Diabetes mellitus tipo 1

Introducción

- La diabetes mellitus (DM) es un síndrome metabólico frecuente y crónico cuya característica bioquímica
esencial es la hiperglucemia.
- Las formas más importantes de diabetes son las causadas por déficit de secreción de insulina debido a la
lesión de las células beta pancreáticas (DM tipo I) y las que son consecuencia de la resistencia a la insulina
en el músculo esquelético, hígado, tejido adiposo, con diferentes grados de alteración de las células beta
(DM tipo II).
- La DM I es el trastorno endócrino-metabólico más frecuente en la infancia y la adolescencia, con
importantes consecuencias para el desarrollo físico y emocional.
- Los individuos con DM I pueden sufrir graves alteraciones en su estilo de vida, entre ellas la necesidad
diaria de recibir insulina exógena, de controlar su glicemia y de tener que cuidar su ingesta dietética.
- La morbi-mortalidad se debe a los desajustes metabólicos agudos y a las complicaciones a largo plazo
(generalmente en la edad adulta) que afectan a vasos de pequeño y gran calibre, lo cual produce
retinopatía, nefropatía, neuropatía, cardiopatía isquémica y obstrucción arterial con gangrena en las
extremidades.

DM I

- Se caracteriza por niveles bajos o indetectables de insulina de producción endógena para prevenir el
desarrollo de cetoacidosis, una complicación aguda de la DM I que puede llegar a ser mortal.
- Habitualmente la enfermedad se inicia en la infancia, entre los 7 y 15 años
- Se caracteriza por la destrucción autoinmunitaria de las células beta del islote pancreático. En su
patogenia contribuyen tanto los factores de susceptibilidad genética como los ambientales.
- En 1995 la incidencia de DM I en Paraguay fue del 0,8 %

Patogenia

- Lesión autoinmunitaria: la predisposición genética y los factores ambientales inician procesos

autoimnunitarios contra los islotes pancreáticos.
- El ataque autoinmunitario contra las células de los islotes pancreáticos produce una destrucción gradual y
progresiva de las células beta con pérdida de secreción de insulina.
- Se estima que en el inicio de la diabetes clínica, entre el 80 a 90 % de los islotes han sido destruidos.
- La alteración de la función de las células beta al inicio de la hiperglucemia es la consecuencia tanto de la
destrucción de las células como de la inhibición de la secreción de insulina mediada por citocinas.
- La progresión es variable: algunos pacientes progresan rápido a la diabetes clínica mientras que otros
permanecen en un estado no progresivo.
- La infiltración de los islotes pancreáticos por células mononucleares (insulitis) y la reducción de insulina
por las células beta son las características patológicas clave de la DM I.

Fisiopatología

- La DM I es un estado catabólico progresivo con niveles bajos de insulina en el que la ingesta no revierte
sino más bien exagera estos procesos catabólicos. Con la insulinopenia moderada, la utlización de glucosa
por parte del músculo y la grasa disminuye y aparece la hiperglucemia postprandial.
- Con niveles de insulina más bajos, el hígado produce un exceso de glucosa mediante la glucogenólisis y la
gluconeogénesis y comienza la hiperglucemia en ayunas. La hiperglucemia produce diuresis osmótica
(glucosuria) cuando se supera el umbral renal: 180 mg/dL.
 - La pérdida resultante de calorías y electrolitos, así como la deshidratación persistente, produce un estrés
fisiológico con hipersecreción de hormonas de estrés (adrenalina, cortisol, hormona de crecimiento y
glucagón), estas a su vez contribuyen a la descompensación metabólica.
- La combinación de déficit de insulina y los niveles plasmáticos elevados de las hormonas también es
responsable de la lipólisis acelerada y de la alteración de la síntesis lipídica, que produce un aumento de
las concentraciones plasmáticas de lípidos totales, colesterol, triglicéridos y ácidos grasos libres.
- La acción recíproca hormonal del déficit de insulina y del exceso de glucagón desvía los ácidos grasos
libres hacia la formación de cuerpos cetónicos.
- Estos cetoácidos producen acidosis metabólica (cetoacidosis diabética) y respiraciones profundas rápidas
compensadoras en un intento de excretar el exceso de CO2 (respiración de Kussmaul). La acetona es la
responsable del característico olor afrutado del aliento.
- Las cetonas se excretan en la orina asociadas a cationes y por ello aumentan más las pérdidas de agua y
electrolitos. Con la deshidratación, la acidosis y la hiperosmolaridad progresivas, y la disminución del
consumo cerebral de oxígeno, se altera el nivel de conciencia y el paciente finalmente entra en coma.

Clínica

- Según se desarrolla la diabetes, los síntomas aumentan continuamente, lo que refleja:

o La disminución de células beta
o Empeoramiento de la insulinopenia
o La hiperglucemia progresiva
o Y finalmente la cetoacidosis
- Cuando la glucosa sobrepasa el umbral renal comienza la
o Poliuria
o Nicturia
- La hiperglucemia crónica causa:
o Diuresis más persistente
o A menudo Enuresis nocturna
o Polidipsia más evidente
- Las mujeres pueden desarrollar vaginitis candidiásica debido a la glucosuria crónica
- En la orina se pierden calorías, lo que desencadena una Hiperfagia Compensadora
o Si la hiperfagia no se presenta, se produce una pérdida de grasa corporal, con pérdida de peso
clínica y disminución de los depósitos de grasa subcutánea
- Cuando se alcanzan niveles extremadamente bajos de insulina, los cetoácidos se acumulan
o Esto ocasiona un deterioro rápido del niño
o Los cetoácidos producen
 Molestias abdominales
 Náuseas
 Vómitos
 Respiración de Kussmaul (respiración rápida y profunda)
 Olor afrutado en el aliento (acetona)
 Disminución de la función neurocognitiva y posible coma
Diagnóstico
- Aunque la mayoría de los síntomas son inespecíficos, la pista más importante es una poliuria inapropiada
en cualquier niño con deshidratación, escasa ganancia de peso o “gripe”
- Una glucosa plasmática no en ayunas mayor a 200 mg/dL con síntomas típicos es diagnóstica con o sin
cetonuria
- Una hemoglobina glicada basal permite estimar la duración de la hiperglucemia
 - En un niño no obeso no es necesario investigar la autoinmunidad frente a las células beta (por la
posibilidad de DM II)
- Debería buscarse la presencia de otras enfermedades autoinmunitarias asociadas a la DM I, incluida la
enfermedad celíaca y la tiroiditis

Cetoacidosis diabética
- Es el resultado final de las alteraciones metabólicas como consecuencia de un déficit grave de insulina
- Se produce en el 20 a 40 % de los niños con diabetes de inicio reciente y en niños con diabetes conocida
que omiten dosis de insulina o que no controlan de forma eficaz la enfermedad
- Existe una cetonuria importante, un intervalo aniónico aumentado, una disminución del bicarbonato
plasmático y del pH, y una osmolaridad plasmática elevada que indica deshidratación hipertónica

CLASIFICACIÓN DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA

NORMAL LEVE MODERADA GRAVE
CO2 venoso 20 a 28 16 a 20 10 a 15 Menos de 10
pH 7,35 a 7,45 7,25 a 7,35 7,15 a 7,25 Menos de 7,15
CLÍNICA Sin cambios Orientado, alerta Respiraciones de Respiraciones de
pero con astenia Kussmaul; Kussmaul o
orientado pero depresión
somnoliento; respiratoria;
puede ser somnoliento con
despertado depresión del
sensorio hasta
coma

Tratamiento
- Se ajusta al grado de insulinopenia en la presentación clínica
- La mayoría de los niños (60 a 80%) tiene síntomas leves o moderados, deshidratación mínima sin
antecedentes de vómitos y no han progresado a cetoacidosis
- Una vez que se resuelve la CAD en el niño recientemente diagnosticado se cambia progresivamente al
tratamiento de los niños con inicio no cetósico
- Los niños con diabetes previamente diagnosticada que desarrolla CAD vuelven a recibir su pauta previa de
insulina
- El tratamiento comprende el inicio y el ajuste de la administración de insulina, la educación diabetológica
del niño y de sus cuidadores y el restablecimiento de la rutina diaria.
- La dosis óptima de insulina solo puede determinarse de forma empírica, con autocontroles frecuentes de
los niveles de glucemia y ajuste de la insulina por parte del equipo médico
- La insulina Regular tiene un pico amplio y un descenso largo para ser insulina en bolo. Este perfil limita el
control de la glucosa postprandial, produce picos prolongados con efectos hipoglucémicos excesivos
entre comidas y aumenta el riesgo de hipoglucemia nocturna
- La insulina NPH y lenta también tienen límites inherentes porque no crean un nivel basal de insulina sin
picos, lo que produce un efecto hipoglucemiante significativo durante la fase media de su duración
- Los análogos lispro y aspártica se absorben mucho más rápido y proporcionan pulsos discretos con escaso
o ningún solapamiento y un efecto de descenso corto. Esto permite un mejor control del aumento de
glucosa postprandial y reduce la hipoglucemia entre comidas o nocturna
- El análogo de larga duración glargina crea un perfil mucho más plano, con lo que es más fácil predecir el
efecto combinado de un bolo rápido (de lispro o aspártica) además de la insulina basal, lo cual produce un
patrón más fisiológico de efecto insulínico