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INFORME DE EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA

I. ANTECEDENTES DE IDENTIFICACIÓN

Nombre : Rosa Alegría Hernández

RUN : 4.930.893-8
Fecha de nacimiento :
Edad : 81 años
Escolaridad : Básica incompleta, 7mo básico
Ocupación : Dueña de casa
Diagnósticos médicos : HTA, Diabetes Mellitus II
Motivo de consulta : Visita domiciliaria, evaluación deglución
Fecha de evaluación : 27 de Mayo del 2019
Evaluador : Lic. En Flgía. Karina Vega Troncoso
Docente guía : Flga. Vilma Martínez Hernández

II. ANTECEDENTES DE LA EVALUACIÓN

a) Antecedentes anamnésicos relevantes

Se realiza visita domiciliaria en el hogar de la Señora Rosa, ubicada en Erasmo
Escala # 570, con el fin de evaluar su estado general y su deglución, esto por sospecha
de Presbifagía. Su marido menciona que durante el día convulsiona alrededor de 2 a 3
veces luego de comer, perdiendo el conocimiento por unos minutos, episodios que
ocurren hace meses. También refiere que en ocasiones la usuaria presenta alucinaciones,
ya que cuenta que conversa con personas, pero en su casa sólo viven los dos.
En cuanto a su núcleo familiar, la señora vive con su esposo Francisco Cuevas Urra.
Tienen una hija perteneciente al matrimonio, pero que no vive con ella.
En lo que respecta a antecedentes mórbidos, la usuaria presenta HTA, Diabetes Mellitus
tipo II, Artrosis, Infarto al Miocardio hace alrededor de 7 años atrás. Consume
medicamentos como Belafaxima, Imipraxmina, Carvedilol, Melosicam, Aspirina, Alupimon,
entre otros. Estos medicamentos son administrados exclusivamente por su marido. Asiste
a consulta con psiquiatra regularmente, pero el cuidador no logra dar una respuesta
acerca del diagnóstico que presenta la usuaria, sólo menciona que la usuaria posee un
deterioro cerebral progresivo debido a su patología cardiovascular. Fue operada por
cáncer de mama derecha, en grado 4. La usuaria actualmente presenta incontinencia por
lo cual usa paños diurnos y nocturnos. No es capaz de bañarse o vestirse por sí misma,
pero sí de alimentarse por su cuenta, cuando se trata de alimentos que son mayor
consistencia como los sólidos, ya que la usuaria no presenta un control para llevarse las
cosas a la boca cuando toma líquidos.
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III. HALLAZGOS DE LA EVALUACIÓN

A) DEGLUCIÓN
Se realiza Evaluación Clínica de la Deglución, con consistencia de líquido fino (5 –
7, 10 ml), nectar (5, 7, 10 ml) y semisólido (1/4, 1/2 cdta. de té, cdta. completa). En la
observación previa a la ingesta la usuaria presenta un reflejo nauseoso conservado
bilateralmente.

- Etapa Preparatoria Oral: Sin presencia de escape anterior en las tres

consistencias evaluadas, adecuado retiro de semisólido de la cuchara. Adecuada
coordinación de movimientos masticatorios.
- Etapa Oral: Sin presencia de residuos en la cavidad oral, tiempo oral conservado
y propulsión lingual disminuida.
- Etapa Faríngea: Reflejo deglutorio conservado, adecuada coordinación con fase
oral, en todas las consistencias. Con presencia de 1 – 3 degluciones con 5 - 7 –
10 ml de líquido fino con presencia de cambios de voz, carraspeo y sensación de
residuos persistentes en todas las medidas evaluadas, elevacion laríngea con
dificultades, que disminuye al utilizar mentón pecho. Saturación inestable de entre
92- 96%.
- En relación a la consistencia néctar, realiza entre 1-2 degluciones por ingesta,
evidenciándose nuevamente dificultades con la seguridad, con presencia de
carraspeo, tos, y saturación inestable, en un intervalo de 96 – 90 %.
- Con respecto a la consistencia semi sólido, ejecuta 1-3 degluciones por ingesta,
en las que también muestra alteración en la seguridad, con dificultades en
elevacion laríngea y sensación de residuos, que disminuye al pedirle que realice la
maniobra de cambio postural, mentón pecho. Saturación inestable de entre 92-
89%.
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IV. APRECIACIÓN CUALITATIVA

La usuaria, se muestra participativa en la evaluación, sin embargo su capacidad de
atención se encuentra muy disminuida, ya que cualquier elemento de su casa, la distrae.
En cuanto a sus antecedentes no existen elementos concretos, ya que el esposo es quien
suministra los medicamentos, sin embargo no hay registro de esto, ya que el cuidador,
asegura tener toda la información en su mente. En cuanto a la información entregada en
el Cesfam, no hay claridad de su alteración de base, ya que la información es
proporcionada por la psiquiatra del Hospital Hermínda Martín.
Con respecto al proceso de deglución, se aprecian dificultades en las seguridad, de
tos, carraspeo, cambios de voz, después de cada ingesta, además de sensación de
residuos laríngeo, por tanto se establece el diagnóstico de Disfagia Orofaríngea.
Estos antecedentes son llevados al Médico General del CESFAM Federico Puga,
para realizar una derivación a un Otorrino laringólogo, para realizar un examen de
Videofluroscopia y determinar la posibilidad de instalar una vía de alimentación
alternativa en la usuaria, gestión que no se ha realizado antes, debido a que la
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usuaria en el hogar no sigue las indicaciones dadas por los profesionales que la
asisten en el Centro de Salud.

V. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

- Disfagia Orofaríngea.
- Sospecha de Trastorno Cognitivo Comunicativo.

VI. DERIVACIONES Y SUGERENCIAS

- Se sugiere que la usuaria, comience un tratamiento Fonoaudiológico, cada dos

semanas.
- Se sugiere derivación a Otorrino Laringólogo, para obtener una evaluación
objetiva de la deglución, y determinar la mejor opción para la usuaria.

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Karina Vega Troncoso
19. 374. 259 - 9
Licenciada en Fonoaudiología.
Universidad del Bío Bío.
Supervisada por Fonoaudióloga Vilma Martínez Hernández.