dermatología

MELANOMA
Palabras clave: cáncer de piel más agresivo, mortalidad por metástasis, + 6 mm, fase radial (transversal) [El nodular no tiene
esta fase] y fase vertical. Lentigo maligno en ancianos exposición crónica y lenta evolución, extensión superficial el más común
en exposición intermitente (como espalda o piernas) común en jóvenes y es el más común de todos, nodular el más maligno y
más común en Mx, solo tiene fase vertical, lentiginoso acral en negros uñas o plantas

DEFINICIÓN
El melanoma es el tumor cutáneo más AGRESIVO por su enorme capacidad de METÁSTASIS.
• Representa el 3-5% de todos los cánceres de piel.

ETIOLOGÍA
J Es una neoplasia derivada de los melanocitos y puede aparecer en cualquier localización donde haya
O melanocitos.
Y
A
En la piel, lo más frecuente es que aparezcan sobre piel sana (de novo). Pero puede haber proliferaciones
S
melanocíticas que tienen mayor probabilidad de degenerar a melanoma (principalmente nevus congénito
gigante y nevus displásico)

Crecimiento en dos fases:

E 1. Fase Radial à crecimiento en sentido transversal
N 2. Fase infiltrativa à crecimiento en sentido vertical, infiltra la dermis.
A
R
M EPIDEMIOLOGÍA
Suele aparecer en edades más precoces que los epiteliomas. à Más frecuente en mujeres (2:1)
Su incidencia y mortalidad va en aumento.

Factor de riesgo principal à EXPOSICIÓN SOLAR (especialmente quemaduras solares en la infancia)

• Fototipos claros (I y II)
• Presencia de nevos displásicos (más de 5)
• Elevado número de nevos comunes (MÁS DE 100)
• Antecedentes Familiares de melanoma (relacionado a mutaciones genéticas – Sx Melanoma Familiar).
• Evidencia de daño actínico en la piel.

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CLÍNICA
MELANOMA DE EXTENSIÓN SUPERFICIAL FORMA CLÍNICA MÁS
FRECUENTE A NIVEL MUNDIAL
• Es la FORMA CLÍNICA MÁS FRECUENTE
• Está relacionada a exposición solar aguda e intermitente
• Se localiza en zonas de exposición NO CONTINUA (mujeres piernas, hombres espalda)

Incidencia máxima 20 – 60 años.

Lesión sufre cambios de color e intensos fenómenos de regresión

Fase radial à dura aprox 5 años
Fase infiltrativa à aparecen sobre el borde de la lesión pápulas, nódulos, ulceraciones y hemorragias.

Melanocitos al microscopio: son redondos, casi monomorfos, con un amplio citoplasma claro y se agrupan en
nidos.
J
O
Y MELANOMA TIPO LENTIGO MALIGNO Es el melanoma más frecuente de la tercera edad.
A
S
§ Relacionado a EXPOSICIÓN CRÓNICA
§ Suele aparecer en ancianos en áreas fotoexpuestas (clásico en cara)

Fase Radial à mácula negruzca discrómica, extensa y de bordes irregulares (peca de Hutchinson)
E • Es larga, más de 10 años (por eso este tipo es de buen pronóstico)
N Fase Infiltrativa à elevaciones en la lesión por infiltrar la dermis.
A Histología: melanocitos voluminosos fusiformes, primero aislados entre células basales y luego forman grupos
R en el resto de la epidermis.
M

MELANOMA NODULAR

• Variedad muy AGRESIVA (es la única que SOLO CUENTA CON FASE INFILTRATIVA VERTICAL).
• Debutan en la cabeza o tronco como un nódulo marrón oscuro o negro
• No se observa claramente hiperpigmentación macular en la periferia

Melanocitos al microscopio: proliferan en la zona juntural dermoepidérmica y rompen la membrana basal y

penetran la dermis, sin haber tenido una fase de crecimiento radial.

MELANOMA ACRAL LENTIGINOSO

• Suele implicar: PALMAS, PLANTAS Y UÑAS.
• Es la más frecuente en negros y es la menos frecuente en blancas.
EL MÁS FRECUENTE EN MÉXICO
• Existe duda de que el sol tenga un papel en este tipo.

Histología: similar al lentigo maligno. Melanocitos voluminosos fusiformes, primero aislados entre células
basales y luego forman grupos en el resto de la epidermis

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DIAGNÓSTICO
SISTEMA ABCDE
Evaluar topografía y morfología para diagnóstico de Melanoma:

1. A simetría geométrica en los 2 ejes

2. B ordes irregulares
3. C olor más de uno (moteado, café, negro, gris y blanco)
4. D iámetro MAYOR a 6 mm
5. E volución (cambios de tamaño y forma, datos agregados como prurito)

SISTEMA DE 7 puntos de Argenziano

• Criterios mayores: retículo pigmentado, velo azul-blanquecino y patrón vascular atípico (2 pts c/uno)
J • Criterios menores: proyecciones irregulares, puntos y glóbulos irregulares, manchas de pigmento
O irregulares y áreas de regresión (1 pt c/ uno)
Y o Si la suma es mayor a 3 à Diagnóstico de MELANOMA.
A
S

E
N
A
R
M

DERAMATOSCOPÍA

Recomendada para realizar revisiones rutinarias, aumenta la sensibilidad y especificidad para diagnóstico.

• Análisis de patrones:
o Retículo pigmentado prominente, puntos y globos irregulares, proyecciones irregulares, velo azul-
gris-blanquecino, áreas desestructuradas, estructuras vasculares asociadas a malignidad.
• Evaluar el ABCDE

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BIOPSIA
Indicada en cualquier lesión pigmentada que cambie de color, tamaño o forma.

1ra elección: BIOPSIA EXCISIONAL

• El método más seguro
• Incluye la totalidad de la lesión y un margen de 1 – 3 mm de tejido celular subcutáneo
o No se deben hacer reconstrucciones diferentes a sutura directa porque de otra manera interfiere en
comportamiento del tumor

BIOPSIA INCISIONAL
• Indicada si el tamaño o localización convierta la extirpación en cruenta (que produce hemorragia) como en
la cara o acral.
• La biopsia se toma de la porción más gruesa y pigmentada.

GANGLIO CENTINELA
J
O
ü Buscar cuando no existe evidencia clínica o de imagen sugestiva de metástasis.
Y ü Mejora la sobrevida al detectarlas de manera temprana.
A ü Indicada a partir del los estadios Clínicos IIa y IIb
S Se realiza con colorante azul o radioisótopos que busca el primer ganglio linfática que podría dar una metástasis.

MARACDORES DE INMUNOHISTOQUÍMICA

E § S-100
N § HMB45
A § MELAN-A
R § KI-67
M
La valoración se hace sobre laminillas con Hematoxilina y Eosina

TAC
ESTUDIO DE EXTENSIÓN

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FACTORES PRONÓSTICOS METÁSTASIS FRECUENTES:

El melanoma tiene gran tendencia a la invasión a distancia 1. SATELITOSIS à localizadas en piel cercana
(linfática y hemática) 2. Ganglios
Desarrollan precozmente metástasis (causante de muerte). 3. Pulmón
4. SNC (principal causa de muerte)

PRONFUNDIDAD DE INVASIÓN

El ÍNDICE DE BRESLOW mide la profundidad en milímetros desde el estrato granuloso hasta la célula melánica
tumoral más profunda:

Menor de 0.75 mm Mínimo riesgo, pronóstico excelente (sobrevivencia 96%)

0.76 - 1.49 mm Riesgo moderado de mets (sobrevivencia 87%)
1.50 – 2,99 mm Riesgo elevado (sobrevivencia 70%)
> 3 mm Riesgo muy elevado, muy mal pronóstico (sobrevivencia 50%)
J
O El Nivel de Clark es otro índice que mide la profundidad del tumor según el nivel dermoepidérmico afectado,
Y en la actualidad es menos utilizado que el Índice de Breslow.
A
S

E
N
A
R
M

Otros factores:

• Presencia de satelitosis: indicador claro de diseminación linfática.

• Número de ganglios afectados
• Localización del tumor: ciertas localizaciones determinan mayor diseminación (principalmente en áreas
ocultas como espalda, brazos, cuello y cuero cabelludo).
• Forma clínica: el MELANOMA NODULAR es el más agresivo y de peor pronóstico, seguido del lentiginoso
acral.
• Edad y sexo: ser masculino joven disminuye posibilidad de curación
• Otros: presencia de ulceración, subtipo histológico, ausencia de respuesta inflamatoria del estroma.
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TRATAMIENTO
EXTIRPACIÓN QUIRÚRGICA PRECOZ (Cirugía MOHS)
• Es la base del tratamiento.
• Respetar ciertos márgeens de seguridad
o 1cm de extirpación si es Breslow menor de 1 cm
o 2 cm de extirpación si es Breslow mayor a 1 cm

INMUNOTERAPIA Melanomas con Breslow mayor a 1 mm à buscar ganglio centinela

• Se marcan con Tc-99 y se extirpa selectivamente
Con Interferón a-2b
Indicaciones:
• Afectación tumoral del ganglio centinela
• Todos los melanomas con Breslow superior a 4mm (con o sin ganglio centinela).
J
O
Y
RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA
A
S • Da escasos resultados Si se encuentra en Estadio IV à quimioterapia
• Enfocada en papel paliativo

E
N In Situ Extirpación 0.5 cm Seguimiento
A
R
M
Breslow < 1mm Extirpación 1 cm Seguimiento

Negativo

Breslow > 1mm Extirpación 2 cm Buscar Ganglio Centinela

Positivo

Breslow > 4mm Interferón a-2b

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ANEXOS

EXTENSIÓN
LENTIGO MALIGNO NODULAR ACRAL LENTIGINOSO
SUPERFICIAL
70% 15% 5-10% (frecuente en
(el más frecuente) 10 % (el más frecuente en NEGROS)
MX, GPC)
Mal pronóstico por
Mets 25-75% El de mejor pronóstico PEOR PRONÓSTICO
diagnóstico tardío
Mujeres jóvenes (20 – 60 Forma más frecuente en Varones de edad media Varones ancianos y negros
años) ANCIANOS
Hombres: espalda 90 % en cara y zonas de Cualquier zona • Planta del pie
Mujeres: piernas fotoexposción crónica Sobre piel sana • Palma de manos
J
O 30% en nevus previo • Mucosas
Y Zonas expuestas • Uñas
A intermintentemente
S Fase radial: mácula con Fase radial: mancha NO HAY FASE Mácula con mosaico de
mosaico de colores durante negruzca, discrómica, RADIAL colores, algunos son
3 – 5 años. extensa, irregular (peca de (evoluciona rápido) amelánicos.
Hutchinson) [dura 10
años]
E
N
Fase Vertical: nóulos, Fase vertical: nódulo
A
ulceraciones y hemorragia profundo que invade Fase Vertical: nódulo
R
M dermis negro uniforme,
rápidamente invasor
con ulceración y
hemorragia

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