HISTORIA CLINICO MADURATIVA PARA NIOS

CON TRASTORNOS DE CONDUCTA Y / O APRENDIZAJE

NOMBRE

:..........................................................................................................................................................................

FECHA :.............. DE .................. DE ............

CURSO :..............

COLEGIO

EDAD :............ AOS .............MESES

SEXO :.........

:................................................................................................................

EVALUADOR :.........................................................................................................................................................................

Historia Familiar

Del Padre :
Nombre Completo
Edad
Ocupacin
Estudios
Otros

De la Madre

Nombre Completo
Edad
Ocupacin
Estudios
Otros

Hermanos :
Numero de hermanos :...............
Nombre Completo
Edad
sexo
Estudios

Nombre Completo
Edad
sexo
Estudios

Nombre Completo
Edad
sexo
Estudios

Nombre Completo
Edad
sexo
Estudios

Nombre Completo
Edad
sexo
Estudios

Nombre Completo
Edad
sexo
Estudios

Indicar si existen abortos o no natos :.................................................................................................

Existen antecedentes Familiares Neurolgicos o Psiquiatricos :
......................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Que otros familiares han sufrido trastornos de conducta y/o aprendizaje ?
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

Historia Prenatal
Hubo dificultades en la concepcin del nio(a) ? Si ____ No_____ Cules ?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
El embarazo transcurri bajo vigilancia mdica ? Porqu razn ?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Durante el embarazo la madre tuvo alguna de estas dificultades ? :
Anemia
Toxemia
Hemorragias
Sarampin
Gripes
Accidentes
Amenazas de aborto

si
si
si
si
si
si
si

no
no
no
no
no
no
no

Hipertensin
Tobillos hinchados
trastornos renales
Trastornos cardiacos
Vmitos
Problemas emocionales
Otros

si
si
si
si
si
si
si

no
no
no
no
no
no
no

Tuvo la madre durante el embarazo alguna otra enfermedad viral : Si ____ No___

Cul :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Que medicamentos tom durante el embarazo ?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Otras observaciones que se consideren importantes :

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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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Historia Perinatal
01.- Horas transcurridas desde las primeras contracciones hasta el parto :...................................
02.- Lugar del parto ( casa, clnica, hospital ).......................................................................................
03.- El parto fue natural o inducido ? :...............................................................................................
04.- Fue anestesiada la madre durante el parto ?:............................................................................
05.- Fue usado algn instrumento , por quin ? ................................................................................
06.- Es parto mltiple , quin naci primero ?:...................................................................................
07.- Naci con el cordn al cuello ? ....................................................................................................
08.- Tuvo problemas de respiracin ? ................................................................................................
09.- Llor enseguida ? ..........................................................................................................................
10.- Tena color normal ? .....................................................................................................................
11.- Fue usado el oxigeno ?...................................................................................................................
12.- Fue parto de trmino o prematuro, cuanto tiempo ?.................................................................
13.- Cuanto pes al nacer ? .................................................................................................................
14.- Cul fue el resultado del test de Apgar ?:..................................................................................
15.- Tuvo problemas la madre, inmediatamente despus del parto ?:.............................................
........................................................................................................................................................
16.- Tuvo problemas el nio despus del parto ?...............................................................................
........................................................................................................................................................
17.- Cuando el nio dejo la maternidad ? ...........................................................................................
18.- Su actividad era normal ? ............................................................................................................

del?........................................................................
Desarrollo
01.- Cundo el nio pudo darse vuelta Historia
por si mismo
02.- Cundo pudo permanecer sentado al ponrsele as ? ...............................................................
03.- Cundo se sent sin ayuda ? :.....................................................................................................
04.- Cuando gateo ? .............................................................................................................................
05.- Cundo se levant y se mantuvo de pie ? ...............................................................................
06.- Cundo empez a andar ?:............................................................................................................
07.- Que problemas ha tenido para la marcha ? ..............................................................................
08.- Cundo comi solo, con dedos, cubierto, etc. ? .........................................................................
09.- Cundo aprendi a vestirse solo ? ..............................................................................................
10.- Cundo aprendi a usar el retrete, orinar y defecar da y noche ? .........................................
11.- Qu dificultades encontr en este aprendizaje ? .....................................................................
12.- Cundo empez a hablar ( palabras, frases, etc ) .....................................................................
13.- Su lenguaje era claro y correcto ? .............................................................................................
14.- Es diestro o zurdo desde pequeo ? ...........................................................................................

Historia Psicosocial
Antecedentes Patolgicos

01.- Que problemas de alimentacin ha tenido ?................................................................................

02.- Ha tenido algn trastorno intestinal agudo ( diarreas, clicos, etc. ) ....................................
03.- Ha padecido de sndrome celiaco ? .............................................................................................
04.- Ha tenido problemas del sueo, los tiene ahora ?.....................................................................
05.- Su sensibilidad al odo parece normal ? ....................................................................................
06.- Existe algn antecedente anterior o actual de su capacidad auditiva ?..................................
07.- Ha tenido problemas visuales ?....................................................................................................
08.- Ha usado lentes, sufres de estravismo, se ha medicamentado para la vista ?.......................
09.- Ha sufrido convulsiones o ataques, con y sin fiebre ?..............................................................
10.- Ha tenido ausencias u otros episodios de posible Petit mal, u otra clase de ataque ............
11.- Ha reaccionado de forma especial a los medicamentos ?...........................................................
12.- Se le han producido excitaciones, medicamentos que normalmente son sedantes.................
13.- Que defectos fsicos presenta el nio ?.....................................................................................
14.- Que problemas Neurolgicos acusa ?
-- Dolores de cabeza constantes
-- Vmitos
-- Perdida de equilibrio
-- Visin Doble
-- Debilidad
-- Entumecimiento
15.- Cul de las siguientes enfermedades ha padecido el nio : ?
Sarampin
Parotiditis
Tos ferina
Alergias
Gripes fuertes
Encefalitis
Intoxicaciones
Tiene Hospitalizaciones

si
si
si
si
si
si
si
si

no
no
no
no
no
no
no
no

Rubola
Varicela
Difteria
Traumatismo Craneales
Meningitis
Fiebre alta
Otros traumatismos
Intervenciones quirrgicas

si
si
si
si
si
si
si
si

no
no
no
no
no
no
no
no

Otras enfermedades no consideradas aqu :.........................................................................

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
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01.- Que dificultades han tenido y tienen ahora los padres en la educacin de sus hijos ?
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02.- Que dificultades ha tenido el nio en sus relaciones y juegos con otros
nios .........................................................................................................................................................................
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03.- Que problemas se le notan en su conducta alimentaria ?
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04.- Demuestra su temperamento con berrinches y rabietas ?
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...................................................................................................................................................................
05.- Que actividad es la que ms le agrada realizar ?
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...................................................................................................................................................................
06.- Que cosas le enfurecen ?
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
07.- Es hbil en las actividades que requieren poco control motor ? ( Jugar ftbol ,etc )
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...................................................................................................................................................................
08.- Es hbil en las actividades que requieren un alto control motor ? ( Trabajos delicados )
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...................................................................................................................................................................
09.- Le cuesta mantener la atencin , en que lo nota ?
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...................................................................................................................................................................
10.- Parece demasiado impulsivo ?
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...................................................................................................................................................................
11.- Le falta autocontrol ?
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12.- Es hiperactivo, como lo nota ?
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...................................................................................................................................................................
13.- Reacciona en forma desproporcionada frente a los problema ?
...................................................................................................................................................................
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01.- Ha asistido a un jardn de InfanciaHistoria

? ........................................................................................
Educacional
02.- Present algn problema en l ? ................................................................................................
Psicosocial
03.- Ha asistido a una guardera ? .....................................................................................................
04.- Que problemas tuvo l ?.............................................................................................................
05.- Ha cambiado de escuelas continuamente, porque razn y cuantas
veces ?............................ ..........................................................................................................................................
.........................
06.- Que comentarios le transmiten sus profesores con respecto a la conducta del nio(a)
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
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07.- Tiene dificultades en la lectura ? ...............................................................................................
08.- Se lleva bien con los compaeros de clases ? ...........................................................................
09.- Lo han derivado a algn especialista de la conducta , Psiclogo escolar, etc.?
...................................................................................................................................................................
10.- Ha debido recibir ayuda educativa especial en la escuela ?......................................................
11.- Cul fue su promedio de notas ms reciente , Trimestral o anual ? ........................................
12.- Va a gusto al colegio, si no porqu ?............................................................................................

Actividades
recreativas
01.- Cmo juega el nio con sus compaeros
?...................................................................................
02.- Prefiere jugar con nios ms pequeos ? ..................................................................................
03.- Pelea muy continuo con los compaeros de juegos ?................................................................
04.- Le cost andar en bicicleta ?.......................................................................................................
05.- Le cost aprender a saltar ? .......................................................................................................
06.- Le cost lanzar objetos como pelotas, etc. ? ...........................................................................
07.- Es impreciso al usar la mano en las actividades diarias ? .........................................................
08.- Se excita fcilmente al jugar ? ..................................................................................................
09.- En sus juegos es demasiado acalorado o enrgico ? .................................................................
10.- Los vecinos se quejan de sus juegos con sus compaeros de barrio ? ...................................
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Contraportada