UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO EN HUMACAO

BOX 860 HUMACAO, PR 00792

TEL. (787) 850-9346 FAX (787) 850-9411

DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA
ENFE 4036 – Laboratorio de Adaptación del Ser Humano en su Ciclo Vital

ESTIMADO DE SALUD DEL CLIENTE

INSTRUMENTOS DE:

• HISTORIAL CLÍNICO
• EXAMEN FÍSICO

REVISADO 2015
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ENFE 4036 – Laboratorio de Adaptación del Ser Humano en su Ciclo Vital

HISTORIAL CLÍNICO

I. Datos Básicos

Iniciales _________________________ Fecha _____________________________

Edad ___________________________ Hora ______________________________

Religión _________________________ Lugar de Entrevista __________________

Ocupación _______________________ Nacionalidad _______________________

Estado Civil ______________________ Ultimo grado de estudio completado

___________________________________

Número de personas en el Hogar _____ No. de hijos _________________________

Persona a notificar en caso de Informante _________________________

emergencia y relación
_________________________________ Zona de Residencia
Urbana _______ Rural _______

Persona encargada
_________________________________

Relación _________________________

2
II. Queja Principal: La razón porque visita una agencia de salud y busca ayuda profesional. Escrito
en las mismas palabras del paciente (en un párrafo corto)

III. Historial de la Enfermedad Presente: Describir lo que siente el paciente. Tiene que guardar relación
con la queja principal, recuerde no se debe usar términos médicos en esta parte.

Escriba en un párrafo. El síntoma, tiempo en que le comenzó, cómo es el síntoma, como le surgió,
la labor que realizaba cuando le surgió, la duración, en qué áreas del cuerpo le afecta y si guarda
relación con otros síntomas o sistemas del cuerpo. Tratamientos o pruebas si se ha hecho o
remedios caseros, si visitó algún médico, cuál, dónde y en qué fecha.

3
IV. Historial Pasado

1. Tipo de Nacimiento

( ) Cesárea

( ) Vía vaginal

2. Enfermedades de la Niñez: (Marca con una X) Fecha

( ) Varicelas __________________

( ) Sarampión común __________________

( ) Tosferina __________________

( ) Paperas __________________

( ) Polio __________________

( ) Fiebre Reumática __________________

( ) Fiebre Escarlatina __________________

( ) Otras Especifique __________________

3. Inmunizaciones recibidas y fechas (Marca con una X)

( ) Difteria __________________

( ) Pertusis __________________

( ) Tétano __________________

( ) Paperas __________________

( ) Polio __________________

( ) Meningitis __________________

( ) Influenza __________________

( ) Prueba de Tuberculina __________________

( ) Otras (Especifique) __________________

4
4. Enfermedades de adulto: (Especifique con una X) Fecha

( ) Cáncer __________________

( ) Tuberculosis __________________

( ) Renales __________________

( ) Respiratorios __________________

( ) Artritis __________________

( ) Diabetes __________________

( ) Gastrointestinal __________________

( ) Reproductivo __________________

( ) Otras (Especifique) __________________

______________________________
______________________________
______________________________
______________________________

5. Hospitalizaciones

Hospital Lugar Fecha Razones

__________ __________ __________ __________

__________ __________ __________ __________

__________ __________ __________ __________

__________ __________ __________ __________

6. Operaciones mayores y menores

Hospital Lugar Fecha Operaciones

__________ __________ __________ __________

__________ __________ __________ __________

__________ __________ __________ __________

__________ __________ __________ __________

5
7. Historial de trauma físico (Incluya accidente de autos, heridas penetrantes, trauma a la cabeza y
quemaduras)

Trauma Fecha Área Tratamiento

__________ __________ __________ __________

__________ __________ __________ __________

__________ __________ __________ __________

__________ __________ __________ __________

8. Medicamentos que utiliza comúnmente (incluya los que compra sin receta)

Fecha Vía Dosis Frecuencia Conoce uso e interacción

de medicamentos, alimentos
__________ __________ __________ __________ _______________________

__________ __________ __________ __________ _______________________

__________ __________ __________ __________ _______________________

__________ __________ __________ __________ _______________________

9. Transfusiones de Sangre

Fecha Hospital Reacción Adversa

Si No
__________ ____________________________ ______ ______

__________ ____________________________ ______ ______

__________ ____________________________ ______ ______

__________ ____________________________ ______ ______

6
10. Otro Historial Pasado Importante

Alergia a: Reacción que le produce

Medicamentos _____________________________ __________________________

Alimentos _________________________________ __________________________

Contacto con agente: ________________________ __________________________

__________________________________________ ___________________________

___________________________________________________________________________

Ultimo examen Fecha (Tiempo)

Físico _____________________________

Dental _____________________________

Audición _____________________________

EKG _____________________________

Placa de Pecho _____________________________

Pruebas Diagnósticas (especifique) _____________________________

_______________________________________________________________________

Otras __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

7
V. Historial Familiar

PADRE MADRE

Cliente Esposa/o

Hijo I Hijo II Hijo III

Indique en el diagrama:

1. Si los padres están vivos o muertos, edad si están vivos, si están muertos, de qué murieron.

2. Cliente: edad y problemas de salud mayores

3. Esposa/o: edad y problemas de salud mayores

4. Hijos: edad y problemas de salud mayores

Historial Familiar Si No Parentesco

1. Diabetes
2. Hipertensión
3. Tuberculosis
4. Cáncer
5. Trastornos nerviosos
6. Problemas mentales
7. Enfermedades del corazón
8. Accidentes crebroascular (Derrames)
9. Asma
10. Alergias
11. Sinositis
12. Anemia
13. Gota
14. Obesidad
15. Epilepsia
16. Enfermedades del Riñón
17. Enfermedades de la Niñez
Explique _________________
_________________________
18. Hígado: Explique: __________
_________________________
19. Otros (Especifique)
_________________________
8
IV. Repaso de Sistemas: Sólo se incluyen los datos que el cliente expone de los sistemas clínicos, (nunca
lo que usted observa). Lo que observa usted, va en el examen físico

1. Estado General
Peso del año anterior _______________________________________
Peso actual _______________________________________
Diferencia de peso _______________________________________
Estatura _______________________________________
Fatiga _______________________________________
Mobilidad _______________________________________
Fiebre _______________________________________
Duración nocturna _______________________________________

2. Piel: marca con una (x):

( ) Normal
( ) Reseca
( ) Hidratada
( ) Lacerada
( ) Caliente
( ) Fría
( ) Cambio de pigmento o color
( ) Lesiones
Describa ________________________ Localización __________________
( ) Picor: especifique: ________________________________________________________
( ) Otro: especifique: ________________________________________________________

3. Uñas

( ) Normal
( ) Partidas
( ) Hongos
( ) Quebradizas
( ) Cambios en color: especifique ____________________________________________
( ) Cambios en forma ______________________________________________________
( ) Otros: Especifique: _____________________________________________________
__________________________________________________________________________

4. Pelo
( ) Normal
( ) Reseco
( ) Grasoso
( ) Partido
( ) Pintado
( ) Calvicie
( ) Caspa

9
5. Cabeza

( ) Normal
( ) Dolor
( ) Picor

Explique lugar: ______________________________________________

Intensidad: _________________________________________________

( ) Si se asocia con vómitos

( ) Vértigos
( ) Visión borrosa
( ) Traumas en la cabeza Describa _______________________________________
______________________________________________
( ) Tratamiento: ____________________________________________________________
( ) Cicatrices: Explique: ______________________________________________________

6. Ojos
( ) Normal
( ) Espejuelos
( ) Lentes intraocular: Especifique: _____________________________________________
( ) Lagrimas: Pocas ________________________ Muchas Lágrimas _____________
( ) Descarga: Describa: ______________________________________________________
______________________________________________________________________
( ) Catarata: Derecha: _______________________________________________________
______________________________________________________________________
( ) Visión: _________________________________________________________________
______________________________________________________________________
( ) Normal
( ) Nublada
( ) Borrosa
( ) Doble
( ) Uso de prótesis: ________________________________________________________
( ) Otros: Especifique: _______________________________________________________

7. Oídos
( ) Normal
( ) Dolor: Describa: __________________________________ ( ) Uso Audífonos
( ) Descarga: ____________________________ Describa: ____________________
( ) Sangrado: ____________________________ Describa: ____________________
( ) Infecciones
( ) Tinitus
( ) Vértigo
( ) Exposición a ruidos
( ) Otros: Especifique: _______________________________________________________

10
8. Nariz y senos nasales
( ) Normal
( ) Descargas: __________________________ Describa ________________________
( ) Sangrado: ___________________________ Describa ________________________
( ) Alergias: ____________________________ Describa ________________________
( ) Traumas: ___________________________ Describa ________________________
( ) Percibe olores ________________________________________________________
( ) Dolor en senos para nasales _____________________________________________
( ) Otros: Especifique: _____________________________________________________

9. Boca
( ) Normal
( ) Dolor: _________________________ Describa ______________________
( ) Sangrado: ______________________ Describa ______________________
( ) Cambio de Voz: _________________ Describa ______________________
( ) Puentes: ___________________________________________________________
( ) Caja de Dientes _____________________________________________________
( ) Normal

10. Cuello
( ) Normal
( ) Dolor: _________________________ Describa ______________________
( ) Limitaciones de Movimiento: ___________________________________________
Describa:___________________________________________________________

Mamas y Axilas
( ) Normal
( ) Dolor: _________________________ Describa ______________________
( ) Descarga: ______________________ Describa ______________________
( ) hx. de enfermedad de las mamas: Especifique:_____________________________
__________________________________________________________________
( ) Erupción en axila: ____________________________________________________
( ) Engrandecimiento de nódulos____________________________________________

11. Sistema de cardio respiratorio:

( ) Dificultad respiratoria:
( ) Descargas: __________________________ Describa ________________________
Aumenta al: ___________________________________________________________
Núm. de Almohadas que utiliza al dormir: ____________________________________
( ) Tos: ____________________________ Describa _________________________
( ) Expectora: _______________________ Color: ___________________________
( ) Dolor de pecho: ___________________ Cuándo: _________________________
Se irradia hacia_________________________________________________________
( ) Color de la piel cuando hay palpitaciones o al hacer ejercicio fuerte: _______________
( ) Exposición agentes contaminantes: ________________________________________
Discuta _______________________________________________________________
( ) Hipertensión: Describa: __________________________________________________

11
 Al realizar _______________________ Medicamentos: _________________________
( ) Enfermedad de arteria coronaria: Especifique: ________________________________
( ) Marcapaso
( ) Fecha de inserción: _____________________________________________________
( ) Desfibrilador externo: ____________________________________________________
( ) Edema
Grado ________________________________________________________________
Localización:___________________________________________________________
Otros (Especifique): _____________________________________________________

12. Sistema Perifeovascular (hx= Historial)

( ) hx. de venas varicosas
( ) hx. de tromboflebitis
( ) hx. de flebitis
( ) hx. de celulitis
( ) adormecimiento de extremidades, describa: ___________________________________
_______________________________________________________________________
( ) Cambio en color
( ) Extremidades, Describa: ___________________________________________________
( ) Calambre, Describa: ______________________________________________________
( ) Cambios en Temperatura de las extremidades, describa: _________________________
_______________________________________________________________________

13. Sistema Gastrointestinal

( ) Tipo de dieta ordenada
( ) Tipo de dieta seguida en el pasado año
hx, de dieta _____________________________________________________________
Apetito: ( ) Bueno ( ) Regular ( ) Pobre
( ) Dificultad al tragar: __________________________ Describa: ____________________
( ) Indigestión. Describa: _____________________________________________________
( ) Tratamiento: ____________________________________________________________
( ) Alergias alimentos ________________________________________________________
( ) Sensación de quemazón. (Especifique) _______________________________________
( ) Náuseas ( ) Vómitos Describa: ______________________________________
( ) Flatulencia (gases). Describa: _______________________________________________
( ) Dolor abdominal. Describa: _________________________________________________
Asociado a __________________________ Se irradia a _________________________

Nutrición
Eliminación: ( ) Normal ( ) Diarreas ( ) Estreñimiento
Intervalo cada ________________ días _______________ Color _______________________

( ) Hemorroides: discuta _____________________________________________________

( ) Tratamiento: ____________________________________________________________
( ) Ictericia: describa: _______________________________________________________
( ) Tratamiento: ____________________________________________________________
( ) Otros (Especifique): ______________________________________________________

12
 Alimentos en un Día común en su Casa
Desayuno - __________________________________________________________________
Almuerzo - __________________________________________________________________
Comida - ____________________________________________________________________

14. Sistema Genitourinario

Frecuencia de la orina ___________________________ Color ________________________
( ) Normal ( ) malestar ( ) dolor ( ) picor
Describa: ___________________________________________________________________
( ) Incontinencia
( ) Enfermedades Venéreas. Describa: __________________________________________
Tratamiento: _____________________________________________________________
hx. de enfermedad del riñón. (Especifique): ____________________________________
( ) Cálculo renal
( ) Próstata
( ) Infección
( ) Otros. Describa: __________________________________________________________

Mujer:
No. de Embarazos ________________________ No de Partos _______________________
Cesáreas _______________________________ Complicaciones en Partos o Cesáreas
___________________________________________________________________________
( ) Abortos (No) _________________ Describa: __________________________
( ) Esterilidad. Describa: _____________________________________________________
( ) Tratamiento _____________________________________________________________
( ) Operaciones _______________________ Describa: __________________________
( ) Menstruación: ( ) Regular ( ) Irregular ( ) Otros
Describa: _______________________________________________________________
Fecha de menarquía: ______________________________________________________
Ultima menstruación ______________________________________________________
Duración: _______________________________________________________________
Flujo vaginal: _______________________ Describa: __________________________
Tratamiento: _______________________ ( ) Sexualmente activa
( ) Relaciones sexuales dolorosas
Malestares ______________________________________________________________
( ) Otros (Especifique): _______________________________________________________

Varón
( ) Descarga por el pene. Describa _____________________________________________
( ) Laceraciones en el pene. Describa ___________________________________________
( ) Ulceraciones en el pene. Describa ___________________________________________
Circuncisión ( ) Sí ( ) No
( ) Sexualmente activo ( ) Si ( ) No
( ) Operaciones. Describa ____________________________________________________
( ) Hernia. Describa _________________________________________________________
( ) Otros. (Especifique): ______________________________________________________

13
15. Sistema Musculoesqueletal:
( ) Normal
( ) Dolores. Describa áreas _____________________ Localización __________________
( ) Tratamientos ____________________________________________________________
( ) Calambres. Discuta _________________________ Frecuencia____________________
( ) Limitaciones en Actividades del diario vivir
( ) Problemas al sentarse Describa _____________________________________________
( ) Problemas al moverse. Describa _____________________________________________
( ) Problemas al caminar. Describa _____________________________________________
( ) Cambios en el ángulo del cuerpo al caminar
Camina: ( ) doblado ( ) de lado
( ) Uso de equipo asistido: ( ) Muletas ( ) Bastón ( ) Andador ( ) Sillón de ruedas
( ) Asistencia para: ( ) vestirse ( ) comer ( ) Higiene ( ) Preparar alimentos
( ) Visitas Medicas
( ) Otros: Describa: __________________________________________________________
( ) Uso de Prótesis. Describa: _________________________________________________

16. Sistema Endocrino:

( ) Normal
Intolerancia al: ( ) frío ( ) Calor
( ) Problemas de Infertilidad. Tratamiento ________________________________________
( ) Problemas con la tiroide Describa ___________________________________________
Tratamiento _____________________________________________________________
( ) Poliuria ( ) Polidipsia ( ) Polifagia
( ) Enanismo
( ) Gigantismo
( ) Sudoración excesiva
( ) Necesidad de terapia de hormonas
Describa ________________________________________________________________
( ) Otros. (Especifique) _______________________________________________________

17. Sistema Neurológico

( ) Ansiedad. Describa ________________________ Tratamiento ___________________
( ) Convulsiones. Describa ____________________________________________________
Tratamiento _____________________________________________________________
( ) Pérdida Memoria. Describa_________________________________________________
( ) Vértigo, Discuta ___________________________ Tratamiento ___________________
( ) Dolor de cabeza, Describa _________________________________________________
Tratamiento _____________________________________________________________
( ) Pérdida sentidos ¿Cuáles? _________________________________________________
Discuta _________________________________________________________________
( ) Pérdida coordinación muscular. Describa ______________________________________

14
18. Evaluación sicológica: (describa) (Tratamiento)
( ) Nerviosismo Excesivo. Describa ____________________________________________
Tratamiento _____________________________________________________________
( ) Hiperventilación
Pérdida Memoria ( ) parcial ( ) total
( ) Pesadilla ( ) Insomnio ( ) Depresión
( ) Hiperactividad ( ) Miedo ( ) Alucinaciones

Se siente:
( ) Solo ( ) Amado ( ) Utilizado
( ) Triste ( ) Abandonado ( ) fracasado

19. Relaciones interpersonales: Incluye roles, sistema de soporte, actividades, comunicación,

frecuencia de compartir y otros: __________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

20. Trabajo:
Describa labores o actividades en un día común de trabajo ____________________________
___________________________________________________________________________
Horas que trabaja al día: _______________________________________________________
( ) No trabaja
( ) Trabajo requiere fuera física
( ) Trabajo requiere esfuerzo mental y concentración.

21. Factores sociales

( ) Vive solo ( ) con esposa ( ) hijos
( ) Otros (especifique) _______________________________________________________
( ) Accesibilidad de transportación
Conoce riesgo de salud
( ) Hogar
( ) Trabajo
( ) Comunidad
Tiene luz ( ) si ( ) no
Tiene agua potable ( ) si ( ) no
Ha pasado por algún evento que le produjo stress durante el pasado año: ( ) si ( ) no

Los roles que desempeña en su casa, trabajo y con la familia: _________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

15
 Reacción: tipo y horas que dedica en una Semana:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Comparte usted con:

( ) Amigos
( ) Vecinos
( ) Familiares
( ) Otros (Especifique) _______________________________________________________
Grupos a los que asiste: ( ) Iglesia ( ) Otros

22. Hábitos: Describa los ismo e Indique la Frecuencia:

Cantidad Frecuencia
( ) Uso de Tabaco ______________ ______________
( ) Uso de Alcohol ______________ ______________
( ) Uso de Drogas ______________ ______________
( ) Medicamentos para Dormir ______________ ______________
( ) Medicamentos para evacuar ______________ ______________
( ) Ingesta Café ______________ ______________
( ) Ingesta bebidas carbonatadas ______________ ______________
( ) Horas que duerme de día ______________ ______________
( ) Horas que duerme de noche ______________ ______________

23. Percepción de salud

¿Qué significa salud para usted? _________________________________________________
¿Qué usted cree que pasará en el futuro? __________________________________________
¿Cuáles son sus metas de salud? ________________________________________________
¿Qué espera de la enfermera? ___________________________________________________
¿Qué espera del médico? _______________________________________________________

24. Al momento del alta o quedarse solo irá a vivir con:

( ) esposa ( ) solo
( ) hijo/a ( ) padres
( ) familiar ( ) hogar sustituto
( ) otros (Especifique) ________________________________

25. Servicios requeridos:

( ) Médico
( ) Enfermera
( ) Terapia (s) _________________________, ____________________________________
( ) Trabajo Social
( ) Nutricionista

16
 ( ) De la comunidad (Especifique) ______________________________________________
( ) Otros (Especifique) _______________________________________________________

Resumen de Conductas:

Adaptativas Inefectivas
____________________________ ___________________________
____________________________ ___________________________
____________________________ ___________________________
____________________________ ___________________________
____________________________ ___________________________

C:\Documents and Settings\anabel.rodriguez\Desktop\Anabel\Profesoras\4036\Enfe 4036 - Estimado de Salud del Cliente Instrumento de historial clínico y examen físico septiembre 2010.doc

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DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA
ENFE 4036 – Laboratorio de Adaptación del Ser Humano en su Ciclo Vital

HOJA DE EXAMEN FÍSICO

Iniciales ___________________________ Fecha ___________________________

Información general:

Edad __________ Raza __________ Estatura __________ Peso __________

Apariencia: Delgado (a) __________

Obeso (a) __________
Musculoso (a) __________

Signos vitales:

Temperatura __________ Pulso __________ Respiración __________ Presión arterial __________

Apariencia General:

Higiene ____________________________
Vestido ____________________________
Olor corporal ____________________________
Actitud ____________________________
Afecto ____________________________
Habla ____________________________

Observaciones:

Describa como usted observa al cliente:

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

18
 EXAMEN FÍSICO

N=Normal (adaptativo) A= Anormal; desviaciones (inefectivo)

ÁREA A EVALUAR N A OBSERVACIONES O HALLAZGOS

I. INTEGUMENTARIO:

A. Piel

1. Inspección

a. Color

b. Integridad

c. Otro

2. Palpación

a. Textura

b. Espesor

c. Humedad

d. Temperatura

e. Movilidad y turgencia

B. Pelo

1. Inspección y palpación del cuero

cabelludo

a. Color

b. Limpieza

c. Textura

d. Distribución

19
ÁREA A EVALUAR N A OBSERVACIONES O HALLAZGOS

e. Cantidad

f. Otro (especifique)

C. Uñas

1. Inspección

a. Limpieza

b. Color

c. Configuración (forma)

d. Otro (especifique)

2. Palpación

a. Textura

b. Consistencia

c. Prueba de llenado capilar

II. CABEZA

1. Inspección

a. Tamaño

b. Forma

c. Configuración

d. Movimientos involuntarios

2. Palpación

a. Consistencia

20
ÁREA A EVALUAR N A OBSERVACIONES O HALLAZGOS

III. CARA

A. Inspección

1. Simetría

2. Movimientos

3. Expresiones

4. Condicion de la piel

5. Distribución de vellos

B. Valoración de los nervios craneales

1. Trigémino V

2. Facial VII (expresiones faciales)

IV. OJOS

A. Inspección

1. Párpados

2. Posición y alineación del globo

ocular

3. Glándula lagrimal

4. Conjuntiva parpebral

5. Esclerótica

6. Cornea

7. Iris

21
ÁREA A EVALUAR N A OBSERVACIONES O HALLAZGOS

8. Pupila

9. Fondo ocular

10. Cejas

11. Pestañas

B. Palpación

1. Aparato lacrimal

C. Agudeza Visual

1. Prueba agudeza visual a distancia

2. Prueba agudeza visual de cerca

D. Prueba de movimiento extraocular

E. Prueba de visión periférica

F. Prueba reflejo corneal (trigémino V)

G. Valoración de los nervios craneales

1. Óptico II (agudeza visual)

2. Oculomotor III (contricción pupilar,

apertura del ojo y movimientos

extraoculares)

3. Troclear IV (movimiento del ojo de

abajo hacia arriba)

4. Abducens VI (movimiento lateral

del ojo)

22
ÁREA A EVALUAR N A OBSERVACIONES O HALLAZGOS

V. OÍDO

A. Pabellón auditivo

1. Inspección aurícula

a. Tamaño

b. Posición

c. Simetría

d. Color

e. Lesiones

f. Descargas

2. Palpación

a. Aurícula

b. Proceso mastoide

B. Canal auditivo externo

1. Inspección

a. Color

b. Distribución de vellos

c. Consistencia del cerumen

d. Lesiones

e. Sangre

f. Membrana timpánica

23
ÁREA A EVALUAR N A OBSERVACIONES O HALLAZGOS

g. Otro (especifique)

C. Agudeza auditiva

1. Test del diapasón

a. Prueba Weber

b. Prueba Rinne

2. Prueba de palabra susurrada

D. Valoración de los nervios craneales

1. Acústico VIII (balance y agudeza

auditiva)

VI. NARIZ

A. Inpección nariz externa

a. Color

b. Forma

c. Tamaño

d. Descargas

e. Posición del tabique

B. Inspección nariz interna

a. Mucosa nasal

b. Vellos

c. Tabique

24
ÁREA A EVALUAR N A OBSERVACIONES O HALLAZGOS

d. Fosas nasales

C. Palpación

1. Sensiblidad o dolor

2. Masas o lesiones

3. Patenticidad nasal

4. Senos frontales y maxilares

D. Percusión senos frontales y maxilares

E. Transluminación senos nasales

F. Valoración del nervio craneal I

Olfatorio

VII. BOCA Y GARGANTA

A. Inspección

1. Labios

a. Simetría

b. Color

c. Textura

2. Mucosa bucal

a. Color

b. Textura

c. Humedad

25
ÁREA A EVALUAR N A OBSERVACIONES O HALLAZGOS

d. Lesiones

3. Dientes

a. Cantidad

b. Color

c. Condición

d. Alineación

4. Encías

a. Color

b. Sangrado

c. Edema

d. Lesiones

5. Lengua

a. Color

b. Humedad

c. Tamaño

d. Textura

e. Superficie ventral (frenillo)

6. Glándulas Salivales (conductos de

wharton)

7. Paladar duro y blando

26
ÁREA A EVALUAR N A OBSERVACIONES O HALLAZGOS

8. Úvula

9. Amígdalas

a. Color

b. Tamaño

c. Presencia de exudado o lesión

10. Orofaringe

a. Color

b. Presencia de exudado o lesión

B. Palpación de la lengua

1. Nódulos o masas

2. Sensibilidad o dolor

C. Valoraciones de nervios craneales

1. Facial VII (sabores)

2. Glosofaringeo IX (reflejo

nauseoso)

3. Vago X (habilidad de tragar)

4. Hipogloso XII (fuerza y movilidad

de la lengua)

VIII. CUELLO

A. Inspección

27
ÁREA A EVALUAR N A OBSERVACIONES O HALLAZGOS

1. Simetría

2. Masas

3. Cicatrices

4. Movimiento de las estructuras

5. Posición de la traquea

6. Vertebras cervicales

7. Rango de movimiento (ROM)

8. Músculo esternocleidomastoideo

9. Vena yugular

B. Palpación

1. Traquea

2. Glándula tiroide

3. Ganglios linfáticos

4. Arterias carótidas

C. Auscultación

1. Arterias carótidas

D. Valoración de nervios craneales

a. Accesorio espinal XI

(movimiento de cabeza y

elevación de hombros)

28
ÁREA A EVALUAR N A OBSERVACIONES O HALLAZGOS

IX. TÓRAX y PULMONES

A. Tórax posterior y posterior

1. Inspección

a. Color

b. Configuración (forma) del pecho

c. Simetría

d. Alineamiento de las vertebras

e. Posición del cliente

f. Patrón respiratorio (torax

anterior)

g. Uso de los músculos accesorios

h. Aleteo nasal

2. Palpación

a. Dolor o sensibilidad

b. Temperatura

c. Masas o lesiones

d. Crepitaciones

e. Fremito vocal (“33”)

f. Expansión del toraz

3. Percusión

29
ÁREA A EVALUAR N A OBSERVACIONES O HALLAZGOS

4. Auscultación

a. Sonidos respiratorios

X. CORAZON

A. Sistema cardiovasculares

1. Inspeccion

a. Pulsaciones

2. Auscultación de sonidos cardiacos

a. Aórtica

b. Pulmonal

c. Tricuspide

d. Apical (mitral)

3. Sistema vascular periférico

a. Inspección

1. Apariencia

2. Color

3. Edema

b. Palpación

1. Pulso apical

2. Pulsos periferales

3. Temperatura

30
ÁREA A EVALUAR N A OBSERVACIONES O HALLAZGOS

4. Edema

XI. ABDOMEN

A. Inspección

1. Integridad de la piel

2. Contorno

3. Simetría

4. Movimientos abdominales

5. Patron vascular

B. Auscultación

1.Sonidos intestinales

2. Sonidos vasculares

C. Percusión

D. Palpación

1. Sensibilidad o dolor

2. Hígado

3. Bazo

4. Vejiga

XII. SISTEMA MÚSCULO ESQUELETAL

A. Inspección y palpación

a. Tamaño de los músculos

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ÁREA A EVALUAR N A OBSERVACIONES O HALLAZGOS

b. Movimientos involuntarios

c. Fuerza muscular

d. Articulaciones

e. Rangos de movimiento

f. Prueba de Phanlen’s (carpal tunel)

XIII. SISTEMA NERVIOSO

A Estado mental

1. Lenguaje

2. Orientación (tiempo, lugar y

persona)

3. Memoria

4. Atención y cálculo

5. Nivel de conciencia (escala de

glasgow)

B. REFLEJOS

1. Bíceps

2. Braquioradial

3. Triceps

4. Patelar

5. Aquiles

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ÁREA A EVALUAR N A OBSERVACIONES O HALLAZGOS

6. Plantar

C. FUNCION MOTORA

1. Marcha

2. Prueba Romberg (balance)

3. Prueba de caminar dedos – talón

4. Prueba dedo - nariz

5. Prueba de supinación y pronación

de manos en las rodillas

6. Prueba de movimientos rápidos

de los dedos

7. Prueba de talón en la espinilla

D. FUNCIÓN SENSORIAL

1. Sensibilidad

2. Sensación de dolor

3. Sensación de vibración

4. Sensibilidad de posición

5. Discriminacin táctil

6. Grafestesia

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 Resumen de conductas
Conductas adaptativas
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Revisado por:
Prof. Ana H. González - 2010
Prof. Paula Lorán – octubre/2015
Conductas Inefectivas
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