2 Bide! BR, end Maue-Dichion, W, Anatomia! and Physisogcal Bases of 8. br, Roche Rr ahd Asha, RA fanetinel sty ofthe palatal and 5. Hit alJackan’B Noraive data onthe speaking fundamental fe aA etl arr oie era atin haart Oh ee Bo. mae are ee ; © eee ta Nd Laue Le eave J, Nonwin and DH Your a ethene aie aaa ake ee tomes meme tema SS etree mmr tment » Egil aoa Tenge cnn ste Space ert so een BE mn Sst ren. Ah Earnie ss ‘ 2 esntnmtsnanscnans RC . EVALUACION DE LA Voz un aso ct etevo {gee cate trantorno tone sobre la capacidad de comunicacion dal paciente ‘S'un'primcr paso crucial para platesr un programa apropiado de tale ‘Bien EI proceso de evaluacion comprende In scumulicon de informs {on petinenc(hisiora cies) daa pore paclentey otras pereonas Fla Slonada, ax como in recogda de datos on" sctusion del pociote eo {arias pruchas: Ena informacion permite af logopeda agnostic lta oma vocal determina in cheachr de lor tentoe de tacaniemo forma ler'un prondntca” Este cpitaio deals Tor procediientoy que’ pucdco thaac J lan cuestiones gue pueden pede al tener tna hitora sites loves deseripciones de numerosos procedimientor que pusden wearte al valorer los datos en lon sistema respiratorio, fonatorio y rexonador de un pactente: Se da un resumen de estos Procedimietos cn la tabla 22 Historia clinica La historia clintea es una recogida de informacion erica para la eval cin yl tratamiento de un trastorno dela vor Mientras que se puede obte her det paciente mucha informacion, elerias partes de is historia clinics ppueden ser aportadas por tn pariente cxposo, profesor, medico clea Personas conocedoras de los aspectos diversos de la vida del paciente. NO feda la informacion de la historia clinica debe darte verbsintente, El par sits ala clinica y pucden inclurse carts © informe de médivos'y otroe Drofestossles 1. Periodo informal de famitarteacton. Anics del period actual de recopllacion de informacion, lor clinicos deben fanillarzarse Son st paciente mediante una conversacion corrinte. Este periodo de fam Rarizacion da al paciente la oportunidad de relajarse y encontratae & [AL Evaluacton de los ampectos generales de Ia comunicactén. El periodo de familiatacion informal da ai clinica una excelenteabla 2.1. Resumen de ‘a dstonico| Obie Matra depose [tone sogin Reeccn do or onto ano su stonia Elector den datos sobre ni pereoal Gat cee que couse au atria Inco y even de fonio Obtener a grabacin on ao vdeo dels vor dol poionte mndo un txt i) Desereion dea ect a uncn de as coords veal, reporionad per n ningoagoo fears Capac esisters “Tone tpt yhabitt extension vos! Nivel de monsidnd fons [Aepoctos oropartonco, motores eran de maculata ‘oportunidad para evaluar los aspectos mas gencrales de las capa ldades de comunicacion de un paciente. Ya que un trastorno de vor puede ser sn sintoma de confictosinterpersonstes es impor {ante evaluar a capacidad de conversackn social de un paciente 1, Comportamtento esperado del pactente. El paciente debe ser capaz de desenvolverse de manera comoda en un ambien {ede conversacion corriente: La conversacion debe fur acl ‘mente, con tan slo pequctas sales de incomodidad en el 2 Comportamiento inaproplado del pactente. Los pacientes due se enfrentan con los aspectos sociales de comunicacion pueden demostrarlossintomas siguientes! | Incapacidad de mantenimlento de contacto ocular {Los pacientes que estan inseguros pueden encontrar que In'conversacion, durante el pertodo de fariirizacion, 3 ‘muy diffe. Uno de los primero signos de esta incomod 29 dad puede ser Ia incapacidad del paciente en mantener el ‘contacto ocular Durante stuacfones normales de conver Sacion, ef hablante mira, al menos ocasionalmente, a fos ‘jos del oyente. Fh estas situaciones normale, el contac: to ocular consiste en intercambio de miradasrelajadas y Amistosas. Las miradas no deberfan transformarse en Fadas de hito en hito, escorteses e inquietantes, Cuando ‘Se est conversando con pacientes, xe puede notar con se furidad si éstos son capaces de mantener un contacto ‘Scalar normal con el examinador 0 st desvian as ojos @ ‘tras pares dela habitacion b. Cambios frecuentes de posielén. Otro sintoma de an sed en la conversacion es la Incapactdad de mantener ‘una postura confortable al ester semtado, Mientens se eat convermando durante el periodo de famillarizacon, hay {que observar sel paciente ex capar de estar sentado con fortablemente en lasllao sL en cambio, ealza const tes cambios de postu :. Rigider de la expresion facial. La ansiedad en la con: versacion puede verse en pacientes que mantienen una fexpresion facial rigida y sin cambios La expresign facal fiche cambiar continuamente durante una conversacion, ton el paciontesonriendo en temnasligerosy relajantes de ‘discusion y mestrando un semblante mas sobrio al abor- ‘dartemas series 1B. Primera impresion de las caracteristleas de Ia vor. Durante este periodo de familisrlzacion,clsinica debe tambicn registrar Sis primerae impresiones del ion, intensidad y calidad de vor Sel paciente: Como esto se hace antes de un examen formal dela ‘or sirve de comparacion con las posteriores impresiones clint La informacion bisiea de la vids del pacionte debe obtenerse en ‘da une de ellos partiendo de un completo cucstionario eocita fl nado por ellos o haciéndoles preguntas durante ls primera parte de la [AL Sollcttud de informacion blografies. Una informacion biogrdf cet hasica del paciente debe consist en lo siguiente: 1. Nombre. 2. Fecha de nacimiento. 3. Direccion & Numero de telefono, 5. Nombre del padre 6 tutor. Nombres, edades sexos de los hermanos Estado eli Nombre del espato, 0 esposs, Profeet, ‘ ’.Manual de trapsution dol vor 10, Exudion Th Nombre de In nsitacin ave Te env 1 Meuicedecabecera 13 Lsvngoions cud de historia satan, La hstorssanitaia do patente sae de itmacionseacionada con i dole del irastorno ue oo emeccn we sens goeramente dl pctente o de ea smart acon ec un mio, rnpesto a cadnapatado 1. Nacimicnto y pertodo neonat 2. Enfermedades Gneluidas seria. X Aceidentes. 4 Hospitatizaciones. Contactos previos con wn fonatra 6 logopeda. S$. Comactos preview con un patcologo o Fsigqulatra escripcton por el pactente del trastorno vocal Una de I partes cere essence y reveladoras de i histore clinics consiste et Ia ree spn por el paiente de ts tastormo val y su causa. Ext dem seebs rmntc a cinico entender mejor como el pactente ve sa care Psentemente, la desripeton que hace este de wast ste spo encajs con le descriptor por un oso oun rege oO ett Gacrepancin puede ner dcbida en pare le ral com medics au lene el paciente desu problema: sin exrbargo, la dif Piscine las dos dtciptomes ea menudo, debi a a tcapac Te dkI paciente para ratarde forma realist problema Seeseae melor shel mismo paciene ha reconoeido que ene un crate at ha busca lao syle pararemetrlo. Eat ‘Sutnincne tnporane desde et punto dent de le mots eee que mo logan reconocer que sure un trastomo vocal tee Pacer Sas ec ny considera que i vou del pacient ee pica Cham a stenudo poco motivados para efectar ur ea Vie produccion en su vor cls mejor manera de comprender el impacto que wa acene coal tiene sobre in ida de un pacinte ex escuchar stent Ee deseripelon de ste. De expec! Importancia son custo EMS Wise Emocional que el paciente comida como Ia canes eretmde vor, Hay que tomar nota partiularmente del voce eee por el pacts para descrbi las caracteraieas de tas To Seemel pacio‘en su vida personaly profesional ise dems {erm es Mgnos de preocupacion durante la descrip de la vor rae ees ioe cuidadosamente Muchas feces estas preocupcio ay stn scr putades in tener em cuenta lo que pueda revels Inevaleacion de ln voz 5 f 'A. La reaccién de otras personas frente al trastorno vocal. Pat 12spetene gor seer come fos dan ecsonan ante Evaluacion delavor 31 sastorno de vor. Algunos pacientes dicen que nadie ha hecho co ‘mentarios sobre su vor Es importante no interrumpir la secuen: a de euestiones lel pacienteafirma que nadie ha hecho obser Vaclones sobre su rastorno vocal” Algunow pacientes no dan Informacion acerea de las rencciones de Tos demas sobre ss vox & nna wer que sean amablemente Invitados = hacerlo. La conelusion Inds Important, sin embargo, ao ex conocer las reacclones de los ‘omas ante el tastomne vocal, sino como el paciente siente sus Evaluecidn por el paclente de la gravedad de au trastorno vo- ‘cal: Los metodos siguientes slrven para obtener la valoracton de In gravedad del trastorno por el pactente mismo 1, Método 1, Simplemente inclaye pedir al pactente que evalie Suivor del tal 3 desde normal (1). grave (9) 2 Metode 2. Es un metodo mucho mejor para evaluar la grave {ad del rrastorno, Pidase al pactente que compare su vor con In de una cinta grabada por un elinico, donde esten registra das varias voces, cada una de cllas representando un grado ‘en aumento de gravedad. La realigacion de este tipo de com paracion es a menudo bastante fll para el paciente. Las vo er registrades dan tambien al clinico la oportunidad de pedir al pactente cual de las voces tepistrade es In mas pare ida a la vor que el paciente desea 9 espera despues de aca thar la cerapia vocal (algunos pacientes Hogan a escoger una Nor que no.cs del todo sperfectas). Esta cleccion, incluso si {rataide una vor bastante imperfecta, proporctona sin embar fp, tanto al paciente como al clinica, una meta a conseguir. Descripelon por el pactente de los efectos del trastorno vo- (Sal Patove al pacionte que deseriba hasta que punto el rastorno Socal afecta su vida diana 1. Hagase evsluar al paciente el efecto que el trastorno vocal te heen su vida daria, puntaando de 1 a5, desde sin efecto (I) 3 tuna total incapacidad (3). 2. Comprese la evaluacion realizada por el pactente de la gra ‘edad del trastorno socal (6. INLB) con el grado con que el Trastorno incapacits Ia vide del paciente. Muchas veces, una “lnfonta, que te cvaluada carne atuy severe, es tambien anots ‘dntcome incapacitante para el estilo de vida del paciente, Descripeién por el pactente de Ia causa del trastorno voeal Pidase al paciente que explique Ia causa del trastorno, Es intere: sante comparar la deseripeion que hace el paciente de la causa {el rastomne con las hipotesis sobre la etiologia referida por un tmedico o un logopeda. A menudo, las diferencias entre la percep: ‘lon de la causa del trastorno vocal y lav etiologias supuestas © onliemadas deben upirse antes de que ln terapia pueda ser leva ‘daa cabo con crite. La fala concepeton del paciente deberia ser ‘liminada pronto en cl proceso terapeutica ¥ habria que dar fe2 ‘anual de torapduricn deta vor Petidamente claras explicaiones sobre las causas del trastorno al Sujet hasta que Gate, o Gra, demucstre entenderlas. Los pacien- Tex que abusan 0 san mal su aparaio vocal y relleren causes que freon externas & ellos mismos han de comprender que la causa {do au trastorno vocal es generada por ellos mismos. Esta clase de pacientes son responsables de Ta can de nus trastomnos vocales. Hay que hacer comprender a los pacientes gue abusan 0 usin inal su aparato vocal y que no estén dispuestos a reconocer su Tesponsabilidad en la causa de sus trastornos vocales, por sus ‘Compartamlentos vocalcs abusvos, que el prondsico de'mejors ‘devor es muy malo Descripclon por el paciente del infcto del trastorno vocal. A Inemuda la deseripeln por el paciete del inicio del tastorno vo- Cal puede ser muy importants cn la formulacion tanto del diag. IRbstico como del pronostco, 1. Paclentes afectados de trastornos vocaler que se han de ‘Sivollade'y prolongado durante un largo periodo pueden Encontrar bistante dell recordar muchos e incluso algunos fetales sobre nico. Esto es debido a que algunos rastor for de vor emergen gradusimente lo largo de un dlstado periodo y ello tiene como resultado el que tanscura basta Tetiempo antes de que se den cuenta de Tos ligsros cambios {que estin ocurriendo en su propia vor Por esta roan, los Pe Sioncs pueden encontrar dieil recordar el mesy el afo ene hal empesd su travtorno vocal Sin embargo, ae puede an Shar al pacinte intentar fecordar la fees del Haft del Iastorno fo mas exata posible. Tor In muta razon que sofaiar la fecha del comlonzo es dh ici tambien es difeatowo obtener que el paciente dé una Aescripeton exactn del inicio del trastorno vocal Sinem binge una ligera inctacion y cutdadonas preguntas pucden tcationaimente sonsacar del paciente informacion vital en tanto al inicio del trastorn, a pesar de que al principio ha bis responder «No puedo recordar, Tor stm parte, no hay que interrogar el paclente tan inten samcnte que se tents obigado 4 dar infraction, auc {cba invontaris. Coma examinador. cs mejor interrogar de Snasiado poco que poner al paciente en una situacion ea Is ‘Guest sicntaconccionado a dar informacion, eunque sea fala 2. Los pacientes afectados de traatornos vocales que se han Intetado repentinamente estan gencralmente més preocupe los por su dolenciay son a menudo capaces de describ el inicio del tastorno mid detalladamente 3. Rapides det Iniclo del trastorno como indicador de mu tiislogie. Lx ropes con ln cual parece un rastorno vor ‘SStencrsimentcun inicio dela eologt de la disfon 1B Teastornos vocales de inicio repentiho, Las disfonias {uc be deserolan topentinaimente sn un perodo de 1 valuaciéndelavor 33 2 dias (0 quis incluso en pocas horas © minutos) tienen igeneralmente por causa ef histerlamo.o reacciones de 'A pesar de que las disfonias producidas por otras c sas (p.e). paralisis del nervio eraneal X causada por tn faccidente cerebrovascular (ACV. un severo resfrindo de fabera scompatado de laringiis oun traumstismo mec hco © térmico de la laringe) pueden tambien tener un Inicio repentino, existen generalmente otros sintomas acompanantes que permiten al clinico diferenclar estas ‘Histonias de la disfaniahisterica b, ‘Trastornos vocales de Inicio lento, AL establecer un diagnéstico, el clinico debe recordar que tanto las dst ‘iat orginicas come las uncionales pueden tener un i {lo lento Insidiose. Muchas dlafonian organteas, como Tn que tienen una base neurologica o son el resultado de tumraciones que afectan la vibracion de ls pliegues vo ales, presentan la lendencia a desarrollarse en periodos ‘que abarcan desde slgunas semanas hasta, recuentemen. te,meses oafios, De modo similar. muchas dsfonias fun loneles (en espectal Ian que son debidar a una tension ‘musculosqueletica excesiva) se desarrollan tambien en tun periodo de semanas, meses y, posiblemente, aos. En onsecuencia, otra informacion, ademas dela rapider del Inlelo del twastorno, debe abtenerse y comsiderarre cvids dosamente, antes de poder establecer un disgrostico pre Pactentes afectados de otros sintomas ssoclados al inicio del trastorno vocal. Los pacientes pueden referit aconte ‘imientos asociados al inicio del trastorne vocal, Si noes fas hay que hacerles preguntas drectas, para obtener esti pportante informacion pars cl diagndstico. De particular {mportancia para el clinica son lox intomas ncurologicos, emo cionales y relacionados con cl estes que el pactente relate ‘come habiendo estado asociados al inicio del tastorne vaca Cualquicr sintoma neurolégico comentado por el pa: ‘lente es importante para un posterior diagndstico, Sinto mas asociados al inielo del trastorno vocal debidos a un ‘rastorno neurologic son lo siguientes: (1). Dificultad de deglucion (2). Regurgtacion nasal de iquides G)_ Rogurgitacion nasal de slidos. Los pacientes que sufren un inicio repentina de disfo- nia como resultado de una paralsis de la musculstara laringea,causada por un ACV, generalmente sulren tam: bidn parisien otros miscuion del cuerpo y mucstran Sintomas neurologicos relacionados (afasia, apraxia, etc).Ey Manual de terapdutca de a vor 5 poco probable que silo la musculatura lariagea este Sloctads en un paciente que ha sulrdo un ataque Es importante tomar nota de cualquier siatoma emoclo- hal 0 relactonado con el extrés, que el paciemte cxpon ‘como esoviado al inicio del trastorno wocal. De part: lar fateres puede sor (1). Esirés y ansiedad relacionados con otros proble mas médicos, sufridos por el paciente (Entree relacionado con problemas personales o de adaptacion. (@) Extrés debido a Ia profesién que puede ser caus fopor (2) Ambiente profesional que condiciona el estes y Reawiere del emplesdo hablar mucho bajo una Considerable tensa, (b) Insatisincion profesion do emocional forzado, F. Descripcién por el pactente del curso del trastorno vocal des: J paciente por cualquier cambio Seade st inicio (ps eh dha sido ‘ds nu ineto. Se debe pregunta (Sn ln gravedad del trastorne vor ie disfonta pasajera o continua’). 1. Voces que periddicamente vuelven a ser normales. Refe Tonclas't dsfontes pasajeras,volviendo la vos a se" normal ‘durante horas o dias son corrientesen paclentesafectadon de trastornos vorales bidos a tension musculosqueletia o dis fonts hsterica, Es importante preguntar cuidadosamente al ppacente si la vor volvi a ser normal jen este caso, en au Eondiciones. ee eee Termes Socales dctidos a caurse neuroloiess 9 estes del ‘Storpo de lor pleguce vocales no mejoran espontaneamente perarde que exstan pertodos en Tos que te gravedad de Gislonia permanezcs ialterada, la mayovia de estas Hehe tendencis al deterioro de la vor Voces que empeoran durante periodos de estrés emocto- I'El tlince debe saber que ef estes emocional puede se Causa del empooramicnto de Ia disfonia cualquiera que s¢3 Su cause otganics, Referencias de un empeoramiento de To Nor durante periodos de cares emocional deben considerarse Culdadosamence en comparacion con el trasfondo de la des Exipelon tal de la varlacion de vor desde ef nico de la dis fone. Proceso de evaluacién de la voz El proceso de evaluacin de la vor debe empezar una vez completada la ica Los procedimientos usados en cl procera de la evaluacién dela vor crtin resumidos en ln tabla 22, Generalment, la evaluscion total debe registrars en audiocasete 0 videocauete En muchos casow, ls adhoc fete es sullciente sin embargo, hay elementos visuales que acompagan el {astorno vocal, y las videocasetes pueden ser tambien avudas extremada mente utiles paraJa terapia veal. A pesar de que los pacient al principio, te pervurban a menudo cuando se ven en videocaseta, esta reaceion ante 4 tparicncla iica tlende a disminuir al repetire la situacion. Consecuente- mente, estos pacientes son capaces de volverse més objetivos on nas evalua Hones Je sus propias productiones vocales, cuando pueden verse yoirse Objetivos de Ia evaluacton vocal. EI proceso de evaluacién vocal (un instumento para permitr al clinico efectuar varias determi hnaciones acerea de la vor del pactente. Los tres elementos mis Importamtes de la evaluacion son I) una descripeion detallada de las caracteristicas de la vos del paciente y como estas caracteristicas Varian con el lempo: 2) una determinacion del prado de gravedad el trastommo vocal del pace, y 3) una determinacion del benel cio que podria aportar a paciente un programa de terapia vocal [AL El resultado del proceso de evaluscién debe ser una descr ‘clin Completa de In vox del paclente. Bs mejor usar conse: Faciones descriprivas sobre la voe del pactente, testo es post bie, que clasiicactones. May que deserbir Io. que hace bien el paciente, lo que efectas mediocremente y lo quc es ineapas de hacer La descripeton de Ia vor del paciente debe inclulr una hi potesis en cuanto a la etiolgia de la patologia © disfuncign Vocal B. Clasifieacion de Ia gravedad. El foniatra sera capas de emir tun juicto sobre la graveud del trartorno vocal del paciente, ‘indo cn In cvaluaclon vocal, Las exealay mamerales de yea ion som tiles y pueden proporcionar el metodo mejor para ‘emitir un Juiclo Sobre Ia gravedad. Debe especificarse cl nume- Fo'de unidades de la eseala de evaluacion ¥ una indicacton del ‘cxtremo donde se considera la vor snormals las deseripelones Subjetivas de la gravedad (p<), love, moderado, sever0) son {tambicn potencialmente ules, a pesar de que Uendem s ser me teeneralesy, por lo tanto, mencs sagnificatives que una excala de ‘Ademas de las evaluaciones de gravedad dizenadas personal mente, el foniatra puede escoger uno o dos de los sistemas uss dos ampliamente, para obtener escalas le evaluncion, que fe hhan desarrollado para obtener un perfil descripuvo de la var del pacente. El =perfil vocals, desarvoliado por Wilson ¥ Rice (25)"contiene una seceion en ia cual la gravedad del trstorne26 Manat de torapéusica vocal del pacientc estéevaluada en wna escala de puntos. Otra weUN al perfil ene evealas vradas para escribir el grado de {En adingea durante la fonacion, e tono y el grado de na sehdod: Similarmente, el «peril vocal Buffalo», disesado por Be Wilson 2), consste en una serie de 12 escalas de 7 puniow Duct cinico puede usar para evaluar varios parametras de la oe Gal paciente La ventan de usar uno w otro de estos dos per HRS BiGedar al climce la oportunidad de hacer varias eva: TeSeignes simulténeas de gravedad, en relaciOn eon varios a5: aoe Ia wor del pacient, lo cual ex mejor que intentar des PSfir vor del paciente con un soto indice de gravedad. Sek iinacion’del programa de terapia vocal. Después de eetelitar el proceso de evaluaci6n, el logopeda debe scr capaz SeMe ths de establecer un diagndstico preciso de la disfonia ei Puclemte. sing tambien de formular un informe acerea del fel Picie upveciable pose que una terapia vocal tracris al pa 1. Informe de prondstico. El pronéstico para mejorar fa fun- tage Mocal del paciente cs relative y depende de Tos siguien tes componentes: ‘a Grado de impliencién orginlea ¢ ntegridad estructy fal funcional del mecanismo laringe. 'b. Grato de motivactin del paciente y buena voluntad en Cambiar de conducta vocal ce. Gault del paciente en discernir objetivamente tos ‘Sannbios en su propio comportamiento vocal 1 pronéatico de mejoramiento es mis favorable para los pe ieeie ue reflerem tn inicio Tepentino del tastorne. Ya paclem Jinan de inicio brasco tiene frecwentemente Un Gus ue ela sobre In actividades darae del pacie ta J generaimente bien motivad y sucle estar bas eae creed de Hberarse de las restieeiones causadas por (arlistonis El promosticy de mejoramicnto vocal c= mal see eepaclentes que referen una disfonia cronica de la Pare deipe A menu, los pacientes afectados de dsfonias Foe an tenido el tempo de adapuarse a ls cubios cragkcieson suave eatin poco preocupados por It re crate fe disfonia: Estos pacientes raramente buscan 1a wag de un fontates por st mismnos, pero a menudo To ha aie eh dela initcncia de telco, cOOYUEE © 2 Setco tncterto. Sia fina de la evaluacin el pron erat ramiento de la vores Incerto y los beneicios de OCR etal con poco claros, es aceptable recomendar 1 tera dc prucbe de trapia. Este condo de trap vo wa eae tcl sempre ws informe en cuanto ls duracion Be i snpin vocal. m. valusciéndelavor 37 acre catandar de lecara Uno de os pers pass en luacin es pedir al paciente que fea en vor alta un parrao estandar ie parrafo estan A. El clinico debe escuchar al paciente lo mas atenta ¥ objetva ‘mente posible, sin olvidar guardar una actitud analitia, 1. Recuérdese: ef ofdo es el mejor Instrumento disponible para evaluar la voz. Bs esencial escuchar de modo crtico al paciente 2, Aprender a conflar en lo que se oye. No permita que su oletvidad este influlda por el conocimiento de la historia Imciica del pacienteo el daghdstico de otros profesionaes. [No quiere decir que esta informacion carezca de importa ‘ia parm su diagnostic final, pero no soigae caracteristicas fla vor que no etn presentesy 80 ignore elementos ert tos en la or que no ha sido resefados anteriormente B. Evaluar. Se debe enjaiciar Ia vor del paciente, mientras se le sus lye cl pura xtndns en Vora‘ debe baer Juicios teniendo en cuenta: when ha 1. La gravedad general de la disfonia 2. La Cualldad estetie general dela voz 3 Latnceligibtidad. ‘Una dercripcton de In extructra y functén de los plepues vocales scant Cano pra eben lagen prac dl ‘store vocal En muchos ao estan s4lo importante el cones tient dela estrictura de los pliegues vocales yn funeion, sino {ue también son muy valosor lo informes perodicon que descr Ben Sinlguor cambio on seid durante cura dei terapia "El cxamen de los pligues vocals sucle realizarae por un expec tata medica lamada foniatra. Este conoce sl uso de varios metodor para visualoa low pies vocalen pero cl mas asad ex um proce Timiento Iam fringeecepis tadicecta: La lringorcopir ina recta ae realieacolocando un espe laringeo la fringe 9 obser ‘nde os pleguss vocals en repos y durante una fonacion sone id, gencralmente de la vocal i. Ademaa el foniatra examina irs faracterias des lrng y den etactrs clades Tx lrngotcopie indirecin no ex un procediieslo diel! de sprendor'y schon logopedss saben varie El uso de I larngosso- Ps ndivecra por los logopedas sin embargo, debe imitarse a obser ‘ar los pleguce vocales pars cealuar lon progreos de In vor on el {ratamiento. El logopeda no debe vnar munca sl procedimicnto para ‘Sstublecer un dlagnostico de las condiciones laingeas El responsa Ble dl diagnostico del estado lariageo ex cvdentemente, el foniatra ‘Que ests cntrenado.en la identifacion y tratamiento de Ine patlo. ‘las laringeas,38 Manvol de torapéutica dea vor IV. Le evaluacién de la respiractén abarca cl informe de I eapacidad del pacionte de controlar el mecanismo respiratorio para et habla y tambien para fines vege tivos. La pregunta general de diagnéstico ‘Que ae necesita formular es: ¢Tiene este paciente suficiente provi ‘in desire y control neuromuscular del mecanismo respiratorio para una comunieacion efcaa? A. Observacién init lente. Un diagnéstico respiratorio fondo no es necesario| del uro del aparato respiratorio por el fn la mayorla de los pacientes afectados de trastomos vocals. ‘Amenudo, preguntarse si el pactente ests usando el sistema rex Pirstorio com muficicte eficacia para efectuar la comunicaclon funcional puede tener por contestacion una observacion atemta del paciente durante la ejecucion de los cuatro actos siguientes: ee 1B. Evaluacién respirator Leer en vor alta el pérrafo estindar (v1 ‘8. En personas con vox normal, Ia terminacion de as fra ses clneide com Ia terminacion de Ia espiracion bb, Algunos pacientes afectados de trastornes vocales in femtan seguir hablando tras el punto donde hay sul ‘Gente flujo de aire para fectuar una fonacton efiiente produciendo ast un ineremento en Ia tension lringea. Eft conducta puede ocurdr en pacientes que preset: tan una eapacidad pulmonar adecuada para sostener el habla, ere legan a tener falta de aire por (1) Incapacidad de adminietrar sdecuadamente Ia can tidad de aire contenida en lox pulmones para pro Posto fonatorion (2) Se inicia una norma de espirar mucho aire de fos pulmones antes de la fonacion, Este hecho puede Ter debido a un control nouraldgico excaso de los musculos de la espiracion 6 a una técnica de fono: ‘ign aprendida defectuosamente. Realise um emtalén soatentda de une vocal [v.B.3.6.(1)} Reali unas emisiones sostenldas de f=) y 2) (v Bade.2)) Realize una produceidn de resistencia pa sostenida (0 1X8). wun habla Indicactones. Aunque un paciente tenga un lenguaje au ble, no esta gencralmente garantizada una evaluacion respi ‘atoria completa. Una observacion caidadosa del paciente ‘durante el proceso de evaluacion basta generalmente para pperiniir unos julcis acerea del control del mecanismo res plratorio a cargo del paciente. Hay, sin embargo, algunos Stjetor que neeesitan uma evaluacion respiatoria completa Extactta generalmente indicada pars: \ ee ‘a. Pacientes que demvestran difteultades reeptratorias como esfuersos para consepuir sire sufciente, © ndel. ‘lencia de ellentos, al leer cl parrafo estandar o que Fealizan escasamente la produccion sostenida de una ‘vocal o muestran poca resistencia para un habla soste iid, '. Puclentes afectades por algunos de los trastornos si lentes: (1) Enfisema w otras enfermedades croniess ps 2) Utigosextadios a G)_PaPulisis cerebe esun aio), 6° Pacientes que muestran una forma de resplractén el vleular, que se caracteriza a menudo por un asccnso § ‘escenso de ln expalda (cntura pectoral) durante la rer plraclon Instrumentos especiales necesarios. Una evaluacion ree: piratoria requiere generalmente insrumentos espectaiza: flos que no son asequibles para muchos logopedas. Estos © ls enfermedad de Parkinson. (particalarmente sel pectente a. Esplrometros. Neumoprafos. ©. Netmotacografos 4 Respirdmetros Procedimientos para una evaluacion resplratorla com- pleta. Una evaluacion respiratoria completa consiste ea Facer informes sobre cada uno de lo aspecies de la respira com siguientes: |&. Obtencign de Ia medida de la eapactdad vital del ps ciemte, La capacidad vital (CV), que es la cantidad de fire que puede espirarse despues de una inspiracion ‘axima, debe ser medida usando un insirummente lla ‘made espirémetro. Bl esplrometro mide la capacidad vital de Tos pulmones del paciente en miilivos. Para User el eapicometro con el fia de sbtener una medida fe la CV del paclente, pldase al paciente que inspire profundamente y luego sople en la embocadura del es pirometro de la forma mas prolongada y seguida post bie. Este procedimiento debe repetrse varias veces, yc] ‘mayor volumen obtenido ha de reaistrarse como la ca pacidad vital del paciente. Las medidas de capocidad ‘ial media som de'4.800 ral para los hombres y 3200 ml para las mujeres (18). "h perar de existir pocas Investigaciones pars apoyat & los logopedas que dirigen su terapia hacia in aumento40 Manualde torapurica dela vor de Ia capacidad vital en sus io quer at hey una may escasa cantidad de alte aprove habe, entonees= (1). El paciente hallaré muy difel sstener Is fonacion sulclentemente para comuniesr con efleacia. (2) El paciente sumentars anormalmente la tension I ringea en un esfuergo para mantener la Tocuclon norm ‘Otras medidas de volumen pulmonar. Ademss de le fredida de capacidad vital, otros volumenes pulmons ‘es pueden sr ile para propositos de disgnostico y om fs sigutentes (1 (1). Volumen pertsdicor es la cantidad de aire que se Iepiray eopira durante sn cielo normal de resp faclon, Su media es aprosimadamente de 500 ml {nto pars hombres come para mujeres. (@) Volumen inspiratorio de reserva: es Ia cantidad Ininima de sine que se puede Inspirar, despues de Ta inspracion woul Estas medias se stan alrede dor de 3200 ml en hombres y 2000 men mujeres (3) Volumen espiratorio de reservar cs ls cantidad anima de aire que se puede expirar despues de lin expivacion wsual. Esta media se ita alrededor {101.100 ml para tos hombres y 700 ml para las mu Jers. Determinacién del tipo de patrén respiratorio. El {ipo de respircion que ssa elipeciente puede determi harve por una obvervacion atentao el empleo de instr Imentoy especialiados (neumdgrafo) Cada tipo de res piracton se denomina sogum la region del cuerpo en la Rial efectia el mayor grado de movimiento durante el Sido tespiratorin. Hay tes tpos basicos de patrones Fespirtotion claviewar, torcce y diafragmatico-abde minal (1). Respiracton clavicular: se caracteriza por Is ele Yeclon de los hombres y la expansion de s6lo la porte superior del torat al Inspirar el pacinte Fite metodo de respiracion requiere el uso de 10s Iusculos del cucllo, para la inspiracion, que pro: Buce un aumento de tension laringea. Este tipo perticular de respiracion = menudo afecta la pro Guceion de vor a causa de una toma de aire insu ‘entey de un aumento de Ia tension laringe. (2) Respiracién torsclea: se caracteriza por la expan- [Non de la region torgcica media durante la inspira ‘idm (A pesar de que este Upo de respiracion e3 eee cals por in pebleciins ox goaeel, aoe ho es suficiente para las grandes actividades voca Tey, como las de un actor o cantante (2) \Resplracién dlafragmaticwabdombnal: se carac feria por una expansion de Ia cavidad tordclca Inferior y de la abdominal, durante la inspiracion, Este es el metodo de respiracion mas efica. ya que petite un gran intercambio de are dentro fuera {Se los pulmones ¥ cx mecdnicamente uno de los Inds facies sternas de respirar. No se debe impo- fer, sin embargo, este metodo a todos los pacientes ‘Ufonicon, y debe ensehare sobre todo a los indi Widuos que necesitan exiglr mucho de su sistema respiratorio, Juactén de la coordinactsn muscular para la res: Directon, Ta coordinacion de lov muscu respirato Flos del pactente debe evaluarse visualmente 0 con el so de un neumografo ode un videofluoroscoplo. Sl se ‘locie una respitacion sficiente, el paciente no lo Gs un alstema de respiraciin que le proporciona suf Cente cantidad de aire para hablar, sito que los miseu- tos respiratorios tambien trabajan de forma eooperat ‘va Algunos pacientes afectados de trastornes vocales (pastisularmente los afectados de pardlsis cerebral) i {nian contrecr for muscolor tordcicos, mientras con {rach simultaneamente los muisculos abdominales y el Alisfragma, durante la inspiracton, limitando as la ean dad de aire Inspirado. Para estos mismos pacientes, un Fendmeno similar se produce durante la espiracion. En ‘otros pacientes diefonicos, unos musculos respiratorio: {seasamente coordinados son la causa de diferentes frados de disfonia debido a la variacion constante de fos grados de la presion de alre subgltico durante la Sonata (1), Actividades para la evaluactén de la coordina Sie respiratoria, Esta debe sealer el grado dela Soordinacion respirstoria del_paciente, mientras fects cada una de las actividades siguientes (). Fl paciente debe intents (2) Mantener una inspiracton lenta y gradual. Uh) Mantener una espiracién lenta y gradual. {@) Sostencr la producclon de wna socal isla da, lo mas protongada posible [ve (1) (2) Leer en vor alta frases y oraciones de long: fu varia () Iadear como wn perro. (H) Mablar mientras te sJerce alguna actividad avenatianen.Manual de terapéutice doa vor @) Uso del neumografo para evaluar In coordina ‘lon respiratoria. El ncumdgrafo es el instrumen: {oque se uaa tradicionalmente para medi Ia coor Linaclon de fos movionlentos abdominalesy tori ‘Cos durante la reapiracion- El neumografo consiste hun cunjunto de bandas que se ajustan comoda. ‘mente alrededor dela region abdominal y torseica El extremo de cada banca esta introducido en un tubo de oma, Cuando se efectua la expansion de la cavidad abdominal y tordeica, el tubo de goma larga pars acomodar Ia expansion acompanan {ea ine bandas stadas alrededor del paciente. La ‘cxpansin del tubo de goma ctea un vacio parcial {nel tubo: un edleulo de esta informacion se reg fra graficemente por uno 0 varios artficios regis tradores electrOnicos, los cusles esta conectado “lneummdgrafo, proveyendo as una informacion de fos tipos de expansion y contraccion de la cavidad fbdominal y toracien del paciente durante [a respi- Facion, El neumdgrafo puede emplearse para regs frar lo siguiente: (a) La coordinaciin de los mosculos abdominales J tordeisosy su contribucton relativa al proce So de inspiracin. (b) Lax courdinacion de los musculos abdominales Ytordeieos,y su contribueton relativa al proce Yo de espiracion, (©) Lalrecuncia del ciclo respiratorio. (@) La regularidad de la proporcion de inspiracion {Vcopiracton durante las setvidades no verba ies (2) Uso del videotluoroscopio para evaluar Ia coor Ainactén resplratoria. El wideofluoroscopio cs fina teens radiolopiea que permite ver el meca isto soplsaria tm action, Durante la observa: lon de‘una cascte videofluoroscopiea, es posible ‘eterna (a) Eltipo de respiraciin empleado por el pacien- (b) Leas éreas de los pulmonex donde se produce Indnia inflaciony vaciado. (©) Los rados de coordinacion de los misculos hdominales y toracicos durante el habla (una trafica de sonido esta disponible en la videos ste) Evaluacion de Ia eflencia fonatorta y resplratoria. ‘Se debe far la eficiencia otica del paciente durante la Evahusctin delavor 43 fonaciin y su capacidad de controlar efectivamente las Tucrray de espiracion fuerza muscular elstie, etroce to de las costillas, preston de los teidos pullmonares, fcr de gravedad) usando uno de los métodossiguien (1) Producelén de una yocal sostenida para medir I tlempe maximo de fonselan. Lo» pacientes de Ben ser capaces de produc una cantidad adecus: {a de aire sostener la fonacion durante wn perio- 4 suficlentemente largo para comunicarse eficien- emonte: La produceign de una voral sostenida es tine de los metodos para obtener la medida llama. {Us tiempo maximo de fonacion (TMP, el tiempo maximo. que un paciente puede sostener Ia fon ‘on durante una sola respiracion. Se pueden exa: fminar muchos parameteos de fonacion simultane mente pidiendo al paciente que sostenga vocales fnteriores,dorsale,altas, medias y bajo niveles de Intensidades diferentes, con Ia duracion y la inten: Sidad miaimas, ‘Se emplea un cronémetro para Inedir tes fonaclones sostenidas. Se empiera a Contar el tempo al inici In fonacion y se para ‘Cuando la sor ceen. Para propésitos de evaluation, Se Unt el tiempo de fonacion mas largo como medi ‘adel tiempo maximo de fonacion del (a) Uso del tempo maximo de fonacton (TMF) pera la evaluacién de In eficiencia respira Torin y del clerre glotico. Probablemente. el tino més importante de la produceign de una, Noval sostenida (IMP) es In medida de la eft ‘emcia del clerre loticoy del sistema respira {orto EL TMF del paciente en la produccion de tiha vocal sostenida debe medirse en segundos J retistrase: Ex posible estimar el TME de un ppacknte (en segundos) usando la capacidad vi [Gi del pactonte (en Ia formula CV/110 % ‘067 para los hombres y CV;/100 » 059 para las mujeres 6) A posar de que la mayoria de los dultos normaler puedan sostener una produc: Clon de vor duraate 18-4 20 seg, sin Uempo me no de sestenimlento aceptable ex de 1S Sop para los hombres y 14.3 sep para Tas mujeres Gi, Los nitos en ta eacucla elemental deben ioneralmente ser capaces de sostencr vocales nrante ua tiempo aproximado de 10 seg 22) "Cuando la getuacion de un paciente en prox porcidn al TME desciende por debajo de 0.70, Puede indicar lo siguiente:Manval de torapdutica dea voz () Sis plots es gencralmente insuficiente para controlar la corriente de aire que file claire se extrac demasiado deprisa ¥ Ta duracin del tostenimionto de la voc (IMP) cs consecuentemente acortada, Un control plotice ineflctente se manifests ppor si mismo por cl soplo y puede ser de bido a lesiones gloticas o anitenoidess, © Paralisio paresta del nervio craneal X. ) Una duracion acortada del TMP del pa ciente puede tambien ser debida aun ft clonamiento respiratorio. insuflctente Elinadecuado soporte respiratorio para la fonacién sostenida puede que esté rela nado con: 1) uso de un patron Ineficie de respiracién que reduce Ia eapacidad Vital: 2) complleactones neurologicas del Sistema respiratorio, que pueden reducir in capacidad vita, a causa de una incoord nacion o paresis y una falta de coordins ton entre el inicio de la fonacion y de fspicacion,y 3) vletos de aprendlzaje del habla, que se caracterizan por una coord pnacion eicasa entre el inicio de Ia fonacion ia espiracion ) EI clinio puede usar Is produceion de una Vocal rostenida para intentar una evalua ‘lon del tone, intensidad y calidad, que puede posteriormente compararye con una informa: Sig diagndetica mas extensa (eV, VIE'¥ vu. Ffolar Ia espiracion y la onacion ela que requiere {del paciente el productr sostenimientos de un fone ‘ma Sin vor /s/'y un fonema con vor /a) @). Esta {Grea posibilta determinar hasta que grado esta re Iaclonada una disfonia con un control espltatorio ingeo eacaso, al examina Ia proporcion entre el tiempo maximo que un paciente puede sostener Ia Ya/'y el tempo maximo que puede sostener Ia Lis desviaciones de In normativa estandar Baa ‘esta proporcion pueden Indicar ineflciencia resp! ator fonatori, Los patos son los siguientes: (a) Pedir al paciente que haga una inspiracion y sostenga la produccion de uma /s/ durante cl o Evalusciindelaver 45 maximo tiempo posible, Registrar este thempo fen segundos. Se encuentra que la media de produccion sostenida de /s/ es de (1) Aproximadamente 10 seg en mos antes 4e la pubertad (20. () Aproximadamente 20 a 25 seg en adulton a. Después de registrar el tempo que el paciente sostiene la /s/, se le pide que vuelva\s hacer tina inepiracion y sostenga Ta producclén de tuna /g/, durante el maximo tempo posible Registrar este lempo en segundos () Los pacientes no afectados de patologia fen los pliegues voeales ¥ sin diflealts- des resplratorias deben ver capaces de Sostener Ia /z/ aproximadamente durante ST'mismo tempo que para la /s/. pred enue proporion entre 3 Te de (10) Los pacientes que no presentan patologia fen lee, pliggucs voeales pero. enen un Control deficiente de Int fuerzas de es piracton o una capacidad vital reductda Semuestran un tiempo medio ‘reducido ppara mantener el fonema /s/ y el /e/- Aun {gue el Hempo para la fonacion sostenida festa en estos pacientes reducido, lat lon s/g es todavia aproximadamente de 10, (4H) Los pacientes con patologia en tos plie ‘gues vocales son gencralmente capaces {de sostener la /s) Sorda en un lapso de tiempo normal, pero muestran un dura ‘Gon wcortads del fonema /g/, consonante onors que requiere la fonacion para pro ucirla Cuando un paciente muestra gran ‘des diferencias de’ tiempo (aproximads fmente la proporcion 21) para estas dos {Gress eso constuye més un signo. de Contra! aringeo pobre que un control e= faso de las fuerzas espiratorias. Eckel ¥ Boone (6) encontraron gue el 95% de sus pacientes afectados de patologia laringea {enian proporeiones s/g mayores de 1:40 Para asegurar la identilicacion de casi to dos los pacientes afectados de patologia Taringea, Se ha recomendado usar una pro46 Manual de terapduice dela vor o porckin s/ mayor © igual al 120, como Salor de parida Producclén de vocal sostenida para medir el flujo aéreo medio. Un método alternative de se falar fa eficiencia de un pactente en lograr el cle- fre glotico ex medir la proporeion com la cual el five es extraido por In boca del paclente (medida ‘Su miliittos por segundo) durante una fonacion ostenida de vocales Este informe objetivo y cuan- {itative dela proporcion de Nujo de aire durante [a Fonacion se llama flujo medio y requlere el uso de tuna instrumentacion especial para obtener la me ‘ida. (a) La instrumentactén necesaria para medir el flujo agree medio incluye lo siguiente: () Un neumotacdgrafo: os un instrumento ‘que detects la cantidad (wolimen) de aire Shue sale de la boca del paciente ¥ que por tin conductor convierte In sefial aerodina mice en senal electrica cquivalente. Se co Toca tna mascara, que esta conectada al rneumotacdgrafo, sobre Is fxr del paciente Esta mascara tiene una junta que'se adap- ts fucrtemente a la maria y ata boca del Paciente, de manera que el aire expedido puede. ser dirigido ‘sl ncumotacografo, Ihientras el paciente emite sonidos. La ‘cantidad de aire expedide durante la pro: ATuceion de vocalessostenidas se lama vo: Tumen fonatorio (VF). (4) Elmierofone ests conectado @ una audio fasete. Se puede obtener una grabacion de Ta vor del paciente simultaneamente con ta medida de flujo del aie (Gi) Un registrados osellografico es un apa ato que produce una representacin Bri fice de una aefal electrics graduada en Faneidn del tempo. Muchos registradores fscllograficas tienen varios canales y pue den repistrar varias sefiales simulans: mente, Las senales elétricas amplificadas, tanto del neumotacografo como del mieré- fono, son transmitidas al repistrador osch fogrfico, de manera que se puede hacer lun registco slmultanee de la vor del pa ‘Gente para determinar eFiempo maximo {Bs fonacion del pactente vel volumen de Evaluacin delavor 47 sire expedide por la boca de éste durante tina fonacion sostenida de vocales (wala men fonatoro) (jy) Un medidor del nivel de sonido es un sparato que mide la inteasidad de una se- fal auditiva, El medidor del nivel de som Go debe userse de forma que el paciente pueda controlar por si mismo la intenst {ied vocal con el fin de asegurar que todos los ejemplos de vocales sostenidas tengan lmisma nivel de intensidad (b) Procedimiento para medir el flujo aéreo medio. Se emplean los procedimientos. si. fuientex para obtener una medida dl Hujo Serco medio del paciente (H) Antes de intentar medi el flujo agreo me- dio del paciente, éste debe estar familiar ‘ado amo con el procedimiento como con ‘lino de Is mascara del neumotacografo, Se'pide al paciente que cologue su rostro cen farmascara del neumotacografo, soster tes Is vocal Ja) durante algunos segundos ‘Gon un tona eintensidad cémnodos y reir tre el nivel indicado en et medidor de hivel sonore. Bl paciente debe entonces repetir ls actuacion intentarsjustar lai tensidad vocal de manera que el medidor de alvel sonoro indique aproximativamen: te le misma intensidad que la previamen Indicada, Usundo este procedimlento de familiarizacion, el paciente debe sentirse ‘ds comodo con el tao de Ia mascara del reumotacografo y ser asi capar de produ Cirreproducciones estables de fonacion (40) Al medi l Myo aéreo medio del paciente, Pidasele que’ inspire profundamente fuante ka mascara sjustada a su cara Sostenga la fonacion de ln vocal escogida ‘dela forma mas prolongada posible. Debe fensenarse al paciente a usar un tono vocal Yniveles de bntensidad edmodos, que se Fin controlados y fijades como niveles (ai Repitase este procedimiento por lo menos tree veces para cada vocal usada, con De- "odos de reposo entre cada prucba, dv) Al usar la grafica del repsttador osclogrs fico, determinese el volumen de fonscion y48 Manuol do torapéuic del vor o el tlempo méximo de fonacién. Introdz Eanse estos valores en la formula siguiente Sbtengace cl Mlujo acreo medio: volumes ae fonacian iempo maaimo ‘defonacion Flujo aéreo medio = (©) Compérese el Majo aéreo medio del pa lente son las formar estandar de 115 mnirseg para. Tos hombres y_ 100 ml/seg para ls misjeres (25) Un flujo aéreo medio més alto de lo normal plore une falta de cierre vocal completo. Los Indices de flujo aereo alto se hallan genera: mente en paclenter alcetados de parslisis vo. Cal unilateral o con lesiones em ef cuerpo del pllegue vocal que impiden el cierre completo {ie los pliegues vocales durante la fonacion. El Foniatra debe darse cuenta de que un {jo a6 ‘eo medio numentado indica tan sdlo un cierre lorce inuuticlente y no permite e diagmostico Se tune patolopiaexpecifica que limita e cere, (@) Un flo aereo medio menor de fo normal Sugiere una glotistentamente contrada 0 adue Suda o quizds el wro prolongado de un tono Fhabitual por encima del nivel sptimo del me anism Tariageo (0). De auevo, el foniatrs tiene que darse cuenta de que, cuando un flujo ‘Serco medio difiere del normal, suele indicar Tina patologis laringes, pero no aporta sul Cente informecion para permitir un diagnést covespectice ic Froduccién de una vocal rostenida para medir Cl eociente de fonacton. Una medida similar 3 {el flujo reo medio, pero que no necesita el uso ‘de un neumotacdgrafo,se llama cociente de fona- ‘Gn. Boe es sencillamente I medieton del flujo ae- feo medio ropistrado gracias a las medidas de la ‘apacidad vital del paciente (¥- a) y su tiempo mé Simo de fonscion (¥- (D1 Se ha demostrado antes {uc el cotiente de fonacion esta en correlacion con Vise atreo medio (11 24, 25,26) y como resulta. {do pucde servir como medida slternativa cuando tina medicion del flujo agreo durante la fonacion ‘noes realimblc. La formula para elcular el cocien: {ede fonacion de un pactente esa siqulente ccapacidad vital Covieme de fonacion = lomo maximo de fonacion (0) Instrumentos necetarios para medir el co- lente de fonacién. La medicion del covlente de fonacion de un paciente requiere inst henlos menos soflsueados que la medida del Flujo aéveo medi; come resullado, este proce fimiento puede usarse faciimente por Ia mayo. Fa de los fonistras Los insirumentos neces ‘os para medi el coclente de fonacion son los Sigulentes: () Elesptrometro (humedo 0 seco) gue se ‘usa para medir Ia capacidad wit del pa (Gh) Un eronémetro para determinar Ia dura ‘lon del tempo con que un pactente pe ‘de sostener a production de una voral (©) Procedimiento para medi el coclente fo {orio, Para abtcher la medida Je cocente de fonacion del paciente se emplea el proced ( Pedirle inspirar profundamente ¥ luca Zoplar en Ia embocadurs del espirémete Gerla forma mas prolongada posible, i Repetir este procedimiento varias. veces. Registrar el volumen obtenido, como me Aida dela capacidad vital del pactente (unObtener una medida del tempo maximo ‘de fonacisn del paciente mediante lox Pro. ‘cedimientos senlados en (. (dv) Despues de obtener las medidas de ta ca pascidad vital y del tempo maximo de 1o- nacion dl paciente,inciir estou valores ‘ela formula dada en 4) yvopstrar el co- ‘ented fonacion del paciente (©) Comparar el coctente de fonacion con las hormas estandar de 145ml para hombres 9137 mi para mujeres. La medida del co- ente de fonacion menor de 69 ml/seg 0 Imayor de 307 ml/seg para hombres y una Mtida de codente fata menor de 78 mnl/seg 0 mayor de 241 mi/seg para rue fer debe considerarse anormal*0 vL Manual de traplaica dela vor cidn puede también ser medida haciendole feer 10 fn posible den pareafe de una lectura estndar nua sola nspiacion, Se registran el mamero de palabras ya duracion del tiempo en segundos que Erpactente es capasde leer Ademas de estas med ‘Gomes una obsetvacton atenta del paciente duran fe esta actuacion permite registrar (a) Como se las arrepla el paciente para obtener {a imgpiracion necesari para realizar esta 8 taclén (b) El grado de control fonatorio (fonacion firme fr contrade una vor tremula) durante el tir jpoemplesdo en ls prucbe f. Evatuactén de ruidos respiratorios anormales. AI Fenlzar el pactente varias tareas no fonatorias, el linico Ucbe escuchar euldadosamente y determinar si las 3 piraciones y espiraconer del paciente son audibles 0 fo. La respucion normal Vegetativa debe ser relativa Imcnte silenciosa Un mido resplzatorio exceaivo (esr {op durante Ta inspiracion vespiracion debe ser inves tigedo medicamente. El estidor puede deberse 2 los (1) Asma @)Obstruccisn nasa (2). Neoplasia laringea (8) Diatragma larngeo. (3) Paresiao pardlsis del abductor de los pliegues vor falen ‘Eyaluacién de la fuerza del clerre glético. Es importante intentar Bhi cvatuacion de ls fuerza de tw aduccion de low phegwes vocales Sal paccnte, Para hacerlo se pide a este que tosa fuertemente, aco oe Be arganta 0 produrca una woesl con un atague glotico duro (Gelajation brusca de los plegues vocales asoclad Ia fonacion), Lo GEuNSad' neuromuscular we delata por una tos spulposss, un achrs ‘hiento dela garganta bil oun atague glotico blando. tia evaluacton de las diferentes medictones de tono (extension {Ghalvtone optime y tong habitual puede realizarse mediante teem [aivelatwamente sencilas y registro en esvete, Los trasiornes de Sho Gatden tambien medirse, pero Recestan uns Instrumentacion nds eoistienda |A. Evaluscion de la extension tonal 1. Usese cl procedimiento siguiente para obwemer wna mu tra de vor que pueds emplearse para evaluar la extension onal del paciente 4. Procedimlento para obtener Ia muestra de ton0 mas rave: Uamao un audio orileucascts pide al pace {C'gucemplece a cantar ce ono madio de su exten Son vocal vaya bajandotn la sca hasta loo mas {anc que pueda emir (Aigunos paclontes pueden te Bie puede ser hacer sonar sl patente de I'a 25, mit tras bajo smutancamente ef tno de coda numero ninco, hasta leaner el tono mas grave) Cada tomo «Rheem sprouimedamente durome 2 03 en ba eihdai'ue i onscion en cltono mas prove care de imponancit lo importante ex que el pacinte mia fo tadion en tone ini Fave posible in que su Yow 9c ste procedimiento debe repetise tes veces ¥ 56 #8 sisted cl ona ma pave tendo. , Procedimlcnto pars obtener une muestra del tono tre ngude. Una ver que se haya deerminado el tone Ils grove cmitido pot el pacont, este debe cantar fe ‘eats hacia nei, nfo expats del otro, hasta et fone mas agude que loge akcansar (nc ei flet Demuevo, lr cidad dea fonacion earece de inportan hn Hagase reper esa actuslon por Zo enw tes ‘vos Se debe necomendat al paciente que no se prec pie en a actunctn, sino que ae concent cm cme Tada tone por scparado, ast lcaearc ono mds ag doo mis grave que ten caper de produc al hallar fos tonos extre: fos que el pacientelogre product, ‘8, Procedimienta para determinar tonos. Una ver obt fda une muctire de ix vor del paciente, vuslvase Gheuchar le canete identifiquense Tor tags me fre Suentes (o las frecuencine medias) producllSe pore] pacicnie » cada extrem del promedio de tone. Estos Tonos pueden medirse comparando los tonos registra Gos ena cavete sont un dlapssén, nstremento musical ‘Toure Upo de instrumento que se ublice para analizar bb, Procedimiento para determiner I extensién tonal Se puede determinar Ia extersign tonal completa deh paclente repistrande las notas mas agudas y graves que Eltpaciente ex capaz de emitr y contando luego el Incro de Tonos presentesen la extension tonal completa el pactente La eatcnsion tonal puede descrbirse en feletoncia Ia extension de notas musiales (p. 6. Epc) 0 de fresuenciae (pe) 165-523 Hs). Uree la tabla 2 pura convertr los valores musicales obtenidos en irectencias de tone a vceversaNotas musictesy frecuenciasaquivalentes aproximadas para la es cate musical tomperada ze "2331 oy, ch OF GG A AL Oy ha Ss Gr So St “ta “Te “Sto “So “Gs “te 82 ce ch bp OL & Fe HG GE A; A; Be is “Go Tis in “ba “by “Se “Ge toe Tio Ti7 tas cy C$ Dy OF Gy Gh Ay 8 "31 ao ar be tas 8s 268 20 hr ce, Sh Oe OF FL Ge Gh. Ae oct Gio She by ca cb cde 740 7e4 81 Go 952 2083 2211 Sho ba tis to bp Ok ee fe Gh Ay De Di fe fe FE Ge GE Ay A Ris 19as Sta 1387 140 1560 1861 1760 1865 by of ey Fe FS Gy oi ay aL Be 9 2349 24a0 2687 2.764 2960 2138 3522 35203709 2981 ibe evalunclin del tone dptimo. £1 tno sptime cs el nivel de Ershuntie dhttrae prac de mod fle eficar con ne seme ad tension laringen» a mama comoaiad de 2 aed ey no opines oben por hs earacersae see once de at lringea indies Hone tems Lael ony weal, determina biolgicamente Fur SdebLinc a dctetminacon del tno opimo de te Se ste eRe varios metodo pra determina on0 1, Método 1. Faichanks @) 1s sugeride un método esténds MENT ual se puede calcular el tono optimo a partir de Extension vocal del paciente(incluldo el false), Siguiendo GNeTRttodo,cugntese simplemente el numero de tonox de 'SaEule musical presentes en la extension tonal completa tel paciente, El tono optimo para hombres adultos se sia Sima cuarta pate desde el tomo ms grave del exensn {onal total El tono optimo para mujeres edultas es varias ree, eit abajo de esta cuarta parte de Ia extension tonal on 2. Método 2. in método mas simple de determinar el tono 6p. timo de habla es hacer mitral paciente:sulhuh+ como st respondiese en sentido de asendimiento a una pregunta de Sto no. Es importante aleccionar al paciente # asequrarse {de gue las dow silabes scan emits al mismo nivel de tomo. El ono con el cual sult bubs emitido sucle ser sl ton0 dp timo del pact 3. Metodo 3. Un tercer metodo para obtener el ono dptimo consiste en pedir al paciente que hostece y luego suspire. Et oso con cl cual el pacionte suspira es a menudo su-ion0 dp Evaluactén del tono habitual. Se debe determinar el no ha- bittal (nivel de freeweneta modal) o el tono usado mas a ment {0 pot el paciente en Ia conversacion daria. de modo que pu. ‘32 Compararse con cl fono obtenide como tone aptimo para el Imesanitmo laringeo particular de este paciente. i los niveles USitone habitualy ono optimo abtenidasdiferen en dow o mss tonon, debe inicarse la terapin voeal y tener como meta un car bio del tono habitual del paciente. El tomo habitual varia lgers Inente en diferentes ambientes, pero su nivel puede determinar fo fcilmente on Ia mayoria de los pacientes usando uno 0 Ios ‘dos métodos siguientes: Metodo 1. Se puede obtener la media del tono habitual Son una audiocascte o videocascte de In vor del paciente mientras érte este conversando 0 leyendo un parrafo escob Ua (IL) El magnetslono debe pararse en 86 10 diferen ter sto de Is muestra, para comprobar que el tone de la Vor del paciente esta al untwone con un dlapasdn o Instn ‘nto musical. Es importante que se tomen varias de esas ediciones ya que hay que determinar el ono usado mas & ‘mentde por el paciente (nivel modal de tone). Bs mucho "ist fall poner al unisono el tono voral con un diapasor © tin instrumento mista i se emplera con wna apraxia: ‘on cereana al lane que 4e esta probando de determinat ‘Como regla general. se debe empemar con el tono que se ‘considera cl Yono medio para gente de a edad y sexo del pr ‘lente, Las valores de frecuencias normales sedan en bla 34, 2, Método 2. Un segundo método para determinar el rono ha: bitual del pacicnte es cl uso de un instrumento especial: mente disesado para el analisis de tono. Ciertosinsiumen tos disponibles en el mereado pueden extract las frecuen: ‘iss fundamentales y exponerlas digitalmente, al hablar un paciente a traves de wn microfono eonectade al instramen {o, Bros aparatos de anslisis de tono pueden ser muy ules praradeteriinay no tam alo el nivel de tono habitual del pe ‘lente sino tambien Ta extension tonal total y el grad de fnfleriones54 Manual de trapéuticn ea vor “Tobie 2-4, Puntos de parte sugaridos para determina l tone vocal habia ‘Sas am. re 2 400 a0 3 % fe i i a xo Ey 3 BS i 5 5 as 20 ; 3 i a 3 m ee ms Ma z Be aes 2 é 20 360 i ss ise ie Adulto Be 124 = Teeny Ado eX hen Ve Feber of jp. Evaluaclén de los trastornos de tomo, Un ssema cuantitativo de evaluar'st fos piguce vocales del paciente vibran normal © tnormalmente es medir los cambios de cielo en ccio que ow ‘ron'en la frecuencia fundamental El grado de tastorno del {Geo esun indicador sensible de la patologa en los plegues vo {ales (3), Habladores normales sin patolopia en os pliezues Soctles macstran silo wantarnos menorey de fon0, Meas {ec pacientes afectades de patologia en Tos pliegucs vocales ‘rucsiran man cambios frocuchtese irregulares en fa frecuenc indamental Mista hace pace a medion de tov eases de tone era una labor que requeria un equipamiemo generalmente fuera det aleance dela snayoria de low Tonite. Sin ermfargo, ahora Se sponte de instrrmcston comerciales pare descubrir estos fastomno de ton Romialy cols (19) han lsado una unidad de prototipo microprocesador llamada cl DigiPert y demostrado [jue lo procedimientor de evahtacion con esta Unidad tienen fins cractitud mayor del 93 al determinar una vor ronca, Un Instrumente reatvamente rvevo, lamado PM Pitch Analyzer, tin microcomputador snteriaw para Vis ch debenlograr au medion del trastorno de tono sea una prtiea diagndsics mucho ma comm, Un uso futuro de Ia obtencion por micro procesador del tasiorne de tomo debers. indadabiemente, ay Giral fonts y proporcionarle un instumento-que Pueds usar 4 Fvatuacén delavor 85 facilmente la patologia de los pliegues vocales ' obtener una linea basica objetiva de datos, con los cuales pueda medir el progreso en la terapia de la vor. Evaluacton de problemas especiales de tone. Hay varios pro blemas de vor relacionados com el tono, que no pueden evaluar: se faciimente, usando metodor estandar de. determinacion, Estos problemas especiales de tono 9 las téenteas para evaluat Jos son Tos siguienten 4, Falsete persistente. Ocasionslmente, algunos varones. des pyés dela pubertad, muestran tins Yor muy asda, de fase Ter que cs inapropiada. Eta vor de falsete proviene de ua lavinge estructuralmente normal, capaz de producir una vor de tono normal o una vor grave. El uso de falete despuce 4¢ la pubertad ene probablemente causa pslcogenicas, La onlitmacion del diggndstico de falsete persistente puede Sbtenerse usendo. la tecnica de Gutzmann, descrle: por ‘Brodit (4) y Wilson (22) Esta tecnica es la siguiente’ ‘a. Pediral paciente que soteng un tarareo, 8. Colocar los dedos en el earulagotirotdes del paciente y ‘comprimirio hacia abajo, De ordinaro, esta maniobra produce un descenso subito del ton del paciente, debi doa que la preston digital causa un acortamiento del pliegue vocal y una disminucion de su tensién, Sin em bbarno, en pacientes que muestran un falete persntente Psicogénico, esta maniobra causard gencralfmente una Sida de tono repentina Yun retorne al ton0 original, 2. Diplofonia. sun tipo de disfonia caracteriada por la pro ‘duccion audible de dos tonos distintos durante la fonacton, Un tono es generalmente normal y el segundo, mie prave {que el normal. La diplofonia es el resultado de dos esttuct Fas en la via vocal que vibran a diferentes tonos. Las opin hes vavian sobre que estructuras estan invalucradas a Btlologtas de diplofonia (1) Pardlisis untlateral de lor verdaderos pliegues voeales, que hace wibrar los piepucs a tonos dest ales durante lefonacion. 2) Vibracion de Tas bandas ventriculares, que puc den vibrar en diferente tono que el de los yesdade tos plicaes vocals, (3) Hiperfuneton del mecantemo vocal b, Evaluacién de la diplofonia. Antes de emperar cul ‘quicr terapia de vor, ae debe catablecer el orien de la ‘ibracion en el segundo lugar Stel origen de la vibra ‘ion en el segundo lugar se confirma y esta indicada luna intervencion médico-quirirgies,ésta debe realizar se antes de emprender la terapia vocal Bl origen de Ia158 Manual de terapéution dela vor vu. Evaluacién de varias medictones fmunieablidad del nivel de ‘ibracién en el segunde lugar puede identificarse con el tho de (1). Variastéenteas clnerradtograticas (2) Peliculas a gran velocidad: Intensldad. La adecuada co tridad vocal del pactente debe Ser eatsmada en cualguier evaluacion del funcionamicnto vocal a ‘La evaluacién preliminar audiométrlea debe realzarse para eee ee en que grado, el paciente sufre una pérdida de sdiclon que contribuya a la produccion de wna fonacion dems Sado intenea 0 demasiado debi iS"ovtluacton de la intensidad vocal se realiza en general La flttineme. No existe un nivel de intensidad que sea optimo TEU paciente determinado. La voz del paciente debe ser in, aa pa poder olrse en mn ambiente de ruido de fondo, pero enee Pincensa como para ser desagradable pars cl oyente 1. Procedimlento para evaluat el nivel de Intensidad vocal [xQnsportante craluar la capacidad del paciente en contro teepettaned vocal Observese cualguicr cambio de 1on0 adc nord paint aparece cambio de intensidad. Finalmente, es necesaio o,f a capacidad del pactente cn alter I ntensidad en {BS condiciones siguientes ‘Ea ambientes con diferentes niveles de rude de fondo Ee Sh ySior habla of pacience om presencia de monica (PCa converaacion fegatada en cane). ve. else realizando diferentes ves de actividad Iie ply stars, subi esealeas, te) ce BAP Sis'St'tonfcrencins grande 0 en un audiorio En donde es neceuaro lovar la vor 4. Micnuras cna de py cerca del examinador y ego ale sere yc el uns Zim. Eat peri une wvalinion peeNSpacidad del paciente para varia iensides de RaciBa deta prowtmidad fie otros individuon 2. Etlologias de los niveles de Intensidad vocal demasiado abies ‘a. Pardlisis de Ios plicgues vocales. BL Lettones newrologieas (P. el. parkinsonism, paraliss bulbar. ‘e. Lesionesen la masa de los pliegues vocaten GL TBNotos de personalidad (asualmente complejo de inferioridad), que se manifiestan en la vor. fe. Autitudes culturales de respeto, en las cuales se emples AEEINeT de imtensidad voeal reducido al hablar con per Monae consideradas con gran estimacion vi, vatuncion lavor 87 3, Etiologias de niveles de intensidad vocal demasiado al ton. Un mumento del nivel de intenskiad vocal puede estar relzclonado con ‘4. Un trastorno neurolsgico, que se traduce en una hi perfuncion respiratoriay vocal b. Un trastorno de personalidad, que se manifiests en J caracteristicas de una vor habitual itensa ©. Evaluacton de Ia capactdad del pactente en vartar Ia intenst- ‘No hay aie considerar sélo el nivel de intensidad del ppecifnte tino tambien su cepackdad en variar ete Guprases fnontariamente) para transmitir diferentes opiniones. Esto se Togra dé una manera mejor pidiendo al paciente que lca en vor laa frases eartay de oraciones con exazerada expresion de seb Timiento o usando entonaciones muy contrastadas de sentimien: {eo cap. 5) VIEBA y 2). Algunos pacientes leen en vor alta y hhablan con poet @ mula fuctuacion de intemsidad ya menudo ‘on poca flyctuacion de tone. Esta vor sburrda, sin color, se la ‘na monotona. La monotonia puede estar causada por a. Sorders. BL Depresion. €) Enfermedid neurolégiea, Evaluactén de Ja calidad de In vor, La calidad de la vores un atr bbuto vocal multidimensional, que esté relacionada con la distribu: ‘hon de la energia acustica en el espectro vocal. La calidad de la vor ho existe en tun continuum simple, como el tono o intensidad voca- Tee, Ea cambio, la calidad vocal probablemente existe como una serie de gradugciones mas que como una unidad. La calidad de la Vor esl parimetra més dificil de evaluar en parte a eausa del voco Tbulaso usado en describir los tastornos de a calidad de la vox yen parte por los cambios infnitos que puede tener esta Sin embargo, calidad de la vor del paciente debe evaluarse y describirse come tina parte mas de la evaluacion habitual de a voz A. Procedimlentos generales para evaluar Ia c Pera formular uns valoracion exacta de Ia calidad de Ia vor del peciente, 1 ecesatio primero grabar sn easetes unas muestras {de au voz, obtenidas en varias condiciones, y volver a escuchar las Despucs de determinar ol tipo de calidad de vor que ve oye, te closifcarén Ios diferentes muesiras de Ia calidad de vor on {na escala mimerica segun la gravedad. Se comparan distintas Clasifcacioncs para determinar sila clidad de vos del paciente fla gravedad de la calidad de voz soa constantes en todas las Condiciones 0 sla difcaltad es especiica de una situac B. Obtencion de la mucsira para Ia evaluacion dela c Yor: Micntras cl paciente esta converaunde de manera informal ‘urante In entrevista mientras lee el parralo estandar («1D ‘loniatra debe enjuicir inicialmente'su calidad de vor. La con158 Manual de trapéutcn a vor firmacion de este juicio puede hacerse isndose sila calidad or permanece Ig Vocal sostenida (+ IV-B.3.e.()] Es cor ‘cuando cl paciente esta produciendo una te que Ia calldad de Ja'vor varie igeramente alent una vocal particular y con el tomo con el cual esta vocal ex emitida, ¢. Determinacion dl tipo ge astomnoe de eal tewticas defectuosas generadas al nivel de la laringe (ras how de calldad de fonacion) o de acoplamiento {oso del conducto vocal (a al de ea iad vocal pueden curr a causa de se stion del ‘de calidad de res tla), Se debe determinar cuales el tipo del rastorno de calidad (Gee or oye y st grado de gravedad, antes de completar el exa- then A petar de que es imposible lograr el consenso total entre Tos foniatvas en cusnto a las palabras usadas para descrbir la talidad de vor los terminon usados mass adelante son Tos que se hallan corrcntenente en In Hteratara 4, Trastornos de calidad de fonactén. Soplo es el término usado para describir el flujo séreo Suuible durante in fonacion, El soplo ze debe a un paso caine rapido, sin fonacion, a traves de la gots o J@ Etiologias del soplo. (8) Vibractén asinerénica de os pllegues voea Tee que impide su contacto firme en Ta lea thedia incluso s son capaces de una aduecion Completa, Tene como resultado que una gran parte del aire que fluye a aves de la lange tose transforma en impulsos fonatorios (&) Parailsis de uno de los pliegues vocales en In posteton de abduccion. (c) Plicgues vocales que som c6meavos ¥, en com Pero ao.en su porcion media. Evaluactin del soplo, Para determinar si el soplo fn la wor del pactente puede reducise, pidasele {Que sostcnga wra vocal, mientras realiza una set: 384 que incluye el esfuergo de relleo de clerre de Ia lett (cap. 5, VEEE.aa) que ayuda a producir tine aproximacion glen mas firme. La cantidad de reduccion en el soplo que se logra por una de ‘estas actividades representa la major mejoria en el Soplo ave se pueda obtener. Ya que el prado de es Retrzolisice requeride para este ipo de mejor ex probeblemente mayor gue el que el paclente pue Go Sostence durante un periodo eytense de tiempo, El mejoramiento en ol spl, sncluso despues dela Terapia vocal, sre goneraimente menor due cl prof Evalacion denver 59 ducido durante las actividades que efectian sna Sprotimacion glétiea mas firme. Sin embargo, un indicacton de ste! soplo puede mejorarse con ia te ia voetl, que trate de obtener um cere slot ‘mis firme, puede obtenerse evaluando el grado de Soplo que esta presente en las voeates produeidas Al efecuar las actividades siguientes! (a) Emision de diferentes voeales, mientras levan- ta su cuerpo de la sila con las manos (©) Emision de diferentes vocales mientras se anu: dan los dedos de atbea mancs y se empulan . fen direceiones opucstas, (6) Emision de diferentes vocales, mientras se dan ‘empellones contra una pared 0 se intenta mo Nev objetos pesados. Vor éspera es uno de fos rminos usados para desig thar la topercen vocal Este termino ae emplea tambien ppara describir la tension que puede oirse cuando se [produce la fonaciin con los pliegues vocales aducidos orsadamente oa traves de una glous contraida. Cust doles pliegues vocales estan Tuertemente tensedos en in posicion aducida durante ls fonacion, sera visible a menudo Ia tension de los musculos del cucllo. del pa Cente, y es freeuente un ataque glotico duro (0) ‘cisicamente la vor aspera se caracteriza por ta aperiodicidad del tone laringeo. Esta speriodildad ‘raves del expectro de frecuencia hace que los oventes stein a taperea de vor como slo desapradble (1) Ettologias de (a) Enfermedades neurol tativamente la funcion de los picgues vocales (b) Alteraciones eatructarales de la laringe, que ios plicgues vocalex , (©) Habitos vocales pobres, que se caracterizan por W) Atague glotice dure, = Ui) Hipertension de la faring vor aspera. sas que afectan ne- |} @) Evaluscion de Ia vor aspera. A pesar de que 80 hay teenieas especiales para evaluar la vor aspera, © debe hacer un jtco de la gravedad de a tape fecn dela von. Un descrpcion dela naturalesn de in calidad aspera de la vox es tambien muy Ut ¥ che inelsiraesempre en cslauerntrme sobreserapdutica dela vor Ronquera, al igual que vor sper, se usa generalmente para descrbir una calidad de vor iapera, basta y ronea. Ripesar de que es muy difel definir acusticamente el Tudo compuesto que contribuye a la pereepcion de Tonqucre, parece que ta combinacion de soplo y vor is pera consituye esta deseripeion vocal, Ya.que It ron {Quera es una combinacion de estox dos atributos voea: {te Ios caractersticas exaetas de la vor Tonca pueden tariar sequin las contribuetones relaivas de los compo pentes de soploy vor sspera, (1). Ettologias de (a) Enfermedades neurolégteas, que afectan ne t:tivamente lor pliegues vocales. (b) Alteraciones estructarales de la Iaringe, que flcctan la mass, compllancla y clastictdad de ios plcgucs vocals. (c) Edema laringeo, resultado de habitos vocales pobres 2) Fesluacion de Ia ronauera. La ronauera puede es far producida, por los plepues vecales demasiado tensos demasiado poco aducidos. Consecuentemen- {er os términoe or aspera (demasiado tensamente laducido)o wplada (demasiado poco adcldo) pueden atrse come modiicaciones para descr el tipo portculer de Fonquera hallada en la voz de un pa. Picate A poss de que no hay técnons especial para tralia la onguera debe hacerse un juiio subjetve fn cuanto al grado ¥ tipo de ronguera, Vor dlcrstica (dicrottemo glético) es el término usa do pars deserbir un sumido crepltante © como de Fre. tduvla que se oye cuando el paciente esta emitiendo un Sonido tevea del tono mas grave de la extension tonal Tn vor dicrotica pasde wir en voces normale cua Tatentonacion cae al final de oraciones o frases. Tan sola Cuando la vor dicrotea se se exelusivamente, debe onaiderarse un trastorno, (1). Etlologia deta vor dlerstica. La vor dirotiea es fenaade de una serie de impulse lvingoos dscre {on de frosuencla baja, generados cuando hay uh Ininima presiin area subgloucay el nivel de tono se j _marece al sono mas grave desu extension tonal J (2) Bvaluscion de la vor dlerotiea. Las areas siguien fer deben evalunrse =! una vor dlerotien aparece txcesivamente en la vor del paciente (a) Frecuencia de la yor dierélica durante la le fra ls conversacion bs (b) Duracton media de Ins presentaciones de ls wor dierotica en segundos, (©) Punto en donde ocurre la voz dicrotica en el habla del pactente-eAl inal de una palabra, de tina frase ode una oracin? (ay Sia wor dni ore mas mena en Ls Inflestones vocalea hacia arriba o abajo. Co) Hct ee oe hte al seta vel de tomo del paciente ‘Urense'los procedimlentos siguientes para evaluat la facilidad eon In cual la vor dierdtica puede climinarse en la var del pactente! () Hapase leer al pactente un parrafo a un mi- vel de tone ligeramente elevado. Andes si Ya qué prado, in vor dieitica desaparece (G0) Higise Teer al pactente un parrafo a un nivel ligeramente mas intenso. Anctese $2 que prado, la vor dcrotea desaparece ‘Trastornos de Is calidad de resonancta (v. cap. 8 para tina exponicion mas completa de este term). 4A. Hipernasalidad es cl término uxido para describe una Feaonaneta nasal excesiva La hiperasalidad est causa ‘a por un defecto de avoplamsiento de In cavidad nasal ‘tla via vocal durante [a produccion de vocales. Un aco- plamiento detectuoso de la cavidad nasala Is via voes! puede tambien causar un problema de escape de aire Traves dela cavidad nasal, evando se articulan conso- rnantes de alta. preston (p- ch Irieativas, sfricadas ‘cxplosivas) Este escape mral de aire se llama emiston ‘nasal. A pesar de que la cmision nasal es actualmente mma un problema de articelacion que de calidad de voz, debe cvaluars, sin embargo, con culdado conjuntamen te con a hipernasafidad, ya_gue las. dos actuacio fos culdn releciomalan com um cicrre. veloaringeo inadccuada, Ea varinbilidad de ta hipernasalidad en relacn con cleontento fonetico debe evaluarse culdadosamente. Se Sebe tambien pedir al paciente que intente hablar con i boca exageredamente sbicria 9 ol foriatra entonces otra Hi el aumento de abertura de la boca mejora la (1). Etiologias de In hipernasalidad. La hipernasal dad puede ser cl renaltado de cualquier cuadro (Que impide cl clerre velofaringeo elective, Algunos ‘devestos cuadros 2on los siguientes (a) Fisuras del paladar duro o blando, 1b) Flsuras submucosas