CARACTERÍSTICAS DE LA PERSONA

1. Nombre 2. Sexo 3. Edad 4. DNI 5. Celular

M F

6. Nivel de estudios aprobados 7. Actualmente ¿Cuenta con empleo? 8. Su ingreso económico al mes es (S/.)

Público Privado Independiente 0 -500 500 - 1000 1000 – a

más
9. Está inscrito en CONADIS 10. Discapacidad 11. La limitación que tiene es

Si No Sensorial Locomoción y Mental Ligera Moderada Grave

Destreza
CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA Y DEL HOGAR

12. Ubicación (Barrio/Jr./ Calle) – Distrito – 13. Tipo de vivienda 14. El material predominante en las paredes
Referencia exteriores es
Casa independiente Ladrillo o bloque de cemento
Departamento en edificio Piedra o sillar con cal o cemento
Vivienda en quinta Adobe
Vivienda en casa de vecindad (callejón) Tapial
Choza o cabaña Quincha (caña con barro)
Vivienda improvisada Piedra con barro
Local no destinado para habitación humana Madera, triplay, calamina, estera
Otro: Otro material ( )
15. El material predominante en los pisos es 16. El material predominante en los techos es 17. ¿Cuántas habitaciones en total tiene la
vivienda

¿Parquet o madera pulida? Concreto armado

Madera (pona, tornillo, etc. Madera
Cemento Tejas
Tierra Planchas de calamina, fibra de cemento 18. ¿Cuántos integrantes viven en su hogar?
Otro ( ) Caña o estera con torta de barro o cemento
Triplay/ Estera / carrizo
Otro material( )
19. LA VIVIENDA: SI NO
Cuenta con licencia de construcción 1 2
Fue construida con asistencia técnica de un 1 2
ingeniero civil o arquitecto
 Según su percepción, ¿la ubicación de su casa 1 2
es ubicada en zona de riesgo ante cualquier
fenómeno natural?
¿La zona donde vive cuenta con accesibilidad, 1 2
rampas, pasamanos, señalizaciones?
¿La zona de su vivienda presenta 1 2
pavimentación apropiada para su
accesibilidad?

20. La vivienda que ocupa es 21. Esta vivienda tiene título de propiedad 22. El hogar tiene servicio de agua todos los días
de semana
Alquilada Si No En trámite de Si (Cuantas horas al día)
Propia titulación No
Cedida por centro de trabajo Días a la semana:
Otra forma: Horas al día:
23. Cual es tipo de alumbrado que tiene su 24. Su hogar tiene: 25. Su celular tiene (puede 26. En su hogar, la energía o combustible que
hogar marcar más de una opción) utiliza para cocinar es:

Electricidad Celular Redes sociales Electricidad

Petroleo / gas Conexión a tv por cable o Radio Gas Balón
satélite
vela Internet Teclado Carbón o Leña
Otro ( ) Radio Otro Especifique: No cocinan
No tiene Otro:……………….

NIVEL DE CONOCIMIENTOS EN FENÓMENOS NATURALES

27. ¿Cuál es la Probabilidad de que los siguientes desastres afecten el área donde vive?

Opción Seguro Probablemente Posiblemente Probablemente no Definitivamente no

Terremoto
Inundaciones
Sequías
Incendio
Friaje
Golpes de calor
28. ¿Has recibido capacitación sobre desastres naturales……?

Opción SI NO
He recogido información
Existe un plan familiar de
emergencia
Existe un plan de
emergencia del vecindario
Tenemos mochila de
supervivencia ante
desastres

29. Recibiría mejor información sobre desastres por 30. Alguien en su comunidad interactúa con alguno 31. Ha previsto Ud. construir su hogar:
de los siguientes:
Periódico televisión Familia o amigo Ministerio de Salud Gobierno Nacional Construir viviendas alejadas del cauce o
del río
Construir viviendas en zonas altas y con
fácil drenaje
Internet Radio comunitaria Otro: Instituto Nacional de Oficina nacional de Otras, especifique la situación de su
Defensa Civil - INDECI Gestión de Desastres hogar en cuanto a su ubicación:

32. Tiene Ud. conocimiento de las áreas que se inundan en su Municipalidad ONG
comunidad
Si No No sabe No responde Gobierno Regional Especifique

33. ¿Considera que, ante ocurrencia de un fenómeno, conoce 34. Ha participado en 35.¿Que tanto conoce 36. Que persona deben ser evacuadas
los lugares y protocolos a efectuar? simulacros este año sobre los fenómenos prioritariamente frente a un fenómeno:
naturales’
Si No Muy poco
Si No No sabe No responde Mujeres embarazadas
Poco Niños y niñas menores de 16 años

Regular Personas que viven en zona de riesgo

Suficiente Hombres y mujeres con discapacidad

No sabe, no responde