NORMAS DE PROTECCIÓN A LA SALUD POR ENFERMEDAD DERIVADA DE RIESGO

COMUN

Reglamentación legal:
 Ley nº 18.469 de 23 de marzo de 1985 que regula el sistema de salud publica.
 Ley nº 18.933 de 9 de marzo de 1990. sobre sistema Privado de Salud ,
modificadas por la Ley nº 19.699 de 3 de septiembre de 2004 sobre Régimen
General de Garantías en Salud. (AUGE)
 Ley nº 20.015 de17 de mayo de 2005 modifica la ley 18933 sobre
instituciones de Salud Previsional.
 Decreto Supremo nº 170 de 2004 del Ministerio de Salud.DOF, 28-01-05

El sistema de cobertura frente a los riesgos a la salud cuando el origen de estos es

común ha sido recientemente modificado, por la denominada “Reforma a la Salud”,
estableciéndose un Régimen General de Garantías en Salud , el que modificó tanto al
sistema público como al sistema privado de salud.

Con la reforma la autoridad sanitaria buscó cumplir los siguientes objetivos:

a) Garantizar la equidad en el acceso a la atención de salud, y la eficacia en las

intervenciones destinadas a preservar y recuperar la salud.

b) Favorecer la integración de los sistemas de salud público y privado que

coexisten, a fin de satisfacer las reales necesidades y expectativas de los usuarios.

c) Mejorar el acceso a la salud al sector más desfavorecido de la población

d) Terminar con la discriminación del sistema privado de salud que afectaba

principalmente a mujeres, y usuarios de la tercera edad quienes solo podían acceder a
planes de salud más caros y/o con menor cobertura.

e) Aumentar la confianza de los usuarios en el sistema de salud , explicitándose

sus derechos y deberes.

f) Modernizar la organización y gestión del sector público

Asimismo el nuevo sistema suprimió la Superintendencia de Instituciones de

Salud Previsional, otorgándole las facultades de supervigilancia, sancionatoria y control
a un ente único para ambos sistemas, la Superintendencia de Salud, organismo
público, autónomo, con personalidad jurídica propia.

REGIMEN DE GARANTIAS DE SALUD

La ley 19.966, promulgada con fecha 25 de agosto de 2004 y publicada en el

Diario Oficial el 3 de septiembre de 2004, establece un Régimen de Garantías en
Salud.

El citado régimen constituye un instrumento de regulación sanitaria que forma

parte integrante del Régimen de Prestaciones de Salud establecido en la ley 18.469 de
1985, sistema de salud pública administrado por el Fondo Nacional de Salud y el
sistema privado de salud a cargo de las Instituciones de Salud Previsional.
 El nuevo sistema establece acciones de carácter promocional preventivo, curativo,
de rehabilitación y paliativo., a través de la creación de un Régimen General de
Garantías en Salud que contiene garantías explícitas para los beneficiarios asegurando
los siguientes aspectos:
a) acceso a la salud
b) calidad de las prestaciones otorgadas
c) protección financiera
d) oportunidad en el otorgamiento de las prestaciones

Todo esto unido a un conjunto priorizado de programas, enfermedades y

condiciones de salud , que deberán ser aseguradas por ambos sistemas de protección
a la salud.

Estas garantías de salud constituyen derechos subjetivos para los usuarios, y son
las mismas para los beneficiarios de ambos sistemas pudiendo variar la misma
prestación en atención a criterios generales tale como, tipo de patología, sexo, edad.,
pero deberán ser otorgadas obligatoriamente a los beneficiarios tanto por el Fondo
Nacional de Salud (FONASA) así como las Instituciones de Salud Previsional

1.-Conceptos generales

Para los efectos previstos en la Ley 19.699 se han fijado los siguientes conceptos
generales, que determinan la operatividad del régimen de garantía.

a) Garantía Explicita de Acceso: consiste en la obligación del sistema público y

privado de asegurar el otorgamiento oportuno de las prestaciones de salud que
el citado régimen garantiza.

b) Garantía Explícita de Calidad: consiste en garantizar el otorgamiento de las

prestaciones de salud por un prestador registrado o acreditado según lo
establece la Ley 19.937, en la forma y condiciones que determine el
reglamento.1

c) Garantía Explicita de Oportunidad: mediante esta garantía se impone un

plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud que el régimen
garantiza en la forma y condiciones que el reglamento establece.
Este plazo considera el tiempo mínimo en que deberá otorgarse la
prestación por el prestador de salud integrante de la red o externo determinado
por el respectivo sistema o en su defecto por la Superintendencia de Salud

d) Garantía Explicita de Protección Financiera: corresponde a la contribución

que deberá realizar el afiliado por la o las prestaciones que requieran , la que
ascenderá al 20% del valor de las mismas determinado en el arancel referencial
del régimen. establecido en el respectivo reglamento.

2.-Cobertura financiera adicional

1
Reglamento Decreto Supremo nº 170 del Ministerio de Salud , DOF 28-01-05
 Sin perjuicio de la Garantía Explicita de Protección Financiera, los afiliados a
Fonasa y a las Isapres podrán acceder a una cobertura financiera adicional con cargo a
esas instituciones.

Concepto

De acuerdo al art.6 de la ley se entiende por garantía financiera adicional el

financiamiento del 100% de los copagos de cargo de los afiliados originados
únicamente respecto de prestaciones que se requieran por enfermedades o
condiciones de salud contenidas en el Régimen de Garantías Explicitas, que superen el
deducible .

Deducible: Es la suma de los copagos que se acumularan por cada evento que
enfrente el afiliado para tener derecho a cobertura financiera adicional.

Esta cobertura adicional se otorgara únicamente respecto de las enfermedades

o condiciones de salud que figuren en el listado contenido en el régimen de garantías
explicitas contenido en el Reglamento, Decreto Supremo nº 170 del Ministerio de Salud
y de Hacienda

Únicamente darán derecho a La cobertura financiera adicional las atenciones

que se otorguen por lo prestadores de la red.

DETERMINACION DE LAS GARANTIAS EXPLICITAS DEL REGIMEN DE GENERAL DE

GARANTIAS DE SALUD

Las garantías explicitas de salud (GES) serán elaboradas por el Ministerio

de Salud según lo determine la ley y su Reglamento.

1.-Otorgamiento de las Garantías Explicitas en Salud. (GES)

El Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional están

obligados al cumplimiento de las GES que establece el Régimen.
El Decreto Supremo 170, reglamento de la ley, establecerá para cada
patología, la oportunidad en que el beneficiario tendrá derecho a la garantía.
Asimismo los prestadores de salud deberán informar a sus afiliados con derecho
a ellas, la forma, oportunidad y condiciones de acceso a estas.

En caso de incumplimiento de este derecho el afectado o quien lo represente

podrán reclamar ante la Superintendencia de Salud, la que podrá sancionar al
prestador con amonestación y en caso de incumplimiento reiterado podrá ser
suspendido hasta por 180 días , quedando impedido de otorgar las prestaciones del
sistema GES.

2.-Establecimientos prestadores de servicios.

Los establecimientos autorizados para otorgar las prestaciones garantizadas

explícitamente, denominados por la ley “prestadores” deberán estar registrados o
acreditados ante la Superintendencia de Salud ( S. S) de conformidad lo establecido
por el art. 4 b) de la ley.
 Únicamente están autorizados para otorgarlas los establecimientos ubicados en
el territorio nacional.

a) Derechos de los afiliados al Sistema de Salud Público

Los afiliados al sistema de salud público para tener derecho a las prestaciones
contenidas en las GES deberán atenderse en la Red Asistencial que les corresponda
debiendo acceder a esta a través del Sistema de Salud Primaria de atención con
excepción de las atenciones de urgencia o emergencia cerificadas por un profesional
adscrito al servicio de urgencia respectivo.

Conjuntamente con los establecimientos pertenecientes a la red asistencial de

atención, los establecimientos privados independientes podrán otorgar las garantías
explicitas de salud suscribiendo convenio con el Fondo Nacional de salud.

El sistema de salud público administrado por Fonasa deberá cubrir el valor

total de las prestaciones respecto de los beneficiarios de los tramos A y B, pudiendo,
además, ofrecer cobertura financiera mayor a los afiliados de los tramos C y D en las
condiciones que la Ley 18.469 establece.

Los beneficiarios del sistema de salud publica podrán elegir dentro de los
establecimientos de la red, el profesional que los atenderá, siempre y cuando esto no
impida cumplir con la Garantía Explicita de Oportunidad en la cobertura, debiendo el
director del respectivo establecimiento calificar la disponibilidad de los profesionales.
De no existir ésta, el afiliado deberá ser atendido por el profesional de ese mismo
establecimiento o bien de aquel a que sea derivado, todo esto en el cumplimiento de la
garantía de oportunidad.

Por otra parte los beneficiarios de Fonasa podrán optar por atenderse bajo la
modalidad libre elección, en cuyo caso no regirán a su respecto las Garantías
Explicitas.

b) Derechos de los afiliados al Sistema Privado de Salud

Los cotizantes del sistema privado a quienes se les haya diagnosticado alguna
enfermedad o condición médica cubiertas por el régimen GES deberán atenderse con
algunos de los prestadores de salud que determinen la respectiva ISAPRE a la que se
hayan afiliado en conformidad al plan contratado de acuerdo a las normas que se
mencionaran.

SISTEMA DE SALUD PUBLICO

La ley 18.469 de de 23 de marzo de 1985, modificada por la ley 19.966 que

reestablece el sistema GES, es administrado por el denominado Fondo Nacional de
Salud (Fonasa).

La nueva ley obliga a Fonasa a otorgar cobertura a las garantías explicitas de s

alud respecto de todos los afiliados al sistema, esto es a los tramos A-B-C-, sin
importar el nivel de ingresos, basta que la enfermedad, patología o condición de salud
se encuentre dentro del régimen de garantías explicitas, para obtener la cobertura, a
través de la red cerrada de prestadores institucionales que forman parte e la red de
atención del sistema, quedando por tanto limitada en parte la modalidad libre elección
respecto del AUGE, pero cumpliéndose las garantías explicitas de oportunidad , acceso
y protección financiera.

SISTEMA PRIVADO DE SALUD

La ley 18.933 de 1990 modificada recientemente por la ley 20.015 de 2005

establece un sistema privado de salud cuya administración corresponde a las
denominadas Instituciones de Salud Previsional.(ISAPRES ).

Estas instituciones estarán a cargo de la administración de las prestaciones de

los afiliados que opten por el sistema privado.

Las Isapres son personas jurídicas de derecho privado, a las que la ley les exige
para su constitución y funcionamiento un capital mínimo de 5000 UF el que debe estar
suscrito y pagado al momento de su constitución. Asimismo deberán constituir una
garantía adicional equivalente a 2000 UF, la que debe estar pagada al momento de ser
registradas por la superintendencia y antes de comenzar a operar.

Por otra parte las Isapres deberán mantener un patrimonio igual o superior a
0,3 veces sus deudas totales

Su fiscalización corresponde a la Superintendencia de Salud, organismo que se

encarga de registrarla y autorizar su funcionamiento como Isapre y la supervigilancia
en el cumplimiento de las obligaciones que impone la ley.

1.-Incorporación al sistema privado de salud

Se trata de una opción de cada afiliado, quien puede elegir recibir la cobertura
de Fonasa o suscribir un contrato de salud con una Isapre, debiendo celebrar el
correspondiente contrato de salud y pagar mensualmente la cotización “precio del
Plan” a la respectiva entidad administradora de los beneficios de salud.

Con la entrada en vigencia de la Ley 19.699, que establece el régimen de

garantías explicitas de salud, se establece que todo cotizante de Isapre tendrá derecho
a acceder a todas las prestaciones contenidas en el sistema GES, establecidas en el DS
170, en las mismas condiciones que los beneficiarios del sistema público.
La cobertura de las enfermedades que establece el régimen garantizado debe
obligatoriamente incluirse en todos los planes de salud de los afiliados del sistema
privado.
Asimismo respecto de prestaciones adicionales no cubiertas por el GES, los
cotizantes deberán suscribir un “ plan de salud convenido o complementario”
mediante el cual contratan las otras prestaciones , debiendo pagar por estas el precio
convenido en el plan respectivo.

Incorporado un afiliado al sistema privado, la Isapre deberá comunicar la

suscripción del contrato a la S.S, empleador, y a la entidad pagadora de la pensión
según corresponda, antes del día 10 del mes siguiente al de la suscripción del contrato.
La misma información deberá remitirse en caso de término del respectivo
contrato.
 2.-Contenido del contrato de salud

El contrato de salud se pactara libremente por las partes , pero deberá otorgar
necesariamente las prestaciones y beneficios de las garantías explicitas.
Además debe contener las prestaciones contenidas en el arancel de Fonasa
tales como examen preventivo, control embarazo, parto, control del niño hasta el 6º
mes, y atención pediátrica hasta los 6 años de edad y pago de subsidios por
incapacidad laboral temporal. Esto sin perjuicio de los beneficios pactados en el plan
complementario.

Contenido del contrato de salud. Art. 33

 Precio del plan de salud y la unidad en que se pactará ( UF, suma de

dinero, %), el que solo podrá sufrir nuevas variaciones al término de la
respectiva anualidad.
 Mecanismos para el otorgamiento de las prestaciones y beneficios
legales y contractuales.

 Precio de las Garantías Explicitas

 Forma de modificación de las cotizaciones, aportes, prestaciones y

beneficios e atención a la incorporación o retiro de beneficiarios.

 Condiciones de incorporación de nuevos beneficiario y el monto de la

cotización adicional.

 Arancel de prestaciones valorizadas y topes de bonificaciones.

 Montos máximos de beneficios para cada cotizante y sus cargas y

considerando una o más prestaciones si fuese el caso.

 Restricciones de cobertura

 Exclusiones de cobertura

3.-Precio del plan de salud.

La ley estableció que las Isapres podrán cobrar por sus respectivos planes de
salud un precio base que deberá ser idéntico para todos quienes contraten un mismo
plan de salud. Estableciéndose valores respecto de las diversas prestaciones a las que
el cotizante podrá acceder.
El precio del plan se expresara en Unidades de Fomento, en dinero o en un
porcentaje de cotización sobre las rentas o remuneraciones del afiliado
Para fijarlo se considera una tabla de factores, en atención a la edad y sexo del
cotizante y sus beneficiarios, factores que se multiplican

4.-Financiamiento de las prestaciones de salud.

Las Isapres financiaran las prestaciones de salud y beneficios correspondientes

al plan convenido con cargo al aporte que cada cotizante realiza para salud esto es el
7% legal o bien una cotización superior pactada entre las partes. Los beneficios se
financian con la cotización devengada en el mes inmediatamente anterior a aquel en
que se hagan efectivos.

La cotización de salud, tiene el mismo carácter previsional que las destinadas a

financiar las pensiones por lo que deberán ser declaradas y pagadas por la entidad que
corresponde hasta el día 10 de cada mes respecto de la remuneración, renta o pensión
devengada en el mes inmediatamente anterior.
El cumplimento de esta obligación queda sujeto a la misma fiscalización y
sanciones que las cotizaciones al sistema privado de pensiones. ( art. 20 DL 3500 y 32
Ley 20.015)

5.-Derecho a reclamo

El cotizante podrá recurrir a la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez

correspondiente su domicilio cuando estime que los que lo obtenido por concepto de
de las prestaciones pecuniarias sea inferior a lo establecido en la ley 184.69.

El reclamo se interpondrá por escrito y debidamente fundado directamente ante

la comisión, la que lo conocerá en única instancia previo informe de la Isapre la que
deberá remitirlo a más tardar dentro de tercero día hábil. La comisión con o sin
informe deberá pronunciarse transcurrido 10 días desde la interposición.
Si lo acoge fijara la forma y condiciones de cumplimiento para la Isapre. Si la
institución no acata la resolución el cotizante podrá solicitar a la S.S el pago, quien
hará efectiva la garantía legal, debiendo la Isapre completarla bajo pena de multa.

6.-Ofrecimiento nuevo plan de salud. Art. 38

La Isapre deberá ofrecer un nuevo plan de salud cuando así lo solicite el propio
afiliado fundado en:
1.- Cesantía
2.-Variación permanente de la cotización legal
3.-Variación permanente del grupo familiar

Estas situaciones deberán ser acreditadas ante la Institución .

En caso de cesantía la Isapre tendrá aceptar la desafiliación del cotizante que

así lo solicite.

7.-Beneficiarios del contrato.

El contrato de salud cubre al cotizante y a sus beneficiarios legales, (cargas de

acuerdo a lo establecido el la ley 18.469.

Además la ley posibilita que se incorporen como beneficiarios a otros familiares

del cotizante en calidad de beneficiarios adicionales, pagándose respecto de ellos la
correspondiente cotización.

8.-Excedentes de cotizaciones.
 En caso de producirse excedentes de cotización legal en relación con el precio
del plan convenido. Estas sumas son de propiedad del cotizante, debiendo para este
efecto la Isapre abrir una cuenta personal a nombre del afiliado, pudiendo ser
utilizados únicamente para los fines que establece la ley tales como:

a) cubrir cotizaciones en caso de cesantía

b) Copago
c) financiar prestaciones no cubiertas por el plan de salud contratado
d) financiar cotizaciones adicionales voluntarias
e) financiar el plan de salud respecto del afiliado que ejerce su derecho a pensionarse
por edad, durante el tiempo que media entre la solicitud de jubilación y el pago
efectivo de la pensión

El afiliado al momento d suscribir el contrato de salud podrá convenir con la

Isapre la renuncia a estos excedentes con la finalidad de financiar un plan de salud que
otorgue mayores beneficios. En caso contrario siendo estos de propiedad del afiliado,
tienen el carácter de inembargables, pudiendo aquel decidir el destino que les dará e
incrementaran la masa hereditaria en caso de fallecimiento del cotizante.
Estos excedentes se reajustan de acuerdo a la variación que experimente el
Índice de Precios al Consumidor y devengaran el interés corriente máximo para
operaciones de crédito de dinero, los que se abonaran en la cuenta corriente de
afiliado cada 6 meses, pudiendo la Isapre cobrar comisión por la administración de
estas sumas, solo si el saldo de la cuenta es positivo.

En caso de ponerse término al contrato de salud, Los excedentes deberán

traspasarse a la nueva Isapre a la que se incorpore el afiliado o a Fonasa en caso que
no suscriba nuevo contrato de salud privado.

9.-Otorgamiento de prestaciones

Para acceder a las prestaciones es preciso suscribir el contrato de salud el que

tiene el carácter de indefinido

En el contrato las partes podrán convenir libremente los beneficios y

prestaciones a contratar así como las condiciones de su otorgamiento.
No obstante lo anterior, todo contrato de salud debe necesariamente contener
las prestaciones mínimas obligatorias siguientes:

1.-Las garantías explicitas relativas al acceso, calidad, oportunidad y protección

financiera de conformidad lo establece la ley Auge y su reglamento.

Deberá pactarse además, un plan complementario a las GES el que incluirá las
prestaciones contenidas en el art. 18 de la ley 18.469 ( Arancel Fonasa ) cuando no
sean parte de las garantías explícitas incluyendo copagos máximos , porcentajes de
de cobertura , y valores de las prestaciones

El plan complementario podrá contener una o más de las siguientes

modalidades.
a) Modalidad libre elección: el cotizante podrá elegir libremente el
prestador de salud al que recurrirá sin que pueda intervenir en su
 decisión la ISAPRE y sin que puedan exigir para los reembolsos que
el prestador elegido tenga convenio con la respectiva institución.

b) Plan cerrado: este plan contempla la cobertura de las prestaciones

de salud que otorguen determinados prestadores previamente
individualizados en el plan, sin pueda ejercerse la libre elección.

No obstante lo anterior la S.S tendrá facultades para impartir

instrucciones generales en caso que el afiliado excepcionalmente
pueda ser atendido por un prestador distinto a los individualizados
en el plan cerrado en cuyo caso el afiliado tendrá derecho como
mínimo a la cobertura financiera que debe otorgar Fonasa.

c) Plan con prestadores preferentes: este plan combina la

modalidad libre elección y el financiamiento a través de prestadores
previamente individualizados en el plan .

Los planes que limitan en todo o parte la libre elección se sujeta a las siguientes
reglas:

a) El plan debe indicar el nombre del o los prestadores institucionales que otorgaran
las prestaciones sean hospitalarias o ambulatorias.

b) Las Isapres deben indicar además los prestadores que podrán otorgar la cobertura
subsidiariamente a los prestadores principales en caso de producirse insuficiencia
del sistema de prestadores cerrados, esto es cuando se encuentren
imposibilitados de otorgar las prestaciones que forman parte de la red cerrada o
preferente. En este caso el monto del copago que corresponda financiar al
cotizante no podrá ser superior al que le habría correspondido pagar en el
prestador de la red. Cualquier diferencia que pudiera generarse deberá ser
financiada por la respectiva ISAPRE

En ningún caso las Isapres podrá excepcionarse de la responsabilidad que les

impone la ley en lo referente a las garantías de oportunidad, acceso y cobertura
financiera.

c) Los planes de salud deberán garantizar siempre la atención de urgencia o

emergencia en las prestaciones que conformen su red cerrada preferente,
identificando en el plan a los prestadores que deberán otorgarla y los
procedimientos de acceso a ellos. Asimismo deberá explicitarse la cobertura que
se otorgará en caso de urgencia cualquiera sea el prestador que deba otorgarlas

Asimismo deberá garantizarse el derecho del afiliado que en casos de emergencias

sea ingresado deba atendido por un prestador distinto de los de red cerrada para ser
trasladado a alguno de los individualizados en el respectivo plan. Así como también el
derecho que asiste a la Isapre para requerir este traslado siempre que se cumplan las
siguientes condiciones:

1.-Corresponderá al medico tratante del respectivo establecimiento determinar la

oportunidad en que e paciente puede ser trasladado.
2.-Si el paciente o sus familiares solicitan el traslado a un prestador de la red cerrada o
preferente tendrán derecho a la cobertura convenida en el plan desde el momento del
traslado, en caso contrario perderán el derecho a ella.

10.-Derecho a reclamo

Artículo 9º inciso final Ley 19.966

En caso de conflicto en relación a la calificación de situación de urgencia vital o

secuela funcional grave la Isapre y Fonasa podrán solicitar el pronunciamiento de la
Superintendencia de Salud a través de la denominada Intendencia de Fondos y
Seguros Previsionales.
El requerimiento deberá ser presentado por un médico registrado en la S.S
dentro de las 24 horas siguientes al momento en que se determine que el paciente
reencuentra en condiciones de ser trasladado, debiendo acompañarse todos los
antecedentes clínicos del paciente
Si los antecedentes no son suficientes o no se remiten la Intendencia podrá
rechazar la solicitud de plano .En caso contrario resuelve dentro de 2 días corridos,
siendo el costo de su intervención del reclamante, pudiendo sancionarse al requirente
en caso de impugnaciones reiteradas e infundadas ´
La aplicación de las normas precedentes serán fijadas por un reglamento
conjunto del Ministerio de salud y de Hacienda. Art.9 y 19 Ley 19.66

En caso de término de convenio entre la Isapre y el respectivo prestador de la

red cerrada o preferente o cualquier modificación que se introduzca a su contenido, no
afectará en caso alguno el monto que de acuerdo al plan de salud contratado
corresponda copagar al afiliado y sus beneficiarios por las prestaciones recibidas,
manteniéndose las condiciones iniciales hasta el término de la respectiva anualidad.

11.-Adecuación del plan de salud.

Anualmente en el mes de suscripción la Isapre podrá revisar los contratos de

salud con el fin de adecuarlos.

En el cumplimiento de este derecho la Isapre podrá únicamente modificar los

aspectos que la ley autoriza tales como:

 Precio base de plan en condiciones generales que no importen discriminación

entre afiliados a un mismo plan.

 Debe avisar las modificaciones y término de convenios con los prestadores de

red cerrada o preferentes, informando las nuevas condiciones

 En ningún caso la adecuación al plan podrá considera el estado de salud del

cotizante y sus beneficiarios.

 Las condiciones generales de adecuación deberán ser las mismas que se estén
ofreciendo a los nuevos contratantes al mismo plan.

La adecuación deberá ser informada al afiliado por carta certificada remitida al

domicilio que tenga registrado en la Isapre, expedida con al menos 3 meses de
anticipación al vencimiento de la anualidad .
 El incumpliendo por la Isapre de estas exigencias legales, importará que el
contrato se entienda vigente en las mismas condiciones generales.

Derecho del afiliado.

Recibida la carta de adecuación el afiliado podrá aceptar la adecuación

propuesta por la Isapre., y si nada dice, se entenderá que acepta la adecuación
referida.

En la misma comunicación la Isapre deberá ofrecer uno o más planes

alternativos cuyo precio base sea equivalente al plan vigente para el afiliado,
debiendo ofrecer los mismos planes a todos los afiliados a quienes se aplique la
adecuación.

Los afiliados podrán aceptar la adecuación o uno de estos planes, o en caso

contrario podrán desafiliarse.

Derecho a reclamo

Aquel cotizante que considere que los planes que se le ofrecen no reúnen las
condiciones de equivalencia exigidas por ley, podrá recurrir a la S.S. para que
resuelva.

12.-Modificación contrato de salud por mutuo acuerdo

Las partes podrán convenir modificaciones a los beneficios contractuales

pactados, dándose origen a la suscripción de un nuevo contrato de salud

13.-Desahucio del contrato de salud por parte de afiliado.

El afiliado podrá desahuciar el contrato una vez transcurrido un año de vigencia

de los beneficios contractuales, debiendo comunicarlo por escrito a la institución con al
menos un mes de antelación al vencimiento de la primera anualidad o de la fecha
posterior a que se hará efectivo el término.

La comunicación deberá remitirse con copia al empleador o a la entidad

pagadora de la pensión según corresponda .Remitida la comunicación el afiliado y sus
cargas afectos al sistema de salud público a menos que suscriban contrato con otra
institución de salud previsional.

Desahuciado el contrato y transcurrido el mes de antelación exigido la

terminación producirá efectos a contar del 1º día del mes subsiguiente a la fecha del
vencimiento del plazo de un mes.
No obstante lo anterior, si a la fecha del término del contrato el cotizante se
encontrara gozando de subsidio por incapacidad laboral temporal, los efectos del
contrato se extenderán por el solo ministerio de la ley hasta el último día del mes en
que termine la incapacidad y mientras no se declare la invalidez del cotizante.
14.-Término del contrato por decisión de la Isapre. Art.40.

La institución respectiva podrá poner término unilateralmente al contrato de

salud del afiliado en casos de incumplimiento de las obligaciones contractuales por
parte del cotizante.

Se consideran incumplimientos contractuales del afiliado los siguientes:

1.- Falsear la información contenida en la declaración de salud.

2.-No entregar de manera fidedigna la información contenida en la declaración

de salud. Art. 33 bis

La simple omisión de una enfermedad preexistente no se considera

incumplimiento de parte del afiliado y no dará derecho a la Isapre para poner término
al contrato d salud , salvo que ésta pruebe perjuicios y que de haberse conocido tal
enfermedad no habría contratado con el afiliado.-

3.- El no pago de cotizaciones por parte del cotizante voluntario o

independiente.
Este incumplimiento comprende tanto a los afiliado que ingresan al sistema de
salud con estas calidades, como la aquellos que la adquieren con posterioridad a su
incorporación a la Isapre como consecuencia de un cambio d situación laboral.
La Isapre para poder ejercer esta facultad deberá obligatoriamente haber
comunicado al cotizante el hecho de encontrarse en mora en el pago y de las
consecuencias que ello conlleva dentro de los 3 meses siguientes desde que se haya
dejado de pagar. Art.38

No se considera incumplimiento de parte del trabajador dependiente o del

cotizante pensionado el no pago cotizaciones de salud, por parte del empleador o la
institución pagadora de la pensión. En todo caso será obligación de la Isapre comunicar
tal situación y sus consecuencias a la entidad incumplidora dentro de los 3 meses
siguientes a que cese el pago.
El incumplimiento de esta obligación de avisar será sancionado por la S.S con
multa a beneficio fiscal de hasta 1000 UF pudiendo cuadruplicarse su monto en caso
de reincidencia en la misma infracción en un periodo de 12 meses.
La Isapre, sus directores o apoderados serán solidariamente responsables del
pago de las multas que se le impongan salvo que prueben que no les asiste
responsabilidad en la infracción.

La falta de notificación de la mora impedirá a la Isapre ejercer su derecho a

terminar el contrato de salud , no pudiendo tampoco cobrar los intereses , reajustes y
multas que la ley establece para el a de no pago.

3.- Impetrar formalmente u obtener indebidamente el cotizante para él y/ o sus

beneficiarios prestaciones que no le correspondan de acuerdo a su plan, o bien
obtener beneficios mayores a los que procedan.
Igual sanción se aplicará cuando el cotizante obtenga estos beneficios para
terceros ajenos al contrato.

4.- Omitir en el contrato a algún familiar beneficiario que tenga la calidad de carga
legal con el fin de perjudicar a la Isapre
 Para ejercer esta faculta unilateral la Isapre deberá comunicar por escrito su
decisión al afiliado.
Los beneficios seguirán siendo de cargo de la institución hasta el termino del
mes siguiente a la fecha de la comunicación o hasta el término de la licencia si se
encontraba gozando de ella y siempre que este plazo sea superior al antes
mencionado.
Lo anterior no se aplica tratándose de la cobertura de enfermedades
preexistentes no declaradas por el afiliado, en cuyo caso los efectos del contrato no se
mantendrán respecto de estas.

El derecho de la Isapre para poner término al contrato debido al incumplimiento

contractual del afiliado caducará en el plazo de 90 días contados desde que se haya
tomado conocimiento del hecho constitutivo de la causal de terminación de contrato,
distinguiéndose al efecto las siguientes situaciones:

a) enfermedades preexistentes no declaradas: desde que la Isapre recibe los

antecedentes clínicos que demuestran la preexistencia de la patología.

b) mora en el pago: desde los 30 días siguientes a la fecha en que la Isapre

comunicó la situación.

c) Obtención indebida de beneficios :desde que a la Isapre le conste dicha

situación.

d) Omisión de un familiar beneficiario: desde que la Isapre tome conocimiento de

ello.

Derecho a reclamo

El cotizante que se vea afectado por la decisión unilateral de la Isapre de poner

término al contrato podrá reclamar ante la S.S de tal determinación. Interpuesto el
reclamo el contrato se mantendrá vigente con excepción de las enfermedades
preexistentes no declaradas.

15.-Cobertura mínima Art. 33 bis

No podrá estipularse en los planes complementarios en el que se pacten

beneficios para algunas prestaciones especificas por un valor inferior al 25% de la
cobertura que ese mismo plan le otorga a la prestación genérica.
Asimismo ninguna prestación podrá tener una bonificación inferior a la
cobertura financiera que Fonasa asegura a sus afiliados en la modalidad libre elección
para todas las prestaciones contempladas en el arancel a que se refiere el art. 31 de la
Ley 19.966.Toda cláusula en contravención a estas disposiciones se tendrá por no
escrita.

16.-Exclusiones de cobertura.

Por regla general no pueden establecerse exclusiones de prestaciones salvo las que
expresamente autorice la ley.
 a) Cirugías plásticas con fines de embellecimiento. No se consideran tales las que
tengan como finalidad corregir malformaciones o deformaciones originadas en
el embarazo y parto o deformaciones causadas por accidentes, ni las que
tengan una finalidad curativa o reparardora.

b) Atención particular de enfermería, salvo que se trate de beneficios que se

encuentren en el arancel de prestaciones de la modalidad libre elección de
Fonasa.

c) Hospitalización con fines de reposo.

d) Prestaciones cubiertas por otras leyes hasta el monto de lo cubierto.

e) A solicitud del afiliado la Isapre podrá cobrar el seguro por accidente de tránsito
contemplado por la Ley nº 18.490 directamente a la Compañía de Seguros
correspondiente.

f) Las que se requieran por haber participado en actos de guerra.

g) Enfermedades o condición de salud preexistentes no declaradas, salvo que se

acredite justa causa de error.

h) Prestaciones otorgadas fuera del territorio nacional.

i) Toda prestación y medicamentos no contemplados en el artículo 33 de la Ley

GES

La Isapre no podrá establecer periodos de carencia, es decir periodos de espera

para acceder a las prestaciones con excepción del embarazo y enfermedades
preexistentes declaradas, según lo establece el artículo 33 letra f

16.-Enfermedades preexistentes

Concepto:

Para efectos de la Ley 20.015 se entiende que son preexistentes todas aquellas
enfermedades patologías y condiciones de salud que haya sido conocidas por el afiliado
y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato de salud o
la incorporación del beneficiario.

Para efectos de informar a la Isapre , el cotizante deberá incorporar toda la

información en la declaración de salud , junto con los demás antecedentes que la
institución le requiera.
Esta declaración debe suscribirse en forma previa al contrato o incorporación del
beneficiario y se entiende que forma parte esencial de éste , sin embargo su omisión
no invalida la suscripción del contrato.
Asimismo la falta de declaración de salud , hará presumir de derecho que la Isapre
ha renunciado a la posibilidad de restringir la cobertura o de poner término al contrato
por incumplimiento de parte del afiliado de alguna enfermedad o condición de salud
anterior.-

 Enfermedad preexistente declarada

 De acuerdo a lo prescrito por el art. 33 letra f solo podrá restringirse su
cobertura por el plazo máximo de 18 meses desde la suscripción del contrato debiendo
otorgarse a su respecto la cobertura mínima.
Sin perjuicio de lo anterior, el afiliado que hubiere declarado su enfermedad
podrá en casos calificados solicitar a la institución o sistema anterior por escrito y con
copia a la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales la cobertura de la patología
por 18 meses más de acuerdo al arancel de la modalidad libre elección de Fonasa con
la finalidad de ser aceptado en la futura Isapre .

 Enfermedad preexistente no declarada.

En caso que el afiliado omite en su declaración de salud , la información sobre

alguna patología o condición de salud preexistente la Isapre podrá restringir la
cobertura, salvo que se acredite que tal omisión se debe a justa causa de error , caso
en que deberá cubrirla de la misma forma que a las condiciones de salud no
preexistentes .
Lamisca situación se dará transcurrido 5 años desde la suscripción del contrato
de salud, si es que no se ha requerido atención médica a su respecto. En estos casos
tampoco procederá el término unilateral del contrato por parte de la Isapre.

Se presumirá la mala fe si la Isapre probare que la patología o condición de

salud requirió atención durante los plazos de restricción y el afiliado a sabiendas lo
ocultó

17.- Régimen de garantías explicitas de salud en la Isapre.

Art.33 quater

Los planes de salud ofrecidos por las Isapres deberán contener las prestaciones
contenidas e el sistema GES. Asimismo todo otro beneficio distinto a los contemplados
en el citado régimen y que otorgue la Institución a sus afiliados deberá estar incluido
en el plan complementario de salud.

El artículo 34 otorga la posibilidad para aquellas personas que no se encuentren

cotizando en algún sistema previsional o sistema de pensiones de celebrar un contrato
de salud con una Isapre

18.-Licencias médicas y subsidio por incapacidad laboral temporal Art.37

El derecho a subsidio por incapacidad laboral temporal conferido por una

licencia médica debidamente autorizada, será financiado por la cotización de salud que
se entera en la entidad a la que afiliado se encuentre adscrito.

Las licencias médicas deberán ser otorgadas y autorizadas en formularios

especiales cuyo formato determina el Ministerio de Salud y ser autorizados por la
institución de salud correspondiente.

La Isapre deberá autorizar la licencia dentro del plazo de 3 días hábiles

contados desde la fecha de presentación de la solicitud. Vencido dicho plazo si no
existe pronunciamiento se presume que la autoriza en las condiciones que ha sido
extendida.
 En caso de rechazo o modificación de la licencia el cotizante podrá reclamar
ante la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez.(COMPIN)
Igual derecho le asiste al empleador respecto de las licencias que hayan sido
autorizadas.

Solicitud de declaración de invalidez. Art. 38

En casos calificados la Isapre podrá solicitar a la Comisión Médica Regional 2 o a

la COMPIN la declaración de invalidez de un cotizante.

El fundamento de esto es que si un cotizante se encuentra permanentemente

con licencia médica en virtud de un mismo diagnostico, la patología deja de se
recuperable, por lo que ya no puede operar a su respecto la cobertura por incapacidad
de carácter temporal. Es por esta razón que la Isapre suspenderá el derecho a licencia
médica por ese mismo diagnostico y solicitará la declaración de invalidez.
En caso que la declaración corresponda hacerla a la Comisión Médica Regional
los gastos de exámenes, de especialidad, análisis, informes y traslados serán de cargo
de la respectiva Isapre.

19.-Fallecimiento del cotizante.

Art.41 bis. introducido por Ley 20.015

En caso de fallecimiento del cotizante transcurrido un año de vigencia de los

beneficios contractuales la Isapre estará obligada a mantener por un periodo no
inferior a un año contado desde el fallecimiento , los beneficios que se encontraban
vigentes a la fecha de la muerte respecto de todos los beneficiario declarados ,
entendiéndose entre éstos el hijo que esta por nacer y que habría sido su beneficiario
legal de haber vivido en la época del nacimiento.

Este beneficio se sujetara a las siguientes reglas:

a) Cuando proceda, las Isapres tendrán derecho a percibir las cotizaciones de

salud provenientes de las pensiones o remuneraciones que se devenguen
por los beneficiarios señalados.

b) Terminada la vigencia de este beneficio la Isapre deberá ofrecer al

beneficiario el mismo plan anterior debiendo éste pagar el precio base
multiplicado por la tabla de factores que le corresponda según sexo y edad.

c) En caso de no aceptar el mismo plan deberá ofrecer otro plan de aquellos

que se estén actualmente comercializando cuyo precio se ajustará al monto
por el que cotizaba el causante en vida, considerando la tabla de factores
que le corresponda al fallecido si así lo requiere el beneficiario.

d) En los nuevos contratos que se pacten no podrán establecerse otras

restricciones ni exclusiones que las que se encontraban vigentes en el plan
del fallecido. Tampoco podrá exigirse una nueva declaración de salud.

e) Este beneficio puede ser renunciado.

2
Art.11 DL 3500 de 1980.