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NT Nº

-MINSA/DGSP-V.02

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AAuditoría en Salud
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PROYECTO NORMA TÉCNICA DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD NT N°-MINSA/DGSP–V.02

1

FINALIDAD

Promover la Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud como herramienta gerencial para la mejora continua en las Organizaciones del Sector.

2

OBJETIVOS

2.1

OBJETIVO GENERAL:

Fortalecer el marco normativo de la Auditoría de la Calidad de los procesos de atención en salud en las organizaciones del sector.

2.2

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

2.2.1 Establecer la metodología de los procedimientos de Auditoría de la Calidad de los procesos de atención en salud.

1

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2.2.2 Estandarizar los instrumentos para el proceso de Auditoria de la Calidad de atención en salud.

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AMBITO DE APLICACIÓN

La Norma Técnica de Auditoría de la Calidad de los procesos de la atención en salud es de aplicación en el ámbito nacional en las entidades públicas (Ministerio de Salud, EsSalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional, Establecimientos de Salud de los Gobiernos Regionales y Locales), privadas y mixtas del Sector Salud.

4

BASE LEGAL

4.1

Ley No 26842, Ley General de Salud.

4.2

Ley N°27783, Ley de Bases de la Descentralizac ión

4.3

Ley 27867, Ley Orgánica de Gobiernes Regionales y sus modificatorias.

4.4

Ley N°29344, Ley Marco de Aseguramiento Unive rsal en Salud.

4.5

Ley N° 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud

4.6

Ley N o 27657, Ley del Ministerio de Salud.

4.7

Ley N°27806, Ley de Transparencia y Acceso a l a Información Pública.

4.8

Ley Nº 27815, Ley del Código de Etica de la Función Pública.

4.9

Decreto Supremo N o 023-2005-SA que aprueba el “Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud”.

4.10

Decreto Supremo N o 013-2006-SA que aprueba el “Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”.

4.11

Decreto Supremo N o 008-2010-SA que aprueba el “Reglamento de la Ley 29344, Ley marco de Aseguramiento Universal en Salud.

4.12

Resolución Ministerial N o 519-2005/MINSA que aprueba el Documento Técnico “Sistema de Gestión de la Calidad de la Atención en Salud”.

4.13

Resolución Ministerial N o 597-2006/MINSA que aprueba la NT Nº 022- MINSA/DGSP-V.02: “Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica”.

4.14

Resolución Ministerial N o 456-2007/MINSA, que aprueba la Norma Técnica la NT Nº 050-MINSA/DGSP-V.02: “Norma Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”.

4.15

Resolución Ministerial Nº 889 – 2007/ MINSA, que aprueba la Directiva Administrativa N o 123-MINSA/DGSP V.01 Directiva Administrativa para el Proceso de Auditoría de Caso de la Calidad de Atención en Salud, del 23 de octubre del 2007.

4.16

Resolución Ministerial Nº 727 – 2009/ MINSA, que aprueba el Documento Técnico “Política Nacional de Calidad en Salud”, del 29 de octubre del

2009.

5

DISPOSICIONES GENERALES

5.1

DEFINICIONES

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5.1.1 Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud: Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento, por los profesionales de la salud, de estándares de calidad en salud que tiene como principio fundamental buscar la mejora continua de las prestaciones de salud. Implica:

La realización de actividades de evaluación y seguimiento de procesos definidos como prioritarios;

La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas; y

las

La

propuesta

de

recomendaciones

tendientes

a

corregir

desviaciones detectadas.

En ninguna circunstancia el auditor de calidad de la calidad de la atención en salud está facultado para emitir pronunciamientos que establezcan responsabilidades médico-legales o recomendaciones punitivas.

5.1.2 Auditoría de Caso: Es aquella que por su implicancia en las políticas de la organización, su carácter legal, su relación a los reclamos, quejas presentadas, su complejidad requieren un manejo especial que obliga a la participación de diferentes especialidades asistenciales, incluyendo muchas veces funciones operativo – administrativas del establecimiento de salud. La participación de los integrantes en este tipo de auditoría se fundamenta en el análisis de la Historia Clínica y sus anexos, en el consenso técnico científico basado en el conocimiento académico plasmado en guías de práctica clínica o revisión de la literatura científica basada en la evidencia y en las normas que regulan el trabajo profesional. Puede requerir el manejo de cargos y descargos por quienes participaron en el proceso de atención.

5.1.3 Auditoria Concurrente: Aquella auditoría donde se verifica de forma presencial la calidad de prestación de los servicios de salud, efectuada durante las rondas médicas, consultas externas, etc. Realizada por el Comité de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.

5.1.4 Auditoría de Oficio: Es aquella que obedece a la problemática organizacional y se puede basar en Indicadores Asistenciales / Administrativos. No necesariamente es reactiva a quejas, reclamos o solicitudes de autoridades competentes. Incluye las auditorias de:

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Fallecidos con problemas diagnóstico o sin diagnóstico definitivo.

Pacientes reoperados.

Estancias prolongadas.

Infecciones Intrahospitalarias.

Mortalidad materna – perinatal.

Reingresos por el mismo diagnóstico.

Complicaciones anestésicas.

Complicaciones quirúrgicas.

Atenciones de alto costo.

Tiempos de espera prolongados.

Eventos adversos incluyendo los eventos centinelas.

5.1.5 Auditoría de Seguros: Auditoría desarrollada e implementada por las áreas de seguros, con la finalidad de verificar y controlar la aplicación adecuada de los procedimientos aseguradores y prestacionales de los seguros; con la finalidad de evitar la selección adversa y el riesgo moral para la sostenibilidad del sistema asegurador y reducir las pérdidas por ineficiencia en los procesos administrativos y asistenciales.

5.1.6 Auditoría Externa: Aquella realizada por profesionales de la salud que no pertenecen al establecimiento o servicio auditado.

5.1.7 Auditoría Interna: Aquella realizada por profesionales de la salud que pertenecen al establecimiento o servicio auditado.

5.1.8 Auditoría Médica: Análisis crítico y sistemático de la calidad del cuidado médico, incluyendo procedimientos, diagnósticos y decisiones terapéuticas, el uso de los recursos y los resultados de los mismos que repercutan en los desenlaces clínicos y en la calidad de vida del paciente; es realizada solamente por el personal médico para determinar la adecuación y correspondencia con los criterios normativos pre- establecidos. Tiene por finalidad mejorar la calidad de la atención brindada al usuario, así como mejorar la calidad de los prestadores de los servicios a través de una correcta y oportuna retroalimentación y educación permanente.

5.1.9 Evaluación de Calidad del Registro: Verificación seriada o muestral de la calidad de los registros de las atenciones de salud brindadas y de los formatos que forman parte de la Historia Clínica; entre ellos:

Registros del Médico: Notas de Evolución, Hoja de Indicaciones, Interconsultas, etc.

Registros del (la) Enfermero (a): Hoja Gráfica de Funciones Vitales, Hoja de Balance Hidro-electrolìtico, Kárdex de Enfermería y Notas de Enfermería.

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Registros del Obstetra: Notas de obstetricia, Partograma e Historia Clínica Perinatal.

Registros

del

odontograma.

Odontólogo:

Historia

clínica

odontológica

y

el

5.1.10 Comité de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud: Equipo de profesionales de la salud que ejecuta el Plan de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud elaborado y aprobado por la Oficina de Gestión de la Calidad o sus equivalentes en los diferentes sub-sectores del Sector Salud. Está conformado como mínimo por tres (03) profesionales de la salud que cumplen el perfil de auditor.

5.1.11 Comité de Auditoría Médica: Equipo de médicos que realiza las Auditorías de Caso; conformado por profesionales de diferentes Departamentos / Servicios / Unidades; no pertenece a ningún Departamento / Servicio / Unidad en particular.

5.1.12 Evento Adverso: Es un incidente o efecto adverso indeseado en la salud del paciente, directamente asociado con la atención de salud y no a la enfermedad de fondo.

5.1.13 Evento Centinela: Es un suceso inexplicado que produce la muerte o serias secuelas físicas o psicológicas. Un evento adverso sólo en ocasiones es un evento centinela; en cambio todo evento centinela es un evento adverso.

5.1.14 Evidencia de la Auditoría: Son registros, declaraciones de hechos o cualquier otra información que son pertinentes para los criterios de auditoría y que son verificables.

5.1.15 Fuentes para Auditoría: Son los documentos que registran la atención de salud del usuario y que constituyen el sustento del Informe de Auditoría, siendo la fuente por excelencia la Historia Clínica.

5.1.16 Hallazgos de Auditoría: Se refieren a presuntas deficiencias o irregularidades identificadas como resultado de la aplicación de procedimientos de auditoría. En los hallazgos a ser comunicados, se deberá considerar: Condición y Criterio. De no ser levantados los hallazgos se convertirán en Observaciones.

5.1.17 Historia Clínica: Es el documento médico legal, en el que se registra los datos de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atención que el médico u otros profesionales de salud brindan al paciente.

5.1.18 Informe de Auditoría: Es un documento que se emite al termino de la Auditoría, que describe todos los pasos seguidos en el proceso, las no

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conformidades

así

como

las

recomendaciones

necesarias

para

su

corrección.

5.1.19 Médico Tratante: Es el profesional médico que siendo competente para manejar el problema del paciente, conduce el diagnóstico y tratamiento. En aquel establecimiento en el que hubiere un grupo de médicos a cargo de la atención en internamiento, el médico tratante es aquel que atiende por primera vez al paciente a su ingreso en el servicio de hospitalización en tanto permanezca en éste. Cuando el paciente es trasladado a otro servicio o unidad, el médico tratante es aquel que asume su tratamiento médico o quirúrgico. En ambos casos, en ausencia del médico tratante, corresponde al médico jefe del servicio o quien haga sus veces asumir dicha responsabilidad. Lo dispuesto no incluye a los médicos residentes por estar en fase de formación.

5.1.20 No Conformidad: Incumplimiento de un criterio.

5.1.21 Observación: Cualquier situación deficiente y relevante que se determine de la aplicación de procedimientos de auditoría y estará estructurada de acuerdo con los atributos (condición, criterio, causa y efecto) que se considere de interés para la entidad examinada. Cada observación deberá redactarse en forma narrativa, teniendo en cuenta para su presentación los aspectos siguientes:

Sumilla: Título que utiliza el hecho observado.

Condición: Descripción de la situación irregular o deficiencia hallada, cuyo grado de desviación debe ser evidenciado.

Criterio: Norma de carácter general o específico que regula el accionar de la entidad o área auditada (Guías de Práctica Clínica, Protocolos, Manuales de Procedimientos, Directivas, Resoluciones, Requisitos, etc.) utilizados como referencia.

Causa: Razón o motivo fundamental por el cual no se cumplió el criterio o la norma y ocurrió la condición.

Efecto: Consecuencia real o potencial, cuantitativa o cualitativa, que ocasiona el evento hallado.

5.1.22 Plan de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud: Relación de las actividades de Auditoría que a lo largo del año desarrollarán las diferentes Unidades o Comités de Auditoría, en coordinación con la Oficina de Gestión de la Calidad del establecimiento o sus equivalentes.

5.1.23 Recomendaciones:

Constituyen

las

propuestas

orientadas

a

las

acciones tendientes a mejorar o superar las condiciones.

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DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

6.1

PRINCIPIOS DEL AUDITOR

6.1.1

Conducta ética: El auditor debe abstenerse de realizar actos que atenten contra la profesión; procediendo en todo momento de acuerdo con los más elevados preceptos de la moral universal; actuando siempre en forma leal, digna y de buena fe; evitando su participación en acciones fraudulentas de cualquier índole.

6.1.2

Confidencialidad: Se requiere de un compromiso de lealtad del auditor con las fuentes de información, por lo cual es necesaria la reserva profesional.

6.1.3

Veracidad: Las observaciones y conclusiones emitidas en los informes de la auditoría reflejan con autenticidad y exactitud las actividades de la auditoría.

6.1.4

Diligencia: Los auditores proceden con el debido cuidado, de acuerdo con la importancia de la tarea que desempeñan y la confianza depositada en ellos por la entidad o servicio auditado. Un factor importante es tener la competencia necesaria.

6.1.5

Independencia: La base para la imparcialidad de la auditoría y la objetividad de las conclusiones de la auditoría. Los auditores son independientes de la actividad que es auditada y están libres de sesgo y conflicto de intereses. Los auditores mantienen una actitud objetiva a lo largo del proceso de auditoría para asegurarse de que los hallazgos y conclusiones de la auditoría estarán basados sólo en la evidencia de la auditoría.

6.1.6

Enfoque basado en hechos: El auditor basará su accionar en las evidencias objetivas que sustente sus observaciones y conclusiones.

6.1.7

Respeto a los Profesionales Auditados: Consiste en no afectar negativamente la honra de los profesionales con el fin de sacar provecho de sus actuaciones.

6.2

COMPONENTES

6.2.1

Organización

6.2.2

La Oficina de Gestión de la Calidad, o la que haga sus veces deberá contar entre sus componentes orgánicos con la Unidad de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.

6.2.3

La Unidad de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud debe contar con un Coordinador de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, quien propondrá la designación de los miembros del / los Comité / s,

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según la complejidad de la organización en salud (Comités de Auditoría Médica, Comités de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud).

6.2.4

Los Comités serán evaluados en forma periódica lo que decidirá su continuidad o cambio por la Oficina de Gestión de la Calidad o la que haga sus veces.

6.2.5

El perfil establecido para los Auditores del Comité de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud y Comité de Auditoría Médica es el siguiente:

Profesionales de la Salud, colegiados (para el cargo de Coordinador y Auditores del Comité de Auditoría Médica sólo profesionales médicos) con un mínimo de 3 años de ejercicio profesional para el Nivel III, 2 años para el Nivel II, y de 1 año en el Nivel I, habilitados para el ejercicio de la profesión.

Acreditar haber realizado cursos de capacitación en Auditoria en Salud, Gestión de la Calidad en Salud, Administración de Servicios de Salud o Salud Pública; con un mínimo de 60 horas académicas, o tener experiencia en Auditoría, la misma que será de más de dos (2) años para las organizaciones de Nivel III, y de más de un (1) año para las de Nivel I y II.

No tener antecedentes de sanción por procesos administrativos o legales.

6.2.6

Los Comités de Auditoría Médica y de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, para el ejercicio de sus funciones deberán contar como mínimo con tres (03) integrantes de los cuales uno hará las funciones de Presidente.

6.3

FUNCIONES

De acuerdo a su estructura:

6.3.1

Del Director del Establecimiento de Salud

Aprobar el Plan Anual de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.

Coordinar con la Oficina de Gestión de la Calidad la designación, mediante Resolución Directoral, de los integrantes de las Unidades y Comités de Auditoría.

Asegurar los recursos adecuados a las Unidades y Comités de Auditoría.

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Disponer que los integrantes de los Comités dediquen a las actividades de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, de acuerdo a la estructura orgánica del establecimiento de salud, un tiempo mínimo de:

02

horas semanales para organizaciones de Nivel I.

06

horas semanales para organizaciones de Nivel II y III.

Coordinar y supervisar el programa de capacitación de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.

Evaluar las conclusiones emitidas en los Informes así como disponer la ejecución de las recomendaciones.

6.3.2

Del Coordinador de la Unidad de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud

Coordinar con la Oficina de Gestión de la Calidad la elaboración del Plan de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, conforme a las prioridades institucionales y a sus necesidades.

Brindar asistencia técnica a los Comités de Auditoría para la ejecución del Plan Anual de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.

Supervisar y evaluar el Plan Anual de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.

Proponer la conformación de los Comités de acuerdo a la complejidad del Establecimiento de Salud.

Analizar la calidad y contenido del Informe de Auditoría; en especial las Conclusiones y Recomendaciones emitidas.

Elevar el Informe de Auditoría al Jefe de la Oficina de Gestión de la Calidad o quien haga sus veces.

Participar en la ejecución de las Auditorías que por sus características lo requieran.

Elaborar el Informe de las acciones de evaluación y supervisión ejecutadas.

Realizar el seguimiento de las recomendaciones emitidas tanto en el reporte de las auditorias de la calidad de atención como en las de caso.

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Promover propuestas de mejora de acuerdo al análisis de los Informes de Auditoría.

Promover la capacitación de los Comités de Auditoría.

6.3.3 Del Comité de Auditoría de Calidad de Atención en Salud

Del Presidente

Presidir el Comité.

Convocar a reuniones ordinarias por lo menos una vez a la semana

y extraordinarias las veces que sean necesarias.

Promover la elaboración del Plan Anual de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, conforme a las prioridades institucionales y a sus necesidades; el mismo que será presentado a la Unidad de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud de la Oficina de Gestión de la Calidad para su aprobación.

Elevar el Informe de Auditoría a la Unidad de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud de la Oficina de Gestión de la Calidad quien a su vez lo elevará a la Dirección del Centro Asistencial para la implementación de las recomendaciones.

De los Miembros:

Participar en la elaboración del Plan Anual de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.

Participar en la planificación, organización, evaluación y supervisión de las auditorías y actividades programadas en el Plan Anual de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud o las que se generen

a solicitud de parte, según corresponda.

Uno de los miembros actuará como Secretario de Actas, a solicitud del Presidente.

Velar por la integridad y confidencialidad de las Historias Clínicas que sean sometidas a auditoría.

Participar en la ejecución de las auditorías, verificando la conformidad y veracidad de los documentos que sustentan las conclusiones y recomendaciones.

Participar en la planificación, ejecución y elaboración del Informe Final de Auditoría.

6.3.4 Del Comité de Auditoría Médica

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De acuerdo a la Directiva para el Proceso de Auditoría de Caso de la Calidad de la Atención en Salud vigente.

6.4

ETAPAS DE LA AUDITORIA:

6.4.1

Planeamiento: Define los objetivos y alcance de la auditoría, para lo cual debe:

Obtener información general sobre el área que se va a auditar (organización, funciones, normas, planes, programas, procesos de atención).

Obtener información sobre auditorías anteriores.

Definir los criterios de la auditoría a realizar (guías de práctica clínica, manuales, etc.).

Elaborar los documentos de trabajo (listas de chequeo, etc.) en base a los criterios establecidos.

Establecer el cronograma.

6.4.2

Ejecución: Comprende diferentes actividades que deben ser desarrolladas en forma secuencial, siendo las siguientes:

Reunión de Inicio. Orientada a la presentación del Comité de Auditoría; así como a informar los criterios a emplear, los objetivos, el alcance y el cronograma.

Verificación de la Información.

Análisis y Discusión de los Resultados. Revisión de toda la información, análisis de lo encontrado así como del no cumplimiento de lo planeado. Examinar detalladamente las listas de chequeo, discusión y análisis de los hallazgos y notas realizadas por el Comité de Auditoría. Con la información obtenida se elaborará una lista de No Conformidades y se sustentará con la evidencia encontrada.

Reunión Final: Discusión con los auditados respecto a los contenidos del Informe de campo, presentando de forma objetiva los hallazgos.

6.4.3

Elaboración del Informe Final (Anexo Nº 2). Comprende:

Ajuste del Informe de campo incluyendo los cambios.

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Precisar en las conclusiones las observaciones encontradas de acuerdo a las no conformidades.

Elevar el Informe Final a la Dirección del Establecimiento de Salud, a través de la Oficina de Gestión de la Calidad o quien haga sus veces.

Documentar el proceso total para su archivamiento especial y uso posterior para mejora de los procedimientos asistenciales, previo foliado y ordenamiento de los papeles de trabajo utilizados.

6.4.4 Seguimiento de las Recomendaciones. Se evalúa si las acciones preventivas y/o correctivas se aplican o no, y si éstas alcanzan los objetivos deseados. La Oficina de Gestión de la Calidad o quien haga sus veces deberá:

Obtener las Recomendaciones derivadas del Informe Final de Auditoría.

Verificar su implementación de acuerdo a los plazos indicados en las Recomendaciones.

Elaborar y presentar el Informe de Seguimiento.

6.5 PROCEDIMIENTOS ESPECIFICOS

6.5.1 Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud.

Se evaluará la atención en forma integral; entre otros: coherencia entre anamnesis, examen clínico, diagnóstico y plan de trabajo; diagnóstico correcto y tratamiento congruente, oportunidad de la atención, manejo adecuado de acuerdo a evolución y resultado de exámenes, pertinencia de exámenes auxiliares, de imágenes y apoyo al diagnóstico con la participación de otros profesionales o especialistas, reporte de eventos adversos, uso de guías de práctica clínica.

Los formatos que apliquen los Comités de Auditoria deberán ser detallados y adecuados según su capacidad resolutiva, según se evalúen atenciones realizadas en áreas de Consulta Externa, Emergencia, Hospitalización, u otros servicios (Anexo Nº 4,5 y 6).

La evaluación de la Calidad de los Registros Asistenciales:

Evalúa el cumplimiento de lo establecido en la Norma Técnica de Historia Clínica vigente.

Se podrán utilizar, en casos específicos, fichas o formatos para evaluar la calidad de registro del médico, de la enfermera, del obstetra y del odontólogo (Anexos N°4-16).

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Se puede decidir trabajar sobre el total de las Historias Clínicas o en base a una muestra seleccionada estadísticamente, para lo cual se aplicará la fórmula mostrada (Anexo N°17).

Una vez concluido el análisis se procederá a la elaboración del Informe Final.

Remisión del Informe. Al finalizar el proceso la Unidad o el Comité de Auditoría elevará su Informe al Jefe de la Oficina de Calidad, o quien haga sus veces, y éste al Director del Establecimiento de Salud quien indicará la implementación de las Recomendaciones al Jefe del área correspondiente.

6.5.2 Auditoría de Caso. Proceso desarrollado de acuerdo a la Directiva para el Proceso de Auditoría de Caso de la Calidad de la Atención en Salud vigente (Anexo Nº 3).

7

RESPONSABILIDADES

Son responsables de la correcta aplicación de la presente norma las siguientes instancias o quien haga sus veces:

7.1

Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA).

7.2

Dirección General de Salud de las Personas.

7.3

Dirección de Calidad en Salud.

7.4

Direcciones Regionales de Salud / Direcciones de Salud / Gerencias Regionales de Salud.

7.5

Direcciones de Red.

7.6

Dirección de los Establecimientos de Salud.

7.7

Oficinas de Gestión de la Calidad.

7.8

Unidades o Comités de Auditoría.

8

DISPOSICIONES FINALES:

8.1

La codificación de las actividades de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud para su registro en la hoja HIS (Anexo N°…) o su equivalente, debe ser socializada e implementada en las Organizaciones de Salud.

8.2

La presente Norma Técnica es de implementación obligatoria, bajo responsabilidad, en todos los establecimientos de salud públicos, privados y mixtos del sector.

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8.3

La presente Norma Técnica de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud tendrá una vigencia de 2 años al cabo de los cuales deberá ser evaluada y si corresponde, actualizada.

8.2

Las DISAS / DIRESAS / GERESAS deben reunirse periódicamente con las Organizaciones de Salud de su ámbito, para coordinar y capacitar permanentemente a los miembros de las Unidades y de los Comités de Auditoría.

9

ANEXOS

9.1

Anexo N°1: Glosario de Términos.

9.2

Anexo N°2: Modelo de Informe de Auditoría de la Calidad de la Atención

9.3

en Salud. Anexo N°3: Modelo de Informe de Auditoría de C aso.

9.4

Anexo N°4: “Ficha de Auditoría de la Calidad de Atención-Consulta

9.5

Externa” Anexo N°5 “Ficha de Auditoría de la Calidad d e Atención-Emergencia” .

9.6

Anexo N°6: “Ficha de Auditoría de la Calidad de Atención –

9.7

Hospitalización”. Anexo N°7: “Ficha de Auditoría de la Calidad de Atención-Paciente

9.8

fallecido”. Anexo N°8: “Ficha de Auditoría de la Hoja de B alance Hídrico de Obstetricia y Enfermería”

9.9

Anexo N° 9: “Ficha de Auditoría de la Hoja de G ráfica de Signos Vitales de Enfermería”

9.10

Anexo N°10 : “Ficha de Auditoría del Kardex de enfermería”

9.11

Anexo N°11:“Ficha de Auditoría de las Notas d e Evolución de Enfermería

9.12

Anexo N°12: “Ficha de Auditoría de Partograma”

9.13

Anexo N°13 ”Ficha de Auditoría de la Historía Clínica Materno-perinatal

9.14 Anexo N°14:“Ficha de Auditoría del Kardex de O bstetricia”.

9.15 Anexo N°15:”Ficha de Auditoría de la Hoja de G ráfica de Signos Vitales de Obstetricia”

9.16 Anexo N°16: “Ficha de Auditoría de la Calidad de Atención-Odontología”

9.17 Anexo N°17:”Fórmula para el cálculo de la m uestra”

ANEXO N°1 GLOSARIO DE TÉRMINOS (OTRAS DEFINICIONES OPERATIVAS)

Acción Preventiva: Acción tomada para eliminar la causa de una No Conformidad potencial u otra situación potencialmente indeseada. Fuente:

ISO 9000: 2000.

Acción Correctiva: Acción tomada para eliminar la causa de una No Conformidad detectada u otra situación indeseada. Fuente: ISO 9000: 2000.

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Acto Médico: Toda acción o disposición que realiza el médico en el ejercicio de la profesión médica. Ello comprende los actos de prevención, promoción, diagnostico, terapéutica y pronostico que realiza el medico en la atención integral de pacientes, así como los que se

deriven directamente de éstos. Fuente: NT Nº 022-MINSA/DGSP-V.02: “Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica”.

Calidad: Grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos. Fuente: ISO 9000: 2000.

Calidad de la Atención: Conjunto de actividades que realizan los establecimientos de salud y los servicios médicos de apoyo en el procesos de atención, desde el punto de vista técnico y humano para alcanzar los efectos deseados por los proveedores como por los usuarios, en términos de seguridad, eficacia, eficiencia y satisfacción del

usuario. Fuente: Art. 2° Definiciones, Decreto Supremo N°013-2 006-SA que aprueba el Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo.

Consiste en la aplicación de la ciencia y tecnología médicas en una forma que maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma proporcional sus riesgos. El grado de calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la atención suministrada logre el equilibrio más favorable de riesgos y beneficios. Fuente: Dr. Avedis Donabedian, 1980.

Eficacia: Extensión en la que se realizan las actividades planificadas y se alcanzan los resultados. Fuente: ISO 9000: 2000.

Eficiencia:

Relación

entre

el

utilizados. Fuente ISO 9000: 2000.

resultado

alcanzado

y

los

recursos

Mejora Continua: Actividad recurrente para aumentar la capacidad para cumplir los requisitos. Fuente: ISO 9000: 2000.

Proceso: Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las cuales transforman elementos de entrada en resultados.

Fuente: ISO 9000: 2000.

Requisito: Necesidad o expectativa establecida generalmente implícita

u obligatoria. Fuente: ISO 9000:2000.

Selección Adversa: Personas enfermas que se afilian indebidamente a un seguro con el objeto de recibir las prestaciones de salud en el corto plazo.

Sistema:

Conjunto

de

elementos

mutuamente

relacionados

o

que

interactúan. Fuente: ISO 9000:2000.

 

Gestión:

Actividades

coordinadas

para

dirigir

y

controlar

una

organización. Fuente: ISO 9000:2000.

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Gestión de la Calidad: Actividades coordinadas para dirigir y controlar una organización en lo relativo a la calidad. Fuente: ISO 9000:2000.

Sistema de Gestión: Sistema para establecer políticas y estrategias para lograr objetivos. Fuente: ISO 9000:2000.

Sistema de Gestión de la Calidad: Sistema de Gestión para dirigir y controlar una organización con respecto a la calidad. Fuente: ISO 9000:2000.

ANEXO Nº 2 MODELO DE INFORME DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCION

Auditoría N°

-XXXXX-200

A:

Director del Hospital Equipo Auditor

De:

NT Nº

-MINSA/DGSP-V.02

Asunto:

Auditoría

de

la

Calidad

de

Atención

en

Salud

del

Servicio…….:

 

Referencia:

Fecha del Informe:

1. ANTECEDENTES: Donde se deben consignar en forma cronológica todos los antecedentes que dan origen a la auditoría realizad.

2. ORIGEN DE LA AUDITORÍA: Indicar que documento originó la realización de la auditoría.

3. TIPO DE AUDITORÍA: Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud.

4. ALCANCE DE LA AUDITORÍA: Señalar el ámbito o delimitación en el cual se realiza la auditoría

5. OBJETIVOS: Describir.

6. METODOLOGIA: Describir la metodología seleccionada para la realización de la investigación.

7. RESULTADOS:

8. CONCLUSIONES:

9. RECOMENDACIONES: Describe las situaciones, condiciones, correctivos a adoptar y/o procesos que requieran ser modificados o mejorados, en concordancia con el análisis y las conclusiones emitidas.

Registrar al pie del Informe: Nombre, Sello, N° de colegio profesional de los miembros del Equipo de Auditoría que participaron.

ANEXO Nº 3 MODELO DE INFORME DE AUDITORÍA DE CASO

Auditoría N°

-MINSA-200

A:

Director del Hospital Equipo Auditor

De:

NT Nº

-MINSA/DGSP-V.02

Asunto:

Atención Brindada al Paciente:

Referencia:

Fecha del Informe:

1. ANTECEDENTES: Donde se deben consignar en forma cronológica todos los antecedentes que dan origen a la auditoría médica.

2. ORIGEN DE LA AUDITORÍA: Indicar que documento originó la realización de la auditoría.

3. TIPO DE AUDITORÍA: Auditoría de caso.

4. ALCANCE DE LA AUDITORÍA: Señalar el ámbito o delimitación en el cual se realiza la auditoría

5. INFORMACION CLINICA: Resumen de la información concerniente a las prestaciones asistenciales dadas al usuario en base a la historia clínica, registros asistenciales u hospitalarios y los informes del personal asistencial o administrativo que participó en la atención del paciente.

6. OBSERVACIONES: Corresponde al análisis de los actos asistenciales en sus componentes de evaluación médica, diagnóstico, terapéutica, evolución e intervenciones y otros aspectos relacionados con la atención del paciente, en función de la información que sustente el mejor proceder según los conocimientos científicos, el avance tecnológico disponible y las conductas éticas recomendadas. La observación resultante debe ser producto de la interrelación de la condición, criterio, causa y efecto. Cada observación deberá redactarse en forma narrativa, teniendo en cuenta para su presentación los aspectos siguientes: Sumilla; Condición; Criterio; Causa; y efecto. Al término del desarrollo de cada observación, se indicarán de modo sucinto los descargos presentados por las personas comprendidas en la misma; así como la opinión del auditor después de evaluar los hechos observados y los descargos recibidos.

7. CONCLUSIONES: Describen como resultado final del caso analizado y en concordancia con la descripción de hechos expuestos, se establece la correspondencia con los parámetros de evaluación utilizados así como también se señala al personal que participó en los hechos

En todos los casos el auditor se abstendrá de emitir

apreciaciones o calificativos, limitándose sólo a señalar al personal que participó en los diferentes eventos descritos.

descritos

8. RECOMENDACIONES: Describe las situaciones, condiciones, correctivos a adoptar y/o procesos que requieran ser modificados o mejorados, en concordancia con el análisis y las conclusiones emitidas.

Registrar al pie del Informe: Nombre, Sello, N° de colegio profesional de los miembros del Equipo de Auditoría que participaron.

NT Nº

-MINSA/DGSP-V.02

NT Nº

-MINSA/DGSP-V.02

 

ANEXO N°4

 

FICHA DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN - CONSULTA EXTERNA

 
 

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORIA

 

MIEMBROS DEL COMITÉ

   

NUMERO DE AUDITORIA

   

FECHA DE AUDITORIA

   

SERVICIO AUDITADO

   

ASUNTO

   

FECHA DE LA ATENCION BRINDADA

 

NUMERO DE LA HISTORIA CLINICA

 

COLEGIATURA DEL MEDICO TRATANTE

 

DIAGNOSTICO DEL ALTA

   

CIE 10

   
 

II) OBSERVACIONES

 

COMPLETO

INCOMPLETA

EN

NO EXISTE

NO

EXCESO

APLICA

FILIACIÓN

           

Número de historia clínica

 

0,5

   

0

 

Nombres y apellidos del paciente

0,5

   

0

 

Tipo y Nº Seguro

 

0,5

   

0

 

Lugar y fecha de nacimiento

 

0,5

   

0

 

Edad

0,5

   

0

 

Sexo

0,5

   

0

 

Domicilio actual

 

0,5

   

0

 

Lugar de Procecedencia

 

0,5

   

0

 

Documento de identificación

 

0,5

   

0

 

Estado Civil

 

0,5

   

0

 

Grado de instrucción

 

0,5

   

0

 

Ocupación

 

0,5

   

0

 

Religión

 

0,5

   

0

 

Telefono

 

0,5

   

0

 

Acompañante

 

0,5

   

0

 

Domicilio y/o teléfono de la persona responsable

0,5

   

0

 

SUBTOTAL

 

8

       

ANAMNESIS

           

Fecha y hora de atención

 

2

1

 

0

 

Motivo de la consulta

 

1

   

0

 

Tiempo de enfermedad

 

1

   

0

 

Relato cronológico

 

8

4

 

0

 

Funciones Biológicas

 

2

1

 

0

 

Antecedentes

 

4

2

 

0

 

SUBTOTAL

 

18

       

EXAMEN CLÍNICO

           

Examen Clínico General

           

Funciones vitales T°, FR, FC, PA.

2

1

 

0

 

Peso ,Talla

 

2

1

 

0

 

Estado general, estado de hidratacion, estado de nutrición, estado de conciencia , piel y anexos

2

1

 

0

 

Examen clínico regional dirigido

10

5

 

0

 

SUBTOTAL

 

16

       

DIAGNÓSTICOS

           

a) Presuntivo

 

6

3

 

0

NA

b) Definitivo

 

10

5

 

0

NA

c)

Uso del CIE X

2

1

 

0

 

SUBTOTAL

 

18

       

PLAN DE TRABAJO

           

Exámenes de Patología Clínica

4

1

2

0

NA

Exámenes de Diagnóstico por Imágenes

4

1

2

0

NA

Inter consultas (a otros servicios dentro del establecimiento de salud y/o referencias a otros

3

1

2

0

NA

establecimientos de salud

)

Procedimientos

 

3

1

2

 

NA

Fecha de proxima cita

 

2

   

0

NA

SUBTOTAL

 

16

       

NT Nº

-MINSA/DGSP-V.02

TRATAMIENTO

COMPLETO

INCOMPLETA

EN

NO EXISTE

NO

EXCESO

APLICA

Régimen higienico-dietético y medidas generales

1

   

0

NA

Nombre de medicamentos con Denominación Común Internacional (DCI)

1

   

0

NA

Consigna presentación

1

   

0

NA

Dosis del medicamento

1

   

0

NA

Vía de administración

1

   

0

NA

Frecuencia del medicamento

1

   

0

NA

Duración del tratamiento

1

   

0

NA

SUBTOTAL

7

       

ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA

         

Se cuenta con Formatos de Atención Integral por etapas de vida ( Primel Nivel de Atención)

2

1

   

NA

Pulcritud

1

   

0

 

Letra legible

1

   

0

 

No uso de abreviaturas

1

   

0

 

Sello y firma del médico tratante

2

1

 

0

 

SUBTOTAL

7

       

SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIÓN

10

5

 

0

NA

TOTAL

100

       

CALIDAD DE ATENCION

PUNTAJE

 

Coherencia entre Anamnesis y Examen Clinico

10

Coherencia entre Anamnesis, Examen Clinico y Diagnostico

10

Coherencia entre Diagnostico y exámenes de apoyo al diagnóstico

10

Pertinencia de Interconsultas

10

Pertinencia de Procedimientos

10

Diagnóstico correcto y Tratamiento congruente

15

Atención Oportuna

15

Manejo adecuado de acuerdo a evolución y resultados de exámenes

5

Aplicación de Guías de Práctica clínica

15

TOTAL

100

CALIFICACIÒN

 

SATISFACTORIO

90-100% DEL PUNTAJE MAXIMO ESPERADO

POR MEJORAR

60-89% DEL PUNTAJE MAXIMO ESPERADO

DEFICIENTE

<60% DEL PUNTAJE MAXIMO ESPERADO

NO CONFORMIDADES MAYORES

NO CONFORMIDADES MENORES

CONCLUSIONES

RECOMENDACIONES

21

NT Nº

-MINSA/DGSP-V.02

INSTRUCTIVO DE LA FICHA DE AUDITORIA DE CONSULTA EXTERNA

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORIA

MIEMBROS DEL COMITÉ

Nombres completos de el/los auditores

NUMERO DE AUDITORIA

Nùmero de auditorìa realizada

FECHA DE AUDITORIA

Fecha en que se realiza la auditoria

SERVICIO AUDITADO

Servicio seleccionado para realizar la auditoria

ASUNTO

Tema sobre el cual se audita (Atencion emergencia con Observacion del topico de Medicina, topico de Cirugia, etc)

FECHA DE LA ATENCION BRINDADA

Fecha de la atencion

NUMERO DE LA HISTORIA CLINICA

Colocar el número de la historia clínica

COLEGIATURA DEL MEDICO TRATANTE

Registro de matrícula del Colegio profesional

DIAGNOSTICO DEL ALTA

Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en la H.C.

CIE 10

 

AUDITORIA POR DIAGNOSTICO

Se selecciona la última consulta correspondiente al diagnóstico definitivo a auditar , si esta es una consulta de seguimiento para estudio diagnóstico o control se evaluará la información de la primera consulta correspondiente al episodio actual de dicho diagnóstico, a la cual se aplicará la ficha de Auditoría de Consulta Externa. Para la evaluación del Item seguimiento y control de la evolución este se aplicará a las consultas posteriores a la primera consulta del episodio actual ( en caso de ser un paciente crònico en el cual la primera consulta es de un periodo largo se aplicarà el seguimiento a las 10 ùltimas consultas)

AUDITORIA DE UNA CONSULTA

Se selecciona una consulta de las historias clìnicas que correspondan a la primera consulta o reevaluación completa de un determinado diagnóstico (independientemente del diagnòstico) .Se Aplica la Ficha Completa excepto el item referente a seguimiento y control de la evoluciòn.

II) OBSERVACIONES

FILIACIÓN

Completo:Se registra en la historía clínica cada uno de los datos correspondientes a la filiación, los cuales figuran en la ficha de Auditoría de Consulta externa .No existe : No se registran los datos.

 

ANAMNESIS

FECHA Y HORA DE ATENCION

Completo:Se registra fecha y hora de la atención , Incompleta Se consigna solamente fecha u hora de atención ,No existe: no se registran los datos.

NT Nº

-MINSA/DGSP-V.02

ANTECEDENTES

FISIOLÒGICOS,PATOLOGICOS, EPIDEMIOLÒGICOS Y OCUPACIONALES

Completo: Se registran todos los antecedentes pertinentes según la anamnesis que contribuyan a la orientación diagnóstica Incompleto: Se registran los antecedentes según la anamnesis de manera parcial, No existe: no se registran los datos correspondientes.

EXAMEN CLINICO

FUNCIONES VITALES

Completo : Se registran los datos completos referentes a Temperatura(Tº) ,Frecuencia respiratoria (FR), Frecuencia cardiaca (FC), Presión arterial (PA) ( la P.A en poblaciòn pediàtrica se consignarà solo en casos que lo amerite), Incompleta: No se registran los datos completos.No existe :

no se registra ningún dato

PESO , TALLA

Completo: Se registran los datos de las variables, Incompleto: Se registran de manera parcial No existe: No se registran los datos

ESTADO DE HIDARATACION, ESTADO DE NUTRICION , NIVEL DE CONCIENCIA , PIEL Y ANEXOS

Completo :Se registran estos datos como parte del examen físico general, los cuales contribuyan al diagnóstico. Incompleto: No se registran los datos que contribuyan al diagnòstico ,No existe: No se registra ningún dato sobre el particular.

EXAMEN FISICO REGIONAL DIRIGIDO

Completo: Se registran los hallazgos positivos y negativos de los aparatos y sistemas pertinentes a evaluar según la anamnesis Incompleto: Se registra de manera incompleta los hallazgos positivos y negativos de los aparatos y sistemas pertinentes a evaluar según la anamnesis,No existe : No se registran los datos sobre el examen clínico regional .

 

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Completo Se registran todos los diagnósticos presuntivos concordantes con la anamnesis y el examen clínico, Incompleto: No se registran todos los diagnósticos presuntivos de acuerdo a la anamnesis y al examen clinico, No existe: No se registran / No concordante con la anamnesis y el examen clínico

 

Completo Se registran todos los diagnósticos definitivos concordantes con la anamnesis , el examen clínico y/o resultado de exámenes de apoyo al diagnóstico Incompleto:

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

No se registran todos los diagnósticos definitivos de acuerdo a la anamnesis , examen clinico y/o resultado de exámenes de apoyo al diagnóstico No existe :No se registra / No concordante con la anamnesis,examen clínico y/o resultado de exámenes de apoyo al diagnóstico.

NT Nº

-MINSA/DGSP-V.02

ATRIBUTOS DE LA HISTORÍA CLÍNICA

FORMATOS DE ATENCIÓN INTEGRAL POR ETAPA DE VIDA ( APLICABLE AL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN)

Completo: la Historia Clínica contiene los Formatos de Atención Integral por Etapa de Vida correspondiente y se encuentran correctamente llenados Incompleto: La historia clínica contiene los Formatos de Atención integral por etapa de vida pero no se encuentran correctamente llenados No existe: la Historía Clínica no contiene los formatos de atención integral por etapas de vida.

PULCRITUD

Completo : La Historia clínica se encuentra limpia, ordenada, sin enmendaduras No existe: No cumple con el estandar .

LEGIBILIDAD

Completo : Letra legible y clara en la historía clínica No existe: No se cumple con el estandar.

NO USO DE ABREVIATURAS

Completo : No uso de abreviaturas en la historìa clìnica. No existe: no se cumple con el estandar

IDENTIFICACION DEL MEDICO TRATANTE

Completo:se consigna la firma y sello del médico que prestó la atención Incompleta : se consigna solamente la firma o el sello del médico que prestó la atención, No existe: no se consignan los datos.

EVOLUCIÒN

SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA EVOLUCIÓN ( Aplicable en auditorìa por diagnòstico en el cual se haya realizado más de una consulta)

Completo:

Evolución de signos y síntomas. Toma adecuada de medidas terapeúticas de acuerdo a la evolución o a intercurrencias del caso. Solicitud de exámenes de apoyo al diagnóstico de acuerdo a la evolución o a intercurrencias del caso . Referencia y/o interconsulta de acuerdo a la evolución o a intercurrencias del caso. Incompleta: se toman las medidas terapeúticas, de solicitud de apoyo diagnóstico y/o referencia de acuerdo a la evolución del caso o a intercurrencias pero de manera parcial /no oportunas No existe : no se toma ninguna medida terapeútica de solicitud de apoyo diagnóstico y/o referencia necesaria de acuerdo a la evolución o a intercurrencias del caso.

CALIDAD DE ATENCION

Se evalúa cada item consignado en la Ficha de Auditoría de Consulta Externa y se asigna el puntaje correspondiente.

CALCULO DE PUNTAJE

EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100 .

EN EL CASO DE EXISTIR ITEMS CALIFICADOS COMO "NO APLICA" SE SUMARÁN LOS PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ITEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO RESULTADO UNA CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MAXIMO ESPERADO A

PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTANDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA CALIFICACION CORRESPONDIENTE .

Y SE OTORGARÁ LA

1. No Conformidades Mayores: Cuando se incumple totalmente con el estándar. Estas deben ser seleccionadas por el equipo auditor.

2. No Conformidades Menores: Cuando se incumple parcialmente con el estándar. Estas deben ser seleccionadas por el equipo auditor.

3. Conclusiones: Resumen de los principales hallazgos en comparación con la Norma o los estándares establecidos.

4. Recomendaciones: Los auditores realizan sugerencias para levantar las no conformidades. Se debe establecer la fecha límite para el levantamiento de las no conformidades por el auditado.

NT Nº

-MINSA/DGSP-V.02

ANEXO N°5

 

FICHA DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN-EMERGENCIA

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORIA

 

MIEMBROS DEL COMITÉ

 

NUMERO DE AUDITORIA

 

FECHA DE AUDITORIA

 

SERVICIO AUDITADO

 

ASUNTO

 

FECHA DE LA ATENCION BRINDADA

 

NUMERO DE LA HISTORIA CLINICA

 

COLEGIATURA DEL MEDICO TRATANTE

 

DIAGNOSTICO DEL ALTA

 

CIE 10

 

II) OBSERVACIONES

 
 

CONFORME

NO CONFORME

NO APLICA

FILIACIÓN

     

Número de historia clínica

0,5

   

Nombres y apellidos del paciente

0,5

   

Tipo y Nº Seguro

0,5

   

Lugar y fecha de nacimiento

0,5

   

Edad

0,5

   

Sexo

0,5

   

Domicilio actual

0,5

   

Lugar de Procecedencia

0,5

   

Documento de identificación

0,5

   

Estado Civil

0,5

   

Grado de instrucción

0,5

   

Ocupación

0,5

   

Religión

0,5

   

Telefono

0,5

   

Acompañante

0,5

 

NA

Domicilio y/o teléfono de la persona responsable

0,5

 

NA

 

8

   

ANAMNESIS

     

Fecha y hora de atención

2

   

Tiempo de enfermedad

2

   

Forma de Inicio y evolucion

     

Signos y síntomas principales

2

   

Desarrollo cronológico de la enfermedad (relato)

6

   

Antecedentes

3

   
 

15

   

EXAMEN CLÍNICO

     

Funciones vitales Temperatura (T°), Frecuencia respiratoria(FR) , Frecuencia cardiaca (FC), Presión arterial (PA), Sat de oxígeno (Sat O2 ) en caso lo amerite

2

   

Puntaje de Escala de Glasgow

2

   

Examen fisico

10

   
 

14

   

DIAGNÓSTICOS

     

a) Presuntivo

5

 

NA

b) Definitivo

5

 

NA

c) Uso del CIE 10

3

   
 

13

   

TRATAMIENTO

     

Nombre de medicamentos con DCI

2

 

NA

Consigna presentación

2

 

NA

Dosis del medicamento

2

 

NA

Frecuencia del medicamento

2

 

NA

Vía de administración

2

 

NA

Medidas Generales

2

 

NA

 

12

   

NT Nº

-MINSA/DGSP-V.02

PLAN DE TRABAJO

CONFORME

NO CONFORME

NO APLICA

Exámenes de Patología Clínica

1

 

NA

Exámenes de Diagnóstico por imágenes

1

 

NA

Inter consultas

1

 

NA

Referencia

1

 

NA

Procedimientos

1

 

NA

Informes correspondientes al Plan de trabajo, anexados a la historía clínica

     

Exámenes de Laboratorio en Historia clinica

1

 

NA

Exámenes de Imágenes en Historia clinica

1

 

NA

Respuesta de interconsutas en Historia clinica

1

 

NA

Procedimientos

en Historia clinica

1

 

NA

 

9

   

ESPECIFICA INDICACIONES DE ALTA

     

Condición de egreso del paciente

1

 

NA

Medicamentos prescritos

1

 

NA

Cuidados generales e indicaciones de reevaluación posterior por consulta externa

1

   
 

3

   

NOTAS DE EVOLUCIÓN

     

Fecha y hora de evolución

1

   

Nota de Ingreso

1

   

Apreciación subjetiva

1

   

Apreciación objetiva

1

   

Verificación del tratamiento y dieta

1

   

Interpretación de exámenes y comentario

2

   

Plan de trabajo

2

   

Consigna funciones vitales

1

   

Procedimientos realizados

1

 

NA

 

11

   

TRATAMIENTO EN OBSERVACION (HOJA TERAPEUTICA)

     

Dieta

1

 

NA

Nombre de medicamentos con DCI

1

   

Consigna presentación

1

   

Dosis del medicamento

1

   

Frecuencia del medicamento

1

   

Vía de administración

1

   

Cuidados de Enfermeria

1

   
 

7

   

REGISTROS DE OBSTETRICIA Y/O ENFERMERIA

     

Notas de ingreso de obstetricia y/o enfermería

0,5

   

Notas obstetricia y/o enfermería

0,5

   

Hoja de funciones vitales

0,5

   

Hoja de balance hídrico

0,5

   

Kardex

0,5

   

Firma y sello del Profesional

0,5

   
 

3

   

NT Nº

-MINSA/DGSP-V.02

ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

CONFORME

NO CONFORME

NO APLICA

Firma y sello del medico tratante

1

   

Prioridad de atencion

1

   

Pulcritud

1

   

Legilibilidad

1

   

No uso de abreviaturas

1

   

5

   

TOTAL DE REGISTRO

100

   

CALIDAD DE ATENCION

CONFORME

NO CONFORME

NO APLICA

Coherencia entre Anamnesis y Examen Clinico

5

   

Coherencia entre Anamnesis, Examen Clinico y Diagnostico

5

   

Coherencia entre Diagnostico y exámenes de apoyo al diagnóstico

5

   

Pertinencia de Interconsultas y/o referencias segùn corresponda

10

   

Pertinencia de Procedimientos

10

   

Diagnostico correcto y Tratamiento congruente

15

   

Atencion Oportuna

15

   

Manejo adecuado de acuerdo a evolucion y resultados de examenes

5

   

Se reportaron eventos adversos

10

 

NA

Indicaciones adecuadas y completas al alta

5

   

Aplicación de Guias de Atencion

15

   

TOTAL

100

   

CALIFICACIÒN

SATISFACTORIO

90-100% DEL PUNTAJE MAXIMO ESPERADO

POR MEJORAR

60-89% DEL PUNTAJE MAXIMO ESPERADO

DEFICIENTE

<60% DEL PUNTAJE MAXIMO ESPERADO

NO CONFORMIDADES MAYORES

NO CONFORMIDADES MENORES

CONCLUSIONES

RECOMENDACIONES

NT Nº

-MINSA/DGSP-V.02

INSTRUCTIVO DE LA FICHA DE AUDITORIA DE EMERGENCIA

 
 

I)

DATO S GE NER ALE S DE LA AUDITOR IA

 

MIE MB RO S DE L COMITÉ

 

N

omb re s com pletos de el/los

aud itores

NUM ERO DE AU DITO RIA

 

N

ùme ro de a udit orìa realiza da

FECHA DE AUDITO RIA

 

Fe cha en q ue se realiza la auditoria

SE RVICIO AUDIT ADO

 

S

ervicio seleccionad o para re alizar la aud itoria

 

Te ma so bre el cu al se a udita (Aten cion

AS UNTO

e

merge ncia con

Ob se rvacion del topico de

M

edicina, topico d e Ciru gia, etc)

FECHA DE LA ATE NCIO N BRIN DAD A

Fe cha de la ate ncion

NUM ERO DE LA H ISTO RIA CLINICA

C

olocar el núm ero d e la historia clínica

CO LEG IATURA DEL M EDICO TRATANTE

R

egistro d e m atrícu la d el C oleg io p ro fesio nal

DIAGN OS TICO

DE L ALTA

 

D

iagn óstico presuntivo y/o definitivo que fig ura en

la H.C .

CIE 1 0

 
 

II)

O BS ERV AC ION ES

 
 

C

onsta de 16 item s y co nstitu yen d atos que se

FILIAC IÓN

 

d

eben re gistrar al mo men to de apeturarse la

h

istoria clínica. Se a signará un pu ntaje de 0.5 a

 

cad a ite m, y

la ausencia de a lgun o de ello se

califica como no Co nform e.

 

C

onforme : Registro adecua do de los da tos

No

onforme : Registro incom ple to, no adecua do o n o reg istro de los datos .

c

*

Antec edentes De ben reg istrarse los

AN AM NES IS

ntecede ntes positivos y neg ativos (E pid emiolo gicos,Pa tolo gicos,

a

Fisiologicos,O cupacio nales ) q ue contribuya n al

D

iagn ostico, en ca so de ser ne gativos igualme nte

d

ebe reg istrarse la inda gación de los mism os

 

C o nfo rm e : D ebe n registr ar se los dat os re fe ren tes

a

las fun cion es

vitales , ex am en c lín ico gen eral y

EX AM EN CLÍNICO

 

e

xam en clínico

region al de lo s ap arato s y sistem as

 

p

ert inen tes según la an am nesis.

No c on fo rm e: se

r

egistran lo s

dato s d e m anera parcial, no

c

on co rd ante

c on an am ne sis

o n o se r egist

ran

 

C

onforme : El dia gnóstico presuntivo e stá

reg istrado e n la historia y e s con co rd ante con la

DIAGN OS TICO PR ESU NTIVO

a

nam nesis y e l exam en clínico N o conforme: El

d

iag nóstico presun tivo no está registrad o en la

h

istoria o no es con co rd ante con la anam nesis No

a

plica:Existe so lo d iagn óstico de fin itivo.

 

C

onforme : El diagnóstico definitivo está

reg istrado e n la historia y e s con co rd ante con la

a nam nesis, el exam en físico y/o los exám enes de

DIAGN OS TICO DE FINITIVO

 

a poyo al d iag nóstico N o conform e: E l diagnó stico

 

efinitivo no está re gistrado en la histo ria o no es con corda nte con la a nam nesis, el exam en fí sico y/o los exáme nes de a poyo al d iag nóstico

d

 

C

onforme

: La co dificación C IE 10 está registra do

CIE 1 0

n la historia. No conforme : La cod ifica ción CIE 1 0 no está registrad o en la h istoria.

e

NT Nº

-MINSA/DGSP-V.02

 

C

onforme : con co rd ante con dia gnósticos

p

re su ntivos y/o definitivos y se registran

los

6

item s se ñala dos en la ficha de auditoría l. No

C

onforme : tratam ie nto no co ncordante co n

TRATAM IEN TO:

 

d

iag nósticos presuntivo s y/o de finitivos/ no se

reg istran to dos los item s señ alad os en la fich a de

 

uditoría. No a plica:el caso no a merita tra tamiento farm acològ ico

a

En cuan to a M edidas Generales se refie re a dieta,

p

osicion , reposo, e tc.

PLAN DE TRABAJ O

 
 

C

onforme

: Se

so licitan to dos los exám ene s d e

p

atología clínica o dia gnóstico por im áge nes

n

ecesa rios segùn el caso No C onforme : No se

EXAM ENES D E APOYO AL DIAGNOSTICO SOLICITADOS

solicita n lo s e xá men es de

ap oyo al d iagn óstico

señ alad os, se so licitan d e m anera p arcial o no son con corda ntes con los dia gnósticos plante ados .No

 

a

plica: el caso

no a merita exàm ene s d e apo yo al

d

iag nòstico y/o procedimiento s.

 

C

onforme : Se solicita n los proce dim ie ntos

d

iag nòsticos y/o terapeù ticos segùn el caso

N

o Conform e: No se solicitan

los pro ced im ein tos

PROCEDIMIENTOS

d

iag nósticos y/o terapeú ticos necesario s o se

solicita n de man era parcia l.No aplica: el ca so no

merita proced im ien tos dia gnòsticos y/o terapeùticos.

a

 

C

onforme : Se solicita la/las

in terco nsulta s

n

ecesa rias segùn el caso .

INTER CON SULTAS SOLICITADAS

N

o Conform e: No se solicita la/las inte rcon su ltas

n

ecesa rias segùn el caso .N o aplica:El caso no

a

merita interconsultas

 

C

onforme : Se rea lizan las referen cias para a poyo

a

l diagn òstico y/o transferencia a u n

e

sta ble cimiento de

salud de mayor capacid ad

resolutiva seg ùn el caso .

REFERENCIAS

N

o Conform e: No se realizan las re ferencias para

a

poyo al d iag nòstico y/o transfe re ncia a un

e

sta ble cimiento de

salud de mayor capacid ad

resolutiva seg ùn el

caso . No aplic a: el caso no

a

merita refe re ncias .

 

C

onforme : L os resu ltad os de los exáme nes de

a

poyo al d iag nòstico solicita dos se encuen tran

RES ULTAD OS DE

EXAM ENES D E APOYO

a

nexados a la h istoria clìnica y se registran los

AL D IAGNOSTICO EN LA HIS TORIA

CLINICA

d

d

atos señalados en el Anexo Nº A:"Ho ja de inform e

e exam enes de apoyo al dia gnòstico "

N

o Conform e: Los resulta dos de los exám enes de

Apoyo al dia gnòstico solicitados no se encuentra n

a

nexados a la h istoria clìnica .

 

C

onforme : L as resp uestas a las intercon su ltas se

e

ncuentran anexada s a la historía clínica y se

reg istran los datos seña lad os en el An exo Nº B:

RES PUESTA A INTERCONSULTAS EN LA HISTORIA CLIN ICA

"Ho ja de

Interco nsu lta"

No Conforme: Las

respu estas a la s interconsultas no se encuentran

 

a

nexadas a la h istoría clínica y no se reg istran los

atos señalados en el Anexo Nº B: "H oja de Interconsulta "

d

 

C

onforme : Se reg istran los datos

correspond ien tes a la prescripción de m edicame ntos, cuid ados ge nerales e in dicación de

ESPEC IFICA INDICACIONES DE ALTA

e

valuació n por consulta exte rn a y/o destin o (Alta,

o

bservacio n, ho spitalizacion, Morgue ) No

onforme :N o se registran los da tos señalados o se reg istran de ma nera pa rcial.

c

 

C

onforme : la historia cump le con los atributos

señ alad os y se registra la iden tifica ción d el m édic o

ATR IBUTOS DE LA HISTORIA CLÍN ICA

tra tante med iante sello y firm a del mismo No

C onforme : La h istoria clínica no cum ple co n lo s

a tributos señ ala dos.

29

NT Nº

-MINSA/DGSP-V.02

SE APLICA A PACIENTE QUE SE QUEDA EN OBSERVACIÒN DE EMERGENCIA

SE APLICA A PACIENTE QUE SE QUEDA EN OBSERVACIÒN DE EMERGENCIA

NOTAS DE EVOLUCIÓN

TRATAMIENTO EN OBSERVACION (HOJA TERAPEUTICA)

REGISTROS DE OBSTETRICIA Y/O ENFERMERIA *

Conforme :Se registran los items señalados en la ficha de auditoría (10) No conforme:No se registran los items señalados o se registran de manera parcial .

Conforme: Concordante con los diagnósticos presuntivos y/o definitivos y se registran en su totalidad los items señalados en la Ficha de Auditoría (7) No Conforme: No se registran los items señalados o se registran de manera parcial/el tratamiento no es concordante con los diagnósticos presuntivos y/o definitivos. En cuanto a Medidas Generales se refiere a dieta, posicion reposo etc.

Conforme: La Historía clínica cuenta con los items señalados según corresponda, y los mismos se encuentran correctamente llenados según la evaluación realizada a las fichas. correspondientes No Conforme:No se registran los items señalados en la Ficha de auditorìa o no se encuentran correctamente llenados.

* En el caso de evaluación de formatos anexos a la historia clinica como kardex, hoja de funciones vitales, balance hidrico, se aplicará las fichas de auditoría correspondientes, y se otorgará puntaje como conforme en la Ficha de auditoría de emergencia, solamente si la calificación resultado de la evaluación de los mencionados formatos es: "por mejorar o satisfactorio"

CALCULO DE PUNTAJE

EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100 .

EN EL CASO DE EXISTIR ITEMS CALIFICADOS COMO "NO APLICA" SE SUMARÁN LOS PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ITEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO RESULTADO

UNA CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MAXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO DE LOS ESTANDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA OTORGARÁ LA CALIFICACION CORRESPONDIENTE .

Y SE

1. No Conformidades Mayores: Cuando se incumple totalmente con el estándar. Estas deben ser seleccionadas por el equipo auditor.

2. No Conformidades Menores: Cuando se incumple parcialmente con el estándar. Estas deben ser seleccionadas por el equipo auditor.

3. Conclusiones: Resumen de los principales hallazgos en comparación con la Norma o los estándares establecidos.

4. Recomendaciones: Los auditores realizan sugerencias para levantar las no conformidades. Se debe establecer la fecha límite para el levantamiento de las no conformidades por el auditado.

NT Nº

-MINSA/DGSP-V.02

 

ANEXO N°6

 
 

FICHA DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN - HOSPITALIZACIÓN

 

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORIA

 

MIEMBROS DEL COMITÉ

 

NUMERO DE AUDITORIA

 

FECHA DE AUDITORIA

 

SERVICIO AUDITADO

 

ASUNTO

 

FECHA DE LA ATENCION BRINDADA

 

NUMERO DE LA HISTORIA CLINICA

 

COLEGIATURA DEL MEDICO TRATANTE

 

DIAGNOSTICO DEL ALTA

 
 

CIE 10

 
 

II) OBSERVACIONES

 
 

COMPLETA

INCOMPLETA

EN EXCESO

NO EXISTE

NO APLICA

ANAMNESIS

         

FILIACIÓN

         

Número de historia clínica

0.5

   

0

 

Nombres y apellidos del paciente

0.5

   

0

 

Tipo y Nº Seguro

0.5

   

0

 

Lugar y fecha de nacimiento

0.5

   

0

 

Edad

0.5

   

0

 

Sexo

0.5

   

0

 

Domicilio actual

0.5

   

0

 

Lugar de Procecedencia

0.5

   

0

 

Documento de identificación

0.5

   

0

 

Estado Civil

0.5

   

0

 

Grado de instrucción

0.5

   

0

 

Ocupación

0.5

   

0

 

Religión

0.5

   

0

 

Telefono

0.5

   

0

 

Acompañante

0.5

   

0

 

Domicilio y/o teléfono de la persona responsable

0.5

   

0

 

Fecha de Ingreso

0.5

   

0

 

Fecha de elaboración de historia clinica

0.5

   

0

 

SUBTOTAL

9

       

ENFERMEDAD ACTUAL

         

Signos y Sìntomas principales

1

   

0

 

Tiempo de enfermedad

1

   

0

 

Forma de inicio

1

   

0

 

Curso de la enfermedad

1

   

0

 

Relato Cronológico de la enfermedad

3

1

 

0

 

Funciones Biológicas

1

   

0

 

Antecedentes

2

1

 

0

 

SUBTOTAL

10

       

EXAMEN CLINICO

         

Examen Clínico General

         

Funciones vitales: Temperatura(Tº), Frecuencia respiratoria(FR), Frecuencia cardiaca (FC),Presiòn arterial (PA)

1

   

0

 

Peso ,Talla , IMC

1

   

0

 

Estado general, estado de hidratacion, estado de nutrición, estado de conciencia , piel y anexos

1

   

0

 

Examen clínico regional

8

4

 

0

 

SUBTOTAL

11

       

DIAGNÓSTICOS

         

a) Presuntivo

4

2

 

0

NA

b) Definitivo

4

2

 

0

NA

c)

Uso del CIE X

3

1

 

0

 

SUBTOTAL

11

       

NT Nº

-MINSA/DGSP-V.02

         

NO

PLAN DE TRABAJO

COMPLETA

INCOMPLETA

EN EXCESO

NO EXISTE

APLICA

Exámenes de Patología Clínica

3

2

1 0