INFORME DE EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
a. Nombre: Agustín Ignacio Cid Poblete.
b. Fecha de nacimiento: 27 de marzo de 2013.
c. Edad: 3 años, 07 meses.
d. Escolaridad: Básico 6 B.
e. Motivo de Consulta: Evaluación fonoaudiológica.
f. Fecha Evaluación: 11 de octubre de 2016.

II. ANTECEDENTES ANAMNÉSICOS RELEVANTES

En relación a los antecedentes anamnésicos relevantes, Agustín nace a las 30
semanas de gestación; presentó leucomalacia provocando daño a nivel del Sistema
Nervioso Central, trayendo consigo alteraciones en el desarrollo cognitivo y
psicomotriz. En el 2014, ingresa al centro Pequeño Nazareno. Actualmente el niño
asiste al neurólogo en el hospital Herminda Martin de la cuidad de Chillán, por
tratamiento farmacológico de Baclofeno y acude a controles en el centro Teletón.

III. DIAGNÓSTICOS PREVIOS:

Parálisis Cerebral Espástica.
Diplejía Espástica.
Leucomalacia.
Retraso Global del Desarrollo Psicomotor.

IV. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN UTILIZADOS:

a. Pauta de Evaluación Informal Fonoaudiológica (órganos fonoarticulatorios,

praxias bucolinguofaciales, funciones prelingüísticas, evaluación subjetiva
del habla, de la deglución, de la voz, de la audición y del lenguaje
comprensivo y expresivo).
b. Escala para la Aparición del Lenguaje Receptivo - Expresivo (REEL).
c. Pauta de Evaluación de Precursores del Lenguaje.
d. Pauta de Evaluación del Desarrollo del Juego (Casby, 2003).
e. Pauta de Evaluación Fonoaudiológica Informal sobre los Niveles del
Lenguaje.
f. Observación Clínica.
g. Entrevista con la Profesora.
 h. Evaluación Informal mediante Juego.
a. Evaluación Funciones Prelingüísticas y Órganos Fonoarticulatorios (O.F.A).
b. Pauta de Evaluación del Desarrollo del Lenguaje (habilidades prelingüísticas y
lingüísticas).
c. Observación Clínica.
d. Entrevista con Educadoras Responsables del Nivel al que Pertenece.

V. CONTEXTO DE EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA: La evaluación se realizó en la sala

de clases (sala de retos), en donde trabaja con sus profesores, con el fin de obtener
datos relevantes para la evaluación, observando las conductas sociales y
comportamentales junto con las habilidades lingüísticas y deglutorias del estudiante.

VI. HALLAZGOS DE LA EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA:

Órganos fonoarticulatorios: En lo que respecta a la anatomía facial,
Agustín presenta simetría facial, apreciándose aletas nasales
pequeñas, labio superior corto, frenillo labial normal, lengua en
tamaño y posición normal y frenillo lingual normal y funcional, al
igual que el velo, tanto en su tamaño como movimiento. Cabe
destacar que el paladar, en cuanto a su forma se observa alto. En
relación a la musculatura, Agustín presenta hipotonía e
hipersensibilidad.

Praxias BLF: En cuanto al control motor oral y la articulación, el

estudiante no es capaz de realizar las praxias bucolinguofaciales
presentadas por el evaluador, pero a modo de observación se
aprecia apertura y cierre labial.

Funciones Prearticulatorias: No presenta soplo.

Procesos motores básicos:

Respiración: Se aprecia tipo de respiración costodiafragmático y
modo mixto.
Fonación: No es posible realizar evaluación.
Articulación: No es posible realizar evaluación.
Resonancia: No es posible realizar evaluación.
Prosodia: No es posible realizar evaluación.
Audición: Durante la evaluación subjetiva, el estudiante presenta
una aparente audición normal, ya que atiende ante sonidos de
distinta intensidad.

Habla:
1. Fluidez: No es posible evaluar.
2. Velocidad: No es posible evaluar.
3. Inteligibilidad: No es posible evaluar.
4. Aspecto fonético: No es posible evaluar.

Reflejos orales:
Reflejo de búsqueda: Ausente (normal).
Reflejo de mordida: Presente (anormal).
Reflejo de protrusión lingual: Presente (anormal).
Reflejo de arcada: No es posible consignar.
Reflejo de deglución: Presente (normal).

Postura: Agustín presenta un inadecuado control céfalo cervical, ya

que su cabeza permanece descendida la mayor parte del tiempo, las
extremidades superiores presentan escasa movilidad. El estudiante
requiere de apoyos físicos para permanecer sentado, siendo
totalmente dependiente en el proceso de alimentación.

Deglución: Se evaluó en observación durante la colación. Agustín se

alimenta por boca, siendo dependiente durante el proceso
alimentario, encontrándose sentado con apoyo de un arnés. La
colación se basa en alimentos semisólidos (yogurt).

Etapa preparatoria oral: No logra captar el bolo alimenticio desde la

cuchara, el sello labial se encuentra disminuido, se observa escape
anterior con la consistencia semisólido. No realiza movimientos
masticatorios, presenta dispersión intraoral y sialorrea durante la
alimentación.
Etapa oral: Presenta un aumento en el tiempo oral para la
consistencia semisólido, debido a una inadecuada propulsión del
bolo alimenticio, ya que no realiza elevación lingual, la lengua se
encuentra en posición baja durante la alimentación con
 movimientos anteroposteriores lentos e incoordinados, impidiendo
el tránsito oral del bolo de forma adecuada. Se observan residuos
en la cavidad oral. Realiza movimientos compensatorios (extensión
de cabeza) para favorecer la propulsión del bolo.
Etapa faríngea: El reflejo de deglución se encuentra ralentizado y
fraccionado. No se evidencian signos de aspiración, ya que no
presenta tos asociada a la ingesta de consistencia semisólida.
Etapa esofágica: No es posible realizar evaluación, ya que no se
cuenta con los instrumentos necesarios.

VII. CARACTERÍSTICAS LINGÜÍSTICO-COMUNICATIVAS:

REEL:

Reel Edad Lingüística

Receptivo 10-11 meses
Expresivo 4-5 meses

1. Forma:
Comprensión: El estudiante presta atención al lenguaje oral y
realiza búsqueda de la fuente sonora, girando la cabeza, atiende
a su nombre y música manifestando su agrado a través de
sonrisas. Logra comprensión de oraciones simples (toma, dame)
mediante objetos en concreto.
Expresión: El estudiante emite sonidos de balbuceo mixto, no
realiza imitación de sonidos, manifiesta agrado y desagrado
mediante gestos como sonrisas, llanto y algunos sonidos
aislados. Agustín realiza balbuceo reduplicado (mamamama) y
sonidos /p/; /m/; /b/; /g/ y vocales. Cabe destacar que ante una
acción que le llame la atención pide que se repita mediante la
palabra “mas”.

2. Contenido:
Comprensión: Agustín responde a su nombre realizando
búsqueda del interlocutor con la mirada, realiza búsqueda de
objetos llamativos con la mirada y responde ante cambios de voz
con la mirada, presenta la habilidad de permanencia del objeto,
ya que realiza la búsqueda de un estímulo cuando estos se
 esconden (cuando se esconde la pelota, la busca). El vocabulario
pasivo se encuentra descendido, ya que principalmente
reconoce alimentos, ya que al momento de la colación él se
alegra cuando ve el alimento, pero no presenta reconocimiento
de objetos en concreto de frutas o animales. En cuanto al juego
se encuentra en la etapa sensoriomotor exploratorio (2-4
meses), ya que frente a un objeto, lo toma, lo mira y se lo lleva a
la boca.
Expresión: Presenta sonidos aislados, para comunicarse utiliza
principalmente gruñidos, llanto, sonrisa y sonidos vocálicos y
guturales. Frente a una actividad de su interés u objeto, lo
solicita mediante la palabra “mas”.
3. Uso:
Agustín presenta escaso contacto ocular, ya que sólo mantiene
la mirada por momentos. Cabe destacar frente al lenguaje oral
presenta contacto ocular, prestando atención por un momento.
Emerge la sonrisa social y realiza señalamiento ocasional,
cuando se le presenta un objeto de su interés. No presenta
intención comunicativa verbal, pero al momento de ser
alimentado o de observar un objeto de su interés logra pedir que
se repita mediante la palabra “mas”. Muestra intención
comunicativa no verbal, mediante sonidos, llanto, sonrisa o con
movimientos de las extremidades superiores. Cabe destacar que
intenta alcanzar objetos para tomarlos.

VIII. OBSERVACIONES GENERALES: Agustín se mantuvo tranquilo durante la totalidad de

la evaluación cooperando con esta e interactuando mediante objetos en concreto de
manera activa (guardar pelotas y agrupar anillos por tamaño). Cabe destacar que
presenta constante alegría frente a la música y lenguaje oral.

IX. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:

Trastorno del Lenguaje de tipo Mixto, asociado a Retraso Global del Desarrollo
Psicomotor.
Disartria Espástica, grado severo.
Disfagia Neurogética Orofaríngea de Predominio Oral, de grado Leve, nivel 8 escala
Fujishima.