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Sol-003 (Declaracion Medica de Incapacidad) Jul-07
Sol-003 (Declaracion Medica de Incapacidad) Jul-07
Nota: El asociado es el responsable de hacer llenar este formulario por el médico tratante ( Con letra legible) Reclamo No.
Apellido(s y nombre(s) del asociado incapacitado Cédula No.
Justificación de la incapacidad:
Observaciones:
Fecha de Fecha de
Continuos Discontinuos iniciación terminación Inicial Prórroga
Año Mes Día Año Mes Dìa
Días autorizados por hospitalización Días autorizados por Unidad de Cuidados Intensivos
Concepto médico:
Observaciones:
Fecha del
concepto
Año Mes Día Firma y sello del Auditor Médico de Coomeva
SOL-003(Reverso)
Sol-003(Reverso)