de
trataron u n total de 1 100 casos, en 1 089 continuidad en el hueso.
pacientes, en los siguientes hospitales: Hos-
pital de Ortopedia Tlatelolco, del Instituto Fracturas infectadas 90 8.18%
Mexicano del Seguro Social (IMSS), en Méxi- Fracturas con osteoartritis 12 - 1.09%
co, DF, de 1975 a 1980; Hospital Saint Charles Fractura-luxación con osteoartr ; 9 0.82%
(por el profesor Vidal), en Montpellier, Fractura-luxadón con osteítis 5 - 0.45%
Francia, de 1980 a 1982; Hospital de Trauma- Fractura-luxación con artritis 2 0.18%
Seudoartrosis infectadas 297 - - 27.00%
tología Magdalena de las Salinas, servicio de
Seudoartrosis con osteoartritis 3 = 0.27%
traumatología " B " , del IMSS, en la ciudad Prótesis infectadas 33 3.00%
de México, de octubre de 1982 a octubre de Artrodesis infectadas 21 - 1.91%
1984 y en el Hospital de Ortopedia Magdale- Osteotomías infectadas 12 = 1.09%
na de las Salinas (HOMS), del IMSS, en la
ciudad de México, servicio de infecciones 484 44.00%
óseas y seudoartrosis, de octubre de 1984 a
octubre de 1988. Enseguida se anotan los casos de osteítis
De 1970 a 1974 se trataron 58 enfermos en en hueso íntegro tanto en fracturas consoli-
el Hospital de Urgencias "La V i l l a " , de los dadas como en huesos que nunca estuvie-
Servicios Médicos del Departamento del r o n infectados. Además, se incluyen los
Distrito Federal, en la ciudad de México, que casos de osteomielitis hematógena y artritis
i no están incluidos en esta estadística. 25 hematógena y de infecciones de partes blan-

127
128 Car». 11. Resultólos y estadísticas
das, que parecía que habían invadido el hue-
so, aunque no fue así.
Infecciones en hueso fntegro
Osteítis en fracturas consolidadas 328 • 29.81 %
Osteoartritis en fracturas
consolidadas 8 «= 0.72%
Osteoartritis en fractura-luxación
consolidada 5 = 0.45%
Osteítis en hueso no fracturado 60 = 5.45%
Osteoartritis en hueso no fracturado 17= 1.55%
Artritis en hueso no fracturado 19= 1.72%
""""437 = 39.73%
Osteomielitis y artritis hematógena 158 = 14.36%
In féceiones en pa rtes blandas 21= 1.90%
616 = 56.00%
En los enfermos tratados por el autor de
esta obra y su equipo, la tibia fue el lugar
más atacado con 496 casos (45.09%), luego
siguió el fémur con 308 casos (28%), después
la cadera con 65 casos (5.91%), a continua-
ción los huesos del antebrazo con 40 casos
(3.64%), la rodilla con 36 casos (3.27%), el
pie con 28 casos (2.55%), el húmero con 27
casos (2.45%), el peroné con 21 casos
(1.91%), el tobillo con 20 casos (1.81%), la
mano con 16 casos (1.45%), el calcáneo con
13 casos (1.187o), el codo con ocho casos
(0.73%), la pelvis con seis casos (0.55%), la
columna con cuatro casos (0.36%), la muñe-
ca con dos casos (0.18%), el tendón de Aqui-
les con dos casos, osteomielitis de ambas
tibias y ambos fémures dos casos y por últi-
mo con u n caso (0.09%) en escápula, glú-
teos, pierna, ambas tibias y u n fémur con
osteomielitis de focos múltiples.
De los 1 089 pacientes, 871 (79.98%) tuvie-
ron u n traumatismo previo a la infección,
que siempre estuvo en relación con la mis-
ma. De los 1 089 pacientes 287 (26.35%) pre-
sentaban exposición de hueso por falta de
tejidos blandos. De este número de pacien-
tes, 421 (38.65%) llegaron con deformidades
producidas a consecuencia de la infección,
sobre todo porque el enfermo llevaba mucho
tiempo con el padecimiento.
El tiempo mínimo de infección con que
llegaron los enfermos fue de siete días, el
máximo de 64 años y el promedio de cuatro
años. Los enfermos con deformidades pade-
cían la enfermedad, casi todos, desde hacía
muchos años.
Con respecto a los gérmenes que se han
podido aislar mediante cultivo en estos pa-
cientes han sido numerosos y variados. En
algunos casos se encontró desde el principio
dos gérmenes en el cultivo y en la mayoría
uno. Otros pacientes tenían cultivos previos
que no coincidieron con los tomados poste-
riormente, porque el germen era distinto. El
primer lugar en la estadística tomada p o r ei
autor correspondió a Staphylococcus aureus,
en el 57% de los casos y en segundo lugar a
Pseudomona aeruginosa con el 15%. Se afirma
que en países desarrollados los gérmenes
gram-negativos, especialmente la Pseudomo-
na, se encuentran cada vez en mayor pro-
porción.
En cuanto a la vía de abordaje al hueso
que siguieron los gérmenes se encontró, en
primer lugar, la vía directa con 921 casos
(83.73%); en segundo lugar, la vía hemató-
gena con 158 casos (14.23%); y , en tercer l u -
gar, la vía producida por contigüidad con
115 casos (1.36%). Entre las infecciones pro-
ducidas por vía directa quirúrgica fueron 604
casos, el 54.90% de 1 100 casos; y el 65.37%
de los de vía directa por causas externas
como fracturas abiertas, heridas, punciones,
quemaduras, etcétera. H u b o 320 casos que
representan el 29.09% de 1 100 casos y el
34.63% de los casos por vía directa. Respecto
de las causas por vía directa, hematógena o
por contigüidad, a continuación se muestra
el orden de presentación por número y por-
centaje de los diferentes tratamientos que
causaron la sepsis.
Placas atornilladas al hueso 297 27.00%
Fracturas abiertas 270 24.55%
Clavos intramedulares 162 14.73%
Hematógena 158 14.36%
Otros procedimientos quirúrgicos 148 13.45%
Otras de causa externa 49 4.45%
Contigüidad 15 1.36%
Fímica-bacteriana 1 0.09%
Total 1 100

Después de erradicar ta infección y hacer
las cirugías necesarias para terminar el caso,
se llevó a cabo el cierre de las heridas me-
diante cuatro procedimientos diferentes: a) su-
tura secundaria en 602 casos (54.23%), b) de-
jar que se produjera la epitelización en 306
casos (27.57%), c) colocar u n injerto libre de
piel en 174 casos (15.68%), y d) el empleo de
colgajos pediculados o libres vascularizados
en 18 casos (1.62%).
El seguimiento de estos enfermos se ha
llevado a efecto durante 13 años como máxi-
mo, u n mes como mínimo y 28 meses como
promedio. Se entiende que el seguimiento
no ha podido ser en todos los enfermos, ya
que u n porcentaje elevado deja de acudir a
la consulta cuando no siente problema algu-
no. Sin embargo, cuando alguno de los pa-
cientes ha tenido recidiva, de inmediato ha
regresado al servicio.
La erradicación de la infección se ha lo-
grado en el 99.88% de los pacientes. Desde
hace dos años, en el servicio de infecciones
óseas y seudoartrosis del Hospital de Orto-
pedia Magdalena de las Salinas (HOMS) dei
Instituto Mexicano del Seguro Social, en la
ciudad de México, a todos los pacientes que
han ingresado se les ha podido erradicar la
sepsis. Se debe considerar que la mayoría de
los 1 100 casos se han operado en este servi-
cio. Se han detectado 25 recidivas (2.25%),
pero en ningún caso la infección tuvo las
características del principio. En una sola oca-
sión por imposibilidad de retirar la sepsis,
en 1975 fue necesario amputar a u n enfermo
a nivel de la pierna porque tenía una infec-
ción de todo el tarso.
Análisis
La frecuencia en hombres (822 casos, que
representan el 75.48%) fue mucho mayor
que en mujeres (267 casos). Se han tratado
enfermos desde la adolescencia hasta la se-
nilidad, el mayor de ellos tenía 87 años.
Hubo más pacientes infectados con solu-
11
ción de continuidad en el hueso (484 casos,
Estadística en enfermos 129
que representan el 44%) que con osteítis en
hueso íntegro (437 casos; es decir, 39.73%),
osteomielitis hematógena (158 casos: 36%) ó
por contigüidad (21 casos: 1.90%). Sin e m -
bargo, el diagnóstico que predominó sobre
los demás fue el de osteítis en fracturas con-
solidadas, con 328 casos (29.81%), seguido
por seudoartrosis infectadas con 297 casos
(27%), osteomielitis hematógena, con 158
casos (14.36%), fracturas infectadas, c o n
90 casos (8.18%), osteítis en hueso no frac-
turado, con 60 casos (5.45%), etcétera. Es i n -
dudable que el mayor problema se encuentra
entre los enfermos fracturados, los cuales
tienen la sepsis j u n t o con fractura o seudoar-
trosis, pero que puede perdurar aún des-
pués de la unión, lo que hace u n número de
casos de 825 (75%).
Como en la mayoría de las estadísticas de
otros autores, en ésta la infección de la tibia
es la más frecuente (493 casos: 44.82%) a cau-
sa de su mala cubierta de partes blandas; s i -
gue el fémur con 308 casos (28%) y después
baja mucho hasta la siguiente localización
que es la cadera, con 65 casos (5.91%). E n
realidad se ha tenido oportunidad de tratar
infecciones óseas en casi todos los lugares
que se pueden presentar, pero en la c o l u m -
na vertebral dos fueron de partes blandas y
dos posteriores a una coccigectomía y de
hueso propiamente dicho.
La infección ósea se relaciona seriamente
con los traumatismos; los pacientes tratados
por el autor de este libro y su equipo, 871
(79.98%), tuvieron algún traumatismo rela-
cionado con la infección. La exposición de
hueso, signo de gravedad, se presentó e n
287 casos (26.35%), lo que hace más difícil la
erradicación de la infección e imposible el
cierre de la herida por medio de sutura se-
cundaria, que es el método que se prefiere
para cerrar en virtud de que es mucho mejor
estéticamente. Si en el HOMS ocasional-
mente se ha recurrido a otros métodos ha
sido porque en esos casos no había otra
opción.
Otro de los grandes problemas observa-
dos en estas estadísticas es que los enfermos
130 Cap. 11. Resultados y estadísticas
ya padecían la infección desde m u c h o tiem-
po ( u n p r o m e d i o de cuatro años) antes de
llegar al H O M S . Esto es algo que resulta i m -
prescindible atacar y modificar, porque es
más fácil y más conveniente eliminar la sep-
sis cuando lleva poco tiempo, lo que además
evita las deformidades provocadas por d i -
versas circunstancias cuando la infección se
prolonga, p o r ejemplo rigideces articulares,
pies deformados y angulación de fracturas,
seudoartrosis y osteomielitis viejas, etcéte-
ra, que en los enfermos atendidos por el
autor de esta obra se presentaron en 421 ca-
sos (38.65%); si se hubiera atendido pronto
a estos i n d i v i d u o s la mayoría de las deformi-
dades h u b i e r a n p o d i d o evitarse. El 70% de
los pacientes que llegaron al H O M S habían
sido operados previamente entre una y 13
ocasiones con el propósito de erradicar la
sepsis, pero sin haberlo conseguido, lo cual
indica que para el común denominador de
los cirujanos ortopédicos el tratamiento de
estos enfermos resulta m u y difícil. En conse-
cuencia, se debe comprender que el trata-
miento de estos padecimientos debe quedar
en manos de cirujanos especialmente prepa-
rados para hacerlo.
El germen más frecuente en los pacientes
fue Staphylococcus aureus (57%) y a continua-
ción Pseudomona aeruginosa (15%). En con-
gresos y en la bibliografía se informa que la
Pseudomona resulta cada vez más frecuente
en las estadísticas de los países desarrolla-
dos. Una de las causas que se atribuyen para
este aumento en los gérmenes gram-negati-
vos es el uso indiscriminado de antibióticos.
Es en verdad preocupante que en adoles-
centes y adultos la vía de entrada más usual
sea la directa, porque en esa vía directa se
encuentra implicado el cirujano en casi to-
das las ocasiones. El número de casos en la
estadística de referencia fue de 921 (83.73%)
con 604 casos (54.90%) en cirugía cenada,
270 casos (24.55%) de fracturas abiertas, y
otros, como punciones, hechas también por
el cirujano. Por esto, resulta esencial dedicar
un capítulo referente a la prevención de las
infecciones del hueso.
Entre las complicaciones de la cirugía ce-
rrada p r e d o m i n a n los problemas de osteo-
síntesis por placas con 297 casos (49.17%) de
604 cirugías, seguida de los clavos medula-
res con 162 (26.82%) y otros procedimientos
quirúrgicos con 148 (25.50%). En el H O M S
se piensa que estas cifras existen porque las
placas necesitan una desperiostización i m -
portante para su colocación.
Desde 1987 ha sido posible erradicar la
infección en todos los enfermos, pero es i m -
prescindible tener en cuenta que el desbri-
damiento debe ser perfecto y que esto n o se
logra más que con mucha práctica, baste
mencionar que los cirujanos nuevos que lle-
gan al servicio de infecciones óseas del
H O M S no lo logran sino hasta después de
u n tiempo largo. El desbridamiento es f u n -
damental; no es posible hacer las escarifica-
ciones cuando el cirujano descuidadamente
ha dejado tejidos necróticos indeseables y
que no se pueden o no se deben vasculari-
zar. Es inútil pretender que por m e d i o de la
escarificación se vayan a eliminar esos teji-
dos. Se han presentado casos en los que ha
sido necesario efectuar u n segundo desbri-
damiento; por fortuna han sido pocos. Una
vez obtenida la correcta cirugía de desbrida-
miento, el cirujano debe manejar la escarifi-
cación como se indica en el capítulo 6 y llegar
a la vascularidad total, que de n i n g u n a ma-
nera es difícil.
Aunque erradicar una infección no signi-
fica prevenir recidivas, sí se puede afirmar,
con base en 1 100 casos de experiencia y po-
cas recidivas, que la vascularidad total de los
tejidos es u n buen método para prevenirlas,
puesto que u n tejido bien irrigado tiene ma-
yores posibilidades de defensa.
Conclusiones
1. Los resultados obtenidos con el método
de escarificación indican que éste es u n pro-
cedimiento que puede erradicar la infección
en el 100% de los casos.
2. A 70% de los enfermos infectados que
llegaron al H O M S se les había hecho cirugía

más de una vez y no se logró el retiro de la
sepsis, lo cual indica que el tratamiento de
las infecciones óseas es difícil.
3. Por lo dificil del tratamiento de este
tipo de enfermedades el enfermo permane-
ce muchos años con la infección, que, según
la presente estadística, fue de cuatro años
como p r o m e d i o . Este problema lleva con
frecuencia a no escatimar la amputación
para poder solucionar el padecimiento, a u n
cuando se sabe que la amputación además
de disminuir muchísimo las posibilidades de
trabajo del paciente, crea en él serios trastor-
nos psíquicos.
4. Las seudoartrosis y las fracturas infec-
tadas son des de los principales problemas
que exigen n o sólo el retiro de la sepsis sino
también la aplicación de u n método que lle-
ve a la unión del hueso.
5. La tibia es el segmento corporal más
atacado por las infecciones del hueso, que
con frecuencia se encuentra expuesto, lo
cual dificulta su tratamiento. En la tibia se
presentan con mayor frecuencia casos que
sufren despegamiento de los tejidos blandos
del hueso; éstos llegan a ser tan graves cuan-
do la alteración ocurre a todo alrededor de la
tibia que es necesario practicar diafisec-
tomía.
ó. Los resultados afirman que indepen-
dientemente del germen que se trate el proble-
ma se puede resolver, puesto que la enferme-
dad será erradicada cuando se logre la vascu-
laridad del hueso. Conviene recordar una vez
más que durante la etapa de eliminadón de la
sepsis en el H O M S no se utilizan antibióticos.
Mediante la escarificación es posible erradicar
Cuadro 11.1. Ubicación de los diversos padecimientos
Padecimientos Fémur
Fracturas 115
Seudoartrosis 218
Desviaciones del
eje mecánico 20
Acortamientos 11
Totales 364
Estadística en enfermen 131
infecciones porStaphylococcus aureus, Pseu-
domona, Proteus, KJebsielJa, etcétera. I n c l u -
so, se ha observado que la presencia de dia-
betes no es u n obstáculo para acabar con el
padecimiento. El único problema real que
i m p i d e aún iniciar la escarificación es la falta
de irrigación arterial, que ocurre en algunos
padecimientos.
7. La cirugía es el p r i n c i p a l p r o d u c t o r de
infecciones óseas.
8. El mejor método para cerrar la herida
es la sutura secundaria. puesto que deja u n a
buena cicatriz.
9. La vascularidad total del foco infeccio-
so d i s m i n u y e las recidivas.
ESTADÍSTICA EN ENFERMOS C O N
C L A V O I N T R A M E D U L A R FIJO
A L HUESO M E D I A N T E PERNOS
Desde m a y o de 1974 hasta octubre de
1988, se han tratado con el clavo i n t r a m e d u -
lar fijo al hueso mediante pernos 821 casos
en 807 pacientes con fracturas, seudoartro-
sis, desviaciones del eje mecánico y acorta-
miento de miembros pélvicos. De éstos, 611
eran hombres (75.71%) y 198 mujeres
(24.54%), con edad máxima de 86 años, m í -
nima de 13 y p r o m e d i o de 39. Del lado i z -
quierdo del cuerpo se trataron 423 casos
(51.52%) y del derecho 399. Los pacientes te-
nían los siguientes diagnósticos: 239 f r a c t u -
ras, 520 seudoartrosis, 49 desviaciones d e l
eje mecánico y 13 acortamientos. En el cua-
dro 11.1 se explica la ubicación en cada h u e -
so de estos padecimientos.
Tibia Húmero Total
113 11 239
235 67 520
29 0 49
2 0 13
379 78 821
132

Cuadro 11.2. Trazo de tas f r a c t u r a s en cada h u e s o

Trazo de ¡a fractura Fémur Tibia Húmero Total

Conminuta 50 41 2 93
Oblicua 27 35 5 67
Transversa 21 11 3 35
Bifocal 7 16 1 24
Espiroidea 5 10 0 15
Patológica 5 0 0 5
Totales 115 113 11 239

Las fracturas cerradas que se presentaron H u b o dos enfermos que j a m á s p u d i e r o n

fueron: 95 de fémur, 66 de tibia y cinco de
húmero, que hacen u n total de 166 (69.46%
de 239 fracturas). Las fracturas abiertas fue-
r o n : 10 de fémur, 19 de tibia y 5 de húmero
para u n total de 34 (14.22%). Las fracturas
infectadas f u e r o n : 10 de fémur, 28 de tibia y
1 de húmero, que suman un total de 39
(16.32%). En el cuadro 11.2 se muestra el tra-
zo de las fracturas.
En el cuadro 11.3 se señala el tipo de seu-
doartrosis y su ubicación.
Aquí se d i v i d e al hueso en quintas partes,
porque de esta manera se ubica mejor la le-
sión. En el cuadro 11.4 se muestra el número
de lesiones por cada quinta parle y por hueso.
C o m o causas de las fracturas se encontró
179 accidentes de tránsito (74.90%), 42 caí-
das (17.57%) y 18 p o r otros mecanismos. Las
causas de las seudoartrosis se pueden ana-
l i z a r e n el cuadro 11.5.
La marcha se inició en u n mínimo de dos
días, máximo de 62 y promedio de ocho.
deambular, u n o p o r estar a m p u t a d o a n i v e l
supracondíleo, por fractura del q u i n t o m e -
dio, y otro por negativa absoluta, p o r de-
mencia senil. El retraso en la m a r c h a se
debió a la presencia de algún p a d e c i m i e n t o
agregado que la impedía.
El estado de la consolidación fue el si-
guiente: con unión ósea 798 casos (97.20%),
232 fracturas, 506 seudoartrosis, 47 osteoto-
mías, siete acortamientos de los m i e m b r o s
pélvicos y seis alargamientos. H u b o dos fal-
tas de unión, una en fémur y otra en h ú m e r o
(0.024%), en 821 casos. Además, h u b o 10 pa-
cientes que tenían una cirugía reciente al
obtener la estadística. Ocho enfermos aban-
donaron la consulta, dos fallecieron antes de
la unión y a u n o se le puso cemento p o r pre-
sentar fractura patológica debido a metásti-
sis.
El tiempo requerido para lograr la unión
fue el siguiente: fracturas de fémur 11.51 se-
manas, tibia 11.38 semanas, h ú m e r o 12.36

Cuadro 11.3. Tipo de seudoartrosis y localización

Seudoartrosis Fémur Tibia Húmero Total

Atrófica aséptica 75 66 37 155

Hipertrófica'aséptica 30 35 9 66
Retardo aséptico 5 6 1 12
Atrófica infectada 96 125 9 197
Hipertrófica infectada 12 2 0 14
Retardo infectado 0 1 0 1
' Totales 218 235 67 520

*
 133
Cuadro 11.4. Lesiones por quintas partes en cada hueso

Hueso y
diagnóstico Proximal Prox/Med Medio Med/Dist Distal Bifocal

Fémur Fracturas 31 18 34 8 13 11
Seudoartrosis 21 30 92 38 32 5
Desv. eje mecánico 3 2 7 ' 6 2 0
Acortamientos 0 4 0 0 0 0
Alargamientos 1 1 1 1 0 2

Tibia Fracturas 3 9 45 40 7 9
Seudoartrosis 16 42 85 68 17 7
Desv. eje mecánico 3 2 11 10 1 2
Acortamientos 0 0 1 0 0 o

Húmero Fracturas 0 2 5 1 3 0
Seudoartrosis 1 5 42 14 5 0

semanas. En seudoartrosis fue de la siguien- ción medial 10°, dos casos; varo 5 a 8 , cua-
o o

te f o r m a : fémur 13.81 semanas, tibia 12.96 tro casos; valgo 10° a 15°, tres casos; y ante-
semanas, húmero 13.9 semanas. En osteoto- curva t u m 5 , cuatro casos.
o

mías el t i e m p o fue así: fémur y tibia 9.64 se-
manas; En acortamientos: 11.50 semanas en
fémur y tibia. En alargamientos 13.33 sema-
nas en fémur y tibia. Entre los casos de seu-
doartrosis h u b o diafisectomías que tardaron
en consolidar, en fémur, 17.82 semanas,
y e n tibia, 19 semanas.
Complicaciones quirúrgicas. Perforación
de la cortical p o r fresado medular, seis ca-
sos; r o t u r a de tornillos, u n caso; protrusión
del clavo al h o m b r o , seis casos; p r o t r u -
sión d e l clavo al tobillo, tres casos; fractura
del húmero al introducir el clavo, dos casos;
rotación lateral 10 grados, dos casos; rota-
Complicaciones posquirúrgicas. Infec-
ción p r o f u n d a , 11 casos; infección s u p e r f i -
cial, siete casos; hematoma, cinco casos;
dehiscencia de la sutura, u n caso; pérdida
parcial de piel, tres casos; necrosis de p i e l ,
tres casos; pérdida parcial de injerto de p i e l ,
cuatro casos; rechazo a la sutura, u n caso;
tornillos rotos, 10 casos; pernos rotos, d o s
casos; clavos rotos, seis casos; aflojamiento
de tornillos y pernos, 41 casos; a f l o j a m i e n -
to de fijador, u n caso. E n alargamiento se
presentó rigidez de la rodilla en dos casos,
hipertensión arterial en dos casos y d o l o r e n
tres casos. La hipertensión desapareció al

Cuadro 11.5. Causa de las seudoartrosis; movimientos

Tratamiento Fémur Tibia Húmero Total

Placas 104 67 21 192

Clavos intramedulares 96 26 7 129
Fijadores externos 3 66 0 69
Enyesados 10 69 37 116
Otros 5 7 2 14
Totales 218 235 67 520

I
134
suspender la elongación pero volvió al i n -
tentarla nuevamente, por lo cual se dio por
terminado el tratamiento en esta etapa. Res-
pecto del dolor, en dos casos hubo que sus-
pender ia elongación antes de haber obteni-
do todo lo deseado, pero casi se logró.
Problemas de la m o v i l i d a d articular
Aquí se hace referencia a los casos que lle-
garon al H O M S con problemas de m o v i l i d a d
articular que, aunque se trataron, se envia-
r o n a medicina física y el médico explicó al
enfermo la importancia del problema; no
p u d i e r o n resolverse todos, p o r dos circuns-
tancias: en unos porque la deformidad estaba
estructurada y en otros porque a u n cuando
las posibilidades de recuperación existían,
por lo m e n o s e n u n buen porcentaje el pa-
ciente n o contribuyó completamente en
todo lo que se le pedía. Los enfermos llega-
r o n de la manera siguiente:
I tibia, dos casos de fracturas de h ú m e r o e n 30
Fracturas d e l fémur. Disminución de la
m o v i l i d a d de la rodilla en dos casos y anqui-
losis total e n dos casos; estas fracturas no
eran recientes.
Fractura de la tibia. Disminución de la
m o v i l i d a d de la rodilla en cinco casos, en le-
siones n o recientes.
Fracturas del h ú m e r o . Disminución de la
m o v i l i d a d d e l h o m b r o en dos casos no re-
cientes.
Desviaciones del eje mecánico.Disminu-
ción de la m o v i l i d a d de la rodilla.
A c o r t a m i e n t o s . Dos casos de d i s m i n u -
ción de la m o v i l i d a d de la rodilla
Seudoartrosis del fémur. Disminución de
la m o v i l i d a d de la rodilla en 10 casos y 12 an-
quilosis.
Seudoartrosis de la tibia. Disminución de
la rodilla o tobillo en 15 casos y anquilosis en
cuatro.
Seudoartrosis de húmero. M o v i m i e n t o s
del h o m b r o d i s m i n u i d o s en seis casos, del
codo en dos casos y anquilosis del codo en
u n caso.
Padecimientos agregados
a la lesión
H u b o padecimientos agregados en los si-
guientes casos: en fracturas de fémur, 48; en
fracturas de tibia, 42; en fracturas de húme-
ro, dos; en seudoartrosis de fémur, 48; en
seudoartrosis de tibia, 38; y en seudoartrosis
de húmero, 17. En desviaciones del eje me-
cánico y acortamientos no h u b o otros pade-
cimientos.
Entre los padecimientos agregados se i n -
cluyen: diabetes; hipertensión arterial; frac-
turas abiertas, cerradas o infectadas en otros
huesos; cirrosis hepática; luxaciones; t u m o -
res malignos o benignos; politraumatísmos,
etcétera.
Retiro del clavo t i p o Colchero
Éste se ha llevado a cabo en 25 casos
de fracturas de fémur, 22 casos de fracturas de
casos de seudoartrosis de fémur, 40 casos de
seudoartrosis de tibia, 12 casos de seudoar-
trosis de húmero, 4 casos de osteotomías y
u n caso de alargamiento.
A excepción de dos pernos y seis clavos
rotos, no se ha encontrado alguna otra alte-
ración al retirarlos. N o ha h a b i d o metalosis.
Los casos que se presentaron de pernos
rotos ocurrieron p o r q u e el p e r n o n o había
atravesado la segunda cortical y las acciones
del m o v i m i e n t o f u e r o n a flexión en lugar de
a cizallamiento. H a y que tener e n cuenta
que los pernos y la cortical intacta del hueso
deben soportar la marcha con apoyo total,
por lo cual, si el p e r n o n o atraviesa dicha cor-
tical, se presentarán trastornos.
Respecto de los clavos rotos, en todos los ca-
sos esto se debió a que el cirujano dejó los
orificios de los clavos cerca de la fractura o
seudoartrosis, lo cual significa que no eligió
el clavo adecuado. Las causas de lo anterior
pudieron haber sido dos: una porque d u r a n -
te la cirugía el cirujano n o tuviera más que
u n solo clavo, y otra que n o planeara la inter-

vención y no supiera cuál era el clavo que de-
bía utilizar.
Análisis
La edad mínima fue de 13 años en una en-
ferma con los dos fémures fracturados. La
edad máxima fue de 86 años; se considera
que u n paciente senil tiene muchas más
perspectivas de vida si se le pone a deam-
bular.
La causa de que se hayan tratado más seu-
doartrosis ( 5 2 0 = 6 3 . 3 4 % ) que fracturas ( 2 3 9 =
2 9 . 1 1 % ) se debe a que este estudio se realizó
en u n servicio de infecciones óseas y seu-
doartrosis. Naturalmente, si el clavo ha
dado buenos resultados en seudoartrosis
con mayor seguridad lo hará en fracturas,
pues constituyen una lesión con más proba-
bilidades de unión.
Hasta ahora se han operado algunos casos
más de tibia ( 3 7 9 = 4 6 . 1 6 % ) que de fémur
( 3 6 4 = 4 4 . 3 4 % ) y de húmero ( 7 8 = 9 . 5 0 % ) .
Téngase en cuenta que se han operado muy
pocas fracturas de húmero, pero que la can-
tidad de seudoartrosis de este hueso (67) es
elevada. En el H O M S se piensa que muchas
fracturas de húmero se están manejando de
m o d o conservador cuando su tratamiento es
en realidad quirúrgico, como en el caso de
las fracturas m u y desplazadas, con trazo
oblicuo largo, que no se estabilizan fácil-
mente.
Para el autor de la presente obra y su equi-
po ha resultado estimulante el resolver atina-
damente las desviaciones del eje mecánico
de origen diafisario, que nunca deben corre-
girse en ¡a metáfisis, sino en la propia diáfi-
sis, y que si esto no se hace con frecuencia
se debe al temor de no lograr la unión. Si se
estabiliza una osteotomía, se coloca u n injer-
to — s i es de apertura— y se le da apoyo i n -
mediato mediante el clavo con pernos, la
regla es la consolidación. En ocasiones,
cuando la angulación es grave, para hacer
coincidir ambos canales medulares de los
^ fragmentos óseos y a su vez quede el clavo
Estadística en enfermos 135
alojado sin desviar el hueso, es necesario
aumentar el fresado en el componente distal
hasta que ambos canales correspondan per-
fectamente y lo mismo suceda con la reduc-
ción de la osteotomía. Ésta ha sido una dé íás
circunstancias por las que se ha logrado éxi-
to en pacientes con desviaciones graves. La
idea de aumentar el fresado distal es de u n o
de los médicos del servicio del H O M S , el
doctor Rafael Rosas Rivera.
Aunque imperaron las fracturas cerradas
( 1 6 6 = 6 9 . 4 6 % ) , también se trataron fractu-
ras abiertas ( 3 4 = 1 4 . 2 2 % ) e infectadas ( 3 9 =
1 6 . 3 2 % ) . Hay que hacer notar que las fractu-
ras abiertas que llegaron al servicio estaban
ya tratadas pero no tenían implantes, por lo
que hubo que esperar dos semanas antes de
hacer la osteosíntesis; de esta manera se pre-
sentaron pocas complicaciones. A las fracturas
infectadas se les practicó el tratamiento de es-
carificación, hasta lograr la vascularidad total
del foco séptico, y entonces se realizó la riru-
gía con el clavo, añadiendo siempre injerto
óseo, de preferencia autólogo, como si fuera
una seudoartrosis, en v i r t u d de que no eran
fracturas recientes, pues una fractura infec-
tada en etapa de tratamiento no está en fase
de unión.
Las fracturas más frecuentes fueron con-
minutas ( 9 3 = 3 8 . 9 1 % , de 2 3 9 ) , siguiendo en
orden de frecuencia las oblicuas con 6 7 casos
(28.037c), las transversas con 3 5 casos
(14.647o) y después las bifocales
( 2 4 = 1 0 . 0 4 % ) , las espiroideas ( 1 5 = 6 . 2 8 7 o )
y por último las producidas en terreno pato-
lógico ( 5 = 2 . 0 9 % ) .
La fractura más rápida en consolidar fue
la conminuta; esto siempre sucede así cuan-
do dicho tipo de fractura queda estable y los
fragmentos íntegros, sin separarse de su
fuente de vascularidad, como se hace cuan-
do se opera a foco cerrado o abierto, y sin
desperiostizar más que una sola superficie y
nunca alrededor del hueso. Los fragmentos
conminutos no se deben tratar por osteosín-
tesis interfragmentaria, ya que este procedi-
miento es el que genera necrosis por la
desperiostización necesaria para llevarlo a
cabo. Si los fragmentos no se tocan, al mes
136 Cap. 1 1 . Resultados y estadísticas
o mes y m e d i o se aprecia ya una clara nube
de callo óseo.
La más frecuente de las seudoartrosis fue
la atrófica infectada con 197 casos (37.88% de
520 seudoartrosis), siguiendo la atrófica
aséptica con 155 casos (29.81%), la hipertró-
fica aséptica con 66 casos (12.69%), la hiper-
trófica infectada con 14 casos (2.69%), los
retardos de unión asépticos con 12 casos
(2.31%) y el retardo de consolidación infec-
tado con u n caso (0.19%). Cabe hacer notar
que la seudoartrosis hipertrófica infectada
es poco frecuente; se presentaron 14 casos
(6.60%) de 212 seudoartrosis infectadas.
Si se realiza la técnica perfectamente, el
p r o c e d i m i e n t o d e l clavo con pernos resulta
m u y útil en las lesiones subtrocantéricas del
fémur; p o r tanto, ya n o hay por qué temer
a este t i p o de lesiones. Además, se debe te-
ner en cuenta que los enfermos con estos
problemas realizan apoyo monopodálico y
marcha desde los tres días después de la ci-
rugía. E n el H O M S se h a n tratado 31 fractu-
ras, 21 seudoartrosis, tres desviaciones del
eje m e c á n i c o y u n alargamiento en esta
zona, lo que representan 56 casos; estadísti-
camente, esto demuestra la gran u t i l i d a d del
tratamiento.
La mayoría de las cirugías de referencia se
h i c i e r o n en el q u i n t o m e d i o de los huesos,
como se ve e n todas las estadísticas. Tal vez
esto se deba a que con dos puntos de apoyo
articulares, e n la parte media del hueso es
d o n d e los brazos de palanca resultan más
poderosos. El total de alteraciones en este
lugar fue de 323 (39.34%) de 821 casos.
Las causas principales de las fracturas fue-
r o n los accidentes de tránsito con 179 casos
(74.90%). Entre las causas que provocaron
las seudoartrosis, al p e r m i t i r la m o v i l i d a d en
el foco de la fractura, las placas ocuparon el
primer lugar con 192 casos (36.92%) de 520
seudoartrosis, después los clavos medulares
con 129 casos (24.81%), los enyesados con
116 casos (22.31%), los fijadores externos
con 69 casos (13.27%) y otros con 14 casos
(2.69%). Lógicamente, el primer lugar lo
ocuparon las placas porque este método to-
davía precario en su fijación, y los simples
efectos de los m o v i m i e n t o s musculares, a u n
sin a p o y o , v a n aflojando los t o r n i l l o s , c o n
lo que la placa permite los m a c r o m o v i m i e n -
tos que causan las seudoartrosis. En cuanto
a los clavos medulares, en la mayoría de los
casos la indicación estaba incorrecta, pues la
fractura se encontraba fuera del istmo d e l ca-
nal m e d u l a r o, auque se hallaba en esa locali-
zación, la fractura era c o n m i n u t a , oblicua
larga o espiroidea y n o transversa o ligera-
mente oblicua, que es la indicación de estos
claves. H a y que hacer hincapié sobre el n ú -
mero m u y i m p o r t a n t e de seudoartrosis p r o -
vocadas p o r los fijadores externos en la tibia,
hueso en d o n d e p r i n c i p a l m e n t e se colocan,
pues los clavos se aflojan p o r lisis ósea y per- '*
m i t e n los m a c r o m o v i m i e n t o s . O t r o dato que
resulta pertinente mencionar es la c a n t i d a d
de no unión a consecuencia de los enyesa-
dos que se aflojaron en tibia (69 casos;
29.36% de 235 seudoartrosis de tibia) y en
húmero (37 casos; 55.22% de 67 s e u d o a r t r o -
sis), lo cual señala que este m e d i o de fijación
de las fracturas no estabiliza las fracturas
inestables.
La marcha con apoyo y el a p o y o m o n o p o -
dálico se efectuaron a los dos días c o m o
mínimo en algunos enfermos que así l o p i -
dieron y cuyas heridas estaban e n buenas
condiciones. C o m o t i e m p o máximo f u e r o n
62 días y como p r o m e d i o ocho. El retraso se
debió a que algún padecimiento agregado
impedía la deambulación y retenía al pacien-
te en la cama. Precisamente c o n estos casos
de retardo en el apoyo, al compararlos c o n
los pacientes que d e a m b u l a r o n i n m e d i a t a -
mente, se p u d o comprobar que a u n c u a n d o
en todos se logró la unión ósea los de a p o y o
temprano o b t u v i e r o n una consolidación
más rápida, que en t i e m p o se manifestó en-
tre u n mes y m e d i o y dos meses.
El requisito para que una fractura consoli-
de en todos los casos, es que la estabilidad
se mantenga el tiempo necesario para que se
forme el p r i m e r puente de unión interfrag-
mentario. Por lo tanto, no es de extrañar que
en los casos de referencia la falta de unión se
haya presentado sólo en u n caso de fémur y
uno de húmero. En éstos la estabilidad se

perdió totalmente; en el primero porque el
cirujano puso tornillos de menor diámetro
que el orificio del clavo, lo que p r o d u j o tor-
sión repetitiva y con ello una seudoartrosis
muy atrófica; en el segundo porque los per-
nos se aflojaron antes de la unión osea. En
relación con esto último, los 41 casos (4.99%)
de aflojamiento, de tornillos en u n principio
y de pernos más adelante, ocurrieron una
vez que se había unido la lesión, por lo que
no hubo que lamentar seudoartrosis. Estos
aflojamientos siempre se presentaron en
huesos osteopénicos, en fracturas no recien-
tes infectadas y en seudoartrosis, sobre todo
infectadas. Sin embargo, desde j u n i o de
1988 se ha p o d i d o corregir el problema
de aflojamiento de pernos mediante la intro-
ducción de una tira de BOP en los orificios
del clavo y después el perno, con lo que éste
queda perfectamente empacado y no se pue-
de retirar más que con una pinza de forcipre-
sión. Se entiende que cuando no hay osteo-
penia no es necesario utilizar los BOP, que
son fibras de plástico muy resistentes con
una aleación.
Respecto al tiempo requerido para lograr
la unión, a! ayudarse de la marcha con apo-
yo total del miembro lesionado desde el
p r i n c i p i o , se encontró que fue similar en fé-
m u r y tibia fracturados y u n poco más larga
en húmero. Esto se puede atribuir a que la
mayoría de los pacientes han apoyado el
m i e m b r o lesionado, pero muchos no han
hecho bien los ejercicios de fuerza ordena-
dos en los pacientes con fractura humeral;
por otra parte, los casos de húmero son insu-
ficientes desde el punto de vista estadístico.
El tiempo en seudoartrosis no llegó como
promedio a las 14 semanas en n i n g u n o de
los huesos: 13.81 semanas en fémur, 12.96
en tibia y 13.9 en húmero. N o se sabe por
qué en las seudoartrosis de fémur el tiempo
fue mayor que en las de tibia. El tiempo me-
nor de unión entre las seudoartrosis lo die-
ron las hipertróficas, cuyo promedio fue de
10 semanas, pero las osteotomías aún tarda-
ron menos, con u n promedio de 9.64 sema-
nas, lo que se explica porque el traumatismo
Estadística en enfermos 137
es mucho m e n o r en estos casos que en frac-
turas; consiste especialmente en el corte del
hueso, que se debe efectuar despacio para
evitar el calentamiento de éste.
A u n q u e con u n poco más de traumatis-
mo, algo parecido ocurre en los acortamien-
tos, en los que se retira u n fragmento diafisa-
rio. En estos casos, el promedio de unión fue
de 11.50 semanas. En alargamientos fue ma-
yor (13.33 semanas) aunque, como en los
acortamientos, los casos son pocos. Por últi-
mo, cuando en el servicio se presentó una
diafisectomía por infección ósea o cuando en
algunos enfermos se efectuó en el H O M S , el
tiempo de unión fue de 17.82 semanas en fé-
m u r y 19 en tibia. Esta diferencia sólo se ex-
plica porque las resecciones en tibia f u e r o n
mayores.
En referencia a las complicaciones que
hubo, se han evitado las protrusiones de los
clavos al hombro al eliminar u n orificio proxi-
mal en los de húmero, porque esta zona
proximal era m u y larga y no en todos los ca-
sos se podía i n t r o d u c i r correctamente en el
hueso. La protrusión a tobillo tampoco debe
ocurrir ya, porque la nueva " g u í a " (véase
cap. 8) señala, sin necesidad de recurrir a ra-
diografías, la posición exacta de los extre-
mos del clavo.
Entre las complicaciones posquirúrgicas,
la infección p r o f u n d a es la principal, pues se
presentó en 11 casos (2.24% de 492 casos n o
sépticos). Cabe hacer notar que la mayoría
de las sepsis se presentaron en fracturas y n o
en seudoartrosis, cuya explicación puede
ser que cuando se empezó a trabajar en seu-
doartrosis ya se habían tratado fracturas. Se
cree, además, que en presencia de fracturas
es posible que las defensas orgánicas estén
disminuidas por el traumatismo, cosa que
no ocurre en las seudoartrosis. Sin embargo,
siempre se había pensado que en los casos
de falta de unión la infección se adquiría más
fácil porque se trabajaba en u n terreno ya i n -
tervenido. Se considera que en u n máximo
de cirugía a foco abierto y u n mínimo a foco
cerrado el índice de infección es bajo, hecho
que se ha conseguido en el H O M S por el m i -
138 Cap. 11. Resultados y estadísticas
nudoso cuidado que se tiene en los tejidos
y sobre todo por la discreta desperiostiza-
ción que se hace.
Es una gran satisfacción pensar que pro-
bablemente se ha resuelto el aflojamiento de
los pernos por m e d i o de los BOP, cuyos re-
sultados finales se verán en j u n i o de 1989.
Recuérdese que el aflojamiento de los
implantes o enyesados es precisamente el
motivo de la falta de unión, porque permi-
ten los macromovimientos.
Respecto de la m o v i l i d a d articular, resulta
deplorable que algunos de los pacientes lle-
garan al H O M S con fracturas no recientes y
seudoartrosis y trastornos de la movilidad
articular, que en ciertos casos fueron irrever-
sibles, lo que se atribuye a negligencia en la
rehabilitación o a que por el aflojamiento del
medio de tratamiento los ejercicios resulta-
ron dolorosos.
En algunos pacientes, los padecimientos
agregados a las lesiones pudieron retardar el
inicio de la marcha con apoyo total, como su-
cedió con los traumatismos craneoencefáli-
cos, infecciones en otros huesos, abdomen
agudo, etcétera.
Conclusiones
1 . El clavo con pernos proporciona estabi-
lidad constante; esto permite que la regla sea
la unión ósea.
2. El clavo p e r m i t e la marcha inmediata
con apoyo total del m i e m b r o lesionado en
todos los casos, a u n cuando se trate de una
pérdida ósea, p o r q u e estos implantes están
estudiados matemática y biomecánicamente
para hacer ese trabajo.
3. La marcha inmediata con apoyo total
del miembro lesionado y la estabilidad, ha-
cen que la unión ósea sea más rápida que
cuando se excluye la marcha.
4. El instrumental diseñado facilita mucho
la cirugía, pues es posible encontrar rápi-
damente los orificios del clavo porque los
instrumentos para lograrlo son precisos y
evitan, en todos los casos, el empleo del i n -
tensificador de imágenes durante ese paso.
5. Las indicaciones son amplias al igual
que las de las placas rectas. Téngase en
cuenta que por el acercamiento de los per-
nos a la sesión, proporcionado por la pre-
sencia de orificios proximales, intermedios y
distales, este sistema más que u n clavo intra-
medular en cerrojo constituye una placa me-
dular m u y resistente.
ESTADÍSTICA EN ENFERMOS
CON CLAVO BLOQUEANTE
TIPO COLCHERO
De j u n i o de 1984 a j u n i o de 1988 se h a n
tratado 138 casos de fracturas, seudoartrosis
y consolidaciones, viciosas de la metáfisis y
diáfisis de los huesos largos no sometidos a
la marcha en pacientes aduitcs de ambos
sexos, asépticos e infectados, mediante el
uso de un clavo medular y tornillos que p r o -
dujeron bloqueo de los m o v i m i e n t o s en la
lesión. En un principio se recurrió a los cla-
vos tipo Steinmann, pero luego el autor del
presente libro diseñó u n clavo ranurado que
resultó más ventajoso.
La cirugía se inició en el Hospital de Trau-
matología Magdalena de las Salinas y se conti-
nuó, llevando a <:abo la mayoría de las riru-
gías, en el Hospital de Ortopedia Magdalena
de las Salinas (HOMS) del Instituto Mexicano
del Seguro Sodal, en la ciudad de México, en
el Servicio de Infecciones Óseas y Seudoar-
trosis.
Método
En todos los pacientes se colocó u n clavo
medular, ya fuera tipo Steinmann al p r i n c i -
pio o ranurado después, el cual se oprimió
contra una cortical p o r medio de dos t o r n i -
llos en cada fragmento, como regla general,
a 2 cm como mínimo del trazo de la lesión.
En las lesiones conminutas no se hicieron
osteosíntesis interfragmentarias n i se colo-
caron cerclajes, porque el clavo y los torni-
llos eran suficientes para obtener la unión
 139

Cuadro 11.6. Tipo de lesión y hueso lesionado

Hueso Fractura Seudoartrosis Cons. Vic. Total Porcentaje

Cúbito 14 49 3 66 47.82
Radio 19 33 4 56 40.58
Peroné 7 1 0 8 5.80
Clavícula 0 5 0 5 3.62
Metacarpiano 0 3 0 3 2.17
Totales 40 91 7 138

ósea. En ocasiones, sobre todo para lograr
u n bloqueo correcto con los clavos tipo
S t e i n m a n n , h u b o necesidad de pasar torni-
llos a u n lado y otro del clavo, lo que se deno-
mina bloqueo de lado y que empujaban al
clavo contra una y otra cortical, porque se
puso u n tornillo de u n lado y otro del lado
contrario. Estos tornillos sí atraviesan ambas
corticales, lo que en algunos casos es útil
p o r q u e hay mucha osteoporosis.
Se realizaron unas tablas de evaluación
con diversos parámetros, cuyos resultados
se observan en el capítulo respectivo. En ese
capítulo también se encuentran todos les de-
talles de los enfermos y las cirugías.
RESULTADOS
Se operaron 138 casos en 106 pacientes: 40
fracturas, 91 seudoartrosis —79 asépticas y
11 i n f e c t a d a s — y siete consolidaciones v i -
ciosas; f u e r o n 76 hombres y 30 mujeres, cu-
yas edades oscilaron entre 15 y 81 años, con
p r o m e d i o de 43. Se trataron 60 enfermos
con lesiones del lado derecho y 46 del i z -
quierdo. Las operaciones f u e r o n de los si-
guientes huesos: 35 cúbitos, 25 radios, 31
radio-cúbito, ocho peronés, cinco clavículas
y tres metacarpianos.
En el cuadro 11.6 se i n d i c a n el tipo de le-
sión y el hueso al cual pertenece.
Se operaron 27 fracturas cerradas, seis
abiertas y siete infectadas; cuatro seudoar-
trosis atróficas y siete hipertróficas infecta-
das; 59 atróficas y 21 hipertróficas asépticas.
Entre las fracturas 20 eran oblicuas (12 de
radio y ocho de cúbito), nueve c o n m i n u t a s
(seis de radio y tres de cúbito) y cuatro t r a n s -
versas (dos de radio y dos de cúbito). E n el
peroné se operaron siete fracturas, de las
cuales cuatro f u e r o n " B " de Weber y tres " C "
de Weber.
Con base en la división del hueso en q u i n -
tas partes, en el cuadro 11.7 se encuentra la
ubicación de las lesiones.
Las fracturas t u v i e r o n las siguientes cau-
sas: accidentes de tránsito, 28 casos, caídas,
10, y otras, dos. Las causas de seudoartrosis
fueron provocadas p o r tratamientos q u e

Cuadro 11.7. Ubicación de las lesiones

Quinto Fractura Seudoartrosis Cons. Vic. Total Porcentaje

Proximal 3 6 0 9 6.52
Prox/Medio 10 15 0 25 18.12
Medio 17 57 2 76 55.07
Medio/Distal 8 8 5 21 15.22
Distal 2 5 0 12 8.70
--

Totales 40 91 7 138
140 Cap. 1 1 . Resultados y estadísticas
permitían la macromovilidad en el foco de la
fractura; a saber: placas 42, enyesados 29,
clavos medulares tipo Steinmann 14, fijado-
res externos tres y pacientes sin tratamiento
alguno tres. Las consolidaciones viciosas se
presentaron, todas, después de una reduc-
ción en huesos del antebrazo y enyesado.
En 82 casos se utilizó el clavo ranurado y
en 56 el de tipo S t e i n m a n n , lo que hace u n
total de 138 casos. En 11 casos tratados de
seudoartrosis infectadas se efectuó desbrida-
miento seguido de "escarificaciones" hasta
erradicar por completo la sepsis, momento
en el cual se llevó a cabo la osteosíntesis. N o
se ha presentado recidiva de la infección en
estos pacientes.
En n i n g u n o de los enfermos se utilizó i n -
movilización externa. La consolidación se
consiguió en 130 casos, 76 con clavo ranura-
do y 54 con clavo tipo Steinmann. Hubo siete
casos recientes con clavo ranurado y un en-
fermo n o ha v u e l t o a presentarse en la con-
sulta. Sin embargo, se debe mencionar que
en tres enfermos con clavos tipo Steinmann
se presentó franco retardo en la consolida-
ción y que entre el tiempo con el clavo ranu-
rado y el de tipo Steinmann hubo diferencias
a favor del r a n u r a d o . La unión se obtuvo,
como p r o m e d i o , a los 2.5 meses en fracturas
y a los 3.5 meses en seudoartrosis.
Complicaciones
En cinco casos en que el cirujano se empe-
ñó en i n t r o d u c i r el clavo (Steinmann) por la
muñeca para lesiones en radio, en lugar de
hacerlo por la apófisis estiloides, se p r o d u j o
disminución en la m o v i l i d a d de esas muñe-
cas hasta que se extrajo el clavo y se sometió
al paciente a medicina física. H a y que hacer
notar que en estos casos h a n intervenido 15
cirujanos.
Antes de la cirugía se encontró d i s m i n u -
ción de ios movimientos en la muñeca en 15
pacientes, de los cuales se obtuvo franca me-
joría en 14, mientras que en el restante, con
lesión del nervio radial, continuó con su pro-
blema. Además, se presentaron 138 casos
con las siguientes complicaciones: paresia
del radial en u n caso que se recuperó total-
mente; u n caso de hematoma que se drenó
y no p r o d u j o infección; durante la cirugía,
en un enfermo que había tenido seudoartro-
sis infectada de ambos huesos del antebrazo
se p r o d u j o una fractura de cúbito, que se fijó
con el mismo sistema y consolidó; rotura de
una broca; dehiscencia parcial de una s u t u -
ra; parestesias, provocadas por u n clavo,
que se retiró y desapareció el p r o b l e m a . N o
se presentaron infecciones n i seudoartrosis.
Análisis
La mayoría de los casos tratados son de
seudoartrosis porque, en el servicio en que se
realizó el estudio, que es de concentración na-
cional, se tratan exclusivamente este tipo de
padecimientos, infecciones óseas, osteotomías
y alargamientos de miembros pélvicos.
Se aprecia el predominio de parientes de
sexo masculino y en edades productivas de la
vida. Con el método de referencia se trataron
enfermos de 15 a 81 años de edad s i n que se
presentaran dificultades en n i n g u n o de
ellos.
Las lesiones en antebrazo f u e r o n más n u -
merosas que en tobillo, porque en el H O M S
casi no se tratan fracturas y las seudoartrosis
de tobillo son raras. Sólo se operaron cinco
clavículas en seudoartrosis, porque el trata-
miento conservador de las fracturas de este
hueso no suele crear dificultades.
El clavo bloqueante es m u y útil en las frac-
turas del tobillo porque evita la reducción y
la fijación de los fragmentos; esto hace que la
lesiónse conserve estable, permite la coloca-
ción de u n tornillo de situación y se llega a
la unión sin dificultad. El cirujano debe
mantener el valgo fisiológico al doblar u n
poco el clavo. Las consolidaciones viciosas se
presentaron en antebrazo por la colocación
de u n enyesado que como se sabe, en fractu-
ras de adultos es u n error utilizarlo. Por este
mismo problema hubo u n número conside-
rable de seudoartrosis.

E n las seudoartrosis infectadas el punto
primero y principal es erradicar la sepsis. E n
antebrazo imperaron las fracturas oblicuas y
conminutas, ambas inestables, pero que ios
implantes mantuvieron hasta la unión.
Entre las causas de la seudoartrosis, como
se ha observado también en fémur y tibia al
recopilar los casos para el clavo con pernos,
las placas siguen obteniendo el primer lu-
gar, con un porcentaje elevado sobre otros
tratamientos: 30.44% de 138 casos. Siguen
en orden de frecuencia los enyesados en
antebrazo con 29 casos (21,01%). Los encla-
vados simples, 14 clavos tipo Steinmann,
produjeron el 10.14% de las seudoartrosis.
El clavo tipo Steinmann es mucho más difícil
de bloquear que el ranurado, lo que produjo
tres retardos de consolidación y en general
una unión más lenta.
Los clavos bloqueantes ranurados se
adaptan a las curvaturas de los huesos, por
ser delgados y flexibles, lo que evita proble-
mas de pronosupinación; si se introducen
por la apófisis estiloides del radio no afectan
en nada el movimiento de la muñeca. Las
complicaciones que se presentan en estos
casos son las propias de cualquier tipo de ci-
rugía. Este método, por su sencillez, no pro-
pende a las complicaciones. Es importante
hacer notar que en 138 casos no hubo infec-
ciones, aun después de tratar 11 seudoartro-
Resultados 141
sis sépticas, lo cual se puede explicar por tres
razones: primera, se trata de una cirugía
poco traumática; segunda, la estabilidad de
la lesión es adecuada y duradera; y tercera,
porque quizá el haber tratado tantas infec-
ciones óseas ha enseñado que es necesario"
cuidar con esmero los tejidos para no produ-
cir necrosis. Se debe advertir que en ningu-
no de estos casos se operó en sala con flujo
laminar.
Al preguntar a los diversos cirujanos que
intervinieron quirúrgicamente a los enfer-
mos con el clavo ranurado, sobre la dificul-
tad del procedimiento, todos estuvieron de
acuerdo en considerar que la técnica es sen-
cilla.
Conclusiones
1. El clavo bloqueante estabiliza cualquier
fractura, seudoartrosis u osteotomía en los
huesos largos no sometidos a la marcha,
hasta llevarla a la consolidación,
2. La técnica quirúrgica es sencilla.
3. Esta técnica se puede utilizar en fractu-
ras y seudoartrosis infectadas.
4. No hay necesidad de inmovilización ex-
terna.
5. L a técnica se puede emplear desde ado-
lescentes hasta ancianos.
 12
Prevención
de las infecciones
óseas
Hasta este m o m e n t o se ha hablado sola-
m e n t e del tratamiento de las infecciones
óseas, a u n q u e en medicina se sabe que la
p r i o r i d a d debe ser la prevención. Por ello,
en este capítulo se d a n algunas recomenda-
ciones para d i s m i n u i r el número de casos,
que en la actualidad son muchos en cualquier
lugar. A u n q u e no se tienen cifras exactas de
las infecciones a n i v e l mundial n i en México,
se p u e d e a f i r m a r que al sen/icio del H O M S
acuden m u c h o s pacientes de toda la Repú-
blica Mexicana y que los recursos de este
h o s p i t a l son insuficientes para tratarlos a
todos.
Cabe mencionar que el servicio del H O M S
es de concentración a nivel nacional y el úni-
co dedicado exclusivamente a estos menes-
teres.
A continuación se manejan cifras tentati-
vas que p u e d e n servir para destacar la i m -
portancia que representa prevenir este tipo
de padecimientos. Supóngase que se efec-
tuaran 100 000 cirugías ortopédicas por año
y que la tasa de infecdones fuera del 5%, lo
que no es una cifra baja, pero tampoco m u y
alta. En dicho caso se tendría durante u n año
5 000 enfermos con sepsis de hueso. Supón-
gase también que todos los pacientes se
sometieran a tratamiento y que el éxito se
encontrara en el 70%, cifra que podría ser
elevada porque podría reflejar los éxitos a n i -
vel m u n d i a l de las publicaciones en general,
que son mejores que los que o c u r r e n e n los
diversos hospitales. C o n base e r lo anterior,
cada año quedarían c o n sepsis 1 500 pacien-
tes, lo cual, al cabo de 10 años, supone q u e
a 15 000 pacientes n o se les h u b i e r a p o d i d o
retirar la sepsis y estuvieran vagando de u n
centro hospitalario a otro. Se entiende que la
m a g n i t u d del problema es m u y grande y
que se necesita una buena i n f r a e s t r u c t u r a
hospitalaria para solucionar todos los casos.
A u n cuando a estas cifras se les p u e d e obje-
tar muchos p u n t o s , se debe tener en cuenta
que en u n país como México las cirugías o r -
topédicas h a n de ser bastante más d e
100 000 por año y que la cifra de 5% p u e d e
ser conservadora o alta, de acuerdo con el
hospital de que se trate y también de las lesio-
nes, puesto que en fracturas abiertas p u e d e
ser bastante mayor. L o que aquí se trata de
explicar es que los pacientes con infección
del hueso en u n número similar al expuesto,
mayor o menor, son preocupantes, al extre-
m o de que quizá deba considerárseles como
u n problema de salud.
U n parámetro que hay que tomar en cuen-
ta, según los datos de esta estadística, se re-
fiere al origen de la sepsis porque, según
esto, su productor principal es el d r u j a n o
ortopédico, lo que indica que una serie de
modificaciones en su conducta quirúrgica y
en las salas de cirugía podría disminuir la
tasa de estos padedmientos.
143
144 Cap. 12. Prevención de las infecciones óseas
La experiencia del autor de este libro en
1 100 casos permite puntualizar u n conjunto
de variables que es necesario conocer para
prevenir las infecciones.
Vía directa. En esta vía se agrupan las
causas que tienen relación con el cirujano.
Esta vía es la que más sepsis produce: 921
casos de 1 100 (83.73%). En 484 casos la enfer-
medad se presentó con solución de continui-
dad en el hueso y en 341 con osteítis o sus
similares en fracturas consolidadas o en
hueso que nunca estuvo fracturado. A u n en
los casos de hueso que nunca estuvo fractura-
do, el cirujano p u d o tener participación en el
origen de la infección, pero en los casos don-
de hubo solución de continuidad y osteítis en
hueso con fractura consolidada, su relación
está clara: tratamiento de fracturas cerradas o
abiertas y otro tipo de cirugía ortopédica.
Vía h e m a t ó g e n a . Se presentaron 158 ca-
sos (14.36%). A u n q u e aquí el cirujano no es-
t u v o i m p l i c a d o en el origen de la alteración
y por lo tanto estos casos no pueden tomarse
en cuenta para la prevención, sí cabe decir
que es i m p r e s c i n d i b l e mejorar el tratamien-
to de esta e n f e r m e d a d para obtener mejores
resultados e n los niños a f i n de evitar recidi-
vas que l l e g u e n hasta la edad adulta y aun
senil. E n el H O M S se h a n tratado casos de
infección h e m a t ó g e n a de hueso o a nivel ar-
ticular que se inició en la adolescencia o en
el adulto, p e r o la mayoría de las veces empe-
zó desde la infancia.
Vfa~por contigüidad. De éstos fueron 15
casos, en los cuales el cirujano p u d o preve-
nir la e n f e r m e d a d y evitar que ésta llegara al
hueso.
A pesar de t o d o , lo que más interesa son
los casos e n los que el médico intervino y
p r o d u j o la sepsis; éstos representan el 80%.
Los cirujanos deben poner todo su esfuerzo
en cirugías, fracturas, punciones, etcétera,
con el propósito de evitar la sepsis. Una cam-
paña bien elaborada, de tiempo suficiente y
repetitiva, dirigida a explicar al cirujano orto-
pédico la necesidad de la cirugía atraumática
y la enseñanza directa del residente, p u d i e -
r a n cambiar m u c h o el panorama actual.
Es posible d i v i d i r los problemas del o r i -
gen de la infección en dos grupos: el p r i m e r o
estaría dado por el acto quirúrgico en sí, e n
relación con lo efectuado por el cirujano y su
equipo; el segundo por el ambiente que ro-
dea la herida del enfermo.
PROBLEMAS PROPIOS
D E L C I R U J A N O Y SU E Q U I P O
EN LA CIRUGÍA
Lo p r i m e r o que debe hacer el c i r u j a n o
mientras trabaja en la herida quirúrgica para
que no se presente infección, es tratar con
suavidad todos Jos tejidos a f i n de que n o se
produzca necrosis en hueso n i e n partes
blandas. Se debe tener en m e n t e q u e muchas
veces esa necrosis puede estar d i f u n d i d a en
zonas pequeñas y por ello pasar i n a d v e r t i d a
a la vista del equipo quirúrgico.
De acuerdo con la experiencia, la necrosis
constituye el factor principal e n el origen de
la sepsis ósea, pues siempre se encuentra pre-
sente en este padecimiento y de ella parte la
supuración; nunca se ha encontrado supura-
ción en u n foco séptico que no parta de tejidos
muertos. Los gérmenes anidan en las zonas
avasculares y se protegen bien de los sistemas
defensivos del organismo y de los antimicro-
bianos, que en ningún m o m e n t o podrán
24
atravesar esa barrera de tejidos muertos. Por
ello, resultan inútiles los antibióticos que se
emplean durante la cirugía y algunos días
más, cuando el médico ha p r o d u c i d o sufi-
ciente necrosis para neutralizar la eficacia de
la terapéutica. Por el contrario, este recurso es
efectivo cuando se ha tenido el d e b i d o c u i -
dado y no existen zonas necróticas o éstas
son mínimas.
Una de las costumbres más arraigadas en-
tre los cirujanos ortopédicos es la de despe-
riostizar bien los fragmentos de una fractura
o seudoartrosis con la intención de facilitar
su reducción, sin tomar en cuenta que esta
desperiostización, sobre todo cuando se
hace en el perímetro completo del hueso,
deja a éste d e n u d a d o y por ello sin vasculari-

dad en toda la fractura. Es preciso que el
cirujano se abstenga de desperiostizar de
esta manera, aunque esto implique mayor
dificultad de la cirugía. La cirugía a foco
cerrado de las fracturas presenta índices de
infección más bajos debido a que aquí resul-
ta imposible desperiostizar. Sin embargo, si
se tiene todos los cuidados necesarios con
los tejidos y sobre todo con el periostio, la d i -
ferencia de sepsis entre la cirugía a foco
cerrado o abierto no debe ser de más del 1 % .
Esto hace pensar si por ese porcentaje es vá-
lido exponer al equipo quirúrgico a múlti-
ples radiaciones que con el tiempo han de
afectar la salud de los médicos.
O t r o de los procesos que complican la ci-
rugía y que el cirujano debe evitar por todos
los medios es la formación de hematomas en
la herida pues éstos se infectan fácilmente.
Para ello, el mejor remedio es el drenaje ade-
cuado, que a u n con los mejores sistemas
actuales no se logra siempre. El método de
Redon es bueno porque el vacío obtenido
hace que la sangre llegue fácilmente al fras-
co, pero tiene el inconveniente de que hay
que estar m u y atento para cambiarlo cuantío
se llene, porque de lo contrario se formarán
coágulos en los tubos que impedirán, la sali-
da del resto de la sangre. Los sistemas de
plástico con envase en forma de acordeón
tienen el m i s m o inconveniente, pero, ade-
más,, los que existen actualmente de fabrica-
ción nacional h a n dado malos resultados
debido a que el recipiente se llena m u y p r o n -
to y deja coagular la sangre en los tubos, por
esto, se prefiere utilizar el penrose que, aun
cuando tampoco es perfecto, ha dado menos
complicaciones que los otros y nunca se le ha
p o d i d o atribuir la causa de una sepsis. La
sangre sale bien por capilaridad, casi nunca
deja hematomas y cuando lo hace son de pe-
queño tamaño; el único inconveniente es que
hay que cambiar los vendajes si se empapan,
por lo cual se dejan apósitos gruesos que ab-
sorban bien la sangre; éstos se cambian al día
siguiente, lo que no molesta en absoluto
v porque se tiene como costumbre revisar la
herida en ese momento.
Problemas propios del cirujano 145
En cuanto al problema de la desperiostiza-
ción, si aquí se insiste en ello se debe a que
los enfermos que llegan a la consulta externa
sufren m u c h o por esta complicación y se ha
p o d i d o comprobar la incidencia de este fe-
nómeno. C u a n d o el hueso está expuesto en
una infección el periostio no puede existir,
pero aquí n o se hace referencia a estos casos,
sino aquellos en los que la piel está cerrada
o con fístulas, en los que no hay duda del
despegamiento de los tejidos y ía necrosis.
En cierta ocasión se presentó u n caso inolvi-
dable de u n enfermo al que se le tuvo que
hacer una amplia diafisectomía porque los
fragmentos óseos estaban completamente
desperiostizados, en por lo menos siete*cen-
tímetros de cada lado, y su vascularidad era
nula hasta el lugar d o n d e el hueso volvía a
unirse con los tejidos blandos.
Según las estadísticas, otro de los procedi-
mientos quirúrgicos que llevan con frecuencia
a la infección ósea son las placas atornilladas a
la superficie del hueso. Esto se explica si se
toma en cuenta que para colocar una placa
hace falta retirar el periostio de esa zona, el
cual nunca vuelve a tener contacto con el
hueso debido a la presencia del implante y
a la presión contra el hueso que produce la
muerte del m i s m o . Esto también ocurriría si
en lugar de levantar el periostio se dejara
éste y la placa se pusiera encima, en v i r t u d
de que la presión provocada p o r ella se en-
cargaría de eliminar la vascularidad, y sobre
todo porque entre periostio y tejidos blan-
dos habría una separación provocada por el
implante. E n una ocasión llegó al H O M S u n
enfermo con una necrosis aparentemente
aséptica y seudoartrosis, pero cuando se re-
tiró la placa se observó necrosis extensa, p o r
lo que sólo faltaba algún tiempo para que se
hubiera manifestado clínicamente la sepsis.
En estos casos el tratamiento fue el mismo
que en u n enfermo infectado, es decir, vas-
cularización del foco para eliminar la sepsis
y aplicación posterior de u n implante y u n
injerto óseo. Por desgracia, se sabe que otros
cirujanos probablemente no opinan lo mis-
mo y se limitan solamente a reponer el i m -
146 Cap. 12. Prevención de las enfermedades óseas
plante en la m i s m a cirugía, con lo cual la
infección no tarda en presentarse.
O t r o p u n t o m u y importante está relacio-
nado con la idea de que la cirugía debe ser
rápida, porque así se pueden evitar las com-
plicaciones sépticas. La cirugía rápida y
atraumática es la mejor, pero si para ello se
traumatizan los tejidos las posibilidades de
sepsis son mayores que si se hace el procedi-
miento lento y atraumático. Como ejemplo
bastará m e n d o n a r algo que sucedió hace bas-
tantes años, cuando u n cirujano hizo una la-
minectomía en m e n o s de 20 minutos y luego
pidió que se cerrara la herida; la sorpresa fue
grande al ver la cantidad de tejidos necrosa-
dos que había dejado, lo que llevó otros 20 m i -
nutos para retirarlos y empezar el d.erre de la
incisión. En v e r d a d , la cirugía rápida y
atraumática se lleva a cabo cuando no se
p i e r d e n tiempos quirúrgicos y no cuando el
cirujano tiene prisa y decide terminar pron-
to, a u n a costa d e lo que fuere. Durante el
t i e m p o de sus estudios de medicina, el autor
de esta obra t u v o la oportunidad de instru-
m e n t a r bastantes veces en las cirugías del
doctor Benjamín T r i l l o , director del Hospital
de Jesús de México, primer hospital creado
en América. El doctor Trillo operaba u n
b o d o en más o menos 45 minutos, y sin em-
bargo nunca se notó que tuviera prisa; lógica-
mente, sus posoperatorios eran magníficos.
Respecto de las fracturas abiertas parece
que el cirujano se ampara en el hecho de que
se trata de u n hueso que está en comunica-
ción c o n el exterior. Es verdad que el hueso
expuesto tiene m á s probabilidades de infec-
tarse que el cerrado, pero también es cierto
que h a y toda una serie de mecanismos que
se p u e d e n llevar a cabo para que los tejidos
conserven su vascularidad por medio de la
cirugía y la sepsis n o se presente. Durante su
estancia e n el Hospital S a i n f Charles, de
M o n t p e l l i e r , Francia (servicio del profesor
Vidal) el autor de este texto p u d o demostrar
con algunos casos que cuando se presentaba
una fractura abierta con pérdida de partes
blandas y la trataba como si fuera una infec-
ción, por medio de la escarificación, en lugar
de infección obtenía granulación que cubría
al hueso y aseguraba su vitalidad. Si por el
contrario se deja esa fractura abierta a la ex-
pectativa, con antibióticos y curaciones,
pronto se generará u n proceso infeccioso en
ella, lo cual indica que en estos casos es i n -
dispensable el tratamiento activo para vas-
cularizar la zona. En resumen, todo esto
quiere decir que al contrario de lo que suce-
de en ciertos hospitales, las fracturas abier-
tas se han de poner en manos d e l cirujano
más capaz y n o del principiante; más aún, es
imprescindible que todos los hospitales ten-
gan cirujanos ortopédicos perfectamente ca-
pacitados para resolver estos menesteres.
PROBLEMAS A M B I E N T A L E S
E N EL Q U I R Ó F A N O
Aquí se denomina cuidados ambientales a
los siguientes: el recambio de aire p o r hora
en una sala quirúrgica, la ropa utilizada, los
instrumentos y equipos estériles, la actitud
del equipo quirúrgico, el número de veces
que se abren las puertas, etcétera. N o se i n -
sistirá mucho sobre estos puntos, pues se
tratan extensamente en libros y revistas al
alcance de todos. Es lógico aceptar que el su-
dor del cuerpo y la cabeza pueden contami-
nar la herida, que los cubrebocas delgados
dejan salir parte de la saliva, etcétera.
En la cirugía ortopédica es ideal tener salas
con flujo laminar en muchas de las interven-
ciones, y que además sea posible que el anes-
tesiólogo y la enfermera circulante queden
fuera del recinto propiamente quirúrgico. El
uso de escafandras y aire acondicionado apo-
yan la eficacia de estos medios. N o se justifica
que este tipo de recintos se reserven exclusi-
vamente para las prótesis y alguna otra i n -
tervención y n o se utilicen también para
seudoartrosis asépticas o fracturas diafisa-
rias que se operarán a foco abierto así como
para otras cirugías que implican gran dificul-
tad y cuya infección es grave.
Sobre las ventajas del flujo laminar con cá-
mara y escafandras, además de la influencia
 Problemas ambientales en ei f|iiirófaiio 147

directa que se obtiene peque el aire está esté- tenga infecciones, pues el flujo laminar lim-
ril, el doctor Mariano Fernández Fairen, de pia el ambiente pero no protege de los erro-
España, en el Primer congreso internacional res cometidos por el cirujano. Por tanto, si
de infecciones óseas realizado en la ciudad un médico tiene un índice de sepsis después
de México, en octubre de 1988, mencionó de sus cirugías de 8.12 o 15%, antes de pen-
que con este tipo de cámaras se eliminaba sar en que debe usar flujos laminares tiene
toda una serie de actos inadecuados que que observar cuidadosamente qué sucede en
suelen verse en los quirófanos, como son: sus intervenciones quirúrgicas y de qué ma-
hablar mucho, mojar los cubrebocas, mojar nera está produciendo la muerte tisular. Por
ios gorros con sudor, dejar el cabello al aire el contrario, cuando el cirujano tiene u n 2.5%
libre, etcétera. de infecciones óseas en su práctica de la ciru-
Ahora bien, se debe entender que las salas gía, el flujo laminar disminuirá más esta ci-
con flujo laminar de ninguna manera pueden fra, y si emplea antibióticos preventivos la
evitar que un cirujano productor de necrosis bajará todavía más.
Réquiem