AUTORIZACIÓN Y EXENCION DE RESPONSABILIDAD DE PARTICIPACIÓN

Yo, Padre y/o Madre de Familia, ……….………………………………………………………… Con domicilio

legal en:…………………………………………………………………………mi menor hija(o) o tutelada(o):
…………………………………………………………………………………………………………………..DNI…………………
Estudiante de la Institución Educativa n° 80823 “EL INDOAMERICANO” Yo, Padre y/o
Madre de Familia, del menor firmo esta autorización con respecto a la participación de mi
menor hija(o) o tutelada(o) para el último ensayo previo a nuestra presentación del día
viernes 14 del presente mes, en “COREOGRAFÍA RÍTMICA. Asimismo, dejo constancia que
comprendo, reconozco y acepto la participación de mi menor hija(o) o tutelada(o) en el
plantel del colegio I.E. EL INDOAMERICANO, que se daría inicio al terminadas las clases
(06:30pm) y finalizada a las 7:30 pm, correspondientes hoy jueves 13 de Julio. Declaro que
mi menor hija(o) o tutelada(o) es físicamente apta/o y tiene el nivel de destreza requerido
para participar en competencias deportivas, no teniendo ninguna afección física ni médica
conocida que pudiera aumentar los riesgos de daños a la propiedad o lesiones corporales.
Finalmente, autorizo a proporcionar tratamiento médico a mi menor hija(o) o tutelada(o)
si se presentara la necesidad de hacerlo.
El Porvenir, ……. de …………………de 202….

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Firma del padre de familia o del tutor/a legal
Nombre: …………………………………….
DNI: ……………………………………………
Dirección…………………………………….
Teléfono: ……………………………………