Principios generales del diagnstico Muchos hongos tienen carcter oportunista y no se suelen comportar como patgenos a menos que

penetren en un husped comprometido. Las infecciones micticas oportunistas aparecen sobre todo durante el tratamiento con corticosteroides, inmunosupresores o antimetabolitos; tales infecciones tienden a ocurrir tambin en pacientes con SIDA, azoemia, diabetes mellitus, bronquiectasias, enfisema, tuberculosis, linfoma, leucemia o quemaduras. La candidiasis, la aspergilosis, la mucormicosis (ficomicosis), la nocardiosis y la criptococosis son infecciones oportunistas tpicas. Las micosis diseminadas, con neumona y septicemia, son raras en huspedes inmu-nocompetentes. Tales pacientes pueden desarrollar lesiones pulmonares con evolucin lenta. Cuando las micosis sistmicas se producen en pacientes inmunocomprometidos, exhiben con frecuencia una presentacin aguda o subaguda, con neumona rpidamente progresiva, fungemia o manifestaciones de diseminacin extrapulmonar. Las enfermedades micticas debidas a infecciones primarias pueden tener una distribucin geogrfica tpica. Por ejemplo, en Estados Unidos, la coccidioidomicosis se limita casi por completo al sudoeste; la histoplasmosis ocurre sobre todo en el este y el medio oeste; la blastomicosis slo se encuentra en Norteamrica y frica; y la paracoccidioidomicosis, conocida a veces como blastomicosis sudamericana, slo existe en Amrica de Sur. Sin embargo, los viajeros pueden enfermar algn tiempo despus del contagio, cuando ya han vuelto del rea endmica. El curso tpico de las micosis es crnico en pacientes inmunocompetentes. Pueden transcurrir meses o incluso aos antes de que el paciente solicite atencin mdica o se establezca el diagnstico. Los sntomas rara vez son intensos en tales micosis crnicas, aunque pueden existir fiebre, escalofros, sudacin nocturna, anorexia, prdida de peso, malestar general y depresin. Cuando un hongo se disemina desde un foco primario en el pulmn, las manifestaciones pueden ser caractersticas. Por ejemplo, la criptococosis se suele presentar como meningitis crnica, la histoplasmosis diseminada progresiva como afectacin del sistema reticuloendotelial (hgado, bazo, mdula sea) y la blastomicosis como lesiones cutneas nicas o mltiples. Se dispone de pruebas inmunoserolgicas para muchas micosis sistmicas, pero pocas proporcionan diagnsticos definitivos por s mismas. Entre los anlisis ms tiles se encuentran los que miden productos antignicos especficos de los microorganismos, en especial de Cryptococcus neoformansy, ms recientemente, de Histoplasma capsulatum. Algunas pruebas, como la fijacin del complemento para anticuerpos contra la coccidios, son especficas y no requieren demostracin de aumento de los ttulos; as pues, proporcionan evidencia de confirmacin, muy til para el diagnstico, as como una indicacin del riesgo relativo de diseminacin extrapulmonar. En la meningitis crnica, la positividad de la fijacin del complemento para anticuerpos contra los coccidios en LCR, proporciona con frecuencia la nica indicacin diagnstica definida de la necesidad de tratamiento antimictico agresivo. La mayora de las pruebas de anticuerpos antimicticos, sin embargo, tienen utilidad limitada. Muchas poseen sensibilidad y/o especificidad bajas, y puesto que la demostracin de ttulos de anticuerpos altos o progresivos requiere mucho tiempo, no son tiles para guiar el tratamiento inicial.

El diagnstico se suele confirmar mediante aislamiento del hongo causal en esputo, orina, sangre, mdula sea o muestras de tejidos infectados. El significado clnico de la positividad del cultivo de esputos puede ser difcil de interpretar en el caso de microorganismos comensales (p. ej., Candida albicans) o de hongos prevalentes en el medio ambiente (p. ej., especies de Aspergillus). Por tanto, el papel etiolgico slo se puede establecer con certeza mediante confirmacin de la invasin tisular. En contraste con las enfermedades vricas y bacterianas, las infecciones micticas se pueden diagnosticar muchas veces por la histopatologa con un alto grado de fiabilidad, sobre la base de las caractersticas morfolgicas distintivas del hongo invasor, sin necesidad de demostrar anticuerpos especficos. Sin embargo, la identificacin definitiva puede ser difcil, sobre todo si se observan pocos microorganismos, de modo que el diagnstico histopatolgico quizs se deba confirmar mediante cultivo, si es posible. La valoracin de la actividad de la infeccin se basa en cultivos de muchos lugares diferentes, la presencia de fiebre, el recuento de leucocitos, los datos clnicos y analticos relacionados con rganos afectos especficos (p. ej., pruebas de funcin heptica) y los anlisis inmunoserolgicos en ciertas micosis. Principios generales del tratamiento Los frmacos para tratamiento antimictico sistmico comprenden anfotericina B, varios derivados de los azoles y fluocitosina. Adems de la quimioterapia antimictica y del cuidado mdico general, puede ser necesaria la ciruga para eliminar ciertas infecciones localizadas. La tabla 158-1 enumera los frmacos de eleccin para infecciones micticas sistmicas especficas.

Anfotericina B. A pesar de su gran toxicidad, la anfotericina B sigue siendo el frmaco estndar para la mayora de las micosis sistmicas graves. El tratamiento de las micosis crnicas suele comenzar con 0,3 mg i.v., seguidos de aumento diario gradual de 0,1 mg/kg hasta alcanzar la dosis mxima deseada (de modo habitual 0,4 mg/kg a 1,0 mg/kg en una sola dosis, en general sin superar los 50 mg/d). Si los pacientes toleran los efectos txicos agudos de las infusiones ms concentradas, las dosis i.v. diarias se pueden cambiar gradualmente a una pauta ms conveniente a das alternos, utilizando el doble de la dosis mxima diaria. Los ciclos prolongados de tratamiento se pueden ajustar tambin a pautas de dosificacin menos frecuentes y ms convenientes (p. ej., tres veces por semana). Para las micosis agudas que ponen en peligro la vida del paciente, la anfotericina B se inicia con la dosis mxima deseada (0,6 a 1,0 mg/kg/d), si es tolerada. Para ciertas micosis oportunistas rpidamente progresivas (p. ej., la aspergilosis invasiva) se han utilizado a veces dosis mximas de hasta 1,5 mg/kg/d, de modo habitual divididas entre 2 o 3 infusiones i.v. separadas.

La frmula estndar, el desoxicolato de anfotericina B coloidal, se debe administrar siempre en solucin de dextrosa al 5%, puesto que las sales (incluyendo el NaCl y el KCl) pueden precipitar el frmaco. La solucin se administra en general a lo largo de 2 o 3 h, aunque las infusiones ms rpidas, en 20 a 60 minutos, no suelen originar dao en la mayora de los pacientes. Las reacciones son de modo habitual leves, aunque algunos pacientes pueden experimentar escalofros, fiebre, nuseas, vmitos, anorexia, cefalea y, en ocasiones, hipotensin. Muchas veces se usa la premedicacin con paracetamol o aspirina. En la minora de pacientes que experimentan fiebre alta, nuseas, vmitos o hipotensin, se puede utilizar la hidrocortisona, 25 a 50 mg en forma de bolo i.v.; la hidrocortisona se puede aadir a las infusiones i.v. subsiguientes para evitar o minimizar las reacciones. En muchos casos es posible disminuir gradualmente la dosis de hidrocortisona hasta suprimirla durante el tratamiento prolongado. Los escalofros intensos se pueden aliviar o prevenir con meperidina, 50 a 75 mg i.v. Tambin es posible la aparicin de tromboflebitis qumica. Las inyecciones intratecales de anfotericina B se utilizan a veces en el tratamiento de la meningitis crnica, de modo habitual por inyeccin intracisternal directa o con un reservorio subcutneo tipo Ommaya conectado a un catter intraventricular. Se pueden producir cefaleas, nuseas y vmitos, pero es posible aliviarlos mediante la adicin de dexametasona a cada inyeccin intratecal. Las inyecciones intratecales por va lumbar se emplean rara vez, debido a la penetracin errtica hasta las reas afectas del encfalo y los efectos inflamatorios locales potencialmente graves, que pueden provocar aracnoiditis adhesiva. En el momento de la inyeccin se extraen 10 ml o ms de LCR con la jeringuilla que contiene la anfotericina B, diluida en solucin de dextrosa al 5% hasta 0,2 mg/ml. Despus se inyecta con lentitud, a lo largo de 2 min o ms, la dosis de 0,05 a 0,5mg. La mayora de las veces, la dosificacin se aumenta gradualmente segn tolerancia, hasta un mximo de 0,5 mg 3 d por sem. El trastorno de la funcin renal constituye el principal efecto txico del tratamiento con anfotericina B. La creatinina srica y el nitrgeno ureico en sangre se deben medir antes y a intervalos regulares durante el tratamiento. La anfotericina B es nica entre los frmacos antimicrobianos nefrotxicos, ya que no se elimina en forma apreciable a travs de los riones. As pues, no se acumula de forma progresiva al aumentar la insuficiencia renal, y no es necesario reducir la dosificacin en presencia de anomalas moderadas de la funcin renal. Sin embargo, en pacientes que comienzan el tratamiento con funcin renal normal, la dosis de anfotericina B se debe reducir si la creatinina srica aumenta hasta ms de 3,0 a 3,5 mg/dl (265 a 309 m mol/l) o el nitrgeno ureico en sangre sube a ms de 50 mg/dl (18 mmol de urea/l). La nefrotoxicidad aguda se puede reducir mediante hidratacin i.v. con solucin salina antes de las infusiones de anfotericina B. Las anomalas leves o moderadas de la funcin renal inducidas por la anfotericina se resuelven en general de modo gradual despus de completar el tratamiento. El dao permanente ocurre sobre todo en pacientes que reciben ciclos prolongados de terapia (p. ej., el 75% de los que reciben dosis totales de anfotericina B >4 g desarrollan anomalas permanentes de la funcin renal). En cualquier enfermo con compromiso importante de la funcin renal antes o durante el tratamiento con anfotericina B, las decisiones ltimas sobre la dosificacin del frmaco deben tener en cuenta la gravedad de la micosis sistmica, la eficacia potencial de frmacos antimicticos alternativos y el riesgo de aumento del trastorno renal. Adems de toxicidad renal, la anfotericina B causa con frecuencia supresin de la mdula sea, que se manifiesta sobre todo con anemia. La hepatotoxicidad y otros efectos indeseables son inusuales. Recientemente se han estudiado varios vehculos lipdicos, en un intento de reducir las manifestaciones txicas de la anfotericina B sin perder eficacia teraputica. Aunque esos frmacos difieren en composicin, toxicidad aguda y aclaramiento srico, todos ellos concentran el depsito de anfotericina en hgado, bazo y pulmones, y causan menos

nefrotoxicidad que el desoxicolato de anfotericina B estndar. As pues, se pueden administrar sin peligro dosis ms altas de los preparados lipdicos. En Europa se dispone de tres de esos preparados, pero slo uno de ellos ha sido aprobado en Estados Unidos. El uso de este ltimo, el complejo lipdico de anfotericina B, se limita a la aspergilosis invasiva que no responde a la anfotericina B coloidal, o que no se puede tratar sin riesgos con dosis adecuadas del preparado estndar debido a la anomala de la funcin renal. Se estn realizando ensayos en pacientes con diversas micosis para definir la eficacia y la seguridad relativas de este complejo lipdico, as como las de la dispersin coloidal de anfotericina B, un preparado liposmico de anfotericina B y la nistatina encapsulada en liposomas (otro antimictico polieno relacionado con la anfotericina B). Algunos investigadores han utilizado tambin mezclas de anfotericina B con Intralipid, pero al parecer son menos tiles. Los preparados no han sido todava estandarizados, por lo que pueden variar, y no se ha observado reduccin apreciable o consistente de la nefrotoxicidad. Azoles antimicticos. Estos frmacos no son nefrotxicos y se pueden administrar v.o. Han convertido en ms fcil el tratamiento de las micosis crnicas en rgimen ambulatorio. El primero de estos frmacos orales, el ketoconazol, ha sido sustituido en gran parte por derivados triazoles ms nuevos, ms eficaces y menos txicos, como el fluconazol y el itraconazol. El fluconazol es hidrosoluble y se absorbe casi por completo despus de su administracin oral. Se excreta en gran parte sin cambios por la orina y tiene una semivida >24 h, lo que permite la administracin de una sola dosis diaria. Penetra bien en LCR (70% de los niveles sricos) y ha resultado especialmente til para tratar las meningitis criptoccica y coccidioidomicsica (v. ms adelante). Tambin proporciona una alternativa eficaz y menos txica que la anfotericina B para tratamiento de la candidemia en pacientes no neutropnicos. Aunque originalmente se aprob para tratar las micosis sistmicas a dosis de 200-400 mg diarios, algunos pacientes graves con determinadas micosis (v. ms adelante) pueden requerir dosis de hasta 800 mg/d, y en algunos ensayos se han empleado dosis 1.000 mg, al parecer sin toxicidad excesiva. Candida cruzii es en los casos tpicos resistente al fluconazol, y Candida (Torulopsis) glabrata se muestra en general menos sensible que C. albicans. En los ltimos tiempos se han descrito con frecuencia cada vez mayor otras especies de Candida resistentes al fluconazol, en relacin con el uso extenso del frmaco para tratar y prevenir la candidiasis y otras micosis. Hasta ahora, la mayora de los aislados de Candida resistentes parecen ser sensibles al itraconazol, pero algunos no lo son. Preocupa en especial el hallazgo de Candida resistente al fluconazol en pacientes sin SIDA no tratados antes con azoles. Se recomienda encarecidamente evitar el empleo indiscriminado del fluconazol cuando se disponga de otros frmacos efectivos para la candidiasis mucocutnea. Las molestias gastrointestinales y el exantema cutneo son los efectos secundarios ms comunes. La toxicidad grave resulta inusual, pero el fluconazol ha sido relacionado con necrosis heptica, sndrome de Stevens-Johnson, anafilaxia, alopecia y anomalas congnitas (cuando se administra despus del primer trimestre del embarazo). Las interacciones con otros frmacos son menos frecuentes con el fluconazol que con el ketoconazol o el itraconazol. Sin embargo, el fluconazol aumenta en ocasiones los niveles sricos de ciclosporina, rifabutina, fenitona, anticoagulantes orales, sulfonilureas como la tolbutamida, o zidovudina. La rifampicina puede disminuir los niveles sanguneos de fluconazol.

El itraconazol se ha convertido en el tratamiento estndar para la esporotricosis mucocutnea, as como para los casos leves o moderados de histoplasmosis, blastomicosis o paracoccidioidomicosis. Tambin se ha mostrado eficaz en casos leves de aspergilosis invasiva, algunos casos de coccidioidomicosis y ciertos tipos de cromomicosis. Debido a su elevada solubilidad en los lpidos y la unin a protenas, los niveles sanguneos de itraconazol tienden a ser bajos, pero las concentraciones tisulares son en general elevadas. Los niveles del frmaco son mnimos en orina y LCR. El itraconazol se ha empleado con xito para tratar ciertos tipos de meningitis mictica, aunque no es el frmaco de eleccin. El itraconazol, como el ketoconazol, requiere un pH cido para su absorcin, de modo que los niveles sanguneos pueden variar despus de la administracin oral. Los lquidos (p. ej., bebidas de cola, zumos de fruta) y los alimentos cidos pueden mejorar la absorcin. Sin embargo, la absorcin del itraconazol puede disminuir si se toma con sustancias que disminuyen la acidez gstrica. Varios medicamentos pueden disminuir las concentraciones sricas de itraconazol, entre ellos rifampicina, rifabutina, didanosina, fenitona y carbamazepina. El itraconazol inhibe la degradacin metablica de otros frmacos, lo que conduce a un aumento de las concentraciones sricas con posibles consecuencias graves. Se pueden producir arritmias cardacas graves e incluso mortales si el itraconazol se administra junto con cisapride o ciertos antihistamnicos, como terfenadina, astemizol y quiz loratadina. Se ha descrito rabdomilisis por aumento de los niveles sanguneos, inducido por el itraconazol, de ciclosporina o hipolipemiantes como la lovastatina o la simvastatina. Tambin es posible el aumento de los niveles sanguneos de digoxina, tacrolimus, anticoagulantes orales e hipoglucemiantes orales cuando esos frmacos se administran junto con itraconazol. A dosis de hasta 400 mg/d, los efectos secundarios principales guardan relacin con el tracto gastrointestinal, pero algunos varones han comunicado impotencia, y las dosis ms altas pueden causar hipopotasemia, hipertensin y edema. Entre los dems efectos secundarios descritos se incluyen exantema alrgico, hepatitis y alucinaciones. Fluocitosina. La fluocitosina, un anlogo de los cidos nucleicos, es hidrosoluble y se absorbe bien v.o. Resulta comn la resistencia al frmaco, previa o aparecida durante el tratamiento, por lo que casi siempre se utiliza con otro antimictico, en general la anfotericina B. La combinacin de fluocitosina y anfotericina B se emplea sobre todo para tratar la criptococosis, pero tambin se ha mostrado eficaz en algunos casos de candidiasis diseminada, otras infecciones por levaduras y aspergilosis invasiva grave. En ocasiones, la fluocitosina sola ha mejorado (pero probablemente no curado por completo) algunos casos de cromomicosis. La fluocitosina se ha empleado tambin junto con azoles antimicticos en ensayos recientes. Esta ltima combinacin ha proporcionado resultados iniciales prometedores en la cromomicosis y en algunos pacientes con otras micosis, pero se sigue considerando experimental. La dosis habitual (150 mg/kg/d v.o. en 4 tomas fraccionarias) conduce a niveles elevados del frmaco en suero, orina y LCR. Puesto que la fluocitosina es eliminada sobre todo por los riones, los niveles sanguneos tienden a subir hasta el rango txico si aparece nefrotoxicidad durante el tratamiento simultneo con anfotericina B, en particular si esta ltima se emplea a dosis >4 mg/kg/d. Tambin puede observarse la disfuncin heptica reversible. Las concentraciones sricas de fluocitosina se deben vigilar, y la dosificacin se ajustar para mantenerlas entre 40 y 60 mg/ml, a fin de reducir el peligro de trombocitopenia y leucopenia. Las concentraciones de fluocitosina aumentan con frecuencia durante las fases precoces de la nefrotoxicidad por anfotericina B, cuando el aclaramiento de creatinina disminuye de modo significativo sin elevacin importante de la creatinina srica. As pues, sobre todo si no se pueden medir los niveles sanguneos en los momentos oportunos, es prudente comenzar el

tratamiento con una dosis ms baja (100 mg/kg/d), que despus se puede ajustar utilizando el nomograma incluido en el prospecto del envase, de acuerdo con el descenso de la funcin renal. HISTOPLASMOSIS Enfermedad causada por Histoplasma capsulatum que cursa con lesiones pulmonares primarias y diseminacin hematgena. La histoplasmosis se encuentra en todo el mundo. Las reas endmicas en Estados Unidos corresponden a la cuenca de los ros Ohio-Mississippi, que se extiende por zonas del norte de Maryland, el sur de Pennsylvania, el centro de Nueva York y Texas, aunque se han descrito microfocos en otros estados, por ejemplo en Florida. H. capsulatum crece como un moho en la naturaleza o cuando se cultiva a temperatura ambiente, pero se convierte en una levadura pequea (1 a 5 mm de dimetro) a 37 C y cuando invade las clulas del husped. La infeccin es consecuencia de la inhalacin de conidias (esporas) del moho, presentes en la tierra o el polvo contaminados con excrementos de aves o murcilagos. La enfermedad grave es ms comn despus de la exposicin intensa y prolongada, y ocurre con mayor frecuencia en los varones, los lactantes y las personas con alteracin de la inmunidad mediada por clulas T. Sntomas y signos La enfermedad adopta tres formas principales. La histoplasmosis primaria aguda suele ser asintomtica. Cuando aparecen sntomas, son en general inespecficos, con fiebre, tos y malestar general de gravedad variable. A veces se aprecia neumona aguda en la exploracin fsica y la radiografa de trax. La histoplasmosis diseminada progresiva es consecuencia de la diseminacin hematgena desde los pulmones, no controlada por los mecanismos normales de la inmunidad celular. En los casos tpicos se produce afectacin generalizada del sistema reticuloendotelial, con hepatoesplenomegalia, linfadenopata, invasin de la mdula sea y a veces lceras orales o gastrointestinales, sobre todo en los casos crnicos. El curso suele ser subagudo o crnico, con slo sntomas inespecficos y muchas veces sutiles, como astenia, debilidad, malestar general o, en pacientes VIH-positivos, empeoramiento inexplicado de la situacin clnica. La enfermedad de Addison es una manifestacin infrecuente pero grave en potencia, y se debe diferenciar de otras causas de insuficiencia suprarrenal, como tuberculosis, sarcoidosis, linfoma o leucemia. Las manifestaciones graves son ms frecuentes en los lactantes y los pacientes inmunocomprometidos. La histoplasmosis diseminada progresiva es una de las infecciones oportunistas definidoras del SIDA. Los pacientes con SIDA pueden desarrollar neumona aguda con hipoxia sugestiva de infeccin porPneumocystis carinii, as como hipotensin, cambios del estado mental, coagulopata o rabdomilisis. La histoplasmosis cavitaria crnica se caracteriza por lesiones pulmonares, a menudo apicales, y recuerda a la tuberculosis cavitaria. Las manifestaciones comprenden empeoramiento de la tos y la disnea, con evolucin eventual hacia la insuficiencia respiratoria incapacitante. En esta forma no se produce diseminacin.

La mediastinitis fibrosante, que en ltimo trmino provoca compromiso circulatorio, es una forma rara de histoplasmosis crnica. La infeccin puede constituir una causa de ceguera en el sndrome de histoplasmosis ocular presuntiva (v. cap. 98); sin embargo, no existen microorganismos en las lesiones, la quimioterapia antimictica carece de utilidad y no se ha demostrado de forma concluyente la relacin con H. capsulatum. Diagnstico El cultivo de H. capsulatum a partir del esputo, ganglios linfticos, mdula sea, biopsia heptica, sangre, orina o material de las lceras orales confirma el diagnstico. La lisiscentrifugacin o el cultivo de la capa leucoctica mejora la probabilidad de aislamiento en especmenes sanguneos. El estudio histopatolgico puede sugerir con fuerza el diagnstico. Los especmenes tisulares sometidos a tinciones especiales (plata metenamina de Gomori, PAS, tincin argntica de Gridley) pueden revelar grupos caractersticos de pequeas levaduras ovales dentro de los macrfagos, de los monocitos sanguneos o de los neutrfilos. En pacientes con SIDA e infeccin extensa se pueden ver levaduras intracelulares en muestras de la capa leucoctica o de sangre perifrica teidas con los colorantes de Wright o de Giemsa. Es posible detectar antgeno de H. capsulatum en suero, orina, LCR o lquido de lavado broncoalveolar por anlisis enzimtico o radioinmunoanlisis. Aunque la determinacin de antgeno de H. capsulatum se considera sensible y especfica, se ha descrito reactividad cruzada con otros hongos en raras ocasiones (Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Penicillium marneffei). De cualquier modo, la prueba de antgeno de Histoplasma slo se encuentra disponible por ahora en el Histoplasmosis Reference Laboratory de Indianpolis, y los resultados no han sido reproducidos todava en otros laboratorios. Siempre se debe intentar la obtencin de cultivos positivos, como confirmacin definitiva del diagnstico histopatolgico o inmunoserolgico. Pronstico y tratamiento La forma primaria aguda es casi siempre autolimitada, aunque se han descrito casos muy raros de infeccin masiva fatal. La histoplasmosis cavitaria crnica puede producir la muerte por insuficiencia respiratoria. En ausencia de tratamiento, la histoplasmosis diseminada progresiva tiene una mortalidad >90%; el diagnstico se pasa por alto con frecuencia debido a que las manifestaciones son inespecficas, lo que representa un problema particular en pacientes con SIDA, que son los que sufren con ms frecuencia infecciones rpidamente letales. La histoplasmosis primaria aguda no requiere tratamiento antimictico, excepto en casos raros de neumona grave. En la forma crnica, el tratamiento puede negativizar los cultivos y detener o frenar la progresin, pero las lesiones fibrosas no mejoran. La anfotericina B o el itraconazol pueden resultar eficaces, pero es comn la recidiva. La anfotericina B proporciona el tratamiento de eleccin para la histoplasmosis diseminada grave. El itraconazol se puede emplear para tratar los casos menos graves. En pacientes con SIDA se emplea el tratamiento por tiempo indefinido con itraconazol para prevenir las recidivas, puesto que no se conoce la duracin ptima de la terapia. El fluconazol parece ser menos efectivo. Se pueden emplear dosis intermitentes de anfotericina B i.v. para la supresin crnica en pacientes con SIDA que no toleran los azoles. COCCIDIOIDOMICOSIS (Fiebre del valle, fiebre de San Joaqun)

Enfermedad causada por el hongo Coccidioides immitis. La forma primaria se presenta como una infeccin respiratoria aguda benigna, asintomtica o autolimitada, aunque en ocasiones se disemina y provoca lesiones focales en piel, tejidos subcutneos, ganglios linfticos, huesos, hgado, riones, meninges, encfalo u otros tejidos. La coccidioidomicosis es endmica en la regin sudoeste de Estados Unidos, incluyendo el valle central de California, Arizona, algunas partes de Nuevo Mxico y Texas al oeste de El Paso. El rea se extiende por el norte de Mxico, y existen focos en Amrica Central y Argentina. La infeccin se adquiere mediante inhalacin de polvo cargado de esporas. Debido al comienzo tardo de las manifestaciones clnicas, la enfermedad se manifiesta a veces en individuos que ya no residen en reas endmicas. Una vez inhaladas, las conidias (esporas) de C. immitis se convierten a 37 C en grandes esfrulas (alrededor de 30 a 100 mm de dimetro) capaces de invadir los tejidos. Cuando las esfrulas aumentan de tamao y despus se rompen, liberan mltiples endosporas pequeas que pueden formar nuevas esfrulas. La anatoma patolgica se caracteriza por una reaccin granulomatosa aguda, subaguda o crnica, con grados variables de fibrosis. Las esfrulas intactas estn rodeadas de modo habitual por linfocitos, junto con clulas plasmticas, epitelioides y gigantes, pero muchas veces se observan neutrfilos en los lugares con esfrulas rotas, junto con eosinfilos. Las lesiones pulmonares pueden experimentar cavitacin o transformarse en granulomas numulares. Sntomas y signos La coccidioidomicosis primaria suele ser asintomtica, pero a veces origina sntomas respiratorios inespecficos que recuerdan a la gripe, la bronquitis aguda o, con menos frecuencia, la neumona o el derrame pleural. Los sntomas comprenden, por orden descendente de frecuencia, fiebre, tos, dolor torcico, escalofros, expectoracin, molestias farngeas y hemoptisis. Los signos fsicos pueden faltar o limitarse a estertores diseminados, con o sin reas de matidez a la percusin sobre los campos pulmonares. En general existe leucocitosis y a veces se encuentra eosinofilia. Algunos pacientes desarrollan hipersensibilidad a la infeccin respiratoria localizada, que se manifiesta como sndrome de reumatismo, con artritis, conjuntivitis, eritema nodoso o eritema multiforme. A veces, las lesiones pulmonares primarias se resuelven y transforman en lesiones numulares nodulares, que deben diferenciarse de neoplasias, tuberculosis y otras enfermedades granulomatosas. En ocasiones quedan lesiones cavitarias residuales, que pueden variar de tamao a lo largo del tiempo y muchas veces presentan paredes finas. Aunque no se produce diseminacin desde esos focos residuales, un pequeo porcentaje de las cavidades no se cierran espontneamente. La hemoptisis o el riesgo de rotura en el espacio pleural pueden requerir ciruga. La coccidioidomicosis progresiva puede aparecer pocas semanas, meses o a veces aos despus de la infeccin primaria, en ocasiones mucho tiempo despus de abandonar el rea endmica. La coccidioidomicosis diseminada progresiva es ms frecuente en los hombres que en las mujeres, y resulta ms probable en asociacin con infeccin por VIH, tratamiento inmunosupresor o edad avanzada, as como durante la segunda mitad del embarazo o despus del parto y en ciertos grupos tnicos (filipinos, afroamericanos, nativos americanos, hispanoamericanos y orientales, por orden descendente de riesgo relativo). Los sntomas son con frecuencia inespecficos y pueden incluir febrcula, anorexia, prdida de peso y debilidad. La afectacin pulmonar extensa puede cursar con cianosis progresiva, disnea y expectoracin mucopurulenta o hemoptoica. Las lesiones extrapulmonares son en general

focales y afectan a uno o ms lugares de los huesos, articulaciones, piel, tejido subcutneo, vsceras, encfalo o meninges. Los tractos fistulosos de drenaje conectan a veces las lesiones ms profundas con la piel. Las lesiones extrapulmonares localizadas pueden convertirse en crnicas y tienden a recidivar, a veces mucho tiempo despus de completar el tratamiento antimictico en apariencia eficaz. Diagnstico El diagnstico se puede establecer mediante cultivo de lquidos corporales o especmenes tisulares infectados, por visualizacin de esfrulas de C. immitis en esputos, lquido pleural, LCR o exudado de lesiones con drenaje, o mediante estudio de biopsias teidas con PAS o plata. Las esfrulas intactas suelen medir 20 a 80 mm de dimetro, tienen paredes gruesas y estn llenas de pequeas endosporas (alrededor de 2-4 mm dedimetro). Las endosporas liberadas en los tejidos por esfrulas rotas se pueden confundir con levaduras no gemadas. La prueba de fijacin del complemento para anticuerpos IgG frente a Coccidioides sigue siendo el mtodo diagnstico ms til. Los ttulos 1:4 en suero indican infeccin actual o reciente, y los ttulos ms altos (1:32) sugieren probabilidad aumentada de diseminacin extrapulmonar. Sin embargo, los pacientes inmunosuprimidos pueden presentar ttulos bajos. Los ttulos deben disminuir durante el tratamiento eficaz. La presencia de anticuerpos fijadores del complemento en LCR es diagnstica de meningitis coccidioidomictica y tiene importancia vital, puesto que los cultivos slo son positivos en pocos casos. Otras pruebas de anticuerpos incluyen inmunoanlisis ms modernos, sensibles y especficos, pero no se ha demostrado que reflejen el pronstico y en la prctica son menos tiles. La hipersensibilidad cutnea tarda a la coccidioidina o la esferulina suele aparecer de 10 a 21 d despus de la infeccin aguda en pacientes inmunocompetentes, pero es caracterstica su ausencia en la enfermedad progresiva. Puesto que esta prueba resulta positiva en la mayora de los habitantes de reas endmicas, tiene ms valor para los estudios epidemiolgicos que para el diagnstico de casos individuales. Pronstico y tratamiento En ausencia de tratamiento, la coccidioidomicosis diseminada produce la muerte con frecuencia, y siempre cuando cursa con meningitis. La mortalidad de los pacientes VIHpositivos supera el 70% durante el mes siguiente al diagnstico; no se sabe con certeza si el tratamiento cambia el pronstico. El tratamiento de la coccidioidomicosis primaria es innecesario en pacientes de bajo riesgo. Los ttulos altos de fijacin del complemento indican diseminacin, que requiere tratamiento. La enfermedad extrapulmonar leve o moderada, sin afectacin menngea, se puede tratar con 400 mg diarios de fluconazol o 400 mg/d de itraconazol. La anfotericina B i.v. es preferible para los pacientes graves, y el tratamiento se contina hasta alcanzar una dosis total de 1 a 3 g, dependiendo de la gravedad de la infeccin. Al igual que en la histoplasmosis, los pacientes con coccidioidomicosis relacionada con el SIDA requieren tratamiento de mantenimiento para prevenir la recidiva; suelen ser suficientes 200 mg/d de un azol, y en los pacientes que no toleran los azoles se puede emplear una dosis semanal de anfotericina B i.v. La anfotericina B se debe emplear por va intratecal en los pacientes con meningitis, inyectndola en los ventrculos mediante un reservorio subcutneo o dentro de las cisternas. Sin embargo, el fluconazol ha sustituido a la anfotericina B como frmaco de eleccin para la

mayora de los casos de meningitis coccidioidomictica. Las dosis superiores a 400 mg/d pueden ser ms eficaces, y experimentalmente se han ensayado dosis por encima de 800 a 1.200 mg/d, aunque todava no se ha definido el rgimen ptimo. El tratamiento de la coccidioidomicosis menngea se debe mantener durante muchos meses, probablemente toda la vida. La curacin de la osteomielitis puede exigir eliminacin quirrgica del hueso afecto. BLASTOMICOSIS (Blastomicosis norteamericana; enfermedad de Gilchrist) Enfermedad causada por inhalacin de conidias (esporas) de Blastomyces dermatitidis, que se convierten en levaduras e invaden los pulmones, a veces con diseminacin hematgena hacia la piel u otros tejidos. En Estados Unidos, el rea con blastomicosis endmica comprende la distribucin geogrfica de H. capsulatum, pero se extiende ms hacia la regin atlntica media y el sudoeste, la parte norte del medio oeste, el estado de Nueva York y el sur de Canad. Tambin se han identificado casos en Oriente Medio y frica. La incidencia y la gravedad de la blastomicosis parecen ser mayores en pacientes inmunocomprometidos, aunque constituye una infeccin oportunista menos frecuente que la histoplasmosis o la coccidioidomicosis. Blastomyces dermatitidis crece como un moho a temperatura ambiente y en su medio natural de suelo enriquecido con excrementos de animales y material orgnico cido en descomposicin. En raras ocasiones, se ha aislado en el suelo cerca de diques de castores o en establos de animales de granja. Puede infectar a los perros, adems de a los humanos. Las conidias de B. dermatitidisinhaladas se convierten dentro de los pulmones, a 37 C, en grandes levaduras invasivas con 8 a 15 mm de dimetro (a veces hasta 30 mm) que forman yemas de base amplia. La histopatologa se caracteriza por infiltrados de clulas mononucleares mezcladas con clulas gigantes alrededor de las grandes levaduras, con alguna formacin de granulomas, necrosis, fibrosis y, sobre todo en las lesiones cutneas, reas focales de supuracin infiltradas por neutrfilos. Sntomas y signos La blastomicosis autolimitada aguda rara vez se reconoce clnicamente. La blastomicosis pulmonartiende a ocurrir en casos individuales de infeccin progresiva que requieren tratamiento. Pueden existir infiltrados focales o difusos, a veces como bronconeumona focal que se abre en abanico desde el hilio y recuerda a una neoplasia. La mayora de las veces, la infeccin tiene un comienzo insidioso y es crnica. Los sntomas son inespecficos y pueden incluir tos seca o productiva, dolor torcico, disnea, fiebre, escalofros y sudacin profusa. Algunos pacientes sufren infecciones rpidamente progresivas y a veces se produce sndrome de distrs respiratorio del adulto. En la blastomicosis diseminada extrapulmonar, la diseminacin hematgena puede conducir a infeccin local de la piel, prstata, epiddimos, testculos, riones, vrtebras, extremos de los huesos largos, tejidos subcutneos, encfalo, mucosa oral o nasal, ganglios linfticos, mdula sea y otros tejidos. En ocasiones, las reas suprayacentes a lesiones seas aparecen tumefactas, calientes y dolorosas. Algunas lesiones genitales se manifiestan como tumefaccin epididimaria dolorosa, molestias perineales profundas o hipersensibilidad prosttica en el tracto rectal. Las lesiones cutneas son las ms frecuentes con mucho, pueden tener carcter nico o mltiple y se pueden asociar o no con afectacin pulmonar clnicamente aparente. Es

frecuente la aparicin de ppulas o papulopstulas en las superficies expuestas, que se extienden con lentitud. En los bordes de avance se forman abscesos miliares indoloros, con tamao variable entre puntiformes y hasta de 1 mm de dimetro. La superficie de las lesiones puede mostrar papilas verrucosas irregulares. Conforme aumentan las lesiones de tamao, sus centros se aclaran y quedan cicatrices atrficas. Una lesin individual desarrollada por completo, aparece como una mancha verrucosa elevada, en general con 2 cm de ancho y borde bien delimitado, de color rojo prpura y tachonado de abscesos. En los casos con superinfeccin bacteriana se puede observar ulceracin. Diagnstico El cultivo es definitivo, pero el diagnstico es casi igual de seguro si el examen directo del esputo, el pus o la orina revela levaduras caractersticas, de paredes gruesas y no capsuladas, con 8 a 15 mm o ms de dimetro, que forman yemas de base ancha. La histopatologa con tincin de plata metenamina de Gomori, de Gridley o PAS, tambin permite diferenciar esas levaduras de las clulas ms pequeas de C. neoformans, que forman yemas con base estrecha y que, a diferencia de B. dermatitidis, son capsuladas y se tien con mucicarmina de Mayer o con la tcnica de Masson-Fontana para melanina. La blastomicosis puede producir reaccin cruzada en las pruebas para antgeno de H. capsulatum, pero la sensibilidad de la prueba es incierta. No existen otras tcnicas serolgicas o pruebas cutneas tiles para el diagnstico. La blastomicosis pulmonar se presta al diagnstico diferencial con otras micosis, tuberculosis y neoplasias. Las lesiones cutneas se pueden confundir con las de esporotricosis, tuberculosis, yodismo o carcinoma basocelular. La afectacin genital puede imitar a la tuberculosis. Pronstico y tratamiento La blastomicosis no tratada suele ser lentamente progresiva y en ltimo trmino fatal. El itraconazol oral se emplea para la blastomicosis leve o moderada. El fluconazol parece ser menos efectivo. No se ha definido la dosis ptima, pero se pueden emplear 400 a 800 mg/d v.o. para los pacientes con blastomicosis leve que no toleran el itraconazol. La anfotericina B es el frmaco de eleccin para la infeccin grave que pone en peligro la vida del paciente, y suele resultar eficaz. PARACOCCIDIOIDOMICOSIS (Blastomicosis sudamericana) Micosis progresiva de la piel, las mucosas, los ganglios linfticos y los rganos internos, causada porParacoccidioides brasiliensis. La infeccin aparece slo en zonas bien delimitadas de Amrica del Sur y Centroamrica y es ms frecuente en varones con 20 a 50 aos de edad, sobre todo en cultivadores de caf de Colombia, Venezuela y Brasil. Aunque relativamente infrecuente como infeccin oportunista, la paracoccidioidomicosis se encuentra a veces en pacientes inmunocomprometidos, incluyendo los que sufren SIDA. No se ha definido el hbitat natural especfico de P. brasiliensis, pero probablemente existe en el suelo como moho y las infecciones pueden seguir a la inhalacin de conidias (esporas). Las conidias se convierten en levaduras con capacidad invasiva dentro de los pulmones a 37 C, y podran diseminarse hacia otros lugares por va hematgena y a travs de los linfticos.

Sntomas y signos La infeccin mucocutnea afecta la mayora de las veces a la cara, en especial a las uniones mucocutneas de la boca y la nariz. Suelen existir abundantes levaduras dentro de lesiones puntiformes en la base granular de las lceras, que aumentan de tamao con lentitud. Los ganglios linfticos regionales se agrandan, desarrollan necrosis y descargan un material necrtico a travs de la piel. Las infecciones linfticas se caracterizan por agrandamiento indoloro de los ganglios, con ms frecuencia de los cervicales, supraclaviculares o axilares. Las infecciones viscerales provocan lesiones focales sobre todo del hgado, el bazo y los ganglios linfticos abdominales, acompaadas a veces de dolor en el abdomen. En las infecciones mixtas se encuentran mezclas diversas de los tres patrones. Diagnstico, pronstico y tratamiento El cultivo es diagnstico, aunque la presencia en los especmenes de grandes levaduras (con frecuencia >15 mm) con gemacin mltiple caractersticas proporciona una fuerte evidencia presuntiva. Las infecciones clnicamente aparentes son en general crnicas y progresivas, pero de modo habitual no fatales. Los azoles resultan muy eficaces. El itraconazol oral se considera en general el frmaco de eleccin. La anfotericina B i.v. tambin puede eliminar la infeccin y se usa con frecuencia en los casos ms graves. Las sulfamidas, ampliamente utilizadas en algunos pases por su precio bajo, pueden suprimir el crecimiento del hongo y mejorar las lesiones, pero no son curativas. ESPOROTRICOSIS Infeccin causada por el moho saprofito Sporothrix schenckii, que suele comenzar en zonas de la piel que han sufrido un traumatismo y se extiende a travs de los linfticos para formar primero ndulos y despus, si no se trata, abscesos y lceras. S. schenckii se encuentra en los arbustos de rosales y de agracejo, en el musgo y en el estircol vegetal. La infeccin es ms frecuente en horticultores, jardineros, campesinos y madereros. Sntomas y signos Las infecciones linfocutneas son las ms frecuentes. Pueden ocurrir en cualquier lugar del cuerpo, pero de forma caracterstica afectan a la mano y el brazo, aunque las lesiones primarias pueden aparecer tambin en las superficies expuestas de los pies o la cara. De modo ocasional, sin lesiones linfocutneas primarias, se afectan los pulmones o la diseminacin hematgena provoca afectacin de otros tejidos, en especial las articulaciones perifricas. La lesin primaria puede tener el aspecto de una pequea ppula no dolorosa o, en ocasiones, de un ndulo subcutneo con expansin lenta que acaba por experimentar necrosis y a veces se ulcera. En los casos tpicos, pocos das o semanas ms tarde, una cadena de ganglios linfticos comienza a aumentar de tamao lenta pero progresivamente, para formar ndulos subcutneos movibles. En ausencia de tratamiento, la piel suprayacente se hace roja y ms tarde puede necrosarse, a veces con formacin de un absceso, ulceracin y superinfeccin bacteriana. Resulta notable la ausencia de signos y sntomas sistmicos de infeccin. Las lesiones linfocutneas rara vez o nunca conducen a diseminacin hematgena hasta otros lugares. Sin embargo, se encuentran casos raros de diseminacin, en general con infeccin indolente de mltiples articulaciones perifricas, a veces de huesos y, con menos frecuencia,

de genitales, hgado, bazo, riones o meninges. La inhalacin de esporas puede causar en casos raros neumona crnica, que se manifiesta con cavidades o infiltrados locales, sobre todo en pacientes con enfermedad pulmonar crnica previa. Diagnstico, pronstico y tratamiento La enfermedad se debe diferenciar de las infecciones locales causadas por Mycobacterium tuberculosis, micobacterias atpicas, Nocardia y otros microorganismos. El cultivo de muestras de zonas con infeccin activa proporciona el diagnstico definitivo. Las levaduras de S. schenckii se pueden ver rara vez en especmenes tisulares fijados, sobre todo con tinciones especiales. Las pruebas serolgicas no se encuentran disponibles con facilidad. Es frecuente el retraso del tratamiento, debido a que durante la fase temprana sin diseminacin, la lesin primaria se confunde con una picadura de araa, sobre todo en regiones donde abundan especies de araas capaces de producir aracnoidismo necrtico. La esporotricosis linfocutnea es crnica e indolente, pero potencialmente letal slo en casos con sepsis por superinfeccin bacteriana. El itraconazol oral constituye el frmaco de eleccin; ha sustituido a la administracin prolongada de solucin saturada de yoduro potsico, que es menos eficaz y causa efectos txicos con mucha ms frecuencia. La anfotericina B i.v. cura la mayora de los casos sistmicos, pero son frecuentes las recidivas. Es posible que el itraconazol resulte ms eficaz, aunque slo existe experiencia limitada. CRIPTOCOCOSIS (Torulosis; blastomicosis europea) Infeccin adquirida por inhalacin de tierra contaminada con la levadura capsulada Cryptococcus neoformans, que puede causar enfermedad pulmonar autolimitada o diseminarse, sobre todo a las meninges, pero en ocasiones a la piel, los huesos, las vsceras u otros rganos. Etiologa e incidencia La distribucin es mundial. La criptococosis es una infeccin oportunista definididora del SIDA, aunque los pacientes con enfermedad de Hodgkin, otros linfomas o sarcoidosis, y los que reciben tratamiento a largo plazo con corticosteroides, experimentan tambin riesgo aumentado de criptococosis. La enfermedad diseminada progresiva se puede encontrar tambin en personas sin inmunocompromiso obvio, con ms frecuencia en varones >40 aos. En estos casos es ms frecuente la meningitis crnica, de modo habitual sin lesiones pulmonares clnicamente evidentes. De forma tpica, la inflamacin menngea no es extensa y existen mltiples lesiones intracerebrales microscpicas. Pueden observarse granulomas menngeos y lesiones enceflicas focales ms grandes. Sntomas y signos Aunque la mayora de las infecciones criptoccicas tienen un curso autolimitado, subagudo o crnico, en los pacientes con SIDA se pueden presentar con neumona progresiva grave, disnea aguda y un patrn radiolgico sugestivo de infeccin por Pneumocystis. La afectacin cutnea diseminada es posible en cualquier persona afecta y causa lesiones pustulosas, papulares, nodulares o ulceradas, que a veces recuerdan al acn, el molluscum contagiosum o el carcinoma basocelular. Tambin pueden aparecer focos de infeccin en los ndulos

subcutneos, los extremos de los huesos largos, las articulaciones, el hgado, el bazo, los riones, la prstata u otros lugares. Los tejidos afectos contienen en los casos tpicos masas qusticas de levaduras, con aspecto gelatinoso debido a la acumulacin de polisacrido capsular criptoccico, pero con cambios inflamatorios mnimos o nulos, sobre todo en el encfalo. Las lesiones primarias de los pulmones suelen ser asintomticas y autolimitadas. En individuos inmunocompetentes, las lesiones pulmonares aisladas cicatrizan a veces de forma espontnea sin producir diseminacin, incluso sin tratamiento. La neumona suele causar tos y otros sntomas respiratorios inespecficos. Rara vez se produce pielonefritis con necrosis de las papilas renales. Adems de las lesiones cutneas, las lesiones focales en huesos, vsceras abdominales u otros tejidos suelen producir sntomas escasos o nulos. La mayora de los sntomas de la meningitis criptoccica son atribuibles a tumefaccin enceflica y suelen tener carcter inespecfico, como cefalea, visin borrosa, confusin, depresin, agitacin u otros cambios conductuales. Excepto la parlisis ocular o facial, los signos focales son raros hasta relativamente tarde en el curso de la infeccin. Es posible la ceguera por edema cerebral o por afectacin directa de los tractos pticos. La fiebre suele ser baja y falta muchas veces. Los pacientes con SIDA pueden desarrollar pocos sntomas o ninguno, con LCR normal excepto por la presencia de muchas levaduras. Sin embargo, lo habitual es que estn aumentadas las protenas y exista pleocitosis mononuclear en el LCR, si bien en ocasiones predominan los neutrfilos. La glucosa est baja con frecuencia, y en la mayora de los casos se observan levaduras capsuladas con yemas de base estrecha en las extensiones teidas con tinta china. El antgeno polisacardico capsular criptoccico se detecta en el LCR y/o el suero de >90% de los pacientes con meningitis. Diagnstico El cultivo es definitivo. La mayora de las veces el LCR, el esputo y la orina contienen microorganismos, y los hemocultivos pueden ser positivos en las infecciones intensas, sobre todo en las relacionadas con SIDA. El diagnstico es sugerido con fuerza por la identificacin de levaduras capsuladas y gemadas observadas por personal experimentado en las extensiones de lquidos corporales, secreciones, exudados u otras muestras. En los especmenes tisulares fijos tambin se pueden observar levaduras capsuladas, que se identifican como C. neoformans por la positividad de la tincin con mucicarmn o con el colorante de MassonFontana. La prueba de aglutinacin de partculas de ltex para antgeno capsular es positiva en las muestras de LCR y/o de sangre en ms del 90% de los pacientes con meningitis, aunque se pueden encontrar resultados positivos falsos, de modo habitual con ttulos 1:8, sobre todo en pacientes con factor reumatoide positivo. En los casos de criptococosis diseminada con meningitis, C. neoformans se cultiva frecuentemente en la orina, y los focos de infeccin prostticos persisten en ocasiones a pesar de la eliminacin de los microorganismos en el sistema nervioso central. Tratamiento Los pacientes sin inmunocompromiso quiz no requieran tratamiento si slo presentan afectacin pulmonar localizada, lo que puede confirmarse por la normalidad del anlisis de LCR, cultivos negativos de LCR y orina y ausencia de indicios de lesiones cutneas, seas y de otros rganos extrapulmonares. En los casos sin meningitis, las lesiones localizadas de piel, huesos u otros rganos requieren tratamiento antimictico sistmico, pero no se han definido las pautas ptimas en ensayos comparativos. La anfotericina B i.v., con o sin fluocitosina, se ha

mostrado eficaz en la mayora de los pacientes, pero ms recientemente se han descrito xitos con tratamiento oral. Para la meningitis de pacientes sin SIDA, la pauta estndar usa anfotericina B, 0,3 mg/kg/d i.v., combinada con fluocitosina, 100 a 150 mg/d v.o. (25 a 37,5 mg cada 6 h) durante 6 sem. Se deben valorar las funciones renal y hematolgica antes del tratamiento y de forma peridica a lo largo del ciclo de terapia. Lo ideal es vigilar los niveles sanguneos de fluocitosina para evitar la acumulacin txica. Resulta ms difcil administrar fluocitosina sin riesgo a pacientes con insuficiencia renal o disfuncin medular previas. Los enfermos que no toleran la fluocitosina suelen recibir dosis ms altas de anfotericina B, de modo habitual 0,6 mg/kg/d. El fluconazol tambin es eficaz en pacientes con infecciones leves y sin factores de riesgo aparentes. En los pacientes con SIDA la respuesta teraputica es subptima con ms frecuencia. A pesar de todo, la anfotericina B y la fluocitosina se recomiendan para el tratamiento inicial de estos pacientes, al menos durante 2 sem. Despus se puede usar el fluconazol oral (200 a 400 mg/d). En los enfermos con criptococosis y SIDA, el tratamiento inicial con fluconazol se asoci con una mortalidad precoz mayor que la obtenida con la terapia con anfotericina B. Es frecuente la recidiva al suspender el tratamiento, por lo que resulta necesaria la terapia supresora a largo plazo, preferiblemente con fluconazol, 200 a 400 mg/d v.o. Tambin se pueden emplear dosis semanales de anfotericina B para prevenir las recidivas. Se estn ensayando dosis ms altas de fluconazol, que quiz aumenten la efectividad. En general, los cultivos deben ser negativos durante al menos 2sem antes de suspender el tratamiento en pacientes sin SIDA. Todava no se han definido la dosis ptima de fluconazol ni la duracin del tratamiento para la meningitis criptoccica en pacientes sin SIDA. El itraconazol se ha empleado tambin con xito para el tratamiento global o de mantenimiento en la meningitis criptoccica, aunque al parecer es menos eficaz que el fluconazol. En ausencia de SIDA, los ttulos de antgeno deben disminuir progresivamente durante el tratamiento con xito. CANDIDIASIS SISTMICA (Candidosis, moniliasis) Infecciones sistmicas causadas por especies de Candida, sobre todo por C. albicans, que se manifiestan como fungemia, endocarditis, meningitis y/o lesiones focales en hgado, bazo, riones, huesos, piel, tejido subcutneo y otros tejidos. La candidiasis mucocutnea se estudia en los captulos 113 y 164, y la candidiasis mucocutnea crnica en el captulo 147. Etiologa e incidencia Las especies de Candida son comensales que colonizan el tracto gastrointestinal normal y a veces la piel. A diferencia de otras micosis sistmicas, la candidiasis tiene un origen endgeno y en general no se adquiere desde el medio ambiente prximo. Las infecciones debidas a especies de Candida representan alrededor del 80% de todas las micosis sistmicas importantes. Candida es ahora el cuarto microorganismo encontrado con ms frecuencia en las infecciones del torrente sanguneo y la causa ms comn de infecciones micticas en personas inmunocomprometidas. La frecuencia de candidiasis nosocomial aument al menos cinco veces durante la dcada de los 80, lo que la convierte en una de las

infecciones ms comunes adquiridas en el hospital. Aunque muchas veces constituye un problema relativamente leve, se puede asociar con un exceso de mortalidad 40% (es decir, fallecimientos atribuibles a la candidiasis y no a la enfermedad subyacente) y con prolongacin de la estancia hospitalaria. La candidiasis invasiva suele ocurrir en pacientes inmunocomprometidos y la mayora de las veces est causada por C. albicans o C. tropicalis. Sin embargo, est aumentando la frecuencia de infecciones producidas por C. glabrata (antes Torulopsis glabrata) y otras especies de Candida. La candidiasis oral (muguet) es frecuente en pacientes con SIDA o con otras causas de alteracin de la inmunidad mediada por clulas T, y tambin puede aparecer en otros individuos. La candidiasis que afecta al esfago, la trquea, los bronquios o los pulmones es una infeccin oportunista definidora del SIDA. La forma mucocutnea complica con frecuencia al SIDA, pero la diseminacin hematgena es inusual hasta que el inmunocompromiso se hace profundo. La candidiasis vaginal es frecuente en las mujeres, incluso en aquellas con inmunidad normal, en especial despus de la administracin de antibiticos. Los pacientes neutropnicos que reciben quimioterapia antineoplsica experimentan un elevado riesgo de candidiasis diseminada en potencia letal. La candidemia y sobre todo la endoftalmitis hematgena son infecciones nosocomiales frecuentes en pacientes no neutropnicos sometidos a hospitalizacin prolongada; la infeccin guarda relacin muchas veces con mltiples traumatismos o intervenciones quirrgicas, ciclos repetidos de tratamiento antibacteriano de amplio espectro y/o hiperalimentacin i.v. Las vas i.v. y el tracto gastrointestinal representan las puertas de entrada ms habituales. La endocarditis est relacionada muchas veces con abuso de drogas i.v., vlvulas protsicas o traumatismo intravascular. La fungemia puede provocar meningitis, as como infecciones focales en piel, tejido subcutneo, huesos, articulaciones, hgado, bazo, riones, ojos y otros tejidos. Sntomas y signos La esofagitis se manifiesta la mayora de las veces por disfagia. Los sntomas de las infecciones respiratorias son inespecficos, como la tos. Las infecciones vaginales causan prurito, ardor y exudado. La candidemia suele cursar con fiebre, pero los dems sntomas son inespecficos. A veces aparece un sndrome que recuerda a la sepsis bacteriana, con curso fulminante que puede incluir shock, oliguria, insuficiencia renal y coagulacin intravascular diseminada. La endoftalmitis hematgena comienza con placas blancas en la retina que pueden causar ceguera al progresar la inflamacin destructiva y que avanzan hasta opacificar el vtreo y originar cicatrices en potencia irreversibles. La mayora de las veces no hay sntomas durante las fases precoces de la endoftalmitis por Candida. Si no se inicia el tratamiento antes de comenzar los sntomas, es probable la prdida de visin significativa o total en el ojo afecto. En pacientes neutropnicos, la afectacin ocular se suele manifestar por hemorragias retinianas; tambin pueden aparecer lesiones cutneas papulonodulares, eritematosas y vasculticas. Diagnstico Puesto que las especies de Candida son comensales, su aislamiento a partir del esputo, boca, vagina, orina, heces o piel no significa necesariamente una infeccin con invasin progresiva. Tambin es necesario que exista alguna lesin clnica caracterstica y datos histopatolgicos de invasin tisular. La positividad de los cultivos de sangre, LCR, lquido pericrdico o biopsias tisulares proporciona evidencia definitiva de la necesidad de tratamiento sistmico. Tambin es diagnstico el aspecto histopatolgico de la tpica combinacin de levaduras, seudohifas y/o hifas en especmenes de tejidos. A pesar de todo, el tratamiento antimictico se inicia muchas veces sobre bases presuntivas. Se han introducido varios mtodos serolgicos para detectar

anticuerpos o antgenos, pero ninguno de ellos posee especificidad y sensibilidad suficientes para confirmar o descartar el diagnstico en pacientes graves. Pronstico y tratamiento Todas las formas de candidiasis diseminada deben ser consideradas graves, progresivas y en potencia letales. Las anomalas predisponentes, como neutropenia, desnutricin o diabetes descompensada, deben ser corregidas o al menos controladas, si es posible. Para los pacientes ms graves, en especial para los que sufren inmunocompromiso intenso, se recomienda la anfotericina B i.v., sola o combinada con fluocitosina. El fluconazol es tan eficaz como la anfotericina B para tratar la candidemia en pacientes sin neutropenia, y datos preliminares sugieren que puede ser efectivo tambin en presencia de neutropenia. Sin embargo, las infecciones causadas por C. cruzii no responden al fluconazol y se deben tratar con anfotericina B; algunas otras especies de Candida son menos sensibles al fluconazol que C. albicans, en particular C. glabrata. Para el tratamiento inicial se pueden utilizar dosis altas de fluconazol oral o, si es necesario, intravenoso (600 mg/d o ms), a la espera de identificar la especie y de los resultados de las pruebas de susceptibilidad in vitro, excepto en hospitales con alta prevalencia de infecciones por C. cruzii u otros microorganismos resistentes al fluconazol. En esos casos se debe usar la anfotericina B para el tratamiento inicial. Sin embargo, no se han hecho ensayos comparativos completos y an no se ha definido la dosis ptima de fluconazol para tratar la candidiasis sistmica. La mayora de los expertos recomiendan 400 a 800 mg/d (v.o. o, si es necesario, i.v.), sobre todo si se tiene en cuenta que algunas especies de Candida son ms resistentes al fluconazol que C. albicans. En particular, en los hospitales con frecuencia alta de infeccin por C. cruzii se debe utilizar la anfotericina B para el tratamiento inicial, hasta que se disponga de los resultados de las pruebas de sensibilidad in vitro. Tambin pueden ser efectivos otros azoles, pero no hay datos comparativos sobre su eficacia. La endocarditis por Candida requiere casi siempre sustitucin valvular, aunque se puede ensayar el tratamiento supresor a largo plazo con fluconazol. No se dispone de estudios controlados para elegir el tratamiento ptimo contra otras formas de candidiasis diseminada. La mayora de los expertos recomiendan la anfotericina B, pero es posible que las dosis altas de fluconazol proporcionen la misma efectividad. No se han determinado las pautas estndar para la meningitis por Candida. La anfotericina B i.v. ha tenido xito en algunos pacientes, pero muchas veces fue necesario administrarla por va intratecal. Tambin se han publicado buenos resultados con fluconazol. En general se emplean 400 a 800 mg/d (v.o. o, si es necesario, i.v.). Algunos casos de meningitis por Candida se han resuelto espontneamente, sin tratamiento antimictico especfico. ASPERGILOSIS Infecciones oportunistas causadas por especies de Aspergillus. La inhalacin de conidias conduce a la proliferacin de hifas, con invasin de los vasos sanguneos, necrosis hemorrgica, infarto y posible diseminacin a otros rganos en pacientes susceptibles. Aspergillus es uno de los mohos ambientales ms comunes, presente con frecuencia en vegetales descompuestos (estircol), materiales aislantes (paredes o techos alrededor de vigas de acero), conductos de aire acondicionado o de calefaccin, pabellones de quirfanos y habitaciones de enfermos, utensilios hospitalarios y polvo transportado por el aire. Las infecciones invasivas se suelen producir en pacientes susceptibles por inhalacin de conidias o, en ocasiones, por invasin directa de la piel daada. Algunos importantes factores de riesgo comprenden neutropenia, administracin a largo plazo de dosis altas de corticosteroides,

trasplante de rganos (en especial de mdula sea), trastornos hereditarios de la funcin de los neutrfilos, como la enfermedad granulomatosa crnica, y, en ocasiones, SIDA. Sntomas y signos Puede producirse colonizacin no invasiva o, rara vez, mnimamente invasiva de lesiones pulmonares cavitarias previas, con formacin de una bola de hongos (aspergiloma) o aspergilosis progresiva crnica. El aspergiloma se caracteriza por crecimiento saproftico, no invasivo, de masas enmaraadas de hifas, con exudado fibrinoso y pocas clulas inflamatorias, y en los casos tpicos aparece encapsulado por tejido fibroso. El aspergiloma se suele formar y crecer gradualmente dentro de cavidades pulmonares debidas en principio a bronquiectasias, neoplasias, tuberculosis, otras infecciones pulmonares crnicas o incluso aspergilosis invasiva en fase de resolucin. Rara vez se producen lesiones pulmonares invasivas necrotizantes crnicas, de modo habitual relacionadas con la administracin de corticosteroides. La aspergilosis invasiva superficial primaria es rara, pero puede ocurrir en quemaduras, debajo de apsitos oclusivos, despus de traumatismos corneales (queratitis) o en los senos, la nariz o el conducto auditivo. La aspergilosis pulmonar invasiva suele progresar con rapidez, hasta provocar insuficiencia respiratoria progresiva, en ltimo trmino fatal, a menos que se administre tratamiento pronto e intensivo. A. fumigatus es el agente causal ms comn. La aspergilosis diseminada puede afectar al hgado, los riones, el encfalo u otros tejidos y suele ser mortal. La aspergilosis invasiva primaria puede comenzar tambin como sinusitis invasiva, de modo habitual por A. flavus, con fiebre, rinitis y cefalea. Se pueden formar lesiones cutneas necrosantes en la nariz o los senos, quiz existan ulceraciones en el paladar o las encas, son posibles los signos de trombosis del seno cavernoso y a veces aparecen lesiones pulmonares o diseminadas. Una forma alrgica de aspergilosis pulmonar conduce a infiltrados inflamatorios no relacionados con invasin mictica de los tejidos (v. Aspergilosis broncopulmonar alrgica, cap. 76). Diagnstico Puesto que Aspergillus es comn en el medio ambiente, la positividad de los cultivos de esputos se puede deber a contaminacin ambiental por esporas transportadas por el aire o a colonizacin no invasiva en pacientes con enfermedad pulmonar crnica. Los esputos de pacientes con aspergilomas no suelen mostrar Aspergillus en los cultivos, puesto que las cavidades estn con frecuencia aisladas de las vas areas. Una bola de hongos movible dentro de una lesin cavitaria representa el hallazgo caracterstico en la radiografa o la TC, aunque tambin puede estar causada por otros mohos saprofticos. Los cultivos de esputos son positivos con frecuencia todava menor en pacientes con aspergilosis pulmonar invasiva, probablemente debido a que la enfermedad progresa sobre todo por invasin vascular e infarto tisular. Sin embargo, la positividad del cultivo de esputo o de lquido de lavado bronquial proporciona fuerte evidencia presuntiva de aspergilosis invasiva, si se obtiene en pacientes con susceptibilidad aumentada a causa de neutropenia, tratamiento corticosteroideo o SIDA. La mayora de las lesiones son focales y slidas, aunque la radiografa o la TC detectan a veces un signo del halo, una sombra area fina alrededor de un ndulo, que representa cavitacin dentro de una lesin necrtica. En algunos pacientes se encuentran infiltrados difusos generalizados. La progresin suele ser extremadamente rpida. Sin embargo, puede observarse aspergilosis invasiva crnica, sobre todo en pacientes con enfermedad granulomatosa crnica, un defecto hereditario de las clulas fagocticas.

Muchos enfermos con alto riesgo de aspergilosis invasiva sufren trombocitopenia, y es comn la insuficiencia respiratoria, por lo que puede resultar difcil obtener especmenes de biopsia. Adems, tanto el cultivo como el estudio histopatolgico pueden ser negativos en las biopsias tomadas de tejidos infectados, debido a que las muestras pueden no incluir focos pequeos de invasin vascular, y mostrar slo necrosis inespecfica en reas con infarto secundario. Por tanto, la mayora de las decisiones sobre la necesidad de tratamiento se basan en datos clnicos presuntivos. La tincin con plata o PAS puede revelar en el estudio histopatolgico invasin caracterstica de los vasos sanguneos por hifas tabicadas, con dimetros regulares y ramificacin dicotmica (en forma de Y). A pesar de todo, otras micosis oportunistas menos comunes pueden mostrar histopatologa similar. La TC puede ser muy sugestiva en la sinusitis invasiva y es posible diagnosticarla por rinoscopia anterior; la confirmacin del diagnstico se basa en el cultivo y el estudio histopatolgico de biopsias de las lesiones necrticas. Otras lesiones superficiales invasivas se pueden diagnosticar mediante cultivo e histopatologa. Los hemocultivos son casi siempre negativos, incluso en los raros casos de endocarditis. Las grandes vegetaciones liberan con frecuencia mbolos de tamao apreciable, que pueden ocluir los vasos sanguneos y proporcionar especmenes para el diagnstico. Se han introducido diversas pruebas serolgicas, pero tienen valor limitado para el diagnstico rpido de la aspergilosis invasiva aguda, en potencia letal. La deteccin de antgenos, como los galactomananos, puede ser especfica pero no tiene sensibilidad suficiente para identificar la mayora de los casos en fases tempranas. Pronstico y tratamiento Los aspergilomas no necesitan tratamiento antimictico sistmico (ni responde a l), pero pueden requerir reseccin debido a los efectos locales, sobre todo por hemoptisis. Las infecciones invasivas exigen en general tratamiento intensivo con anfotericina B i.v., aunque el itraconazol oral (pero no el fluconazol) puede ser eficaz en algunos casos. La aspergilosis invasiva aguda con progresin rpida suele producir la muerte en poco tiempo, por lo que se debe iniciar lo antes posible el tratamiento con dosis altas de anfotericina B (en general 1,0 mg/kg/d, aunque se han empleado hasta 1,5 mg/kg/d, de modo habitual en dosis fraccionarias). La adicin de fluocitosina puede resultar beneficiosa en algunos pacientes, pero la insuficiencia renal causada inevitablemente por las dosis altas de anfotericina B facilita la acumulacin de la fluocitosina y aumenta la probabilidad de toxicidad. La dosis de fluocitosina se debe ajustar de acuerdo con la funcin renal. Varios preparados modernos de anfotericina B con lpidos han sido aprobados para uso en la aspergilosis invasiva que no responde al preparado coloidal estndar. Si la insuficiencia renal progresiva exige disminuir la dosis de anfotericina B hasta niveles subptimos, las nuevas frmulas lipdicas son menos txicas que el deoxicolato de anfotericina B y se han mostrado eficaces. Sin embargo, an no se han completado estudios comparativos directos con las diferentes presentaciones. El itraconazol est siendo evaluado en ensayos comparativos y ya ha proporcionado xitos en casos moderadamente graves. De modo habitual, la curacin completa exige correccin de la inmunosupresin (p. ej., resolucin de la neutropenia, interrupcin del tratamiento con corticosteroides). Es frecuente la reactivacin cuando vuelve a producirse neutropenia. MUCORMICOSIS

(Zigomicosis, ficomicosis) Infeccin con invasin tisular, producida por hifas anchas, no tabicadas y con forma irregular de diversas especies de hongos, entre ellas las pertenecientes a los gneros Rhizopus, Rhizomucor,Absidia y Basidiobolus. Estas infecciones son ms frecuentes en pacientes inmunodeprimidos, con diabetes mal controlada o que reciben desferrioxamina, un frmaco quelante del hierro. Sntomas y signos La mucormicosis rinocerebral es la forma ms comn, pero a veces se encuentran lesiones primarias cutneas, pulmonares o gastrointestinales, y tambin es posible la diseminacin hematgena a otros lugares. Las infecciones rinocerebrales suelen ser fulminantes y con frecuencia son mortales. Las lesiones necrticas aparecen en la mucosa nasal y a veces en el paladar. La invasin vascular por hifas conduce a necrosis tisular progresiva, que puede afectar al tabique nasal, al paladar y a los huesos alrededor de las rbitas o los senos. Las manifestaciones pueden incluir dolor, fiebre, celulitis orbital, proptosis, exudado nasal purulento y necrosis de las mucosas. La extensin progresiva de la necrosis hasta afectar al encfalo puede provocar signos de trombosis del seno cavernoso, convulsiones, afasia o hemipleja. Los pacientes con cetoacidosis diabtica se afectan ms frecuentemente, pero las infecciones oportunistas pueden aparecer tambin en relacin con la administracin de desferrioxamina, as como en pacientes con insuficiencia renal crnica o inmunosupresin, sobre todo en casos de neutropenia o tratamiento con dosis altas de corticosteroides. Las infecciones pulmonares recuerdan a la aspergilosis invasiva. Se han descrito casos de infeccin cutnea por Rhizopus bajo apsitos oclusivos. Diagnstico y tratamiento El diagnstico exige un alto ndice de sospecha y el examen concienzudo de muestras tisulares, en busca de hifas grandes no tabicadas con dimetros y patrones de ramificacin variables, teniendo en cuenta que gran parte de los detritos necrticos no contienen microorganismos. Por razones no claras, los cultivos suelen ser negativos, incluso cuando se observan con claridad hifas en los tejidos. Es frecuente que la TC y las radiografas subestimen o no detecten la destruccin sea significativa. El tratamiento antimictico eficaz requiere control de la diabetes o, si es posible, mejora de la inmunosupresin o interrupcin del tratamiento con desferrioxamina. Se debe utilizar la anfotericina B i.v., puesto que los azoles son ineficaces. Puede ser necesario el desbridamiento quirrgico del tejido necrtico, dado que la anfotericina B no penetra en esas zonas avasculares para eliminar los microorganismos restantes. MICETOMA (Maduromicosis, pie de Madura) Infeccin local crnica y progresiva causada por hongos o bacterias, que afecta a los pies, las extremidades superiores o la espalda y se caracteriza por tumefaccin y formacin de mltiples tractos fistulosos.

Ms de la mitad de los casos se deben a bacterias, sobre todo a especies de Nocardia y otros actinomicetos; los restantes estn causados por alrededor de 20 especies de hongos diferentes. El micetoma est sobre todo en regiones tropicales y subtropicales, entre ellas el sudeste de Estados Unidos, y se debe a la entrada de microorganismos a travs de puntos de traumatismos locales en la piel desnuda de los pies, as como en otras zonas de las extremidades o en la espalda de operarios que transportan vegetales u otros materiales contaminados. Los hombres con 20 a 40 aos de edad son los que se afectan con ms frecuencia, probablemente a causa de traumatismos durante el trabajo al aire libre. La infeccin se extiende por las reas subcutneas contiguas, provocando tumefaccin y formacin de mltiples fstulas de drenaje que exudan granos caractersticos, compuestos de pelotones de microorganismos. La reaccin tisular primaria puede ser supurada o granulomatosa, dependiendo del agente causal especfico. Sntomas y signos La primera lesin puede ser una ppula, un ndulo subcutneo fijo, una vescula con base indurada o un absceso subcutneo que se rompe para formar una fstula hasta la superficie cutnea. Es frecuente la fibrosis en las lesiones primarias y a su alrededor. La hipersensibilidad local es escasa o nula en ausencia de superinfeccin bacteriana supurada aguda. La infeccin progresa con lentitud a lo largo de meses o incluso aos, con extensin gradual y destruccin de los msculos, los tendones, las fascias y los huesos vecinos. No existe diseminacin sistmica ni signos o sntomas que sugieran infeccin generalizada. En ltimo trmino, la atrofia muscular, la deformidad y la destruccin tisular impiden el uso del miembro afecto. En los casos avanzados, la extremidad afectada muestra una enorme hinchazn, con formacin de una masa de reas qusticas con mltiples tractos sinuosos de drenaje interconectados, y fstulas que descargan un exudado espeso o serosanguinolento en el que se observan los granos caractersticos. Diagnstico, pronstico y tratamiento Es posible la identificacin presuntiva de los agentes causales mediante examen macroscpico y microscpico de los granos contenidos en el exudado, que muestran forma irregular, color variable y tamao entre 0,5 y 2 mm. El aplastamiento y cultivo de esos grnulos permite la identificacin definitiva. Los especmenes pueden contener mltiples bacterias y hongos, algunos de ellos causas potenciales de superinfeccin. La evolucin se puede prolongar durante ms de 10 aos. La superinfeccin bacteriana y la sepsis pueden conducir a la muerte. Las sulfamidas y algunos otros frmacos antibacterianos, a veces en combinacin, se emplean para tratar las infecciones por Nocardia (v. Nocardiosis, cap. 157). Algunas de las infecciones causadas por hongos (eumicetomas) pueden responder, al menos en parte, a la anfotericina B, el itraconazol o el ketoconazol, pero muchas de ellas se muestran resistentes a todos los frmacos antimicticos disponibles. En la mayora de los casos se producen recidivas despus del tratamiento antimictico, y muchos pacientes no mejoran ni empeoran durante el ciclo de terapia. Es necesario el desbridamiento quirrgico, y tambin puede ser necesaria la amputacin del miembro para prevenir las graves infecciones bacterianas secundarias, en potencia fatales. CROMOMICOSIS Y FEOHIFOMICOSIS

(Cromoblastomicosis, dermatitis verrucosa, hematomicosis) Infecciones de los tejidos subcutneos, los senos, el encfalo y otros tejidos, causadas por hongos dematiceos con pigmento melnico oscuro (incluyendo especies de los gneros Bipolaris,Cladophialophora, Cladosporium, Drechslera, Exophiala, Fonsecaea, Phialoph ora, Xylohypha,Ochroconis, Rhinocladiella, Scolecobasidium y Wangiella). Sntomas y signos La cromomicosis es una infeccin cutnea que afecta a personas inmunocompetentes normales, sobre todo en reas tropicales y subtropicales, caracterizada por formacin de ndulos papilomatosos con tendencia a la ulceracin. La mayora de estas infecciones comienzan en el pie o la pierna, pero se pueden infectar otras partes corporales expuestas, sobre todo cuando existen fisuras en la piel. Las ppulas precoces, pequeas y pruriginosas, pueden recordar a la dermatofitosis (tia). Estas ppulas se extienden para formar manchas bien delimitadas, de color rojo oscuro o violceo, con bases induradas. Varias semanas o meses ms tarde pueden aparecer nuevas lesiones, que se proyectan 1 a 2 mm por encima de la piel, a lo largo de las vas de drenaje linftico. Es posible el desarrollo de proyecciones nodulares con forma de coliflor, de color rojo oscuro o grisceo, en el centro de las manchas, que se extienden poco a poco para cubrir las extremidades a lo largo de perodos tan prolongados como desde 4 a 15 aos. Se puede producir obstruccin linftica, el prurito puede ser persistente y las superinfecciones bacterianas secundarias pueden causar lceras y, en ocasiones, septicemia. Los hongos dematiceos pueden causar tambin otros tipos de infeccin en huspedes normales, y se estn describiendo cada vez con ms frecuencia como oportunistas que infectan a pacientes inmunocomprometidos. Casi todos los textos de micologa designan estas infecciones extracutneas como feohifomicosis. Son posibles la sinusitis invasiva, a veces con necrosis sea, los ndulos o abscesos subcutneos, la queratitis, las masas pulmonares, la osteomielitis, la artritis mictica, los abscesos intramusculares, la endocarditis, los abscesos enceflicos y la meningitis crnica. Diagnstico, pronstico y tratamiento Las lesiones tardas de cromomicosis tienen un aspecto caracterstico, pero las precoces se pueden confundir con dermatofitosis. La feohifomicosis se debe diferenciar mediante estudio histopatolgico y cultivo de otras numerosas causas de lesiones infecciosas y no infecciosas extracut-neas faciales. Los hongos dematiceos se pueden apreciar con frecuencia en los especmenes tisulares teidos con hematoxilina y eosina, y aparecen como cuerpos tabicados parduscos, lo que refleja su contenido de melanina. El colorante de Masson-Fontana para melanina confirma la presencia del pigmento. Es necesario el cultivo para identificar la especie causal. Los hongos dematiceos rara vez causan infecciones fatales cuando los mecanismos de defensa del husped son normales; la enfermedad potencialmente letal es ms frecuente en pacientes inmunocomprometidos. El itraconazol se considera el frmaco antimictico ms eficaz, aunque no todos los pacientes responden. La fluocitosina resulta til a veces como tratamiento complementario, puesto que algunas lesiones responden con rapidez pero en general recidivan. El fluconazol proporciona rara vez regresin de las lesiones y la anfotericina B es ineficaz. La curacin exige en muchos casos la excisin quirrgica.

OTROS HONGOS OPORTUNISTAS Muchos mohos y levaduras pueden causar infecciones oportunistas, a veces fatales, en pacientes inmunocomprometidos. Slo rara vez afectan a personas con defensas intactas. Las levaduras tienden a causar fungemia, as como infeccin local de la piel y otros tejidos. Trichosporon beigelii yBlastoschizomyces capitatus afectan en particular a pacientes con neutropenia. Candida (Torulopsis) glabrata puede causar fungemia, infeccin del tracto urinario y, en ocasiones, neumona y otras infecciones locales, y suele mostrarse ms resistente a los azoles o la anfotericina B que C. albicans. Los lactantes y los adultos debilitados bajo hiperalimentacin i.v. con infusiones a base de lpidos se muestran susceptibles a la fungemia por Malassezia furfur. Penicillium marneffei ha sido descrito como invasor oportunista en pacientes con SIDA del sudeste asitico, y se han diagnosticado algunos casos en Estados Unidos. Las lesiones cutneas causadas por P. marneffeipueden recordar al molluscum contagiosum. Sobre todo en pacientes con neutropenia, varios mohos ambientales, entre ellos ciertas especies de los gneros Fusarium y Scedosporium, pueden causar lesiones vasculticas focales que imitan a la aspergilosis invasiva. El diagnstico especfico exige cultivo y determinacin de la especie, y tiene importancia vital debido a que no todos esos microorganismos responden a un solo frmaco antimictico. Por ejemplo, las especies deScedosporium se muestran tpicamente resistentes a la anfotericina B. Todava no se han definido las pautas ptimas de tratamiento antimictico para cada uno de estos oportunistas micticos.