SIG-REG-DGG18-01-00

HOJA DE AFILIACION DEL POSTULANTE

CÍA/E.E.:
APELLIDOS Y NOMBRES DEL AFILIADO :
DNI…………………….. LIBRETA MILITAR : FOTO
AUTOGENERADO ESSALUD AFP
PROCEDENCIA : DIST…………………………… PROV……………………… DPTO………………………..
EXPERIENCIA ADQUIRIDA EN MINAS….....
………………….FECHA DE NACIMIENTO………………………………
ULTIMA OCUPACION EN MINAS: ........................................................................................................................................................

AREA CORRESPONDIENTE V°B° FECHA OBSERVACIONES

GERENTE DE UNIDAD MINERA

RESIDENTE O ADMINISTRADOR DE LA
EMPRESA CONTRATISTA

BIENESTAR SOCIAL

SEGURIDAD CIVIL

HOSPITAL
REVISION MEDICA :
ESTADO DE SALUD :
CONDICION :
FECHA DE REVISION :
OBSERVACIONES :

FIRMA Y SELLO DEL MEDICO

SUPERINTENDENCIA O JEFATURA DEL

AREA A LA QUE VA A PERTENECER EL
TRABAJADOR

RECURSOS HUMANOS ( ENTREGA DE

FILES)

SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD

Original para Seguridad, 1ra copia para RRHH ó E. C. , 2da copia para Seguridad Civil
 ENTRENAMIENTO Y CAPACITACION
PRE - OCUPACIONAL INTEGRAL
ART. 69 - DS. 055-2010-EM

CIA/EQUIPO DE TRABAJO
NOMBRES Y APELLIDOS
CARGO AL QUE POSTULA CONDICION : ESTABLE EVENTUAL

FECHA DE INICIO DE ENTRENAMIENTO TERMINO

INSTRUCTOR GUIA

PRIMER DIA: BIENVENIDA; ORGANIGRAMA DE LA EMPRESA HOCHSCHID MINING PLC,

VALORES Y PRINCIPIOS, INFORMACIÓN GENERAL.

NOMBRE DEL INSTRUCTOR - RR.HH FIRMA

DOCUMENTACIÓN, CÓDIGO DE CONDUCTA Y ÉTICAEN LA INSTALACIONES,

POLITICA DE ALCOHOL Y DROGAS.

NOMBRE DEL INSTRUCTOR SEG. - CIVIL FIRMA

PROCEDIMIENTOS Y PRÁCTICAS PARA EMERGENCIAS, PRIMEROS AUXILIOS,

INTOXICACIÓN POR GASES, ERGONOMIA Y ENFERMEDADES OCUPACIONALES

NOMBRE DEL INSTRUCTOR - POLICLÍNICO FIRMA

SEGUNDO DIA: VIDEO DE SEGURIDAD, CURSO ADMINISTRACIÓN MODERNA DE LA SEGURIDAD,

POLITICA INTEGRADA, TERMINOLOGÍAS Y DEFINICIONES, EXPLICACIÓN DE LOS
ANEXOS 14, 14A. REGLAS Y PERMISOS DE TRABAJO Y EPP.

NOMBRE DEL INSTRUCTOR - SEGURIDAD FIRMA

PROCEDIMIENTO Y ESTANDARES, INSPECCIONES, IPERC - INVESTIGACIÓN DE

INCIDENTES/ACCIDENTES,

NOMBRE DEL INSTRUCTOR - SEGURIDAD FIRMA

POLITICA AMBIENTAL, GESTION AMBIENTAL ISO 14001, PREPARACIÓN PARA
EMERGENCIAS

NOMBRE DEL INSTRUCTOR - M.A. FIRMA

EVALUACIÓN ESCRITA.

NOMBRE DEL INSTRUCTOR - SEGURIDAD FIRMA

APROBO NO APROBO
 ENTRENAMIENTO Y CAPACITACION
PRE - OCUPACIONAL INTEGRAL
ART. 69 - DS. 055-2010-EM

CIA/EQUIPO DE TRABAJO
NOMBRES Y APELLIDOS
CARGO AL QUE POSTULA CONDICION : ESTABLE EVENTUAL

FECHA DE INICIO DE ENTRENAMIENTO TERMINO

INSTRUCTOR GUIA

TERCER DIA: Explicación de las estadísticas de seguridad de la Sección

Explicación de los Accidentes y enfermedades ocupacionales de La Sección

NOMBRE DEL INSTRUCTOR - JEFE DE ÁREA FIRMA

Capacitación teórico/práctica de la tarea específica que realizará el trabajador

Entrega del estándar y PETS de la tarea específica
Llenado del Check list diario de labor y llenado de la Matriz IPERC.

NOMBRE DEL INSTRUCTOR - SUPERVISOR DE ÁREA FIRMA

CUARTO DIA: Práctica de ubicación y uso de botiquines y camillas

Uso de Equipo de Protección Personal (EPP) apropiado para el tipo de tarea asignada
Estándares de uso de EPP (explicación)

NOMBRE DEL INSTRUCTOR - SUPERVISOR DE SEGURIDAD FIRMA

Uso del teléfono del área de trabajo. Números de Emergencias

Uso de la radio portátil o estacionario; quienes, cómo y cuándo se deben utilizar.

NOMBRE DEL INSTRUCTOR - SUPERVISOR DE SEGURIDAD FIRMA

QUINTO DIA: Explicación de los peligros y riesgos existentes en el área a los trabajadores
Estándar, procedimiento y prácticas para casos específicos de emergencia; reportes al jefe
inmediato de acuerdo al Plan de Respuesta a Emergencias.

NOMBRE DEL INSTRUCTOR - SUPERVISOR DE ÁREA FIRMA

Procedimiento de Reporte e Investigación de Incidentes / Accidentes
Reporte de incidentes/accidentes de personas, maquinarias o daños de la propiedad.

NOMBRE DEL INSTRUCTOR - SUPERVISOR DE ÁREA FIRMA

Seguimiento, verificación y evaluación del desempeño en la labor del trabajador y cumplimiento de los
SEXTO DIA: PETS.
Conocimiento y uso del Manual de Estándares, PETs - Explicación de las Hojas MSDS

NOMBRE DEL INSTRUCTOR - SUPERVISOR DE ÁREA FIRMA

Permisos Escritos de Trabajos de Alto Riesgo - Duchas y lava ojos de emergencia: su

ubicación y forma de uso
Importancia del orden y la limpieza en la zona de trabajo - Firma Anexo 14A.

NOMBRE DEL INSTRUCTOR - SUPERVISOR DE ÁREA FIRMA

EVALUACIÓN TEORICA/PRACTICA AL TRABAJADOR

NOMBRE DEL INSTRUCTOR - SUPERVISOR DE ÁREA FIRMA

APROBO NO APROBO
CIA. MINERA ARES S.A.C.
UNIDAD ARCATA

HOJA DE RETIRO DEL TRABAJADOR

Cía./E:E :
Apellidos y nombres del trabajador:
Fecha de ingreso: Fecha de retiro:
Causa del retiro :

EXAMEN OCUPACIONAL DE RETIRO

REVISIÓN MÉDICA:

ESTADO DE SALUD:

CONDICIÓN:

FECHA DE REVISIÓN:

OBSERVACIONES:

FIRMA Y SELLO DEL MEDICO

DECLARACIÓN JURADA DEL TRABAJADOR: Me retiro en buenas condiciones de salud,

fisico y mental, sin derecho a reclamo alguno, para lo cual firmo este documento.

FIRMA DEL TRABAJADOR

Nombre:
DNI : Huella Digital

Residente de la Ctta. Asistenta Social Seguridad Civil

Nombre: Nombre: Nombre:

Recursos Humanos Jefe del área Superintendencia SSMA

Nombre: Nombre: Nombre: