Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela de Terapia Ocupacional

Traumatología y Reumatología
Otoño 2022

Artrosis

Ignacio Sánchez Sazo

Magíster en Ergonomía
Diplomado en Ergonomía Física
MBA Alta Dirección Mención Salud Ocupacional
Diplomado en Inclusión Laboral.
Kinesiólogo
 Artrosis

◉ Patología articular degenerativa caracterizada por un proceso

de deterioro del cartílago, con reacción proliferativa del hueso
subcondral e inflamación de la membrana sinovial.
Pérdida de cartílago hialino articular

Remodelación del hueso subcondral

Distensión capsular

Debilitación de los músculos periarticulares

 ◉ Patología articular mas común
◉ Afecta a más del 50% de los adultos sobre los 65 años.
◉ En individuos sobre los 55 años, existe una prevalencia mayor
en mujeres que en hombres.

Incidencia: Incidencia
Escasa información a nivel mundial.
En OA de caderas, se han reportado valores de 47 hasta 88 casos por 100.000
habitantes, mientras que para la rodilla se han estimado incidencias entre 164 y
240/100.000.

Incidencia de OA de cadera y rodilla por 100.000 personas/año (adaptado de Olivera et al) (7)
 Prevalencia
La prevalencia de la osteoartritis aumenta con la edad. En estudios de necropsias la
OA es casi universal en mayores de 65 años (3). Un estudio Holandés, usando
diagnóstico radiológico, realizado en 6.585 individuos, elegidos de manera aleatoria
de la población general, demostró una prevalencia creciente con la edad,
especialmente en las mujeres

Prevalencia de OA de cadera y rodilla (Adaptado de van Saase et al)

 Edad

Etiología Sexo

Raza
Factores etiológicos
Predisposición genética

Obesidad
Condrocito Homeostasis del cartílago
Estrés mecánico

Traumatismos articulares

Anomalías congénitas y del desarrollo óseo y articular

Artropatía inflamatoria previa

IL-1, Citoquinas,
Degradación
Óxido Nítrico, Enfermedades endocrinas y metabólicas
del cartílago
Prostaglandinas y
Metaloproteasas
FACTORES
DE RIESGO
 Fisiopatología
Fisiopatología

◉ Fase 1: Actuación de factores etiológicos

◉ Fase 2: Degradación de la matriz, inflamación y cambios
reparativos
◉ Fase 3: Cambios en cartílago y membrana sinovial
◉ Fase 4: Manifestaciones clínicas: dolor, impotencia funcional y
destrucción articular.
Cartílago
 Cartílago Senil

◉ Disminución del contenido de agua

◉ Disminución de concentración de glicosaminoglicanos y su capacidad de agregación
◉ Disminución del número y actividad de condrocitos
◉ Aumento del coeficiente queratonsulfatos/condroitin-sulfato
◉ Aumento del diámetro de las fibras colágenas
◉ Aumento del contenido de lípidos intercelulares
◉ Tendencia a fragmentación de la proteína de enlace y aparición de focos de necrosis dispersos

Cartílago OA
◉ Aumento del contenido de agua
◉ Disminución de los proteoglicanos y por un defecto en el acoplamiento de estos al acido
hialurónico, disminuye la capacidad de agregación
◉ Disminución de queratan-sulfato y aumento condroitin-4-sulfato con respecto al condroitin-
6-sulfato
◉ Proliferación de condrocitos, junto a una mayor síntesis de glicosaminoglicanos, colágeno, y
otras proteínas del cartílago pero defectuosos y accesible a enzimas secretadas por el
condrocito artrósico
◉ Degradación enzimática del cartílago
◉ Alteraciones bioquímicas y metabólicas llevan a alteraciones macroscópicas.
 Secuencia patogénica a artrosis

◉ Injuria inicial (mecánica, genética, inflamatoria, hormonal u otro tipo),

aumenta la liberación de enzimas condrocitarias que degradan la
matriz circundante.
◉ Reparación fallida con proliferación de condrocitos y mayor síntesis
de componentes de la matriz cartilaginosa, pero con material
cualitativamente defectuoso.
◉ Proceso catabólico (proteasas, IL-1 y otras citoquinas) es mayor que
el proceso reparador del cartílago.
◉ El hueso subcondral responde proliferativamente en los márgenes de
la articulación e interviene en la formación de un neocartílago en las
zonas de abrasión
◉ Insuficiencia articular a causa de la disrupción del cartílago, y
posterior lesión de estructuras articulares restantes.
 Anatomía Patológica
◉ Reblandecimiento focal en un área de la superficie cartilaginosa sometida a cargas:
aumenta el contenido de agua y disminuye el contenido de proteoglicanos, proliferan los
condrocitos y forman grupos de gran actividad.
◉ Aparición de fisuras superficiales, tangenciales o perpendiculares (otorgan aspecto fibrilar).
◉ Grado variable de destrucción del cartílago.
◉ Reparación del cartílago
◉ Respuesta del hueso subcondral: aumento del grosor y densidad de placa ósea
(osteosclerosis); y formando excrecencias óseas en márgenes de la articulación
(osteofitos)
◉ En una artrosis avanzada puede observar una sinovitis moderada de tipo reactivo,
secundaria a la fagocitosis de fragmentos osteocartilaginosos y a veces de cristales de
pirofosfato de calcio o de apatita. La cápsula articular suele estar engrosada o fibrosada. En
estadios avanzados solo quedan vestigios de cartílago con escasos condrocitos con signos
de autodigestión, repartidos sobre el hueso subcondral esclerótico.
 Manifestaciones Clínicas

◉ Dolor local
◉ Rigidez y limitación de la movilidad
◉ Crépitos
◉ Pérdida de la función de la articulación
◉ Deformidades, contracturas e inestabilidad articular

◉ Articulaciones habitualmente afectadas: rodillas, caderas,

columna vertebral, interfalángicas distales de los dedos,
trapeciometacarpianas y primera metatarsofalángica.
Tipos de Artrosis
 Ø La articulación carpo metacarpiana del pulgar es, detrás de las
articulación interfalángica distal, la segunda articulación del miembro
superior más comúnmente afectada por la artrosis.

Ø La enfermedad degenerativa de esta articulación, denominada también

Rizartrosis, se presenta con dolor de intensidad variable pero
significativo, inflamación de la articulación y limitación funcional a la
realización de la pinza y la prensión con inestabilidad articular
progresiva, afectando la calidad de las personas que lo sufren.

Ø Prevalencia: 42% en mujeres y 26% en hombres (10 – 15

mujeres por cada hombre)

Ø Edad Promedio: 54 años para hombres y 53 para mujeres

Ø La relación entre hallazgos radiológicos y la sintomatología

clínica no se correlaciona necesariamente
 Diagnóstico
◉ Diagnóstico basado en cuadro clínico y exámenes radiológicos.
◉ Radiología:
-Estrechamiento de la interlínea (producto de la pérdida de cartílago)
-Osteofitos marginales
-Esclerosis del hueso subcondral
-Geodas o quistes yuxtaarticulares
** No existe desmineralización ósea yuxtaarticular, como en AR
◉ Ultrasonografía (US):
-Osteofitos
-Entesofitos
-Derrame articular
-Bursitis y gangliones
-Lesiones tendinosas
-Extrusión meniscal
Diferencia entre AR y OA
 Diagnóstico Diferencial
Tendinitis de Quervain

Características del dedo en resorte

Enfermedad de Dupuytren

Síndrome del túnel carpiano

 Tratamiento

◉ Descarga articular
◉ Adaptación del modo de vida del paciente
◉ Dieta
◉ Reposo y ejercicio
◉ Cirugía
◉ Fármacos (sólo sintomático): Paracetamol, AINEs
Flujograma de manejo médico en pacientes
sobre 55 años con AO de cadera y/o rodilla, leve
o moderada
 Referencias Bibliográficas

◉ Guía clínica (2009), Tratamiento médico en personas de 55

años y más con artrosis de cadera y/o rodilla leve o moderada,
Ministerio de Salud, Chile
◉ Martinez, C., (2016) Guia para el abordaje de la mano dolorosa
en la Rizartrosis, Grunenthal, Barcelona.
◉ Pacheco, D., (2015), REUMA, Reumatología para Médicos de
Atención Primaria, Sociedad Chilena de Reumatología.
 Artritis Reumatoide (AR)
◉ Artritis crónica mas prevalente del mundo, de etiología desconocida y de
patogenia multifactorial.
◉ Inflamación de la membrana sinovial (sinovitis)
◉ Cuadro clínico mas frecuente: poliartralgia junto a poliartritis de pequeñas y
grandes articulaciones, simétrica de comienzo gradual.

◉ Signos y síntomas:
Sinovitis y
-Dolor destrucción
-Rigidez y aumento de volumen articular articular
Compromiso
-Compromiso del estado general extraarticular
-Debilidad
-Baja de peso
-Fiebre
-Manifestaciones extraarticulares
 Epidemiología
◉ Predominio sobre el sexo femenino, con reportes de una
relación de 3 hasta 8 veces más frecuente sobre el sexo
masculino.
◉ Mundialmente la incidencia anual de RA es de 3 casos por
10.000 habitantes, con una prevalencia de alrededor de 1%, que
aumenta con la edad con un peak entre los 35 a 50 años.

Situación en Chile

AVISA: mide la pérdida de salud producto de la enfermedad

expresada en años.
El único estudio a nivel poblacional realizado en Chile estimó la
prevalencia de la enfermedad en 0.46% (IC 95% 0.24 a 0.8).
Considerando estos últimos valores y población chilena actual, ello
implicaría que el número de individuos con AR en Chile estaría entre
27.000 y 90.000 pacientes (datos MINSAL).
Enfermedad de
distribución universal.
No hay reportes de áreas y
grupos étnicos en los que
AR no se encuentre. La
prevalencia pareciera no
variar significativamente
entre los grupos
estudiados.
Prevalence and DALYs for RA in the age range 5 – 100 years,
by region and sex. BGD 2010 Study
Fisiopatología
Caracterizado por una fase de daño
y destrucción articular, producido
por efecto directo del pannus
(tejido granuloso que erosiona el
hueso y el cartílago), formado en
base al tejido sinovial hipertrofiado
y fibrótico, con vasos de
neoformación, que invade el
cartílago articular y produce gran
cantidad de citoquinas
inflamatorias, dentro de estos
inductores y estimuladores de
osteoclastos que degradan el hueso
subcondral
 Aspectos Clínicos

◉ Inicio de AR. Compromiso articular

◉ Dolor e inflamación de las articulaciones metacarpofalángicas (MCF),
interfalángicas proximales (IFP), muñeca y metatarsofalángicas (MTF).
◉ Característicamente es una poliartritis con compromiso de pequeñas
articulaciones, de comienzo gradual y simétrico.
◉ También es frecuente el inicio con compromiso de pequeñas y
grandes articulaciones.
◉ Síntomas del compromiso articular
◉ Aparición de dolor en reposo y/o con actividades normales
cotidianas y sensación de rigidez o torpeza articular.
◉ Ocasionalmente aumento de volumen o hinchazón articular
(sinovitis), falta de energía y debilidad general.
◉ Es importante diferenciar de otros dolores músculo esqueléticos de
origen mecánico secundario a actividades laborales y tensión;
fibromialgia; o la artrosis.
 Examen físico del
compromiso articular
◉ Aumento de volumen, hinchazón blanda (producida en tejido
blando como sinovial o estructuras periarticulares).
◉ Sensibilidad de la articulación: dolor a la presión.
◉ Limitación de la motilidad.
◉ Inflamación de articulaciones suele ser simétrica.
◉ Eritema y calor local pueden no estar presentes, o ser
imperceptibles.
◉ Importancia de examen físico: Precisar si existe aumento de
volumen y palpar para determinar presencia de sensibilidad y
dolor.
◉ *A nivel de rodillas junto a un aumento de volumen sinovial
puede existir derrame articular, el que siempre debe ser
puncionado para realizar estudios que ayuden a diferenciar un
derrame inflamatorio (artritis) de uno no inflamatorio.
◉ El examen físico siempre debe incluir un examen general para
descartar otras causas de artritis o la presenciad de
manifestaciones extra articulares de la AR.
Evolución natural de la AR es hacia la deformidad y limitación articular secundarias a la
inflamación persistente, aparición de erosiones y destrucción articular progresiva.

Coexistencia de inflamación junto a destrucción y deformidad articular.

◉ Alteraciones encontradas en examen articular:

◉ -Compromiso de manos y muñecas
◉ -Deformidad en boutonniere. Flexión de la articulación de IFP con
hiperextensión de la IFD.
◉ -Deformidad 90-90 o en Z, del 1° dedo: Flexión de la 1° MCF con
hiperextensión de la IFP.
◉ -Deformidad en cuello de cisne: Hiperextensión de la IFP con flexión de la IFD
◉ -Desviación cubital: Subluxación cubital MCFs con hiperflexión.
◉ Estas alteraciones pueden presentarse de forma combinada y estar
acompañadas por atrofia de los músculos interóseos y cambios a nivel de
muñecas.
◉ Las deformidades de las muñecas incluyen subluxación con
desviación del carpo respecto al eje de la muñeca-mano. La
artritis de la articulación radio cubital (radio-ulnar) distal
produce inestabilidad y subluxación dorsal de la cabeza cubital
(signo de tecla). Esta subluxación, puede provocar daño de los
tendones vecinos que a veces llevan a su ruptura.
◉ Compromiso de codos: perdida de extensión y reducción de la
flexión.
◉ Compromiso de hombros: enfermedad avanzada,
acompañado de rotura del tendón largo del bíceps.
◉ Compromiso cervical: C1-2: Subluxación atlanto-axoidea.
◉ Compromiso de cadera: Frecuente, limitante y doloroso.
◉ Compromiso de rodilla: Derrame con líquido sinovial (LS)
infamatorio, rodilla en semiflexión y pérdida de extensión
completa. Quiste región poplítea (quiste de Baker), que puede
romperse simulando una trombosis venosa profunda.
◉ Compromiso de pie: Compromiso MTF y subluxación de la
cabeza de los metatarsianos hacia plantar. Puede ser muy
doloroso.
Manifestaciones
extraarticulares
Bases científicas y prácticas respecto a
Artritis Reumatoidea Temprana (ARTE)

◉ El diagnóstico temprano y un inicio precoz

de tratamiento, disminuye el daño residual.
Esto se debe a que las erosiones articulares
aparecen de forma temprana en el proceso
patológico.
◉ Estudios imagenológicos (Resonancia
Nuclear Magnética y Ultrasonido):
confirmación de daño estructural aparece a
semanas del comienzo de sintomatología.
◉ Periodo de “ventana de oportunidad”:
Periodo en que la progresión del daño
puede ser desacelerado o revertido al
iniciar un tratamiento farmacológico
adecuado y efectivo.
◉ AR muy temprana: Diagnóstico realizado
hasta 3 meses de iniciada la enfermedad
◉ AR temprana: Diagnóstico realizado hasta 12
meses de evolución.
 Diagnóstico
◉ Presencia de 4 o más alteraciones de criterios de clasificación de AR de 1987.
Criterios de clasificación de AR ACR 1987
a.- Rigidez matinal >1 hora
b.- Presencia de artritis en >3 o más
articulares*
c.- Artritis en articulaciones de las manos
d.- Artritis simétrica
e.- Factor reumatoide positivo
f.- Presencia de nódulos reumatoides
g.- Cambios radiográficos**
a, b, c, y d deben estar presentes al menos 6 semanas
◉ *IFP, MCF, MTF se consideran un área independiente del n° de articulaciones
comprometidas
◉ ** Erosiones, osteoporosis yuxtaarticular, aumento de partes blandas
periarticulares.
◉ Debido a limitaciones de estos criterios en pacientes con artritis indiferenciada y
ARTE, se consideran de mayor utilidad los criterios ACR/EULAR 2010.
 Criterios de clasificación de artritis Reumatoidea ACR/EULAR 2010
Parámetro Puntaje
Dominio
1 articulación grande 0

2 -10 articulaciones grandes 1

1 – 3 articulaciones pequeñas 2

4 -10 articulaciones pequeñas 3

Compromiso articular
>10 articulaciones (sobre 1 pequeña 5

FR y anti CCP Neg 0

FR y/o anti CCP débilmente Pos 2

Serología

FR y/o anti CCP fuertemente Pos 3

VHS y PCR normales 0

Reactantes de Fase Aguda
VHS o PCR elevadas 1

Menor a 6 semanas 0
Duración de síntomas
6 semanas o más 1

*Puntaje igual o sobre 6 de los dominios se considera AR.

*Puntaje inferior a 6 y sin otra causa en el estudio: artritis indiferenciada.
 Manejo de AR
Valores referenciales (ptjes) para determinar grado de actividad de AR
Actividad DAS 28 VHS DAS 28 PCR SDAI CDAI
(puntos) (puntos)

Remisión <2,6 <2,3 Menor o igual a 3,3 Menor o igual a 2,8

Leve <3,2 <2,7 3,3 – 1,1 2,8 – 10

Moderada 3,2 – 5,1 2,7 – 4,1 11 – 26 10 – 22
Alta >5,1 >4,1 >26 >22

◉ La medición de actividad de la AR y el daño residual se realiza con instrumentos que

combinan parámetros clínicos, de laboratorio, y evaluación del paciente y médico tratante:
◉ 1.- DAS-28 (Disease Activity Score-28): evalúa dolor y la inflamación en 28 articulaciones.
Basado en la cuantificación del número de articulaciones con dolor, número de
articulaciones inflamadas, percepción del estado de la enfermedad y niveles de VHS o
PCR.
◉ 2.- SDAI (Simplified Disease Activity Index): Similar evaluación clínica, usa PCR y agrega
una evaluación global del médico.
◉ 3.- CDAI (Clinical Disease Activity Index): Sólo usa los parámetros clínicos de las mismas
28 articulaciones y la evaluación global del paciente y médico, no utiliza VHS ni PCR.
Abordaje Terapéutico
Estadios Radiológicos

I. Inflamación de tejidos blandos. Osteopenia Yuxtaarticular

II. Leve disminución del espacio articular, quistes subcondrales
III. Erosiones articulares, deformaciones articulares
IV. Anquilosis fibrosa u ósea
Tratamiento Farmacológico
 Tratamiento No Farmacológico
◉ *Educación
◉ *Técnicas de relajación
◉ *Ejercicio
◉ *Impacto del ejercicio físico
◉ En la actualidad el ejercicio físico constituye una importante intervención terapéutica en pacientes con
AR previniendo el deterioro muscular; manteniendo rangos articulares; aumentando la función y
flexibilidad articular, disminuyendo el dolor, aumentando la capacidad aeróbica, aumentando
equilibrio y disminuyendo los riesgos de caída (nivel evidencia 4). Esto último, se debe a la mejora de
la función neuromuscular, lo cual es de particular interés debido al importante riesgo de fracturas
causadas por la osteoporosis presente en pacientes con AR (nivel evidencia 1).
◉ El mantenimiento de un programa estructurado de actividad física después de la intervención parece
ser crítica para beneficios a largo plazo, debido a que los efectos del desentrenamiento ocurren
tempranamente (nivel evidencia 1). Sobre la base de esta evidencia, en Chile se cuenta en la Atención
Primaria de Salud con los Centros de Rehabilitación de Base Comunitaria que cuenta con Kinesiólogo y
Terapeuta Ocupacional que puede hacer posible el apoyo en la comunidad de este tipo de paciente.
Dicha terapia mejora la auto-eficacia/auto-gestión (manejo de la enfermedad), el conocimiento de la
enfermedad (educación) y además facilita el desarrollo de las redes sociales y de apoyo (71) nivel
evidencia 2) (nivel evidencia 1).
 Terapia Ocupacional

◉ Las aproximaciones clínicas de terapia ocupacional evaluadas a partir de su evidencia incluyen:

entrenamiento de la función motora y articulatoria de extremidades superiores, entrenamiento
de habilidades para el desempeño, educación sobre pautas de protección articular y técnicas de
conservación de la energía aplicadas en actividades cotidianas, prescripción, educación y
consejería en uso de ayudas técnicas y adaptaciones para facilitación de actividades cotidianas y
terapia ocupacional multicomponente (combinando todas las modalidades terapéuticas
previamente referidas).
◉ Una revisión sobre terapia ocupacional en el tratamiento de la AR identificó 38 estudios
relevantes. De acuerdo a la evaluación de los resultados combinados, se puede concluir que
existe sólida evidencia respecto de la eficacia de la educación sobre pautas de protección
articular y técnicas de conservación de la energía aplicadas en actividades cotidianas ,en reducir
la rigidez matinal, las deformaciones articulares (75) (nivel evidencia 1) y mejoramiento de la
capacidad funcional de los pacientes con AR (nivel evidencia 1) .
◉ Las ayudas técnicas, órtesis y férulas presentan evidencia en la reducción del dolor (nivel
evidencia 1), y se refiere evidencia controversial respecto de su impacto en la facilitar la
realización de las actividades de la vida diaria.
 Referencias Bibliográficas

◉ Guía clínica AUGE (2014) Artritis Reumatoide, Series Guías Clínicas MINSAL, Subsecretaría
de Salud Pública, Chile.
◉ Gulati, M., Farah, Z., Mouyls, M., (2018) Clinical features of rheumatoid arthritis, Medicine
◉ Guo, Q., et al (2018), Rheumatoid arthritis: pathological mechanisms and modern
pharmacologic therapies, Bone Research.
◉ Kourilovitch, M., Galarza, C., Ortiz, E., (2013), Diagnosis and classification of rheumatoid
arthritis, Journal of autoimmunity, Ecuador.
◉ Mclnnes, I., Schett, G., (2011), Mechanisms of disease the pathogenesis of rheumatoid
arthritis, the new england journal of medicine.
◉ Rindfleisch, J., Muller, D., (2005), Diagnosis and management of rheumatoid arthritis,
American Family Physician, University of Wisconsin-Madison.
◉ Smolen, J., Aletaha, D., Mclnnes I., (2016), Rheumatoid arthritis, Seminar, Division of
Rheumatology, Department of Medicine 3, Medical University of Vienna, Austria. The
lancet