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CONCEPTOS
Se denomina gerontología al estudio del proceso de envejecimiento
en cualquiera de sus aspectos. Abarca desde investigaciones en temas
relacionados con la genética o la biología molecular hasta estudios
socioeconómicos sobre las consecuencias de la jubilación. El término
fue utilizado por primera vez por Metchnikoff en 1901 en su libro
La naturaleza del hombre: estudios de una filosofía optimista. Como
se desprende de su definición, los estudios gerontológicos pueden
establecerse desde diversos prismas, abarcan diferentes ciencias y son,
por ello, multidisciplinares.
La edad moderna de los estudios gerontológicos comienza en EE. UU.
en 1941 con los primeros programas de estudio sobre el envejecimien-
to, de los que fue pionero Nathan Shock. En los años cincuenta se
inició la época de los estudios longitudinales, de los que el de Balti-
more fue el primero y uno de los más completos. En 1975 se creó en
EE. UU. el National Institute of Aging. En la actualidad, las investiga-
ciones gerontológicas son consideradas prioritarias por los organismos
oficiales de ayuda a la investigación de numerosos países, incluidos los
programas marco de la Unión Europea.
La investigación gerontológica incluye tres grandes áreas: a) los meca-
nismos implicados en el proceso de envejecimiento de los individuos y
las posibilidades de actuar sobre ellos (biogerontología); b) los aspectos
más directamente relacionados con la salud (gerontología clínica o
geriatría), y c) las cuestiones relacionadas con las ciencias sociales y
del comportamiento.
La geriatría se define como la rama de la medicina que estudia los
aspectos clínicos, preventivos, terapéuticos y sociales del anciano, en
situación de salud o de enfermedad. Incluye cuestiones relacionadas
con la mayor parte de las disciplinas médicas y forma parte de la geron-
tología. En 1909, Nascher utilizó por primera vez el término geriatría
para referirse a la parte de la medicina relativa a la vejez y sus enferme-
dades. A finales de los años treinta, la Dra. Majorie Warren, en el West
Middlesex de Londres, demostró que tomar en consideración el factor
edad en la asistencia específica a determinados ancianos mejoraba la
morbilidad y la mortalidad. En los años cuarenta se establecieron en
Inglaterra las bases doctrinales de la moderna medicina geriátrica. La
especialidad nacía para luchar contra el fatalismo y la resignación, con-
centrar esfuerzos en la recuperación funcional, encontrar y combatir
situaciones desconocidas previamente, integrar soluciones a problemas
médicos y sociales, y prevenir en lo posible procesos patológicos de
alta incidencia y prevalencia en le edad avanzada
En España se reconoce de forma oficial la Geriatría como especialidad
médica en 1978. Desde esa fecha se forman especialistas según el sis-
tema MIR. Las razones más importantes para entender el auge de la
geriatría en el último medio siglo son:
t
Demografía. El número de personas mayores crece en todos los
países y los ancianos cada vez alcanzan edades más elevadas, con
mejor nivel cultural y mayor conciencia de sus derechos. Además,
forman el colectivo que presenta más enfermedades, con un mayor
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grado de complejidad y más relacionadas con su situación social.
t
Razones socioeconómicas. Derivadas de la trascendencia que las
decisiones médicas tienen en la política, la economía y los aspectos
sociales. Baste recordar los costes en pensiones, los derivados del
consumo de fármacos o la necesidad de aportar recursos sanitarios
y sociales a los ancianos incapacitados o con problemas de depen-
dencia. En España, la llamada Ley de Dependencia, que entró en
vigor en 2007, afecta en más del 80% de los casos a personas con
edad superior a 65 años.
t
Razones científicas. La doctrina geriátrica, generada en la segun-
da mitad del siglo , cubre desde el conocimiento de los cam-
bios incluidos en el proceso de envejecer con sus implicaciones
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INTRODUCCIÓN
154
Capítulo
J. M. Ribera Casado
específicas diagnósticas y terapéuticas hasta una sistemática de
trabajo basada en los principios de la valoración geriátrica integral y
el respeto a la bioética, obviando cualquier forma de discriminación
por edad.
El máximo beneficio de la geriatría se centra en torno al grupo de los
llamados ancianos frágiles. Son aquellos ancianos cuyas pérdidas en
lo que se conoce como reserva funcional van más allá de lo normal y,
por ello, resultan especialmente vulnerables ante la enfermedad y los
problemas psicosociales.
Numerosas aportaciones médicas nacidas de la geriatría han sido
exportadas a otras especialidades. Entre ellas: a) la lucha contra la
inmovilidad (el lema «Bed is bad» fue introducido por L. Cosin en
1947); b) el trabajo multi- e interdisciplinar abierto a profesionales
no médicos, puesto en marcha por esas mismas fechas; c) el desarrollo
de la ortogeriatría; d) los hospitales de día desarrollados por la geria-
tría británica a partir de 1950 y extendidos a otro gran número de
especialidades médicas y quirúrgicas; e) la planificación de los cuidados
progresivos y de los programas de atención domiciliaria; f ) la creación
de las unidades de memoria por Exton-Smith en 1953, y g) las uni-
dades de ictus, introducidas en medicina por Bernard Isaacs en 1972.
Otros principios médicos incorporados desde la geriatría han sido:
a) el reconocimiento de la importancia del entorno del anciano en la
práctica médica (M. Warren, 1935-1948); b) el valor de la calidad de
vida («Dar vida a los años»; Lord Amulree, 1951); c) la necesidad
de indagar sobre los problemas no reportados (teoría del iceberg;
J. Sheldon, 1952), y d) la incorporación de los «gigantes de la geriatría»
(los llamados síndromes geriátricos; B. Isaacs, años setenta).
No existe un punto de corte para hablar de paciente geriátrico. El factor
edad no es el único ni el principal determinante. Cuestiones como
la multimorbilidad, los problemas funcionales físicos o mentales, la
labilidad social y el potencial rehabilitador físico, social y psicológico
deber ser tenidos en cuenta. En la práctica esto representa que van
a requerir una atención geriátrica específica no más del 10%-15%
de los pacientes atendidos por el sistema sanitario por encima de los
65 años, con proporciones más altas cuanto mayor es la edad. Después
de los 85 años, la mayoría de las personas que sufren un proceso agudo
intercurrente suelen cumplir criterios de paciente geriátrico y deben
ser evaluadas como tal.
ASPECTOS DEMOGRÁFICOS
Conviene aclarar varios conceptos que no siempre se emplean con
propiedad. En primer lugar, el de extensión de vida o expectativa de
vida máxima. Sería el máximo período de tiempo que puede alcanzar
la vida de un individuo o animal. Es diferente para cada especie y
común para los distintos individuos de una misma especie. Se ha
mantenido con mínimas modificaciones a lo largo de la historia. En
todos los períodos de esta y en todas las especies animales han exis-
tido individuos excepcionales que han logrado alcanzar ese límite.
En la especie humana, la esperanza de vida máxima se sitúa en torno
a 120 años. La persona más longeva, Jeanne Calment, falleció en
Francia, en 1997 a los 122 años. Buena parte de la investigación
biogerontológica se encamina a modificar —alargar— esta constante
a través de procederes que interfieran con los mecanismos responsables
de nuestro envejecimiento.
El segundo concepto es el de «esperanza o expectativa de vida media».
Alude al período de tiempo que, con criterios estadísticos, puede vivir
previsiblemente un individuo a partir de un momento determinado,
el de su nacimiento o el de otra edad cualquiera. Para su cálculo se
toma como base el conjunto de la población utilizado como punto
de referencia y se establece el valor medio previsible. Es un valor
cambiante que ha sufrido modificaciones importantes a lo largo de
1230 Sección X Geriatría

Tabla 154-1 Esperanza de vida al nacer en los países

de la Unión Europea

MUJERES VARONES
Alemania 82,03 76,71
Austria 82,27 76,79
Bélgica 81,85 76,18
Bulgaria 76,24 68,99
Chipre 81,09 76,82
Dinamarca 80,50 75,96
Eslovaquia 78,06 70,17
Eslovenia 80,86 73,94
España 83,66 76,98
Estonia 78,15 67,33
Finlandia 82,51 75,59
Francia (2004) 83,82 76,74 Figura 154-1 Evolución de la esperanza de vida al nacer
en España. (Datos tomados de las tablas de mortalidad del Instituto
Gran Bretaña 81,12 77,08
Nacional de Estadística. Actualizados a 20 de mayo de 2015.)
Grecia 81,63 76,82
Holanda 81,72 77,25 cambio han contribuido sobre todo la reducción de la mortalidad
Hungría 77,17 68,69 infantil, las mejoras higiénicas y de alimentación, la lucha contra los
Irlanda 81,72 77,29
factores de riesgo y, en menor medida, los avances médicos: control
de infecciones, anestesia, cirugía, fármacos, etc.
Italia (2003) 87,77 77,12 Otros dos conceptos importantes son los de esperanza de vida inde-
Letonia 76,50 65,37 pendiente y esperanza de vida dependiente, según el individuo sea o
Lituania 77,34 65,30
no capaz de valerse por sí mismo o requiera la ayuda de terceros. En
1998, el Consejo de Europa definió como dependientes a «quienes por
Luxemburgo 82,24 76,63 razones ligadas a la falta o a la pérdida de capacidad física, psíquica o
Malta 81,39 77, 25 intelectual, tienen necesidad de una asistencia y/o ayuda importante
para la realización de las actividades de la vida diaria». Luchar contra
Polonia 79,33 70,70
«la dependencia» y conseguir una buena «capacidad funcional» cons-
Portugal 81,33 74,90 tituyen el objetivo fundamental de la geriatría.
República Checa 79,25 72,92 Por índice de envejecimiento se entiende la proporción de individuos
mayores de 65 años en relación con el total de la población. Se trata de
Rumania 75,70 68,68
un índice en crecimiento continuo, que en España ha pasado del 7,2%
Suecia 82,90 78,49 en 1950 al 8,2% en 1960, hasta llegar al 17% a principios del siglo
Datos de Eurostat, 2005. , momento en el que, por primera vez en la historia, los mayores
de 65 años (17%-18%) superaban a los menores de 16 (15%). En
cifras absolutas, en 1960 los españoles mayores de 65 años sumaban
la historia y según el referente geográfico. En la Roma del siglo  la 2 500 000, mientras que en 2015 se llega a los 8 000 000, con casi
esperanza de vida media al nacer superaba ligeramente los 30 años. En 3 000 000 por encima de los 80 años. Son datos similares a los de los
la España de principios del siglo  se situaba en 35 años. En 2015, demás países desarrollados y muy superiores a los correspondientes al
con mínimas variaciones regionales, estos valores giran sobre los 79-80 resto de países del mundo.
para los varones y los 84 para las mujeres, similares a los de otros países Al incremento del índice de envejecimiento contribuye no sólo el
desarrollados (tabla 154-1). La esperanza de vida media se mantiene hecho de que la vida se haya alargado, sino también la disminución
al alza tanto al nacer como a los 65 años (figs. 154-1 y 154-2). A este en la natalidad que, en el caso de España, ha pasado de 2,8 hijos

Figura 154-2 Esperanza de vida en España

a los 65 años. Realidad y proyecciones. (Datos
tomados de las proyecciones de población del
Instituto Nacional de Estadística.)

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por mujer en 1970 a 1,1 en el 2000. En 2015, este índice es de 1,4,
uno de los más bajos del mundo. El índice de envejecimiento se ha
utilizado como parámetro para medir el desarrollo de un país; de
forma arbitraria, se ha establecido el valor del 10% como frontera
entre desarrollo y subdesarrollo.
Se denomina índice de dependencia de la población anciana el que se
establece entre el segmento de población de 65 años o más, laboral-
mente inactivo (pensionistas), con el comprendido entre 15 y 64 años,
población laboralmente activa.
Objetivos fundamentales de la medicina geriátrica, mientras no se
consiga extender la esperanza máxima de vida, son: prolongar la
esperanza de vida media hasta cerca de la máxima (rectangularización
de la curva de supervivencia) y «comprimir» la morbilidad para ceñirla
a la que, de forma inevitable, va a preceder en días o semanas a la
muerte, es decir, mejorar la funcionalidad del individuo hasta el final
de su vida.
ASISTENCIA GERIÁTRICA
Se entiende por asistencia geriátrica un conjunto de niveles asistenciales
que, desde una óptica sanitaria y social, debe garantizar la calidad
de vida de las personas mayores habitantes de un área sectorizada,
para proporcionar respuestas adecuadas a las diferentes situaciones de
enfermedad o de dificultad social que aquellos presenten. Su objetivo
prioritario es conseguir que el anciano permanezca, o se reintegre, en su
domicilio habitual en condiciones suficientes de bienestar y seguridad.
En España, desde que en los años noventa se publicaron el «Plan
Gerontológico Nacional» (Ministerio de Asuntos Sociales, 1993),
las «Bases para la Ordenación de servicios para la atención sanitaria
a las personas mayores» (Insalud, 1993) y los «Criterios de Ordena-
ción de servicios para la atención sanitaria a las personas mayores»
(Ministerio de Sanidad y Consumo, 1996), no han vuelto a aparecer
documentos oficiales específicos dirigidos a la persona mayor. Quizá lo
más aproximado sea la Ley 39/2006 de 14 de diciembre, de Promoción
de la Autonomía Personal y Atención a las Personas en situación de
dependencia (BOE 299, 15 de diciembre de 2006) y «La estrategia para
el abordaje de la cronicidad», aprobada en el Consejo Interterritorial
(27 de junio de 2012). En algunas comunidades autónomas existen
normas de carácter local.
Los documentos oficiales de los años noventa que, en teoría, siguen
en vigor ofrecen un modelo de asistencia geriátrica, con base hos-
pitalaria, muy integrado en la comunidad. Se señala que el «sistema de
servicios ha de ser integral, interdisciplinar y rehabilitador». Entre los
objetivos aplicables a la salud de los mayores se habla de «potenciar las
actuaciones de prevención del deterioro funcional y de promoción de
la salud», de «garantizar la continuidad de los cuidados a los diferentes
niveles». El último de los documentos citados dedica un capítulo a
la «atención primaria de salud a las personas mayores», donde como
objetivo principal del médico de atención primaria se establece la cola-
boración «en el mantenimiento de la persona mayor en la comunidad
durante el mayor tiempo posible y en adecuadas condiciones de salud».
Otros documentos importantes son las recomendaciones del Consejo
de Europa (1985), de las Asambleas Mundiales sobre el Envejecimiento
(Viena, 1982, y Madrid, 2002), el «Silver Paper» de la Comisión
Europea correspondiente (2009), las recomendaciones de la Sociedad
Española de Geriatría y Gerontología (1986, 2000 y 2005) y las del
Defensor del Pueblo (2000). Todos coinciden en que la organización
debe ser integral, con objetivos preventivos, asistenciales, rehabilita-
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dores y sociales. Además, debe ser sectorizada con áreas que abarquen
idealmente entre 150 000 y 300 000 habitantes (40 000-50 000
ancianos). En cada sector cabe considerar atención ambulatoria o
primaria, atención hospitalaria y atención posthospitalaria (cuidados
intermedios).
■ ASISTENCIA GERIÁTRICA EN ATENCIÓN
PRIMARIA
Más de la mitad del tiempo de consulta del médico de atención pri-
maria se dedica a pacientes de más de 65 años, así como dos terceras
partes de los avisos urgentes. En este nivel asistencial, el cuidado del
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Introducción Capítulo 154 1231
anciano recae en el médico de familia y su punto inicial de referencia
será el centro de salud. Esto obliga al médico de familia a recibir una
formación geriátrica específica, algo que debería adquirir durante su
período de residencia.
La atención domiciliaria al anciano corresponde básicamente al
médico y al enfermero de atención primaria, tanto en los casos de
enfermedad aguda en sujetos con una vida normal como en los que ha
recibido asistencia previa en el hospital, o en los procesos crónicos que
requieren controles periódicos. En esta atención pueden desempeñar
un papel decisivo los servicios de ayuda a domicilio en su doble
vertiente sanitaria y social, tanto si el punto de referencia inicial de
estos servicios se sitúa en el centro de atención primaria como si lo
hace en el hospital. También pueden ser de ayuda las organizaciones
de voluntariado.
Los centros de atención primaria, en coordinación con el hospital de
referencia correspondiente, deben desempeñar una labor preventiva,
educativa y de seguimiento que cubra al menos los siguientes aspec-
tos: a) control del cumplimiento terapéutico (adherencia), lo que
incluye labores de farmacovigilancia; b) programación de campañas
educativas para ancianos, familiares y cuidadores sobre las enferme-
dades más comunes en geriatría, así como autocuidado y autocontrol;
c) campañas de cribado ante procesos frecuentes como la hipertensión
arterial, la diabetes mellitus de tipo 2, el hipotiroidismo o determi-
nados tipos de cáncer, así como revisiones de vista, boca, piel y oído;
d) campañas de vacunación en situaciones que lo aconsejen, y de
forma específica de vacunación antigripal en otoño, y e) en su caso,
programas de preparación para la jubilación y, en general, de educación
sanitaria para la vejez (alimentación, actividad física, etc.).
La atención sanitaria de los ancianos en el marco de la atención pri-
maria ha de garantizar tres aspectos básicos: a) detección precoz y
valoración de situaciones de riesgo y enfermedad; b) ser la «puerta de
entrada» al sistema de salud por la función de agencia que este nivel
cumple con respecto al usuario, y c) mayor coordinación con los
recursos sociales a la luz de las necesidades que se detecten.
■ ASISTENCIA GERIÁTRICA EN EL HOSPITAL
El servicio de geriatría de un hospital constituye el vértice de la pirá-
mide asistencial y debe estar integrado y coordinado con el resto de
los niveles asistenciales. Su principal objetivo es mejorar la atención
al anciano con criterios de paciente geriátrico. Paralelamente, prestará
un servicio al hospital dentro del área asistencial que le corresponde,
ofrecerá posibilidades docentes al personal en formación, médico
y paramédico, contribuirá a la educación sanitaria de enfermos y
familiares y, según sus posibilidades, realizará una labor investigadora
en gerontogeriatría.
Debe tener una concepción «centrífuga». Todo lo que pueda ser
atendido fuera del hospital no tiene por qué serlo dentro. Con ello
se reducen ingresos y se fuerza la relación con los centros de atención
primaria, con los hospitales de apoyo o centros sociosanitarios y con
los servicios sociales. Este principio es válido antes de que el paciente
acuda al centro y, sobre todo, una vez atendido en él. Sobre la base de
un criterio económico y, sobre todo, conceptual y humano, el anciano
no debe organizar su vida en torno al hospital sino buscar su inserción SECCIÓN X
en áreas más próximas y menos agresivas.
■ ASISTENCIA GERIÁTRICA POSTHOSPITALARIA
El objetivo fundamental de la asistencia geriátrica es mantener al
anciano en su domicilio en las mejores condiciones de bienestar. El
problema puede residir en la imposibilidad de lograrlo por razones
médicas o sociales (demencia, enfermedad crónica e invalidante,
ausencia de personal cuidador, falta de vivienda o de condiciones en
la misma, etc.). En España viven solas entre el 20% y el 30% de las
personas mayores de 65 años.
Una alternativa al domicilio son las residencias de ancianos o centros
sociosanitarios que buscan integrar la parte de la población anciana
más desprotegida, con problemas crónicos de salud y limitaciones
múltiples, en las mejores condiciones posibles y a un coste razonable.
El 5% de la población española mayor de 65 años vive en el medio
residencial.
1232 Sección X Geriatría
El desarrollo de otras alternativas sociales complementarias, como cen-
tros de día, sistemas de teleasistencia, programas de ayuda a domicilio,
etc., se encuentra bastante por debajo de la media europea y muy lejos
de lo que se admite como ideal. La Ley de Dependencia de 2006 prevé
potenciar este tipo de medidas, incrementar las prestaciones sociales y
favorecer la preparación profesional del personal cuidador.
ENVEJECIMIENTO
El proceso del envejecimiento se inicia al nacer y se acentúa a partir de
los 30 años, aproximadamente a la edad en que los procesos catabólicos
empiezan a dominar sobre los anabólicos. Es de naturaleza multifacto-
rial. Se caracteriza por una pérdida de vitalidad que, en último término,
conduce a la muerte. La vitalidad se puede definir como la capacidad
que tiene el organismo para realizar sus distintas funciones biológicas.
A medida que el ser humano envejece, pierde vitalidad a través de un
deterioro progresivo de casi todas sus funciones fisiológicas, lo que
ocurre incluso en ausencia de enfermedad.
En los últimos años ha adquirido especial relevancia la idea de infla-
mación asociada a la de envejecimiento y se ha acuñado el término
inflammaging, que se definiría como un estado inflamatorio crónico,
de bajo grado de actividad, común en la vejez, que juega un papel
crítico en la aparición de la fragilidad y de enfermedades frecuentes en
el anciano. Se considera un factor biológico común a todos aquellos
procesos que favorecen el declinar asociado al envejecimiento. Un
argumento a favor sería la elevación prácticamente universal asociada
a la edad de los diferentes marcadores inflamatorios. Actuar sobre ello
tendría consecuencias positivas para la salud y contribuiría a aumentar
la esperanza de vida.
La característica fundamental del envejecimiento es la pérdida de los
mecanismos de reserva del organismo a todos los niveles, lo que
hace que aumente la vulnerabilidad ante cualquier estímulo nocivo.
La consecuencia directa es una incidencia negativa sobre la salud, con
el consiguiente aumento del riesgo de enfermar y con peores posibilida-
des de recuperación. Los cambios asociados al envejecimiento facilitan
el aumento del número de procesos dependientes de la edad, como, en
primer lugar, procesos agudos que, además, cursan con peor pronóstico
que cuando aparecen en pacientes más jóvenes y, sobre todo, procesos
crónicos, dadas las posibilidades que ofrece la medicina actual para
superar, amortiguar o retrasar las complicaciones de muchos de esos
procesos agudos que resultaban mortales en épocas pretéritas. Otra
consecuencia ligada a la cronicidad es el aumento progresivo de las
situaciones de dependencia y la necesidad de prever, por tanto, un
incremento del uso de recursos sociales.
Las pérdidas asociadas al envejecimiento se producen por diferentes
vías. En primer término, por el mero paso del tiempo. Se habla, en
este caso, de envejecimiento primario o de pérdidas fisiológicas, con-
dicionadas por nuestra carga genética. Los cambios vinculados al
envejecimiento primario se integran en el acrónimo CUPID, que
implica que son: a) cumulativos, se acumulan e incrementan a lo
largo de la vida; b) universales en todos los sentidos; afectan a todos y
a cada uno de los componentes del organismo y también a todas y a
cada una de las personas; la única variedad viene dada por la cadencia
en la que aparecen, distinta de unos individuos a otros y diferente tam-
bién entre los propios componentes orgánicos de un mismo individuo;
c) progresivos, graduales en su tiempo de aparición; d) intrínsecos, es
decir, que se manifiestan haya o no influencias externas vinculadas al
envejecimiento secundario, y e) deletéreos, pues generan daño y reducen
de forma progresiva la capacidad funcional del individuo.
Junto a las anteriores aparecen las pérdidas debidas al envejecimiento
secundario, responsables del 75% del total del deterioro asociado a la
edad. Son, por una parte, las secuelas de procesos patológicos previos
(enfermedades, cirugía, accidentes, etc.) y, por otro, las consecuencias del
estilo de vida del individuo, que incluyen factores ambientales acumula-
dos, tanto médicos como sociales. Es importante destacar que no es lo
mismo envejecer que enfermar —la equiparación de ambos términos es
una idea equivocada pero extendida en la sociedad—, por más que, como
es lógico, la vejez se acompañe de un mayor número de enfermedades.
En el proceso de envejecer se producen cambios muy importantes en
los planos morfológico, fisiológico, funcional, psicológico y social.
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Son cambios con repercusión directa en la valoración semiológica
(los síntomas y los signos físicos no se manifiestan de la misma forma
ni por las mismas causas que en el adulto joven), la fisiopatología
de sus enfermedades, la actitud diagnóstica y el tipo de decisiones
terapéuticas, tanto farmacológicas como no farmacológicas, que deben
ser tomadas. La geriatría obliga, además, al conocimiento de algunos
procesos inhabituales para otras edades, como los llamados síndromes
geriátricos, con un énfasis especial en todo lo relativo a la «función»
en sus vertientes física y mental. Aporta así una visión integral del
conjunto de las enfermedades que contempla aspectos sociales, de
capacidad y de comportamiento.
La prevalencia de muchas enfermedades aumenta con la edad, como
la de infecciones, cáncer, enfermedades cardiovasculares (a la cabeza
están la insuficiencia cardíaca, la enfermedad coronaria y la hiperten-
sión arterial), enfermedades degenerativas neurológicas, vasculares u
osteoarticulares, diabetes mellitus, enfermedad respiratoria obstructiva
crónica, etc. Aparecen los llamados síndromes geriátricos (caídas, incon-
tinencia urinaria, inmovilidad, desnutrición, etc.), cuyas peculiarida-
des específicas semiológicas, diagnósticas y terapéuticas es necesario
conocer. Con mayor frecuencia que en el joven se ven comprometidos
otros órganos y sistemas en el curso de sus enfermedades y concurre
más de un proceso mórbido (multimorbilidad). Finalmente, cada vez
en mayor medida, estas situaciones están moduladas por problemas
sociales (económicos, soledad, incapacidades, etc.), psicológicos y
de comportamiento (actitud ante la vida, deterioro mental, etc.), y
aumenta la necesidad de tener en cuenta factores como la rehabilita-
ción, la reinserción social, etc.
■ TIPOS DE CAMBIOS CON EL ENVEJECIMIENTO
Pérdida total de determinadas funciones. El ejemplo más claro es
la pérdida de la capacidad reproductora en la mujer después de la
menopausia. En menor medida y de forma más tardía e irregular, esta
pérdida también ocurre en el varón.
Cambios funcionales secundarios a otros estructurales. Son los más comu-
nes y, en menor o mayor grado, afectan a todos los órganos y sis-
temas. Como norma, las alteraciones funcionales siguen a las pérdidas
anatómicas, aunque no siempre está claro que este sea el orden y no
el inverso. Muchas de estas pérdidas pueden suplirse parcialmente
durante un tiempo a través de los mecanismos de reserva fisiológica
del organismo. Un ejemplo podría ser la pérdida progresiva en el
funcionalismo renal secundaria a la disminución de la población de
nefronas que se debe probablemente (al menos en gran medida, como
en el caso de otros parénquimas nobles) a la reducción del flujo vas-
cular del riñón.
Pérdidas o limitaciones funcionales sin alteraciones estructurales demos-
trables. Muy raras. Un ejemplo es el de la reducción en la velocidad
de conducción de la fibra nerviosa periférica sin acompañamiento de
cambios morfológicos detectables en el nervio.
Cambios secundarios a fallos o interrupción de los mecanismos de control.
Como ejemplo, cabe citar el aumento en los niveles de gonadotropinas
en la mujer debido al sistema de contrarregulación cuando, tras la
menopausia, hay una caída en la producción de hormonas sexuales.
Otro sería la peor respuesta de los barorreceptores, lo que contribuye
a explicar la facilidad para la hipotensión ortostática en los ancianos.
Lo mismo sucede con los quimiorreceptores o con los receptores
cutáneos. Otros sistemas reguladores, como los de la termorregulación,
la neurotransmisión y los sistemas superiores de regulación endocrina
y metabólica, también sufren pérdidas con el envejecimiento.
Respuestas por exceso con aumento de la función. Se producen en raras
ocasiones. Se observan algunos ejemplos en el sistema endocrino, como
el aumento de secreción de hormona antidiurética como respuesta a
las modificaciones con la osmolaridad.
Cambios que sólo trascienden en circunstancias no basales, cuando se
produce un aumento de la demanda. Son muy típicos en los órganos de
los sentidos. La presbicia es la limitación para la visión de cerca, que
se manifiesta en la lectura cuando la letra es muy pequeña o el texto
está muy próximo; algo similar sucede con la presbiacusia, que sólo
se manifiesta cuando la intensidad del sonido se reduce considera-
blemente. Otro cambio comparable se da en la frecuencia cardíaca,

que se mantiene prácticamente inalterada en reposo pero que, con
el ejercicio, es incapaz de alcanzar las altas frecuencias que pueden
lograrse en los individuos de menor edad.
Todas las circunstancias señaladas favorecen la aparición de fragilidad,
concepto que se define como una reserva orgánica escasa asociada a un
elevado riesgo de vulnerabilidad (v. cap. 155, Aspectos diagnósticos y
terapéuticos. Fragilidad y valoración geriátrica integral).
La configuración general del cuerpo durante el envejecimiento muestra
una pérdida de estatura (1 cm por década aproximadamente, a partir
de los 40-50 años), que se atribuye a la pérdida de masa ósea y la
consiguiente reducción en la altura de los cuerpos vertebrales. Hay una
redistribución del tejido adiposo con tendencia a fijarse de forma cen-
trípeta en el tronco. La pérdida de masa muscular (sarcopenia) alteran
el índice grasa/masa noble. Se pierde agua, sobre todo intracelular. En
los cuadros 154-1 y 154-2 se muestran de forma muy esquemática
las principales consecuencias morfológicas y funcionales derivadas del
envejecimiento.
■ TEORÍAS DEL ENVEJECIMIENTO
El estudio de la razón última de todos estos cambios constituye la
biogerontología. Para estudiar el envejecimiento humano se recurre
a diferentes modelos —entre ellos, al animal (biogerontología expe-
rimental)—, a estudios en humanos, morfológicos o funcionales,
Cuadro 154-1 Principales cambios morfológicos de los aparatos y sistemas en relación con el envejecimiento
APARATO CARDIOVASCULAR
Reducción en el número de células marcapaso
Mayor grosor de la pared posterior del ventrículo izquierdo
Aumento de las áreas de fibrosis
Menor número de miocitos, con modificación en las características
del sarcolema y en la composición de las isoenzimas
Calcificaciones valvulares y subvalvulares
Degeneración mixoide de las valvas auriculoventriculares
Engrosamiento de la pared arterial de los vasos grandes y medianos
APARATO RESPIRATORIO
Calcificación de los cartílagos traqueales
Disminución del número y actividad de los cilios
Aumento en número y tamaño de las glándulas mucosas
de los bronquios
Aumento del volumen residual y del «espacio muerto»
Pérdida del «resorte elástico» y de la elasticidad pulmonar
Reorganización de la arquitectura alveolar con aplanamiento
de los alvéolos y pérdida de superficie interna del pulmón
Pérdidas en el aparato de sostén (vértebras, discos, cartílagos costales
y musculatura auxiliar)
APARATO DIGESTIVO
Menor producción de saliva
Pérdidas frecuentes de piezas dentarias
Tendencia a la atrofia y a la desdiferenciación funcional de toda
la mucosa gastrointestinal
Zonas de gastritis atrófica
Reducción del número de glándulas mucosas
Tendencia a la aparición de divertículos
Modificación en la cuantía y en los componentes de la macrobiota
intestinal
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SISTEMA NERVIOSO
Pérdida de peso del cerebro (10% entre los 20 y los 90 años)
Aumento del tamaño de los surcos interhemisféricos y de los
ventrículos cerebrales
Fibrosis, calcificación y osificación de las meninges
«Encogimiento neuronal»
Fenómenos de neuroplasticidad (neoconexiones dendríticas)
Cambios en la membrana citoplásmica de las neuronas
Aumento progresivo de «hallazgos-problema»: cuerpos de Lewy,
ovillos neurofibrilares, placas seniles, degeneración granulovacuolar,
distrofia neuroaxonal
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Introducción Capítulo 154 1233
transversales o longitudinales, a observaciones clínicas, a estudios
sobre el envejecimiento celular (citogerontología), etc. Este asunto
ha apasionado a la ciencia desde hace más de un siglo. En 1881,
Augusto Weismann ligaba la muerte de las células a su incapacidad
para reduplicarse de forma indefinida. El propio Weismann o Alexis
Carrel, en el primer tercio del siglo , con su teoría de la inmortalidad
celular, aparecen vinculados inevitablemente a cualquier estudio en
este terreno. Desde 1961, merced en parte a Hayflick, existe evidencia
de que ninguna población celular humana o animal es inmortal. Es
decir, es incapaz de autorreproducirse en cultivos seriados continuos
in vivo o in vitro hasta un mínimo de 100 duplicaciones durante un
mínimo de 2 años.
El fundamento de la moderna citogerontología, estriba en el principio
de que el origen de los cambios en el proceso de envejecer en los
organismos multicelulares sólo puede deberse a trastornos en el seno
de una célula individual, cambios en los componentes de la matriz
extracelular y/o modificaciones debidas a la influencia que células con
un alto grado de organización jerárquica puedan ejercer sobre otros
tejidos u órganos.
En los últimos años se presta gran interés a la célula grasa como modelo
para el estudio del envejecimiento celular. Sobre esta base, se considera
que se trata de un proceso en el que se produce sucesivamente una
pérdida en la absorción de triglicéridos y en la actividad lipogénica,
lipolítica y oxidativa de la célula. Todo ello guardaría una buena
SISTEMA NEFROUROLÓGICO
Reducción en el volumen y peso del riñón
Despoblación progresiva de nefronas, más acusada en la cortical
Reducción progresiva de la superficie de filtración de la membrana basal
del glomérulo
Aumento de tejido mesangial
Aparición de microdivertículos en la porción distal del túbulo
Pérdidas en el tono muscular de la vejiga
Trabeculación de la mucosa vesical y pérdida de su elasticidad
Aumento progresivo del tamaño de la próstata, con pérdida del tejido
noble e hiperplasia glandular
SISTEMA ENDOCRINO
Aumento de células cromófobas de la hipófisis
Tendencia a la aparición de microadenomas en hipófisis, tiroides
y suprarrenales
Pérdida progresiva de tejido glandular y su sustitución por fibrosis
(tiroides, suprarrenales, gónadas)
Pérdida de islotes de Langerhans del páncreas, sustituidos por otros
en número menor pero de mayor tamaño
SISTEMA HEMATOLÓGICO
Reducción a un tercio de la superficie medular activa entre
los 20 y los 70 años
Mayor segmentación nuclear y granulación citoplasmática
de los leucocitos neutrófilos
SISTEMA OSTEOARTICULAR
SECCIÓN X
Pérdida de masa ósea, con tendencia a la osteopenia
y a la osteoporosis
Cartílago articular: menor elasticidad, con superficie más fina y friable;
aparición de pequeñas fisuras
Pérdida de viscosidad del líquido sinovial
Aumento de la rigidez de los tendones
PIEL
Mayor fragilidad de la epidermis
Disminución del grosor de la dermis
Tendencia a la atrofia con pérdida de elasticidad
Aparición de manchas
Sequedad progresiva
1234 Sección X Geriatría
Cuadro 154-2 Principales cambios fisiológicos-funcionales de los distintos aparatos y sistemas en relación con el envejecimiento
APARATO CARDIOVASCULAR
Incapacidad progresiva para alcanzar frecuencias muy elevadas
con el ejercicio
Peor respuesta b-adrenérgica
Aumento de la poscarga
Aumento de la duración de la sístole por un enlentecimiento en su fase
de relajación muscular, con acortamiento paralelo en la duración de
la diástole
Peor llenado diastólico, sobre todo en situaciones de estrés
Mayor compromiso auricular en el llenado ventricular
Utilización del mecanismo de Frank-Starling para mantener el volumen
minuto con el ejercicio
Probable pérdida de la contractilidad durante el ejercicio
APARATO RESPIRATORIO
Disminución de la capacidad vital (VC) y del volumen de reserva
espiratorio
Disminución del volumen espiratorio máximo por segundo (FEV 1)
y de la relación FEV1/VC
Descenso progresivo de la PaO2 arterial (0,42 mm Hg/año),
más acusado en supino
Disminución progresiva de la capacidad de difusión
APARATO DIGESTIVO
Pérdida progresiva en la función motora del estómago (vaciamiento
más lento, tendencia al reflujo)
Pérdidas en la función motora intestinal (tendencia al estreñimiento)
Disminución de la secreción gástrica
Limitaciones frecuentes y variables en la capacidad para la absorción
de diversas sustancias
Limitación funcional de la microbiota intestinal
SISTEMA NERVIOSO
Pérdidas en los sistemas de neurotransmisión (dopaminérgico,
neuroadrenérgico, serotoninérgico, acetilcolínico y aminérgico)
Pérdida en la sensibilidad vibratoria, discriminativa y táctil
Pérdida en la capacidad de coordinación y de control muscular
Pérdida en la memoria reciente, en la capacidad de aprendizaje
y en la «inteligencia fluida»
Reducción en la cuantía e intensidad del sueño y aumento
en los despertares nocturnos
Pérdida en la adaptabilidad al medio
SISTEMA NEFROUROLÓGICO
Reducción del flujo renal (10% por década)
Aumento de la fracción de filtración
Disminución progresiva de la cuantía del filtrado y del aclaramiento
de creatinina
correlación con el progresivo declive de la síntesis proteica y de su
sensibilidad a hormonas, mediadores y otros factores.
Numerosas teorías pretenden explicar el porqué del proceso de enve-
jecer. Todas tienen cierta base pero ninguna reúne la suficiente para
ofrecer por sí sola una explicación unitaria y satisfactoria. Las teorías
se suelen agrupar en bloques. Una clasificación es la que las divide
en estocásticas y no estocásticas. Según las primeras, los procesos
que determinan el envejecimiento ocurren de modo aleatorio y se
acumulan en el tiempo como consecuencia de las «agresiones» del
medio ambiente hasta alcanzar un nivel incompatible con la vida.
Para las segundas, el proceso de envejecer se establece de acuerdo con
normas predeterminadas.
Teoría de los radicales libres
o de la peroxidación
Enunciada en 1956 por Harman, propugna que los radicales libres
que se forman durante el proceso oxidativo del metabolismo normal
reaccionan con los componentes celulares para originar la muerte de
células vitales y, finalmente, el envejecimiento y muerte del organismo.
Los radicales libres son muy reactivos, lo que los convierte a su vez en
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Disminución en la capacidad para concentrar y, posteriormente,
diluir orina
Aumento en el umbral de reabsorción de glucosa
Disminución en la capacidad para reabsorber sodio
Pérdida en la capacidad funcional de la vejiga
Pérdida de la actividad secretora del epitelio prostático
APARATO GENITAL
Pérdida de la capacidad reproductora (absoluta en la mujer tras
la menopausia y progresiva en el varón)
Limitación progresiva en el varón de la capacidad de erección y de
eyaculación, con aumento del período refractario tras la actividad sexual
Mantenimiento de la libido en ambos sexos, con modificaciones en su
forma de expresión
SISTEMA ENDOCRINO
Cambios de comportamiento y respuesta de la ADH (la hiponatremia
es frecuente en el anciano)
Aumento en la producción de FSH y LH por reducción en la producción
y secreción de hormonas sexuales
Modificaciones en el comportamiento de GH y prolactina
Menor producción y eliminación de T 3 y T 4, manteniéndose sus
concentraciones séricas sin cambios
Menor producción y eliminación de cortisol, manteniéndose sus
valores séricos
Menor producción de aldosterona y de renina
Aumento de la resistencia periférica a la insulina
Aumento de los niveles de los péptidos natriuréticos
Menores niveles de vitamina D
Menor producción de eritropoyetina
Hormonas gastrointestinales: mayor actividad de glucagón, CCK
y leptina. Menores niveles de gastrina y de grelina
SISTEMA HEMATOLÓGICO
Discreto descenso en la actividad hematopoyética
Menor capacidad bactericida de los neutrófilos
Moderados cambios cualitativos en la función linfocitaria
Pérdidas en la hemostasia primaria por aumento de la fragilidad capilar
SISTEMA OSTEOARTICULAR
Disminución en las propiedades elásticas del cartílago articular
Disminución de la capacidad del cartílago para soportar sobrepeso
sin presentar fisuras y erosiones
Limitación de la capacidad funcional de los tendones
PIEL
Menor protección ante las agresiones (sol o microorganismos)
Mayor facilidad para las heridas ante pequeños traumatismos
fuente de nuevos radicales, y da lugar a una cadena que conduce al
consumo de muchas moléculas estables.
Todas las células del organismo son susceptibles de sufrir este proceso.
Las alteraciones que pueden producirse son resumidas por Hayflick
en: a) oxidación acumulativa de colágeno, elastina y DNA; b) rotura
de las cadenas de mucopolisacáridos a través de una degradación
oxidativa; c) acumulación de sustancias metabólicamente inertes;
d) cambios en las características de la membrana, las mitocondrias
y los lisosomas, y e) fibrosis de arteriolas y capilares secundaria a
lesiones originadas por productos resultantes de la peroxidación del
suero y de los componentes de la pared vascular. Estudios con agentes
antioxidantes (superóxido dismutasa, a-tocoferol, vitamina E, etc.) en
modelos animales elementales han permitido en algún caso prolongar
la extensión de vida máxima conocida de la especie correspondiente,
algo que no se ha logrado en la especie humana.
Teoría de los enlaces cruzados
Tiene su fundamento en los cambios moleculares que se producen
con la edad, en los espacios intra- y extracelular, y que afectan a la
información contenida en el DNA y en el RNA. Con la edad se

produce una mayor frecuencia de «enlaces covalentes» o mediante
bandas de hidrógeno entre macromoléculas, fenómenos que, si bien
inicialmente pueden ser reversibles, a la larga determinan una secuencia
de agregación e inmovilización, que convierten a estas moléculas en
inertes o malfuncionantes.
Según esta teoría, la alteración originada en el DNA daría lugar a una
mutación en la célula y, posteriormente, a su muerte. Esta teoría tiene
a su favor que parte de un fenómeno que ocurre realmente, tiene una
cierta base fisiológica y es aplicable potencialmente a todos los tejidos.
En su contra está el hecho de que buena parte de las moléculas a las
que afecta corresponden a células que pueden ser renovadas; además,
no se ha demostrado que se trate de una situación cuya extensión sea
suficiente como para producir el envejecimiento biológico universal
que se le quiere atribuir.
Teoría del error catastrófico
Es un buen ejemplo de teoría estocástica. Plantea que, con el paso
del tiempo, se producen diversos errores en la síntesis proteica que
acaban por trastornar la función celular y determinan cambios en ella
que facilitarían su envejecimiento y, finalmente, la muerte de la célula.
Tiene el inconveniente de que, tanto en modelos animales como en
humanos, al menos en muchas ocasiones no se encuentra este tipo de
errores en el anciano.
Teoría inmunológica
Con el envejecimiento se produce un declive importante del sistema
inmunológico. Los cambios más conocidos son: a) pérdidas cualitativas
de los linfocitos CD4 cooperadores, probable mayor actividad de los
CD8 supresores y menor actividad de los CD8 citotóxicos; b) menor
capacidad de los linfocitos B para producir anticuerpos y, en general, para
responder a los antígenos externos; c) pérdida progresiva de respuesta en
las pruebas de hipersensibilidad retardada; d) aumento en la producción
de autoanticuerpos (microsómicos, antitiroglobulina, células parietales,
músculo liso, etc.); e) aumento en la producción de inmunocomplejos
circulantes; f) pérdida de la capacidad de reduplicación ante la estimula-
ción con mitógenos (fitohemaglutinina o concanavalina A), y g) menor
capacidad de las células T para producir factor de crecimiento.
Estos cambios determinan pérdidas en la capacidad de defensa del
organismo y limitan su capacidad para discernir entre lo que le es
propio y ajeno. Este aspecto facilita la aparición de un mayor número
de enfermedades de tipo autoinmune, infeccioso y tumoral. Como
aspecto crítico cabe señalar que esta teoría es incapaz de explicar todos
los cambios asociados al proceso de envejecer. Además, el sistema
inmunitario no es totalmente autónomo, sino que está sometido a
otros tipos de regulación superior (genético, hormonal, etc.). Por
último, la terapia sustitutiva no ha logrado, ni siquiera en los modelos
animales más simples, una respuesta suficientemente satisfactoria en
cuanto a enlentecer el proceso de envejecimiento.
Teoría neuroendocrina
Tiene una fundamentación análoga a la inmunológica. La principal
causa de envejecimiento sería el deterioro en los mecanismos superiores
de regulación neuroendocrina. Su fundamento se basa en la pérdida
objetiva de células nerviosas y, en algunos casos, en la pérdida de la
capacidad funcional en el mecanismo endocrino regulador. El fallo
principal reside en la falta de universalidad cuando se propone como
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una teoría unitaria.
Teoría de la acumulación de productos
de desecho
Se basa en la observación de que la mayor parte de las células en
animales de edad avanzada contienen un número elevado de cuerpos
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Introducción Capítulo 154 1235
de inclusión. Son productos de degradación metabólica que actúan
como agentes patógenos para la propia célula, alteran su metabolismo
y aceleran su destrucción. Las más comunes de estas sustancias son la
lipofuscina y la resultante de la degeneración basófila. No parece que
ni ellas ni ningún otro cuerpo de inclusión desempeñen funciones
activas en el proceso de envejecer. La presencia de lipofuscina se inter-
preta como resultado de reacciones oxidativas, incrementada en los
casos de déficit de vitamina E, y como un mero marcador indirecto
de envejecimiento.
Teoría del acortamiento del telómero
Se basa en la pérdida progresiva de secuencias teloméricas en las partes
distales del cromosoma que tiene lugar a lo largo del tiempo. Es un
fenómeno que se ha observado en sujetos con progeria, una forma
patológica de envejecimiento acelerado. Los intentos para impedir este
acortamiento telomérico han tenido hasta ahora poco éxito.
Teorías basadas en mecanismos genéticos
Constituyen el prototipo de las teorías no estocásticas. Entre ellas
cabe incluir las hipótesis de la programación genética, la mutación
somática y el error genético. Todas parten del supuesto de que la
longevidad de una determinada especie y de sus individuos está pre-
determinada en parte por mecanismos genéticos. A su favor juega
una cierta correlación en cuanto a la longevidad que se observa entre
individuos de la misma familia o la longevidad equivalente descrita
en gemelos univitelinos. El individuo nacería con una secuencia de
envejecimiento escrita (programada) en su genoma que le adjudicaría
una máxima extensión de vida. Las circunstancias ambientales y
la patología acumulada limitarían en mayor o menor medida esa
programación.
Para otros autores, el acúmulo de un nivel significativo de muta-
ciones en las células es la responsable de las pérdidas fisiológicas
características del hecho de envejecer. Esta teoría tuvo un gran
predicamento en los veinte años siguientes a la Segunda Guerra
Mundial, siguiendo la idea de que las radiaciones ambientales podían
originar alteraciones genéticas en la célula hasta el punto de alcanzar
un nivel crítico que determinaría su muerte. Para los que hablan de
«error genético», estas mutaciones se derivarían de la pérdida de una
secuencia de DNA.
En su conjunto, cabe considerar que ninguna de las teorías enunciadas
basta por sí sola para explicar el hecho de envejecer. Parece bastante
probable que los mecanismos genéticos y las pérdidas inmunológicas,
o la producción de radicales libres o de enlaces covalentes, contribuyen
en cierta manera a explicar los fenómenos que hoy se conocen e inter-
pretan como constitutivos del proceso de envejecer. En todo caso, la
cuestión sigue abierta y así se mantendrá previsiblemente durante
mucho tiempo.
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