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Esclerosis múltiple y trastornos relacionados 71 (2023) 104558

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Telerehabilitación versus terapia de circuito orientada a tareas asistida por realidad virtual
en las funciones de las extremidades superiores y el tronco en pacientes con esclerosis
múltiple: un estudio controlado aleatorizado

Mert Dogan*, Ender Ayvat , Muhammed Kılınç

Departamento de Rehabilitación Neurológica, Facultad de Terapia Física y Rehabilitación, Universidad Hacettepe, Ankara, Turquía

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO ABSTRACTO

Palabras clave: Introducción:El propósito de este estudio fue investigar los efectos de dos enfoques de rehabilitación con soporte tecnológico
Telerehabilitación diferentes, que son la telerehabilitación basada en aplicaciones móviles (TR) y los grupos de terapia de circuito orientados a
Aplicación movil
tareas (V-TOCT) con soporte de realidad virtual en la extremidad superior (UL), tronco función y cinemática de actividad
Cinemática
funcional en pacientes con esclerosis múltiple (PwMS).
sensores de inercia
Métodos:Treinta y cuatro pacientes con PwMS fueron incluidos en este estudio. Un fisioterapeuta experimentado evaluó a los
realidad virtual
Juego serio de entrenamiento en
participantes al inicio del estudio y después de ocho semanas de tratamiento utilizando la Escala de deterioro del tronco (TIS), el

circuito orientado a tareas subparámetro de función cinética de la Escala de calificación de ataxia cooperativa internacional (K-ICARS), ABILHAND, Pruebas de
destreza manual de Minnesota ( MMDT), y cinemática troncal y UL utilizando sensores inerciales. Los participantes fueron aleatorizados
en los grupos TR y V-TOCT con una proporción de asignación de 1:1. Todos los participantes recibieron intervenciones de 1 hora por
sesión, 3 sesiones por semana, durante 8 semanas.
Resultados:El deterioro del tronco, la gravedad de la ataxia, la UL y la función de la mano mostraron una mejora
estadísticamente significativa en ambos grupos. El rango de movimiento funcional (FRoM) del hombro y la muñeca aumentó
en el plano transversal y el FRoM del hombro aumentó en el plano sagital en V-TOCT. Log Dimensionless Jerk (LDJ) disminuyó
en el plano transversal en el grupo V-TOCT. El FRoM de las articulaciones del tronco aumentó en el plano coronal y el FRoM de
las articulaciones del tronco aumentó en el plano transversal en TR. El equilibrio dinámico del tronco y K-ICARS mejoraron
mejor en V-TOCT que en TR (pag <0,05).
Conclusiones:V-TOCT y TR mejoraron la función UL, TIS y la gravedad de la ataxia en PwMS. El V-TOCT fue más efectivo que el
TR en términos de control dinámico del tronco y función cinética. Los resultados clínicos se confirmaron utilizando las métricas
cinemáticas de control motor.

1. Introducción vestirse, comer/alimentarse, movilidad funcional y transferencia. En pacientes con

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica, inflamatoria y progresiva que
causa desmielinización y degeneración axonal en el sistema nervioso central. La EM es
una de las principales causas de discapacidad entre las personas de 20 a 40 años y afecta
a 2,8 millones de personas en todo el mundo (Yamout y Alroughani, 2018;Halabchi et al.,
2017). La función de las extremidades superiores (UL) es fundamental para mantener
muchas tareas diarias fundamentales, como la higiene,
Esclerosis Múltiple (PwMS), la disfunción de UL causa un deterioro severo, necesidades de
atención y pérdida de trabajo y productividad.Walker-Bone et al., 2002). Un estudio
previo mostró que el 65% de PwMS tenía disfunción de la destreza manual en el primer
año después del diagnóstico (Kister et al., 2013). También se ha informado que entre el
56 y el 67 % de los pacientes con PwMS tienen problemas para escribir, levantar y
transportar objetos y fallas en los movimientos de motricidad fina (Holper et al., 2010).
Aproximadamente el 25-58% de PwMS tienen

Abreviaturas:aplicación, Aplicación; EDSS, Escala Ampliada del Estado de la Discapacidad; FFR, Alcance Funcional Adelante; DESDE, rango de movimiento funcional; IMUs, Sensores
Inerciales; LDJ, Log Jerk adimensional; MMDT, Prueba de Destreza Manual de Minnesota; MBS, Escala de Borg Modificada; EM, Esclerosis Múltiple; PwMS, Paciente con Esclerosis
Múltiple; EMPP, Esclerosis Múltiple Progresiva Primaria; EMRR, Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente; SPARC, longitud de arco espectral; SPMS, Esclerosis Múltiple Progresiva
Secundaria; TIS, Escala de Deterioro del Tronco; TOCT, circuito de entrenamiento orientado a tareas; TR, Telerehabilitación; UL, miembro superior; V-TOCT, terapia de circuito orientada a
tareas asistida por realidad virtual; RV, Realidad Virtual.
* Autor para correspondencia en: Departamento de Rehabilitación Neurológica, Facultad de Fisioterapia y Rehabilitación, Universidad Hacettepe, 06100 Ankara, Turquía.

Dirección de correo electrónico:mertdogan@hacettepe.edu.tr (M. Dogan).

https://doi.org/10.1016/j.msard.2023.104558
Recibido el 22 de diciembre de 2022; Recibido en forma revisada el 20 de enero de 2023; Aceptado el 9 de febrero de 2023 Disponible en
Internet el 11 de febrero de 2023
2211-0348/© 2023 Elsevier BV Todos los derechos reservados.
M. Dogan et al. Esclerosis múltiple y trastornos relacionados 71 (2023) 104558

temblores, y en el 3-15% de estos pacientes, el temblor está directamente relacionado cinemática de actividad funcional en PwMS con comparaciones entre y dentro de
con la gravedad de la enfermedad.Ashizawa y Xia, 2016). los grupos.
Estudios recientes han demostrado los efectos positivos de diferentes
enfoques de rehabilitación en la función motora UL en PwMS (Gervasoni et al., 2. Materiales y métodos
2019;Webster et al., 2021). El entrenamiento en circuito orientado a tareas (TOCT)
es un enfoque basado en los principios del aprendizaje motor. En TOCT, las 2.1. Procedimientos éticos
actividades se determinan de acuerdo a las necesidades de los individuos de
manera específica y funcional (Mathiowetz y Haugen, 1994;Hubbard et al., 2009; Este estudio se realizó entre febrero de 2021 y julio de 2022 en la
Bayona et al., 2005). En la literatura, los efectos de TOCT en el UL se han explicado Facultad de Fisioterapia y Rehabilitación de la Universidad Hacettepe. El
con resultados variables. En el estudio realizado por Ozkul et al., se observó que protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética
TOCT no tiene ningún efecto sobre las capacidades de UL (Özkul et al., 2020), (KN:2021/015-2021018). El número de registro del ensayo clínico de este
mientras que Gervasoni et al. encontró que TOCT aumentó la destreza UL ( estudio fue (NCT04891341). Se obtuvo el consentimiento informado de todos
Gervasoni et al., 2019). Bonzano et al. y Lamers et al. llegaron a las mismas los participantes.
conclusiones en su investigación (Lamers et al., 2019;Bonzano et al., 2019). La
telerehabilitación (TR), que ha ganado popularidad con el avance de la tecnología y
2.2. Diseño del estudio
especialmente durante la pandemia de COVID-19, brinda a los pacientes acceso a
servicios de evaluación y tratamiento independientemente de la distancia, así
Este estudio fue diseñado como un evaluador cegado, prospectivo, de un solo
como una reducción en los costos del tratamiento. TR es también un enfoque
centro, de dos brazos, controlado aleatorizado. Los participantes se separaron
actualizado que permite la reducción de la carga de trabajo y la flexibilidad en la
aleatoriamente en los grupos TR y V-TOCT utilizando la aleatorización en bloques basada
gestión del tiempo (Leochico et al., 2020;Mecánico et al., 2022). Los efectos de TR
en la puntuación EDSS con una proporción de asignación de 1:1. Todos los participantes
en las funciones de UL en PwMS se han examinado en un número limitado de
fueron evaluados al inicio del estudio y después de ocho semanas de tratamiento. PwMS
estudios en la literatura. Huijgen et al. mostró que TR no tuvo efecto sobre la
en ambos grupos fue evaluado en las mismas condiciones por un fisioterapeuta
función UL (Huijgen et al., 2008). Hasta donde sabemos, ningún estudio ha
experimentado que desconocía los grupos. El diagrama de flujo CONSORT se muestra en
evaluado los efectos de TOCT con realidad virtual (V-TOCT) y TR en las funciones
Figura 1.
UL y troncales de PwMS mediante mediciones objetivas. El propósito de este
estudio fue examinar los efectos de dos enfoques de rehabilitación con apoyo
tecnológico diferentes que son TR y V-TOCT en el UL, la función del tronco y 2.3. Participantes

Este estudio incluyó a 34 pacientes con PwMS (26 mujeres y 8 hombres).

Figura 1.Diagrama de flujo de Consort del estudio.

2
M. Dogan et al.
Los criterios de inclusión fueron los siguientes: i) diagnosticados como EMRR,
EMPP, EMSP por un neurólogo según los criterios de McDonald; ii) de 18 a 55
años; iii) puntuación EDSS de 2 a 5,5; iv) puntaje de prueba de mini examen mental
de≥24; yv) uso de teléfonos inteligentes ya sea por sí mismos o con acceso de un
familiar.
Los criterios de exclusión fueron los siguientes: i) haber recibido BOTOX o
cirugía por espasticidad en los últimos 6 meses; ii) recibido fisioterapia en los
últimos 6 meses; iii) trastornos neurológicos, ortopédicos o sistémicos secundarios
que impiden ponerse de pie y caminar de forma independiente; iv) disfunción
vestibular periférica grave; v) EDSS-puntuación de función piramidal de≥4; y vi)
pacientes que no dieron su consentimiento por escrito.
2.4. Medidas primarias
La escala de deterioro del tronco (TIS)se utilizó para evaluar el control del tronco
en contextos dinámicos, estáticos y de coordinación. La escala consta de 17 ítems, de los
cuales tres evalúan el equilibrio estático, 10 el equilibrio dinámico y 4 la coordinación. La
escala tiene un rango de puntaje total de 0 a 23, donde los puntajes más altos indican un
control superior del tronco (Sagitario et al., 2019).
El "subparámetro de funciones cinéticas" de la Escala de calificación de
ataxia cooperativa internacional (K-ICARS)se utilizó para evaluar la gravedad de
la ataxia en los participantes del estudio. El K-ICARS contiene siete elementos que
evalúan la función cinética unilateral y bilateral. El rango de puntuación de K-
ICARS es de 0 a 52; las puntuaciones más altas indican ataxia grave (Schmitz-
Hubsch et al., 2006).
2.5. Medidas secundarias
El Cuestionario de Función de la Mano ABILHAND-Stroke (ABIL-
HAND)se utilizó para evaluar las funciones de la mano fina del PwMS. El
cuestionario de autoinforme constaba de 23 ítems, y cada ítem se puntuaba
entre 0 y 2. Una puntuación alta indica mejores habilidades manuales (
Barret et al., 2013;Penta et al., 2001).
La prueba de destreza manual de Minnesota (MMDT)se utilizó para evaluar
la destreza manual y la función de las extremidades superiores en PwMS. Las
pruebas de colocación y giro se realizaron de acuerdo con el manual del usuario
para evaluar las actuaciones unilaterales y bimanuales. Las pruebas se aplicaron a
cada paciente en dos repeticiones con un período de descanso de 1 minuto entre
las mediciones (Celik, 2018).
UL y cinemática troncalse evaluaron utilizando sensores MVN Awinda
(Xsens, Enschede, Países Bajos). Este sistema consta de 17 sensores de
inercia (IMU), que incluyen un acelerómetro triaxial, un magnetómetro y un
giroscopio. Se ha demostrado que las IMU producen resultados válidos y
confiables en comparación con los sistemas de análisis de movimiento
óptico, que se consideran el estándar de oro (Al-Amri et al., 2018;van Meulen
et al., 2015).
La cinemática se registró con una frecuencia de muestreo de 60 Hz
durante la actividad de alcance funcional hacia adelante (FFR). Cada
medición se repitió tres veces con un período de descanso de 1 minuto entre
las mediciones. Los datos del rango de movimiento funcional (FRoM) se
calcularon restando los valores máximos máximos medios de los valores
mínimos máximos medios. La suavidad del movimiento se evaluó utilizando
Spectral Arc Length (SPARC) y Logarithmic Dimensionless Jerk (LDJ). SPARC y
LDJ son métricas válidas y fiables que se han utilizado con frecuencia en la
literatura (Saes et al., 2021;Figueiredo et al., 2020;de los Reyes-Guzmán et
al., 2014). El SPARC se calculó a partir del espectro de potencia y la longitud
del arco de la transformada de Fourier de toda la señal de velocidad. El LDJ
es una forma logarítmica de una serie de cálculos que utilizan el tiempo
hasta la finalización y la velocidad máxima del movimiento (Saes et al., 2021;
Figueiredo et al., 2020;de los Reyes-Guzmán et al., 2014). Ambos valores
métricos cercanos a cero indican un movimiento más suave (Saes et al., 2021
;Figueiredo et al., 2020;de los Reyes-Guzmán et al., 2014). Las ecuaciones y
los protocolos de medición se muestran en detalle enApéndice 1.
3
Esclerosis múltiple y trastornos relacionados 71 (2023) 104558
3. Intervenciones
3.1. Telerehabilitación basada en aplicaciones móviles (TR)
La intervención de TR se administró como un programa de ejercicios en el
hogar que incluía ejercicios de equilibrio, fortalecimiento, coordinación y
estiramiento. Después de la primera evaluación, los pacientes fueron capacitados
para usar la aplicación móvil. Cada ejercicio se envió como un video a los pacientes
usando la aplicación móvil "Fizyo", a la que solo podían acceder los participantes.
Se planificaron sesiones de ejercicio asincrónico de 60 min, 3 sesiones por semana
durante 8 semanas por el mismo fisioterapeuta. Al final de cada sesión de
ejercicio, los participantes retroalimentaron al fisioterapeuta sobre la dificultad de
la sesión a través de la aplicación según el MBS. El nivel de dificultad específico del
paciente del programa se logró aumentando los pesos utilizados y el número de
repeticiones, y también cambiando las características del piso (duro a blando) y la
superficie de apoyo. Los programas de ejercicios se actualizaban constantemente
de acuerdo con las necesidades y los comentarios de los pacientes a través de
reuniones semanales en línea. La interfaz de usuario de la aplicación móvil se
mostró enFigura 2.
3.2. Circuito de entrenamiento orientado a tareas con soporte de realidad virtual (V-TOCT)
El V-TOCT recibió 60 min de ejercicio supervisado, tres sesiones por semana
durante 8 semanas, por el mismo fisioterapeuta, en el entorno clínico. V-TOCT se
aplicó como diez estaciones de trabajo. Cada estación constaba de cinco minutos
de ejercicio y un minuto de descanso. El protocolo V-TOCT se ilustró enFig. 3. El
sistema de realidad virtual no inmersivo "USE-IT" se usó para jugar juegos serios.
Con una pantalla táctil de 55 pulgadas y siete juegos de computadora que imitan
las tareas diarias, el sistema brinda capacitación de UL unilaterales, bilaterales y
bimanuales (Sütçü y Kılınç, 2021). La dificultad en el entrenamiento se logró
aumentando la complejidad de la tarea y cambiando el terreno, la distancia, la
velocidad, las características de los obstáculos y los niveles del juego. Además, se
cambiaron los elementos utilizados durante el ejercicio (pelota, vaso hueco, vaso
lleno, teléfono, bandeja, vaso sobre bandeja, pelotas de diferente peso, caja).
La intensidad del ejercicio de ambos grupos se ajustó entre 3 y 5
según la Escala de Borg Modificada (MBS). Se compartió información
más detallada enApéndice 2.
3.3. Análisis de los datos
Para el análisis estadístico se utilizó la versión académica MATLAB 2020a
(MathWorks, Natick, EE. UU.). La distribución normal de los datos se analizó
mediante la prueba de Shapiro-Wilk. El estudiante de muestras emparejadast- se
utilizó la prueba para comparaciones estadísticas de datos paramétricos dentro de
los grupos, y la prueba Independent Samples Student'st-test se utilizó para las
comparaciones entre los grupos. Se aplicó la prueba de rango con signo de
Wilcoxon para las comparaciones estadísticas de datos no paramétricos dentro de
los grupos, y la prueba de Mann-Whitneyprueba Use utilizó para las
comparaciones entre grupos.
4. Resultados
El tamaño de la muestra de este estudio se determinó utilizando G*Power 3.1.9.7.
Según un estudio piloto (norte=10), la investigación alcanzó una potencia del 93,2 %
(tamaño del efectod=1.34/ críticot=2.05) cuando se incluyeron 15 participantes en cada
grupo para la puntuación total TIS. Dado el riesgo de abandono, este estudio incluyó a 34
participantes (26 mujeres, 8 hombres). Después de la pérdida de dos personas que no
pudieron continuar por diferentes motivos (hospitalización por infección por COVID-19,
pérdida de seguimiento en la cuarta semana), este estudio se completó con un total de
32 participantes, incluidos 17 (11 mujeres, 6 hombres) en V-TOCT y 15 (13 mujeres, 2
hombres) en TR.
Los fenotipos clínicos, las propiedades físicas y demográficas de
PwMS se muestran entabla 1.
M. Dogan et al.
Figura 2.La interfaz de usuario de la aplicación móvil.
4.1. Características de línea base
Excepto para la articulación de la muñeca FRoM, no se observaron diferencias
significativas entre los grupos V-TOCT y TR en términos de características basales (
p>0,05;tabla 1). Las comparaciones descriptivas y estadísticas del deterioro del
tronco, la gravedad de la ataxia, la UL y la función de la mano se muestran enTabla
2 y la cinemática se muestra enMesas 3y4.
4.2. Análisis dentro de los grupos
El deterioro del tronco, la gravedad de la ataxia y la función UL mostraron
mejoras estadísticamente significativas en ambos grupos (pag <0,05;Tabla 2). La
articulación del hombro y la muñeca FRoM aumentó en el plano transversal solo
en el V-TOCT. El FRoM de la articulación del hombro también aumentó en el plano
sagital en V-TOCT. De acuerdo con las métricas de suavidad, la LDJ disminuyó en el
plano transversal solo en V-TOCT (pag <0,05;Tabla 3). El FRoM de las articulaciones
C7-T1, T8-T9, T12-L1 y L5-S1 aumentó significativamente en el plano coronal en el
TR. El FRoM de las articulaciones T8-T9, T12-L1 y L5-S1 aumentó significativamente
en el plano transversal en el TR. El FRoM de la articulación C7-T1 aumentó en los
planos coronal y sagital en el V-TOCT (pag <0,05;Tabla 4).
4.3. Análisis entre grupos
El subparámetro de equilibrio dinámico de TIS y K-ICARS mejoró
más en el grupo V-TOCT que en el grupo TR (pag <0.05) (Tabla 2). El
FRoM de UL, y articulaciones del tronco, métricas de suavidad,
ABILHAND, pruebas de Minnesota, coordinación, subparámetro de
equilibrio estático de TIS no tuvieron diferencias según análisis entre
grupos (p>0,05).
5. Discusión
Los resultados de este ensayo controlado aleatorizado, utilizando métodos
objetivos basados en cinemática, escalas clínicas, pruebas de rendimiento y
cuestionarios autoinformados, mostraron que los efectos positivos de V-TOCT y TR
en términos de control del tronco, UL y función cinética para la ataxia . Este
estudio es el primero en examinar los efectos de V-TOCT y TR en PwMS con
4
Esclerosis múltiple y trastornos relacionados 71 (2023) 104558
"Cinemática de la actividad funcional". También es el primer estudio que investiga los efectos de
los juegos serios de realidad virtual en PwMS como estación de trabajo de TOCT.
En la literatura, la evidencia que examina los efectos de TR y TOCT en la
función del tronco no es concluyente. Solo un estudio controlado aleatorizado ha
examinado los efectos de TOCT en la función troncal de PwMS. Salci et al. mostró
que TOCT fue eficaz para mejorar la estabilidad dinámica del tronco PwMS (Salci et
al., 2017). De manera similar, en el estudio actual, V-TOCT mejoró el control del
tronco en el PwMS. Hasta donde sabemos, ninguna investigación en la literatura
ha examinado los efectos de TR en la función troncal en PwMS. Estudios previos
en pacientes con enfermedad de Parkinson y accidente cerebrovascular han
arrojado resultados contradictorios (Vasconcellos et al., 2021;Salgueiro y Urrútia,
2022). En el estudio actual, TR mejoró la función troncal en PwMS. Esto puede
estar relacionado con la presencia de ejercicios orientados al tronco en la
intervención de TR. Además, este estudio comparó los efectos de V-TOCT y TR en
el deterioro del tronco. Se encontró que V-TOCT es más efectivo para mejorar el
equilibrio dinámico del tronco porque involucra actividades más funcionales que
requieren adaptación a las condiciones ambientales, y hay una mayor
retroalimentación y diversidad de tareas.
Los resultados del análisis cinemático fueron consistentes con los hallazgos
clínicos del control del tronco. En condiciones normales, la FFR es una actividad
dinámica que requiere movilidad sagital en el tronco y UL (d´Avella, 2009). Según
los resultados de este estudio, el FRoM de las articulaciones cervicales en los
planos sagital y coronal aumentó en el V-TOCT. Además, los FRoM del hombro en
los planos sagital y transversal aumentaron y la suavidad aumentó en el grupo V-
TOCT. Todos estos hallazgos respaldan la inferencia de "mayor estabilización del
tronco". De manera similar, estudios previos han enfatizado que la estabilización
proximal aumenta la movilidad distal (Oliver et al., 2018;Karthikbabu et al., 2012).
Creemos que la estabilización proximal es un patrón sinérgico con la mejora en la
función UL. En el grupo TR, también hubo un aumento compensatorio en FRoM de
las articulaciones torácica y lumbar. Creemos que esto se debe a la falta de un
mecanismo que pueda proporcionar información sobre la precisión durante el
ejercicio. Los estudios han examinado la cinemática de la actividad y la suavidad
de FFR (Merchán-Baeza et al., 2015; Moriyama et al., 2022). Sin embargo, debido a
las diferentes variables de resultados cinemáticos, las características de las
poblaciones de muestra, los métodos y protocolos de medición, es difícil comparar
los hallazgos cinemáticos.
 M. Dogan et al.
5

Esclerosis múltiple y trastornos relacionados 71 (2023) 104558

Fig. 3.La taxonomía aplicada de la realidad virtual apoyó la terapia de circuito orientada a tareas.
M. Dogan et al. Esclerosis múltiple y trastornos relacionados 71 (2023) 104558

tabla 1
Fenotipos clínicos y características físicas y demográficas de los participantes.

Parámetros TR TOCT-V pag Valor de prueba

X‾±Dakota del Sur X‾±Dakota del Sur

Años de edad) 36±8.19 38.76±5.53 0,69ß − 0.39

Altura (cm) 164.94±7.85 167.06±10.67 0.21ß − 1.24
Peso (kg) 60.73±12.31 64.72±13.64 0.4ß − 0.844
IMC (kg/m2) 22.77±4.49 23.09±3.79 0.37ß − 0.898
EDSS (puntuación) 3.74±0,92 3.94±1.04 0,69ß − 0.41
Mini Prueba de Examen Mental (Puntuación) 28.82±0,95 29.12±1.05 0.4α 0.854
Sexo Femenino Masculino Femenino Masculino

15 (% 44,1) 2 11 6 0.1 # 0,234

(% 32,4) (% 17,6)
(% 5,9)
Lado Dominante Bien Izquierda Bien Izquierda

14 3 15 2 0.24 # 0,628
(% 41,2) (%8.8) (% 44,1) (% 5,9)
Fenotipo Clínico RR PÁGINAS SP RR PÁGINAS SP
7 (% 20,6) 2 (% 5,9) 8 (% 23,5) 8 (% 23,5) 2 (% 5,9) 7(%20,6) 0,09 # 4751

TR:Telerehabilitación basada en aplicaciones móviles, V-TOCT: entrenamiento de circuito orientado a tareas con soporte de realidad virtual,X‾:Significar,DAKOTA DEL SUR:Desviación Estándar,IMC: Índice de masa corporal,
EDSS: Escala ampliada del estado de discapacidadα: Prueba T para muestras independientes;ß: Prueba U de Mann-Whitney;#:Prueba de chi-cuadrado;RR: Remitente Recurrente;PÁGINAS: Primer Progresivo;SP: Segundo
Progresivo.

Tabla 2
Las comparaciones descriptivas y estadísticas de valoraciones clínicas.

Parámetro Telerehabilitación TOCT-V Base Postoperatorio

Entre Entre grupos
Grupos

Pre Correo pag TELEVISOR Pre Correo pag TELEVISOR pag DT pag TELEVISOR

X±SS X±SS X±SS X±SS

Equilibrio sentado TIS-estático 3.47±2.45 6.20±1.26 0.01* γ 3.58 3.53±2.43 6.71±0.85 0.01* γ 6.81 0.97 0.04 0.10ß 1.66
(Puntaje) ß
Sentada dinámica TIS 5.8±1.52 8.00±1.96 0.01* γ 3.58 6.24± 9.47±0.87 0.01* γ 6.81 0.56 0,60 0.001*ß 2.90
Equilibrio (puntuación) 2.44 α
TIS- Coordinación (Puntuación) 2.4±0.99 4.13±1.36 0.01* γ 4.51 2.59± 4.06±1.14 0.01* γ 6.50 0.52 0,64 0,92ß − 0.10
1.18 ß
TIS-Total (puntuación) 11.67± 18.33±3.64 0.01* 1.77 12.35±3.1 20.24 0.01* δ 2.77 0.52 0,65 0.11ß 1.60
2.87 ±2.14 α
ICARS-Funciones cinéticas 12.07± 8.47±6.32 0.045* − 3.85 13.00± 4.82±5.36 0.01* γ 4.94 0,66 − 0.44 0.02*ß − 2.33
(puntaje) 4.95 γ 8.16 ß
M-Colocación Dominante (sc) 174.94 165.34± 0.001 4.51 166.8± 145.87 0.001 6.50 0,92 − 0.09 0.32ß − 1.00
±54.31 55.25 *α 37.19 ±27.73 *α ß
Colocación M no dominante 189.41 180.18 0.03 *α − 2.15 184.26 159.5± 0.003 − 2.99 0.94 − 0.08 0.15ß − 1.43
(Carolina del Sur) ±55.09 ±55.39 ±50.31 44.09 *α ß
Torneado en M (sc) 188.51 168.67 0.01 *a − 2.556 175.27 137.79 0.001 − 3.24 0.82 − 0.23 0.33ß − 0.98
±80.36 ±76.86 ±49.74 ±37.57 *α ß
Abilhand (partitura) 41.40± 42.6±4.75 0.04 *a − 2.32 39.29 43.53±2.5 0.03 *α − 1.99 0.42 − 0.80 0.98ß 0.02
5.73 ±9.70 ß

TIS: Escala de deterioro del tronco,ÍCAROS: Escala Cooperativa Internacional de Calificación de Ataxia,METRO: Prueba de Minnesota,Pre: Pretratamiento,Correo: Postoperatorio,X: Significar,Dakota del Sur: Desviación Estándar,TELEVISOR: Valor

de la prueba (puntuación z o t),Carolina del Sur: segundo,α: Prueba T de muestras independientes,ß: Prueba U de Mann Whitney,γ:Prueba T de muestras pareadas,d: Prueba de los rangos con signo de Wilcoxon,*pag <0.05.

obtenido de la investigación actual con la literatura. En este sentido, se
puede sugerir que en futuras investigaciones, el examen de las
variables cinemáticas de sujetos control sanos con demografía similar
al grupo de muestra facilitará la interpretación y comparación de los
datos obtenidos.
La ataxia sensorial, cerebelosa, vestibular y de tipo mixto son trastornos
significativos que inhiben la actividad y participación de PwMS.Marsden et al.,
2020). Salci et al. encontró que TOCT fue beneficioso para reducir los síntomas de
ataxia en PwMS moderado (Salci et al., 2017). Ayvat et al. demostró que una
aplicación basada en realidad virtual redujo la gravedad de la ataxia y mejoró el
equilibrio de las personas atáxicas (Ayvat et al., 2022). Otro estudio realizado por
Ayvat et al. Examinó los efectos de la vibración de todo el cuerpo en personas con
ataxia y descubrió que la información sensorial proporcionada por la vibración era
eficaz para reducir los síntomas de la ataxia.Ayvat et al., 2021). De acuerdo con
investigaciones anteriores, V-TOCT redujo los síntomas de ataxia en el contexto de
la función cinética en este estudio. Se cree que los efectos beneficiosos de la V-
TOCT sobre los síntomas de la ataxia se deben a
a las características de la intervención (actividades funcionales complejas, fondos
diversos que aumentan la entrada sensorial, manipulación de objetos de la
extremidad superior, etc.), uso de VR en una pantalla táctil con el principio de
cadena cinética cerrada y mejoras en el control del tronco.
En un estudio realizado por Keller et al., se examinaron los efectos de seis semanas
de ejercicios de coordinación y equilibrio en el hogar en pacientes con ataxia cerebelosa.
Según los hallazgos del estudio, los ejercicios en el hogar no tuvieron ningún beneficio
sobre los síntomas de la ataxia (Keller y Bastián, 2014). A diferencia de estudios
anteriores, los hallazgos de este estudio sugieren que TR tiene efectos beneficiosos sobre
los síntomas de ataxia en términos de función cinética. Se planteó la hipótesis de que las
diferencias entre la literatura y este estudio se debían a las diferencias en las poblaciones
de pacientes y los protocolos de intervención. En el estudio actual, TR era una estructura
en la que se supervisaba, fomentaba y actualizaba constantemente la participación activa
a través de una aplicación móvil en lugar de que el paciente fuera controlado
pasivamente. Cuando se compararon los efectos de las dos intervenciones, se encontró
que la V-TOCT era más eficaz para tratar los síntomas de ataxia. Esto podría ser

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M. Dogan et al. Esclerosis múltiple y trastornos relacionados 71 (2023) 104558

Tabla 3
Las descripciones y comparaciones estadísticas del rango funcional de movimiento, métricas de suavidad durante la actividad de alcance funcional.

Articulación Avión Telerehabilitación TOCT-V Base Postoperatorio

Entre grupos Entre grupos

Pre Correo pag TELEVISOR Pre Correo pag TELEVISOR pag TELEVISOR pag TELEVISOR

X‾±SS X‾±SS X‾±SS X‾±SS

Hombro Coronal 15.76±6.88 16.79±7.92 0.33δ − 0,53 14,62±8.15 16.86±7.44 0.19δ − 2,67 0,68α − 0,42 0,98α 0.02
Transversal 11.28±6.63 12.34±6.66 0.43δ − 0,53 8,44±5.79 15.04±9.54 0.001*δ − 2,67 0,19ß − 1,32 0,37α 0,92
sagital 9.74±6.69 11.7±8.04 0.14δ − 0,53 10,11±7.49 14.57±9.77 0.02*δ 0.59 0.76ß 0.30 0.57ß 0.57
Codo Transversal 12.03±5.15 13.1±5.4 0.27δ − 0.53 9.58±4.39 14.83±6.21 0.001*δ − 2.67 0.16α − 1.45 0.41α 0.83
sagital 2.62±1.96 3.25±2.45 0.29γ − 2.21 1.89±1.51 3.09±2.93 0.03γ − 1.64 0.24ß − 1.17 0.94ß − 0.08
Muñeca Coronal 1.1±0,55 0,95±0,61 0.36δ − 0.53 1.25±1.49 1.28±1.23 0.93γ − 1.64 0.47ß − 0.72 0.71ß 0.38
Transversal 1.62±1.1 1.18±1 0.2γ − 2,76 0,75±0.53 0.74±0.41 0.94γ 0.94 0.01*ß − 2,53 0,31ß − 1.02
sagital 2.31±1.36 1.86±1.51 0.43δ − 0,53 2,06±1.6 1.83±1.1 0.59δ − 2.67 0.5ß − 0,68 0,76ß 0.30
Métrica Avión
SPARC Coronal − 3.18±1.47−2.59±1.15 0.39γ−0.88−2.87±1.59−2.55±1.24 0.11γ − 1,72 0,5ß − 0,68 0,93α − 0.09
Transversal − 2.06±0.7 − 2.09±0,96 0,13γ−0.16−2.55±1.18−2.12±0.84 0.82γ 0,95 0.27ß 1.1 0.94α 0.08
sagital − 2.35±0,61−2.1±0,45 0,23γ−0.15−2.61±0.96−2.27±0,62 0,11γ 0.23 0.85ß 0.19 0.39α 0.87
LDJ Coronal 12.29±2.6 12.36±3.01 0.76δ − 0,31 11,01±2.49 11.76±3.46 0.88δ − 0,16 0,14ß 1.47 0,45ß 0.76
Transversal 15.03±2.29 12.83±2.22 0.83δ − 0.31 13.9±1.81 13.71±2.27 0.01*γ 0.84 0.17ß 1.36 0.29ß − 1.06
sagital 16.3±2.84 15.6±3.08 0.55δ 0.21 15.68±2.03 15.97±2.68 0.43δ − 0,16 0,82ß 0.23 0,65ß − 0,45

TOCT-V:Terapia de circuito orientada a tareas con soporte de realidad virtual,Pre: Pretratamiento.Correo: Postoperatorio,TELEVISOR: valor de prueba,X‾:Significar,SS: Desviación estándar,SPARC:
longitud del arco espectral,LDJ: Log Jerk sin dimensiones,Coronal: (+) Cubital / (-) Desviación radial,Transversal: (+) Rotación Interna / (-) Externa,sagital: (+) Flexión / (-) Extensión,α: Prueba T de
muestras independientes,ß: Prueba U de Mann Whitney,γ: Prueba T de muestras pareadas,d: Prueba de rango con signo de Wilcoxon.*pag <0.05.

Tabla 4
Las descripciones y comparaciones estadísticas del rango de movimiento funcional del tronco durante la actividad de alcance funcional.

Articulación Avión Telerehabilitación TOCT-V Base Postoperatorio

Entre grupos Entre grupos

Pre Correo pag TELEVISOR A TS Pre Correo pag TELEVISOR pag DT

X‾±SS X‾±SS X‾±SS X‾±SS

C7-T1 Coronal 1.12±0,95 1.44±1.11 0.04*γ − 0.26 1.12±0,68 1.91±1.2 0.01*δ 0.97 0.52ß 0,64 0.31ß 1.02
Transversal 2.24±1,65 2.32±2 0.77γ − 0.26 2.56±1,65 2.63±1.62 0.55δ − 2.67 0.57ß 0.57 0.31ß 1.02
sagital 7.71±3.3 8.97±4.18 0.27δ − 1.04 6.3±3.08 8.49±3.31 0.01*δ − 2.67 0.22α − 1.25 0.72α − 0.36
T8-T9 Coronal 0.43±0.33 0.58±0.47 0.04*γ − 2.21 0.39±0.29 0.5±0.31 0.13γ − 1.62 0,62ß − 0.49 0.97ß − 0.04
Transversal 0.54±0.57 0.75±0.56 0.01*γ − 2.21 0.58±0.37 0.52±0.28 0.38γ − 1.62 0.73ß 0.34 0.15ß − 1.43
sagital 1.1±0.78 1.24±0.89 0.59δ − 1.10 0.76±0,66 0.86±0.53 0.59γ 0.89 0.1ß − 1.62 0.31ß − 1.02
T12-L1 Coronal 0.6±0.49 0.8±0,67 0.04*γ − 0.29 0,55±0.41 0,69±0.43 0.12γ 0.89 0.71ß − 0.38 0.97ß 0.04
Transversal 0.71±0.72 0.99±0.71 0.02*γ − 0.29 0.75±0.47 0,67±0.35 0.36γ − 0.54 0.91ß 0.11 0.14ß − 1.47
sagital 1.47±1.04 1,65±1.19 0.59δ − 1.10 1.02±0.88 1.15±0.71 0.59γ − 0.54 0.1ß − 1.62 0.31ß − 1.02
L5-S1 Coronal 1.26±0.93 1.69±1.4 0.04*γ − 2.89 1.18±0.83 1.47±0.91 0.15γ 0.94 0.79ß − 0.26 0.94ß 0.08
Transversal 1.62±1.72 2.25±1.7 0.02*γ − 2.89 1.74±1.11 1.56±0.85 0.4γ − 0,55 0.76ß 0.30 0.15ß − 1.43
sagital 3.33±2.36 3.75±2.7 0.59δ − 0.53 2.29±1.97 2.59±1.59 0.58γ − 0,55 0.11ß − 1.59 0.29ß − 1.06

TOCT-V:Terapia de circuito orientada a tareas con soporte de realidad virtual,Pre: Pretratamiento,Correo: Postoperatorio,TELEVISOR: valor de prueba,X‾:Significar,SS: Desviación estándar, Coronal: (+)
Cubital / (-) Desviación radial,Transversal: (+) Rotación Interna / (-) Externa.,sagital: (+) Flexión / (-) Extensión,α: Prueba T de muestras independientes,ß: Prueba U de Mann Whitney,γ: Prueba T de
muestras pareadas,d: Prueba de rango con signo de Wilcoxon,*pag <0,05.

relacionado con los beneficios potenciales de la realidad virtual, como alta repetición,
retroalimentación y juegos serios que simulan eventos de la vida diaria.
Hay resultados variables en la literatura sobre los efectos de TOCT en la
función de las extremidades superiores según el protocolo. Ozkul et al., aplicaron
TOCT a la extremidad superior con actividades como "vestirse y comer" en un
estudio de pacientes con EM, y afirmaron que TOCT no tuvo efecto en las
habilidades de las extremidades superiores (Özkul et al., 2020). Gervasoni et al.
proporcionó entrenamiento de resistencia a PwMS como una tarea de TOCT con
un ergómetro a los UL y encontró que TOCT mejoró la destreza manual (Gervasoni
et al., 2019). Lamers et al. afirmó que TOCT aplicado a diferentes intensidades tuvo
efectos positivos en las habilidades manuales de PwMS (Lamers et al., 2019).
Bonzano et al. declaró que TOCT mejoró la destreza manual, la fuerza de agarre y
el rendimiento motor de los UL en PwMS (Bonzano et al., 2019). De acuerdo con la
mayoría de estos estudios, el presente estudio mostró que V-TOCT mejora la
destreza unilateral y bimanual de los UL y las habilidades finas percibidas de las
manos. Esta evidencia apoya la hipótesis de que mejorar la estabilización proximal
y del tronco mejora la calidad del movimiento distal.
Los efectos de TR en las funciones de las extremidades superiores en PwMS se han
examinado en un número limitado de estudios en la literatura. Huijgen et al. declaró que
TR no tuvo ningún efecto sobre la mejora de la función UL (Huijgen et al.,
2008). En un estudio reciente, Uswatte et al. aplicó la terapia de movimiento
inducido por restricción como TR a personas con hemiparesia posterior a un
accidente cerebrovascular y demostró que TR tenía efectos positivos en las
funciones de UL similares a los de un entorno clínico (Uswatte et al., 2021). Según
la literatura, el éxito de TR está fuertemente relacionado con la metodología de los
programas de rehabilitación. El estudio actual mostró mejoras en el rendimiento
motor de los UL unilaterales y bimanuales y en la capacidad manual de PwMS.
Tanto V-TOCT como TR tuvieron efectos similares en las funciones de PwMS UL al
final de las 8 semanas de entrenamiento. Estos hallazgos demuestran que V-TOCT
y TR son dos enfoques efectivos que pueden usarse como alternativas.
Una limitación del estudio actual fue que los parámetros cinemáticos de FFR
son difíciles de interpretar debido a las variaciones en las características de la
muestra, la metodología, las mediciones y la falta de valores de referencia en la
literatura. Otra limitación del estudio fue la falta de retroalimentación en tiempo
real sobre la precisión del ejercicio durante la aplicación de TR. En futuras
investigaciones, el uso de sensores portátiles, procesamiento de imágenes y
métodos de inteligencia artificial para la verificación de movimiento podría
eliminar este problema.
En conclusión, este es el primer ensayo controlado aleatorio que examina los
efectos de V-TOCT y TR en PwMS en términos de deterioro del tronco,

7
M. Dogan et al.
la gravedad de la ataxia, la función UL y la cinemática mediante evaluaciones
multidimensionales objetivas, clínicas y autoinformadas. Los resultados del
estudio mostraron que V-TOCT y TR mejoraron las habilidades de las extremidades
superiores, las funciones del tronco y los síntomas de ataxia. V-TOCT fue más
efectivo que TR para mejorar el control dinámico del tronco y la función cinética.
Para generalizar los hallazgos de la investigación a toda la población con EM,
creemos que se necesitan más estudios en una muestra más grande que cubra
diferentes niveles de EDSS. Además, recomendamos que las investigaciones
futuras se comparen con investigaciones que involucren un grupo placebo o
simulado para comprender mejor los efectos de las intervenciones aplicadas
dentro del alcance de la investigación.
Fondos
Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de las agencias de
financiación.
Declaración de contribución de autoría CRediT
Mert Dogan:Conceptualización, Metodología, Software, Validación,
Investigación, Análisis formal, Redacción – borrador original.Ender
Ayvat:Conceptualización, Metodología, Investigación, Redacción –
revisión y edición.Muhammed Kılınç:Conceptualización, Metodología,
Análisis formal, Supervisión, Redacción – revisión y edición.
Declaración de interés en competencia
Los autores no informaron ningún posible conflicto de intereses.
Expresiones de gratitud
Nos gustaría agradecer al Sr. Cengiz Demirkundak por compartir el sistema de
análisis cinemático utilizado durante nuestra investigación.
Materiales complementarios
El material complementario asociado con este artículo se puede encontrar, en
la versión en línea, en doi:10.1016/j.msard.2023.104558.
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