"Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y hombres"

“Año de la Unidad, la Paz y el Desarrollo”

ANEXO A1
FICHA DE INSCRIPCIÓN

Datos de la Institución Educativa/CEBA/CEBE

DRE La Libertad UGEL 01 El Porvenir
Nombre N° 80823 “El Indoamericano”
Código Modular 0545053-0 Tipo de Gestión Pública de gestión directa

Modalidad E.B.R. Teléfono

Dirección Mayta Cápac 851-Río Seco
Región La Libertad Provincia Trujillo
Distrito El Porvenir

Datos de la directora o el director

Tipo de D.N.I. Número de 19679944
documento documento
Número de
documento
Nombre (s)
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre (s) Walter Agustín Apellido Paterno Fernández
Apellido Materno Gutiérrez Celular 920 374 253
Correo
Electrónico
Datos del concurso
Título de Orígenes: Mi país
la obra
Categoría C Disciplina Canto solista
Castellano o castellano Seudónimo Lyra
Lengua
originaria o LSP
Variantes del ---
quechua
URL (Enlace https://drive.google.com/file/d/
web del trabajo) 1u8fBHBA8Tv5wIovXaCWrEiMONbfC81FT/view?
usp=drive_link
Datos de la/el estudiante
Tipo de D.N.I. Númer 61158180
document o de
o docum
ento
Apellido Paterno Ibañez Apellido Materno Quiroz
Nombre (s) Zulema Joana Sexo Femenino
Edad 15 años Nivel/Ciclo Secundaria/VII
Grado/Año 4to Sección “B”
Teléfono fijo --- Celular 939 550 393
Correo Ibanezjoana04@gmail.com
electrónic
o
Dirección Huascar 698 El Porvenir – Río Seco
 "Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y hombres"
“Año de la Unidad, la Paz y el Desarrollo”

Tiene una discapacidad (SI/NO) No

Tipo de discapacidad Ninguna
Necesita intérprete (Lengua originaria y/o LSP) SI( ) / NO (X )
Datos del Docente Asesor (a)
Tipo de D.N.I Número de 32980520
document documento
o
Apellido Paterno Rojas Apellido Materno Carranza
Nombre Jesús Fernando Especialidad Educación artística:
música

Teléfono fijo Celular

Correo ferklavier@gmail.com
electrónic
o
Datos del padre, madre o Apoderado
Tipo de D.N.I. Número de 80594827
document documento
o
Apellido Paterno Quiroz Apellido Materno Narciso
Nombre María Esther Parentesco Madre
Teléfono fijo --- Celular 939 550 393
Correo Mariaestherquiroz592@gmail.com
electrónic
o