FICHA DE INFORMACION ADICIONAL    
  I. DATOS DE LA MUNICIPALIDAD          
  Completar según corresponda.                
  Nombre:  
  Nivel de jurisdicción (marcar con x): Provincial Distrital  
  Población total: Total de centros poblados:  
   
  II. DATOS DEL ESPACIO              
  Marcar con x                    
  Tipo de local: Propio Alquilado -  
                     
  El local se encuentra en un lugar céntrico    Si   No  
  EL local cuenta con entrada independiente   Si   No  
  El local cuenta con SS HH propios    Si   No  
  El local cuenta con rampas y escaleras    Si   No  
                         
  DIMENSIONES
  Menor a 50 m2 Indicar:    
(indicar el metraje)
    Mayor a 50 m2 Indicar:    
                         
  AMBIENTES
  NIVEL  
(piso)
  1 2 3
 
1 2 3  
                         
Enviar 1 fotografía del exterior y 1 fotografía del interior del local.