Angiografia Por RM en EEII

11/8/23, 0:49 Seram 2004
Usuario: Elena Astigarraga Aguirre

Centro de Trabajo: hospital de galdakao
Servicio: Osatek. resonancia magnética
Teléfono: 944007111
E-Mail: rm.galdakao@osatek.es
Título:
Angiografia por resonancia magnética con contraste (ARM-GD) de extremidades inferiores, en el estudio de
complicaciones de injertos vasculares en la enfermedad vascular periférica.
Autores:
Elena Astigarraga Aguirre, Iñigo Vicente Olabarría, Ibone Saralegui Prieto, José Alejandro Larena Iturbe, Iratxe
Aguirre Urcelay, Marta Aduna de Paz
Institución:
Osatek, Unidad de Galdakao, Hospital de Galdakao, Vizcaya
Tipo de presentación:
Comunicación póster
Sección:
Vascular - Intervencionista
Objetivos:
Mostrar la utilidad de la ARM-GD en la valoración de las complicaciones de los injertos vasculares de derivación,
en pacientes con enfermedad vascular periférica.
Material y métodos:
Revisamos 420 estudios de ARM de EEII hechos durante 2001-2003, seleccionando aquellos pacientes con
enfermedad vascular periférica y portadores de derivaciones vasculares. Los estudios se realizan en 5 equipos
de RM, Siemens, 3 equipos con imán de 1T (2 Magnetom-Expert y 1 Harmony) y 2 equipos con imán de 1.5 T,
Magnetom Symphony.
La secuencia de ARM-GD, es una secuencia eco de gradiente 3D, adquirido en coronal. En la mayor parte de los
pacientes se estudia todo el árbol vascular de extremidades inferiores, dividido en 3 estaciones (aorto-ilíaca,
fémoro-poplítea y sural).
En los equipos con imán de 1T, se realizan 3 estudios independientes, uno en cada área anatómica, con
movimiento manual de la mesa e inyección independiente de contraste en cada zona, administrando como
máximo una triple dosis de contraste a una velocidad de 2cc/seg.
En los equipos con imán de 1.5 T el estudio se realiza con movimiento automático de la mesa y una única
inyección de contraste a bajo flujo, 0.5-0.7 cc/seg.
En ambos casos sincronizamos la adquisición de la imagen a la llegada del contraste a arterias. Ocasionalmente
se añaden secuencias morfológicas: T1, T2, STIR…Realizamos reconstrucciones MIP (proyección de máxima
intensidad), MPR (reconstrucción multiplanar) y en ocasiones SSD (reconstrucción de superficie sombreada).
Seleccionamos aquellos estudios que presentan algún tipo de complicación vascular en los injertos: obstrucción,
estenosis significativas, formación de pseudoaneurismas o complicación secundaria a la prótesis o la
intervención: infección protésica, hematoma, inflamación o seromas-linfoceles periprotésicos.
Se obtiene confirmación clínica y/o quirúrgica en todos los casos de infección, seromas o linfoceles (por
punción); quirúrgica y/o por otras técnicas de imagen en los pseudoaneurismas; confirmación angiográfica o
quirúrgica en 4 casos de estenosis y confirmación clínica y/o por eco-doppler de las obstrucciones.
Resultados:
79 pacientes eran portadores de derivación vascular periférica: aorto-femoral (n=28), fémoro-poplítea (n=21),
áxilo-femoral (n=3) u otro tipo (n=25), incluyendo prótesis aórticas, derivaciones poplítea-poplítea, fémoro-
tibial…. 36 de los pacientes presentaron algún tipo de complicación, diagnosticada o confirmada por RM.
En 15 pacientes, que fueron estudiados por clínica de isquemia, la RM demostró la existencia de estenosis
significativas en 4 (fig. 1, 2, 3 y 4) y de obstrucción: aguda o subaguda, que se manifiesta como una ausencia
de flujo, y captación periférica en fases tardías (fig. 7, 8, y 9), u obstrucción crónica en 6. Ocasionalmente
(n=3) tuvimos problemas en la valoración de estenosis por artefactos de susceptibilidad magnética
postquirúrgicos, condicionados por clips u otros (fig. 5 y 6).
21 pacientes presentaron complicaciones no estenóticas ni obstructivas, relacionadas con el injerto. Entre estos
pacientes 6 se estudiaron por sospecha clínica de sobreinfección, 4 de ellos presentaron colecciones líquidas
periprotésicas con captación periférica y edema de partes blandas de vecindad, de entidad suficiente para ser
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consideradas susceptibles de ser drenadas (fig. 10 y 11), y 2 únicamente presentaron inflamación, celulitis y
edema periprotésico, (uno de ellos con una minúscula colección no drenable) (fig. 12). En todos estos casos fue
necesario la sustitución de la prótesis. Se diagnosticaron seromas o linfoceles en pacientes, en los que la RM
demostró colecciones en relación con la prótesis, pero en los que la punción y/o la gammagrafía descartó
sobreinfección (fig. 13). En 12 pacientes se objetivaron pseudoaneurismas o dilataciones focales anastomóticas
(fig. 14, 15 16, 17, 18 y 19).
Fig. 1: Reconstrucciones MIP coronal y sagitales derecha e izquierda. Prótesis aorto-bifemoral de Dacron.
Obstrucción de femoral superficial derecha (doble flecha), con estenosis leve, no significativa, en la
anastomosis distal a femoral profunda (cabeza de flecha amarilla). Estenosis hemodinámicamente significativa
de anastomosis distal izquierda, afectando al origen de la a. femoral superficial.
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Fig. 2. Reconstrucción MIP coronal de región fémoro-poplítea y sural. By-pass fémoro-poplíteo (a tercera
porción de poplítea) derecho. Amputación de extremidad inferior izquierda. Estenosis corta
hemodinámicamente significativa en la anastomosis distal (círculo).
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FIG 3: Reconstrucción MIP coronal de región aorto-ilíaca y fémoro-poplítea. By-pass aorto-bifemoral (prótesis
de Dacron) y fémoro-poplíteo (PTFE) izquierdo. By-pass aorto-bifemoral normal. By-pass fémoro-poplíteo
izquierdo permeable, con estenosis significativa en la anastomosis distal (círculo).
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FIG 4: Reconstrucción MIP coronal y sagital. By-pass fémoro-poplíteo derecho. Amputación extremidad
inferior izquierda. By-pass permeable, con estenosis hemodinámicamente significativa en la anastomosis distal
(flecha). Arteria tibial anterior como único vaso de salida.
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Fig. 5: Reconstrucción MIP coronal (3 estaciones) y magnificación del by-pass. By-pass fémoro-poplíteo
izquierdo. Amputación de EID. Múltiples irregularidades (flechas) en toda la extensión del by-pass sugestivas
de estenosis múltiples.
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Fig. 6: Reconstrucción MIP sagital, MPR coronal y sagital de la prótesis. (Mismo paciente que fig. 5). By-pass
fémoro-poplíteo. Múltiples irregularidades en la luz del injerto, sugestivas de estenosis, alguna de ellas
hemodinámicamente significativa. (círculo). En la imagen de reconstrucción MPR coronal se demuestra que
son secundarias a artefactos de susceptibilidad magnética por pequeñas esquirlas metálicas.
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Fig. 7: Reconstrucción MIP coronal 3 estaciones: aorto-ilíaca, fémoro-poplítea y sural. By-pass áxilo-bifemoral.
Enfermedad de Leriche, con obstrucción de aorta infrarrenal, ambas ilíacas primitivas, internas, externas, y
femorales comunes. Región abdominal del by-pass permeable. Rama derecha del by-pass de características
normales (flecha amarilla). Bloqueo fémoro-poplíteo derecho con recanalización en tercio medio de poplítea y
2 vasos de salida sural. Obstrucción del extremo distal de la rama izquierda del by-pass (flecha naranja).
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Fig. 8: Reconstrucción MIP de ARM de EEII (3 estaciones), ampliación de reconstrucción MIP y MPR de región
femoro-poplítea. By-pass fémoro-poplíteo (a 1ª porción de a. Poplítea) izquierdo (PTFE) y by-pass fémoro-
poplíteo (a 1ª porción de poplítea) derecho. By-pass fémoro-poplíteo izquierdo normal. Obstrucción de femoral
superficial y tercio proximal de poplítea derecha y del by-pass (flechas) en el lado derecho. En la
reconstrucción MPR se delimita el by-pass, con su luz obstruida por un trombo, con captación periférica.
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Fig. 9: Reconstrucción MIP coronal (3 estaciones), MPR coronal de muslos, y MIP (sin sustracción) de región
poplítea y sural. By-pass poplíteo-poplíteo (de 1ª a 3ª porción) izquierdo por atrapamiento de la arteria
poplítea (vena safena invertida). Obstrucción de arteria poplítea y del by-pass, con a. peronea como único
vaso de salida. En la reconstrucción MPR y MIP sin sustraer se objetiva el trombo intraluminal y la captación
periférica.
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Fig. 10: Reconstrucción MIP, STIR y T1 con contraste (saturación grasa) coronales. By-pass fémoro-poplíteo
derecho. Muy importante contaminación venosa por hiperemia en EID, con by-pass permeable (flechas).
Colección periprotésica, hiperintensa en STIR (flecha amarilla) con edema de partes blandas. Captación
circunferencial gruesa de la colección periprotésica (flecha rosa).
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Fig. 11: Reconstrucciones coronales MIP, MPR y T1 (saturación grasa) con contraste de región fémoro-
poplítea, y axial STIR y T1 (saturación grasa) con contraste. By-pass fémoro-poplíteo izquierdo. Colección
periprotésica (flecha) de alta señal en STIR y captación periférica (flechas). El by-pass fémoro-poplíteo está
permeable.
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Fig. 12: Reconstrucción MIP coronal (sector poplíteo y sural), axial T1 y STIR (región poplítea). By-pass
poplíteo-poplíteo (de 1ª a 3º porción), por atrapamiento de la a. poplítea. Edema (alta señal en STIR) (flecha
amarilla) periprotésico, con milimétrica colección (flecha rosa). Obstrucción del by-pass (doble flecha).
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Fig. 13: Reconstrucción MIP coronal, axial T2 y T1 (sat. grasa) con contraste y sagital T1 (sat. grasa) con
contraste. By-pass aorto-bifemoral con prótesis de Dracon. Colección polilobulada (flecha amarilla) líquida
(alta señal en T2 y baja en T1), con captación periférica fina, sobre la rama izquierda del by-pass. By-pass
aorto-bifemoral permeable. La punción y la gammagrafía fueron negativas para infección.
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Fig. 14: Reconstrucción MIP coronal y sagital (2 estaciones). By-pass aorto-bifemoral. Llenado de gran
colección hemática (pseudoaneurisma) de localización inguino-pélvica, anterior a la rama derecha del injerto,
en su anastomosis distal (flecha amarilla), con efecto compresivo sobre dicha rama. Dilatación aneurismática
en la anastomosis distal izquierda del injerto (flecha blanca). El by-pass está permeable.
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Fig. 15: Reconstrucción MIP sagital (región pélvica), MPR coronal y axial. By-pass aorto-bifemoral. (Mismo
paciente que fig. 14). Llenado de gran colección hemática (pseudoaneurisma) por delante de la rama derecha
del injerto, junto a la anastomosis distal (flecha amarilla). En la reconstrucción MPR se define mejor el tamaño
real del aneurisma, con la luz permeable (visible en la reconstrucción MIP) y la porción periférica trombosada
(círculo)
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Fig. 16: Reconstrucciones coronal y sagital MIP y reconstrucciones MPR axiales. By-pass aorto-femoral
derecho. Aneurisma fusiforme de aorta abdominal por encima de la prótesis, con gran trombo mural (círculo).
By-pass permeable. Gran pseudoaneurisma (flecha amarilla) anastomótico distal (8-9 cm), con trombo mural.
Obstrucción de femoral superficial derecha.
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Fig. 17: Axial T1, reconstrucción MPR axial, coronal T1, reconstrucciones MIP coronal y sagital. By-pass aorto-
bifemoral. Dilatación aneurismática en la anastomosis proximal, con pequeña luz permeable, con gran trombo
mural (círculo). By-pass permeable.
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Fig. 18: Axial T1 y T2 de región abdominal e inguinal. By-pass aorto-bifemoral. Dilatación aneurismática de
aorta abdominal, incluyendo la región proximal de la prótesis, con gran trombo circunferencial (flecha blanca)
y “masa” de alta señal en T1 e intermedia en T2 en región inguinal izquierda, junto al extremo distal de la
rama izquierda del injerto, correspondiendo a pseudoaneurisma anastomótico, parcialmente trombosado
(continua en fig. 19).
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Fig. 19: Reconstrucciones MIP coronal y oblicua, MIP subvolumétrico oblicuo sagital. (Mismo paciente que fig.
18). By-pass aorto-bifemoral. Prótesis aorto-bifemoral permeable, con dilatación aneurismática de la aorta
incluyendo la prótesis. Pseudoaneurisma anastomótico distal izquierdo. Ambos presentan trombo mural.
Conclusiones:
La ARM-GD es una técnica útil en el seguimiento de pacientes con derivaciones vasculares y en la evaluación de
sus complicaciones.
Bibliografía:
1.- Loewe C, Cejna M, Schoder M, Loewe-Grgurin M, Wolf F, Lammer J and Thurnher S. Contrast Material-
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arterial bypass grafts.JVIR, 2003;14:1129-1137
2.- Douek PC, Revel D, Chazel S, Falise B, Villard J and Amiel M. Fast MR angiography of the aortoiliac arteries
and arteries of the lower extremity: value of bolus-enhanced, whole-volume subtraction technique. et al. AJR,
1995;165:431-437.
3.- Baert AL, Heuck FHW, Youker JE. Radiology of Peripheral Vascular Diseases.. Zeitler E, aditor. New York,:
Springer;. 2000.
4.- . Baert AL, Sartor K. Magnetic Resonance Angiography. 2nd ed. Arlart IP et al editors. New York: Springer
2003
5.- Dinis Da Gama A. Falsos aneurismas anastomóticos después de cirugía de la aorta abdominal. En Tratado de
Aneurismas. Uriarch, 1997. p.521-535.

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