Manual de Procedimientos Enfermería 2023

2021
LIC. ENFERMERÍA: MARCELA SUÁREZ

MÓDULO MEDICO-QUIRÚRGICO Lic. Enfermería: M. Suárez
Contenido
ADMINISTRACIÓN MEDICACIÓN ....................................................................................................................... 3
TECNICAS DE ADMINISTRACIÓN: .................................................................................................................. 3
VIAS DE ADMINISTRACION ............................................................................................................................ 4
HORARIOS DE ADMINISTRACION .................................................................................................................. 4
ADMINISTRACION MEDICACION VIA ORAL................................................................................................... 5
ADMINISTRACION MEDICACION SUBLINGUAL (S/L)..................................................................................... 6
ADMINISTRACION MEDICACION OFTALMICA:.............................................................................................. 7
ADMINISTRACION MEDICACION VIA NASAL ................................................................................................. 8
ADMINISTRACION MEDICACION ÓTICA ........................................................................................................ 9
ADMINISTRACION MEDICACION INHALATORIA ......................................................................................... 10
ADMINISTRACION NEBULIZACIONES .......................................................................................................... 11
ADMINISTRACION MEDICACION VIA RECTAL ............................................................................................. 12
ADMINISTRACIÓN MEDICACIÓN INTRAMUSCULAR (I/M) .......................................................................... 13
ADMINISTRACIÓN MEDICACIÓN SUBCUTÁNEA (S/C) ................................................................................. 15
ADMINISTRACION MEDICACION INTRAVENOSA (I/V) ................................................................................ 16
COLOCACION VIA VENOSA PERIFÉRICA Y MANEJO DE CIRCUITO CERRADO .................................................. 19
EXTRACCION DE SANGRE PARA EXÁMENES CLÍNICOS .................................................................................... 21
VALORACIÓN ENFERMERÍA CÉFALO-CAUDAL ................................................................................................. 22
OXIGENOTERAPIA ............................................................................................................................................ 24
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES ......................................................................................................................... 26
NEUMOTORAX Y HEMOTORAX ....................................................................................................................... 28
PUNCION PLEURAL O TORACOCENTESIS ..................................................................................................... 28
DRENAJE DE TÓRAX ..................................................................................................................................... 29
COLOCACIÓN DE DRENAJE DE TORAX ......................................................................................................... 30
CAMBIO DEL FRASCO DE DRENAJE DE TÓRAX ............................................................................................ 32
TRAQUEOSTOMIA............................................................................................................................................ 34
MANEJO DE LA TRAQUEOSTOMIA (cambio de cánula y Curación de ostoma): ......................................... 34
PACIENTE QUIRÚRGICO ................................................................................................................................... 36
CURACIONES ................................................................................................................................................ 36
EXTRACCION de PUNTOS ............................................................................................................................. 38
ACCIONES DE ENFERMERÍA PRIMARIAS FRENTE A UN PACIENTE QUEMADO ............................................... 40
CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON PATOLOGIA DIGESTIVA ....................................................... 41
1
PARACENTÉSIS o PUNCIÓN DE ASCITIS ....................................................................................................... 41
SONDAJE NASOGÁSTRICO ........................................................................................................................... 43
LAVADO GÁSTRICO EN PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ........................................................... 45
TECNICA LAVADO GASTRICO EN ADULTOS PARA RESCATE DE TÓXICOS ................................................... 46
ALIMENTACION POR SONDA NASOGASTRICA ............................................................................................ 48
ATENCION DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON DIABETES MELLITUS ............................................................. 50
REALIZACION DE GLICEMIA CAPILAR (Hemoglucotest) .............................................................................. 50
ATENCION DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON PATOLOGIA RENAL .............................................................. 51
CATETERISMO VESICAL (o sondaje vesical) ................................................................................................. 51
PROCEDIMIENTO CATETERISMO VESICAL EN PACIENTE MUJER: ............................................................... 51
PROCEDIMIENTO CATETERISMO VESICAL EN PACIENTE HOMBRE: ............................................................ 53
COLOCACIÓN DISPOSITIVO URETRAL EXTERNO PACIENTE MASCULINO ................................................... 55
ATENCION DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON PATOLOGIA NEUROLOGICA ................................................. 56
PUNCION LUMBAR ...................................................................................................................................... 56
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ADMINISTRACIÓN MEDICACIÓN
TECNICAS DE ADMINISTRACIÓN:
OBJETIVO: Administración por parte de enfermería de fármacos en forma segura y eficiente.
IMPORTANCIA:
 La seguridad debe ser lo primero a tener en cuenta.
 Se presentan 140.000 muertes al año y 1,5 millones de personas hospitalizadas por reacciones
farmacológicas adversas.
 Se calcula que el 30% de los pacientes internados sufre alguna reacción farmacológica adversa en
diversos grados desde leves hasta graves. El 70% de las reacciones adversas son leves y el 30%
restante graves pudiendo provocar inclusive la muerte.
Por lo tanto Enfermería debe conocer:
1) La razón por la cual el médico prescribe ese medicamento (previa consulta al mismo)
2) Medicamentos nuevos o de uso no habitual en el servicio
3) Acción farmacológica principal
4) Dosis habituales de los fármacos
5) Intervalo entre las dosis
6) Que efecto es el esperado
7) Reacciones adversas potenciales
8) Medidas de precaución a tomar antes de administrar el fármaco
9) Conocer que dentro de las reacciones adversas puede deberse a dosis incorrecta (excesiva), tiempo
de infusión muy rápido, intolerancia y reacciones alérgicas por parte del paciente.
Según el servicio y el centro asistencial las indicaciones médicas podrán estar expresadas y utilizadas en
distintas formas:
 Hoja de indicaciones médicas con casillas para horarios y enfermería firma al lado del horario
correspondiente donde administró la medicación
 Tarjetones: se saca el conjunto de indicaciones médicas diarias
 Tarjetas individuales para procedimientos y administración de medicamentos: en ese caso existen
diversos colores:
 Blanco: cuidados de enfermería, control de signos vitales procedimientos, exámenes (ej.:
curaciones; realización de enema evacuador, extracción sangre para paraclínica, preparación
para estudios)
 Celeste o verde claro: I/M; S/C; I/D
 Rosado: I/V
 Amarilla: V/O; S/L
NOMBRE:………………………………………….
SALA:…………………N°CAMA………………..
FECHA:……………………………………………..
MEDICACIÓN:……………………………………
…………………………………………………………
VÍA:………………Frecuencia: c/…………hs
HORARIO:………………………………………..
FIRMA:…………………………………………….
3
VIAS DE ADMINISTRACION
1) VÍA ENTERAL: Puede ser V/O, S/L, por gastrostomía o SNG
2) VIA TÓPICA: pomadas, geles, lociones, gotas para administrar en zonas de piel, vía oftálmica,, nasal,
ótica, vaginal y rectal
3) VÍA INHALATORIA: por inhalación, nebulizaciones o pufs de inhaladores
4) VIA PARENTERAL: son I/M, I/V, S/C e I/D
HORARIOS DE ADMINISTRACION
Son los horarios en los cuales se administrara la medicación Independientemente de la vía indicada.
FRECUENCIA HORARIOS
Cada 4 horas 7, 11, 15, 19, 23, 3
Cada 6 horas 7, 13, 19 y 1
Cada 8 horas 7, 15, 23
Cada 12 horas 8, 20
Cada 24 horas 8
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ADMINISTRACION MEDICACION VIA ORAL
CONCEPTO: administrar fármacos por boca para ser absorbidos a nivel gastrointestinal con fines
terapéuticos, diagnósticos y /o terapéuticos.
TIPOS DE MEDICACIÓN:
1) Sólidos: tabletas, cápsulas
2) Líquidos: gotas, jarabes, suspensiones
RRHH: 1 operador
RRMM: Bandeja conteniendo:
 Tarjeta individual del usuario
 Medicamento en su envase (cortar blíster para llevar 1 comprimido) o en bolsa de nylon o papel,
PROCEDIMIENTO:
 NO administrar medicación a usuario con estado de conciencia Alterado (deprimido o
seminconsciente se altera el reflejo de la deglución)
 Lavado de bandeja
 Retire la tarjeta con la indicación
 Lavado de manos
 Leer 3 veces: la tarjeta, el fármaco y el nombre del paciente
 Preparar medicación
 Controle y valore al usuario previo a administrar la medicación
 Alcance al paciente la medicación corroborando nuevamente: nombre del usuario, nombre del
fármaco, dosis, vía, hora
 Suministre al paciente el medicamento junto a un vaso con agua
 NO se retire de la unidad hasta comprobar que haya ingerido el medicamento
 Acondicione material
 Registro en Historia clínica (fecha, hora, Medicamento administrado, dosis, vía, tolerancia, firma)
 Si va a administrar un fármaco con acción cardíaca verifique FC, simetría y ritmo del pulso, si el
fármaco es antihipertensivo controle previo P/A.
FECHA:…………………………………………....
NOMBRE:…………………………………………. FECHA:………………………………………………
SALA:…………………N°CAMA……………….. NOMBRE:………………………………………….
MEDICACIÓN:…………………………………… SALA:…………………N°CAMA………………..
………………………………………………………… MEDICACIÓN:……………………………………
VÍA:………………Frecuencia: c/…………hs …………………………………………………………
HORARIO:……………………………………….. VÍA:………………Frecuencia: c/…………hs
FIRMA:……………………………………………. HORARIO:………………………………………..
FIRMA:…………………………………………….
5
ADMINISTRACION MEDICACION SUBLINGUAL (S/L)
CONCEPTO: administrar un fármaco en una zona hipervascularizada (en este caso debajo de la lengua) para
su rápida absorción
RRHH: 1 operador
 Tarjeta individual del usuario
 Medicamento en su envase (cortar blíster para llevar 1 comprimido) o en bolsa de nylon o papel,
PROCEDIMIENTO:
• Lavado de manos
• Leer 3 veces: la tarjeta, el fármaco y el nombre del paciente
• Preparar medicación
 Corrobore identidad del paciente
• Controle y valore al usuario previo a administrar la medicación
• Alcance al paciente la medicación corroborando nuevamente: nombre del usuario, nombre del
fármaco, dosis, vía, hora
 Informe al paciente el procedimiento
 Solicite que colabore abriendo la boca y levantando la lengua
 Coloque el comprimido o gotas debajo de la misma, indíquele que baje la lengua y mantenga cerrada
la boca hasta que el fármaco se disuelva.
 Registro en Historia clínica (fecha, hora, medicación administrada, tolerancia del paciente, firma)
6
ADMINISTRACION MEDICACION OFTALMICA:
CONCEPTO: administrar medicamentos en la conjuntiva ocular y párpados con efectos locales. Pueden
ser de tipo colirio (gotas oftálmicas) o gel.
RRHH: 1 operador
RRMM: bandeja conteniendo:
 Tarjeta de medicación (blanca)
 Medicación indicada
 Gasas estériles
 Suero fisiológico
 Guantes estériles
PROCEDIMIENTO:
 Lavado de manos
 Preparar la bandeja
 Identificar paciente
 Explicar el procedimiento
 Posición semisentado, decúbito dorsal con cabeza algo flexionada hacia atrás
 Colocar guantes
 Humedecer gasas estériles con suero fisiológico, pasarlas por los párpados y pestañas desde el
ángulo interno del ojo hacia afuera
 Indique al paciente que abra los ojos y mire hacia arriba
 Con el dedo índice sostenga el párpado superior hacia arriba y con el pulgar el párpado inferior
hacia abajo(queda al descubierto el saco lagrimal inferior). Esta forma de apertura ocular
favorece que son se contamine el puntero. Pero también existe la técnica que con solo el dedo
índice se retire el párpado inferior en la parte media.
 Deje caer la cantidad de gotas indicadas Cuidar que el extremo del frasco no toque la piel y/o
conjuntiva del paciente
 En el caso que la medicación venga en formato de gel oftálmico, extender la medicación desde el
ángulo interno hacia afuera
 Suelte el ojo y deje que el usuario parpadee
 Comprima suavemente el lado interno de la unión de los párpados
 Para el caso de aplicación en gel solicitar al paciente que mantenga los ojos cerrados por 1
minuto para que la medicación se absorba
 Si existe exceso de medicación o lagrimeo seque con gasa estéril
 Repetir el procedimiento en el otro ojo
 Acondicione al paciente
 Acondicione el material
 Lavado de manos
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ADMINISTRACION MEDICACION VIA NASAL
CONCEPTO: es la administración de un fármaco por vía nasal con la finalidad que actúen directamente en la
vía respiratoria alta
RRHH: 1 operador
 Guantes de higiene
 Gasas
 Riñón
 Bolsa para residuos
PROCEDIMIENTO:
 Lavado de manos
 Preparación de la bandeja
 Posición semisentado, cabeza hacia atrás
 Colocarse guantes
 Abra completamente los orificios nasales presionando con una gasa la punta de la nariz hacia atrás
 Pueden ser administración de gotas o disparos inhalatorios nasales
 En el caso de este último introducir el dispositivo aproximadamente 1 cm en la narina dirigiendo la
punta hacia el medio del orificio. Tape al instilar la medicación el otro orificio libre.
 Pida al paciente que respire por la boca mientras realiza el procedimiento
 Administre la medicación
 Repetir lo mismo en la otra narina
 Solicitar al paciente que mantenga la cabeza hacia atrás por 5 minutos
 Lavado de manos
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ADMINISTRACION MEDICACION ÓTICA
CONCEPTO: administrar medicamentos en el conducto auditivo con efectos locales
RRHH: 1 operador
• Tarjeta de medicación indicada(blanca)
• Medicación indicada (frasco gotero)
• Algodón
PROCEDIMIENTO:
 Lavado de manos
• Preparación de la bandeja
• Identificar paciente
• Explicar el procedimiento al paciente
• Con las manos temple un poco la solución ótica (si está muy fría puede producir vértigos)
• Posición del paciente decúbito lateral con oído afectado hacia arriba
• Alinee el conducto auditivo tirando el pabellón auricular hacia arriba, atrás y afuera.
• Instile la cantidad de gotas indicadas sin tocar con el cuentagotas el oído
• Mantener al paciente en esa posición por 10 minutos para que el medicamento entre por el
conducto auditivo
• Colocar una pequeña torunda de algodón en el oído
• Si está indicado repetir el procedimiento en el otro oído
• Acondicione al paciente
• Acondicione el material
• Lavado de manos
• Registro en Historia Clínica (fecha, hora, medicación administrada, tolerancia del paciente,
firma)
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ADMINISTRACION MEDICACION INHALATORIA
CONCEPTO: administrar mediante inhalación una solución en forma de partículas suspendidas en el
aire para que lleguen hasta el área traqueo-bronquial.
RRHH: 1 operador
 Tarjeta de medicación indicada(blanca)
 Medicación indicada (inhalador)
 Inhalocámara (tamaño adecuado al paciente)
PROCEDIMIENTO:
 Lavado de manos
 Posición sentado o semisentado (para mejorar la expansión torácica)
 Destape el inhalador
 Colóquelo en posición vertical (forma de “L”) y agitarlo
 Acoplar el cartucho en el extremo de la inhalocámara
 Indicar al paciente que respire y expire profundamente
 Coloque el extremo libre de la inhalocámara en la boca del paciente
 Efectuar el disparo desde el inhalador presurizado
 Indique al paciente que inspire profundamente el aire de la inhalocámara y que
mantenga la respiración por 10 segundos
 Puede realizar otra inhalación lenta y profunda para asegurar el total vaciado del
contenido y su aprovechamiento
 Retire la inhalocámara
 Observar tolerancia del paciente al procedimiento.
 Si requiere otra dosis ya sea del mismo medicamento administrado por primera vez u
otro indicado esperar 30 segundos entre cada administración
 Lavado de manos
 Registro en Historia clínica (fecha, hora, medicación administrada, tolerancia del
paciente, firma)
OBSERVACIONES:
 Todo paciente debe conocer la acción del medicamente y las reacciones adversas que se
pueden dar (taquicardia, temblores)
 Una sobredosis de ciertos inhaladores puede producir trastornos hemodinámicos graves
como ser arritmias y taquicardias supra ventriculares
 Si tiene indicación médica de un broncodilatador y un corticoide, el orden de administrar
es primero el broncodilatador y luego el otro indicado.
 La intensidad de la presión con que se presiona el inhalador no varía la dosis
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ADMINISTRACION NEBULIZACIONES
CONCEPTO: procedimiento que facilita la dispersión de una solución medicamentosa en partículas muy
pequeñas (macro y microgotas) debido a la acción de una corriente continua de aire comprimido (caso de
nebulizadores para usar en el hogar) o por acción del flujo de oxígeno. El medicamento adquiere así una
velocidad considerable formando como una especie de niebla.
RRHH: 1 operador
RRMM:
1) bandeja conteniendo:
 Nebulizador completo estéril (máscara, boquilla y conexión o tubuladura)
 Jeringa estéril de 5cc
 Medicación
 Suero fisiológico estéril para dilución
2) Equipo: aparato nebulizador de aire comprimido o fuente de oxígeno
PROCEDIMIENTO:
 Lavado de manos
 Posición semisentado
 Verificar funcionamiento de fuente de oxígeno
 Cargar el nebulizador con 5cc de suero fisiológico estéril
 Agregarle la medicación indicada
 Conecte el nebulizador a la tubuladura y el otro extremo a la fuente de oxígeno (flujo de 4-5 litros)
 Verifique el funcionamiento del Nebulizador (formación de niebla)
 Colocar el nebulizador al paciente: puede ser con boquilla, máscara o por traqueostomía (en este
caso utilizar máscara específica para traqueostomía)
 Una vez se termine el suero más la medicación se da por terminada la Nebulización
 Lavado de manos
OBSERVACIONES:
 Las nebulizaciones son de uso individual para cada paciente
 Todo nebulizador debe ser procesado y esterilizado en Centro de Materiales. O en caso de no ser
reutilizables por normas del servicio se descartan
 Realizar el procedimiento lejos de las comidas
para prevenir episodios de náuseas y vómitos
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ADMINISTRACION MEDICACION VIA RECTAL
CONCEPTO: introducir en el recto a través del ano una mezcla de medicamentos para que actúen a nivel
local sistémico o para evacuación intestinal
RRHH: 1 operador
 Guantes de higiene
 Vaselina líquida para actuar como lubricante
 Gasas
 Riñón
PROCEDIMIENTO:
 Lavado de manos
 Posición decúbito lateral izquierdo
 Colocarse los guantes
 Extraiga el medicamento de su envase (por ejemplo: supositorio, Enemol)
 Abra los glúteos y visualice el ano
 Pídale al paciente que respire profundo y se relaje
 Si es un supositorio introducir por la punta roma
 Presione el ano con una gasa por aproximadamente 5 segundos
 Si es medicamento líquido ver realización de enema (Unidad 6, página 17)
 Lavado de manos
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ADMINISTRACIÓN MEDICACIÓN INTRAMUSCULAR (I/M)
CONCEPTO: Consiste en la administración de medicación de cierto volumen (hasta 5-7cc aproximadamente).
Los medicamentos inyectables vienen en 2 formas:
1. Diluidos. Están contenidos en forma líquida en ampollas o frascos, constituyen un sistema
cerrado. En el caso de las ampollas una vez que se rompe el cuello pasa a ser un sistema
abierto debiéndose aspirar el líquido con jeringa y aguja estéril inmediatamente y
fácilmente a través de la abertura (reduciendo por lo tanto el riesgo de contaminación). En
el caso de los frascos tienen un cuello coronado con un tapón de goma y rodeado
externamente por un aro de metal. Se debe realizar asepsia del tapón para puncionar,
inyectar la misma cantidad de aire que el total de líquido que voy a extraer. Cuando se
punciona tapón en la preparación y voy a administrar medicación I/M se deberá cambiar la
aguja por otra nueva al efectuar la administración del paciente.
2. Suspensión (polvo) para la cual debemos agregar un diluyente (suero fisiológico, agua
bidestilada) para su preparación. Se agita suavemente hasta que el contenido se disuelve, se
carga la medicación. Tener en cuenta el cambio de aguja como en el punto 1) para punción
del paciente
OBJETIVO:
Introducir un fármaco de una preparación especial, especifica y determinada en el tejido muscular para que
desde allí sea absorbido y se dirija al resto del organismo (vía sistémica). Tiene fines terapéuticos. Ejemplos
fármacos administración I/M: analgésicos, AINE, ATB, corticoides)
RRHH:
1 operador
RRMM:
Bandeja conteniendo:
 Tarjeta o tarjetón con indicación médica
 Fármaco (ya diluido y preparado en Enfermería limpia) en jeringa tamaño acorde a cantidad del
fármaco
 Recordar: se utiliza una aguja para cargar la medicación y otra cuando voy a administrar la
medicación al paciente (para puncionar)(aguja 21G, color verde)
 Torundas de algodón con antiséptico (Alcohol al 70%, Clorhexidina)
PROCEDIMIENTO:
 Lavado de manos
 Preparación de la medicación en Enfermería:
 Si la medicación viene en ampollas: desinfectar cuello de la ampolla con torunda con
antiséptico. Seccionar la ampolla manteniendo la torunda en el extremo (para evitar roturas
y cortes accidentales). Cargar la medicación con jeringa estéril. Cambio de aguja.
 Si la medicación viene en frasco ya disuelto: desinfectar con antiséptico el tapón, retirar
cantidad a administrar con jeringa estéril (recuerde inyectar previamente la misma cantidad
de aire de lo que va a retirar). Cambio de aguja.
 Si la medicación viene en frasco sin diluir: desinfección del tapón del solvente (Suero
fisiológico o Agua bidestilada) con antiséptico. Cargar el solvente con jeringa estéril.
Introducir el solvente en el frasco con la suspensión (previa desinfección del tapón). Retirar
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jeringa. Agitar el frasco hasta que se diluya por completo. Cargar la medicación con jeringa
estéril. Cambio de aguja
 Respetar los 5 correctos ( medicación correcta; dosis correcta; vía correcta; horario correcto y
paciente correcto)
 Respetar los 4 correctos (“yo preparo, yo administro, yo registro y yo respondo o soy responsable”)
 Explicar procedimiento al paciente
 Paciente en decúbito lateral (lado a inyectar hacia arriba), pierna floja (semiflexionada leve)
 Zona a puncionar (cuadrante superior externo del glúteo)
 Asepsia de la zona
 Esperar que seque la piel ( NO soplar)
 Tomar la jeringa con la mano mantenerla en posición horizontal
 Introducir la aguja en la zona muscular elegida con un movimiento rápido, en forma perpendicular,
debe estar en un ángulo de 90° en relación al plano corporal
 Aspirar suavemente para comprobar si viene sangre. Si hay retorno sanguíneo NO INYECTAR debido
a que está ubicado dentro de un vaso sanguíneo (por lo tanto la medicación tendrá el mismo efecto
que dada I/V). En ese caso retiro un poco la aguja y modifique el plano (mejor hacia el lado externo)
 Una vez que se asegure que no hay retorno de sangre, inyectar el medicamento lenta y
continuamente
 Al finalizar retirar aguja y jeringa con un movimiento rápido
 Presione la zona con otra torunda con antiséptico, haciendo un ligero masaje circular
 Vigile la tolerancia del paciente en todo momento del procedimiento
 Acondicione el paciente
 Retire material y descarte según normas de bioseguridad
 Lavado de manos
 Registro en Historia clínica: fecha, hora, medicamento administrado, dosis, vía, tolerancia o eventos
visualizados. Firma.
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ADMINISTRACIÓN MEDICACIÓN SUBCUTÁNEA (S/C)
CONCEPTO: Consiste en la administración de medicación de cierto volumen en forma subcutánea (es decir
en los tejidos superficiales que quedan por debajo de la capa externa de la piel). Es una vía de acción lenta
por lo tanto el efecto del fármaco a nivel sistémico será lento.
Se utiliza para administrar:
 Terapia anticoagulante
 Insulina
 Morfina
Lugares de punción para administración S/C:

 Brazos: 6 cm por debajo del hombro y 6 cm por encima del codo, en la cara lateral o posterior
 Piernas: parte frontal de los muslos (hacia la mitad entre ingle y rodilla)
 Zona del abdomen: debajo de las costillas y alrededor del ombligo (dejando un espacio libre
alrededor de 4-5 cm)
El sitio de la inyección debe estar sano, lo cual significa que no debe haber ningún enrojecimiento,
hinchazón, cicatrización ni otro daño en la piel o el tejido por debajo de esta.
Cambie el sitio de aplicación de una inyección a la siguiente, por lo menos por 2 cm (ejemplo en el caso de
anticoagulantes dados en el abdomen usar sentido horario para ir rotando). Esto mantendrá la piel sana y
ayudará al cuerpo a absorber correctamente el medicamento.
RRHH: 1 operador
RRMM: bandeja con:
 Tarjeta medicación
 Medicación preparada en Enfermería limpia en jeringa adecuada y con aguja de uso S/C (25
G)
 Torundas con Antiséptico (alcohol al 70%, Clorhexidina)
 Guantes
PROCEDIMIENTO:
 Lavado de manos
 Prepare la medicación
 Seleccione la forma a puncionar
 Formar un pliegue cutánea agarrando entre el pulgar e índice en la zona elegida
 Asepsia correcta de la zona
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 Dejar secar la piel
 Sujete la piel con firmeza
 Introducir la aguja formando un ángulo de 45° con el plano de la piel (si la cantidad de tejido
adiposo es mucha se deberá aumentar el ángulo de introducción de la aguja hasta 90°)
 Soltar el pliegue y aspirar para comprobar que no existe retorno sanguíneo
 Inyectar la medicación
 Retirar rápidamente aguja y jeringa
 Comprimir suavemente con torunda con antiséptico. NO MASAJEAR (sobre todo al aplicar
anticoagulantes si masajea provoca hematomas)
 Descarte de material con normas de bioseguridad
 Lavado de manos
 Registro en Historia clínica: fecha, hora, medicamento administrado, dosis, vía, tolerancia o
eventos visualizados. Firma.
ADMINISTRACION MEDICACION INTRAVENOSA (I/V)

OBJETIVOS:
1) lograr un manejo técnico operativo y con destrezas para el correcto manejo y administración de
medicamentos por vía parenteral
2) Conocer el manejo práctico de los principales medicamentos utilizados según las normas y
protocolos del servicio
3) Logar efectos terapéuticos deseados según el fármaco administrado
4) Usar un fármaco en estudios diagnósticos (ejemplo: contraste)
CONCEPTO: a través de un catéter venoso (ver colocación de VVP, también puede ser VVC o Port-a-cath)
administrar el fármaco indicado logrando una absorción rápida del mismo. Existen diferentes modalidades
de administración I/V, las mismas son:
1) INTRAVENOSA DIRECTA:
 Aquí el fármaco se administra en forma directa en la VVP o VVC
 Es lo que se conoce también como administración en bolo o sea que pasará directamente
con jeringa y no necesitará ser diluido ni pasado a goteo
 Igualmente lo ideal es hacerlo en forma lenta (entre 1 a 5 minutos y con un volumen que no
exceda los 10 a 20cc)
2) INTRAVENOSA INFUSIÓN CONTINUA:
 Equivale a la dilución de medicamentos en grandes volúmenes de soluciones,
generalmente mayores a 250cc. La velocidad de infusión se regulara en gotas/minuto,
microgotas/min o pasaje mediante Bombas de infusión continua (en ese caso el goteo
se calcula en ml/hora)
 En algunos casos la infusión continua se mantiene para obtener una respuesta
terapéutica necesaria
 Puede ser utilizada para:
 Aporte y reposición hidroelectrolítica
 Para administrar medicamentos en forma continua y controlada manteniendo
por lo tanto una concentración plasmática constante (ej.: Inotrópicos como ser
Dopamina; Dobutamina)
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3) INTRAVENOSA INFUSIÓN INTERMITENTE:
 Es la más usada, los medicamentos son diluidos en 50 a 100 ml y para un pasaje que
varía entre 30 minutos a 1 hora
 Si el volumen fuera mayor se requiere de mayor tiempo
 Es una forma de administración útil para aquellos fármacos que son irritantes de la
pared de la vena y puede causar flebitis y/o infiltración
 También hay que tener en cuenta los criterios de:
 Compatibilidad: se pueden mezclar dos sustancias y no se observan alteraciones
básicamente de tipo físico (precipitaciones, formación de cristales, turbidez)
 Incompatibilidad: por el contrario al mezclar dos sustancias se observa
precipitaciones, turbidez, cambios de color de las mezclas, formación de gases,
efervescencia. Todo esto producido hace que se pierda la acción terapéutica de
los medicamentos y además dar origen a la formación de un nuevo compuesto
que puede tener toxicidad para el organismo.
 Estabilidad de una mezcla: se dice que una mezcla es estable cuando se
comprueba químicamente que la misma conserva el 90% de la actividad
farmacológica
 Inestabilidad de una mezcla: ocurre cuando se dan reacciones químicas grandes
y quedan sustancias degradadas que pueden provocar reacciones tóxicas y no
cumplir con el efecto terapéutico
RRHH: 1 Operador
 Tarjeta de medicación
 Torundas embebidas con alcohol al 70%
 Gasa estéril
 Medicamento a infundir (en bolo, o diluido para pasar a goteo)
 Jeringa con suero fisiológico estéril (5-10 cc)
 Guantes limpios para uso en VVP, guantes estériles para manejo de VVC o portacath
PROCEDIMIENTO:
 lavado de manos
 Leer 3 veces: la tarjeta, el fármaco y el nombre del paciente
 Preparar medicación
 Corrobore identidad del paciente
 Controle y valore al usuario previo a administrar la medicación
 desinfecte la llave de 3 vías con torundas embebidas en alcohol al 70%
 coloque una gasa estéril debajo de la misma
 retire el tapón
 si no dispone de tapones de recambio de la llave de 3 vías, enrósquelo en una aguja con protector y
coloque todo dentro de una gasa estéril
 conecte la jeringa con suero fisiológico
 abra la llave flujo hacia el paciente
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 pruebe la permeabilidad de la vía o CCH infundiendo 5 cc de suero fisiológico, valore el sitio de
punción que no hayan fugas, el trayecto de la vena (por flebitis) y el lugar aproximado donde estaría
la punta del catéter para ver que no infiltre.
 Cierre la llave y conecte la medicación a pasar en bolo o a goteo. Luego abra la llave. En caso de
pasar a goteo controle el mismo para ver si es correcta la velocidad de infusión
 Una vez finalizado el pasaje de medicación, cierre llave de 3 vías, retire jeringa o sachet que pasó
medicación, conecte jeringa con suero fisiológico estéril o dilución de heparina (de acuerdo a
normas del servicio), abra la llave y pase 2 a 3cc. Antes de desconectar la jeringa realice el cerrado
de la llave (para evitar el reflujo de sangre). Coloque el tapón de la llave
 Según normativa de la institución la punta del CCH puede quedar protegida con gasa estéril cerrada
con un trozo de leucoplasto
FECHA:…………………………………………..
NOMBRE:…………………………………………. FECHA:……………………………………………..
SALA:…………………N°CAMA……………….. NOMBRE:………………………………………….
MEDICACIÓN:…………………………………… SALA:…………………N°CAMA………………..
………………………………………………………… MEDICACIÓN:……………………………………
VÍA:………………Frecuencia: c/…………hs …………………………………………………………
HORARIO:……………………………………….. VÍA:………………Frecuencia: c/…………hs
FIRMA:……………………………………………. HORARIO:………………………………………..
 Acondicione al paciente FIRMA:…………………………………………….

 Lavado de manos
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COLOCACION VIA VENOSA PERIFÉRICA Y MANEJO DE CIRCUITO CERRADO
OBJETIVO:
Colocar una vía venosa adecuada y permanente para la infusión continua de hidratación y/o administración
de fármacos Intravenosos directamente al torrente sanguíneo con fines terapéuticos.
En el caso de no ser utilizada para infusión continua queda en lo que se conoce como circuito cerrado
heparinizado hasta su próxima utilización.
Consiste en un catéter de poliuretano (teflón) que por dentro lleva un mandril rígido de metal, es lo que se
conoce con el nombre de catéter venoso o Abocath. Existen diferentes calibres que van desde el N° 14 al
N°26 (a mayor número más chico su diámetro y longitud)(también con distinto color para identificarlos)
Esta vía servirá para:

 Infundir medicamentos o soluciones indicadas en forma continua o intermitente
 Administrar medicación en bolo
 Mantener o corregir desequilibrios hidro-electrolíticos
 Infundir medios de contraste (sustancia radio-opaca) en estudios que se realicen
 Administrar sangre o sus derivados (plasma, plaquetas)
VENTAJAS:
 Es una vía de acción rápida
 Si está pasando una solución continua, se puede interrumpir fácilmente su pasaje
DESVENTAJAS:
 riesgo de infección, si no se maneja correctamente constituye una puerta de entrada a infecciones
 Riesgo de flebitis, extravasación de sustancias
 Cuidado con la administración en bolo, no todos los fármacos se pueden administrar en bolo y
aunque se pueda realizar hay que vigilar posibles efectos secundarios
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SITIOS DE VENOPUNCION
COLOCACION DE VVP y/o CCH

RRHH: 1 o 2 operadores
 Guantes
 Jeringa estéril con suero fisiológico
 Torundas embebidas con Alcohol al 70% o Clorhexidina
 Catéter acorde al calibre de la vena
 Ligadura
 Llave de 3 vías o alargue con llave
 Material de fijación (leucoplasto, bioclusive, oppsite, etc.)
 Paquete de gasas
PROCEDIMIENTO:
 Lavado de manos
 Identificar paciente y explicar el procedimiento
 Colocarse los guantes
 Proceda a buscar la vena que va a puncionar evaluando las distintas áreas
 Coloque la ligadura (10 a 15 cm por encima de la zona a puncionar)
 Una vez ubicada la vena realice asepsia de la piel con torunda con Alcohol o Clorhexidina
(movimientos circulares de adentro hacia afuera, dejar secar el área)
 Coloque el catéter o abocath (verificar que bisel esté hacia arriba), retire el mandril, retire ligadura
 Fije la vía
 Conecte la llave de 3 vías o alargue
 Lave la vena conectando la jeringa con suero fisiológico estéril (5 a 8 cc)
 Cierre la llave correctamente
 Desconecte la jeringa y coloque el tapón correspondiente
 Rotular circuito con fecha y hora colocación
 Acondicione al usuario
 Descarte material con normas de bioseguridad
 Ordenar material
 Registro en historia clínica: fecha, hora, lugar de colocación vía, tipo de catéter, firma
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EXTRACCION DE SANGRE PARA EXÁMENES CLÍNICOS
OBJETIVO: extraer sangre para exámenes paraclínicos que guíen o confirmen un diagnóstico del paciente y
para poder evaluarlo terapéuticamente
RRHH: 1 operador

 Torundas embebidas con antiséptico (alcohol al 70% o Clorhexidina)
 Torundas secas
 Ligadura
 Jeringas con aguja N°20G o mariposa N° 21 o 23 estériles
 Guantes limpios
 Frascos para muestras
 Cinta adhesiva (leucoplasto, Micropore, etc.)
PROCEDIMIENTO:
 verificar el pedido de laboratorio y que tenga los frascos correctos para los exámenes solicitaos
 lavado de mano
 preparación de la bandeja
 Presentación y explicación al paciente del procedimiento
 Coloque al paciente en posición cómoda
 Seleccione la zona a puncionar, preferentemente venas cefálica y la basílica a nivel del pliegue del
codo
 Ligue el MM elegido, palpe la vena, colóquese los guantes limpios, realice la asepsia del lugar y
puncione teniendo en cuenta el bisel de la aguja debe ser dirigido hacia arriba.
 Extraiga la cantidad de sangre necesaria para los exámenes
 Desligue el MM
 Con torunda seca comprima y retire la aguja, pida colaboración al usuario para que sostenga la
torunda
 Coloque la sangre en los tubos correspondientes
 Fije la torunda seca en el lugar de punción con cinta adhesiva (deberá permanecer por 20 minutos
para evitar sangrado y formación de hematomas).
 Orientar al paciente que no mueva en ese lapso de tiempo mucho el MM puncionado
 Acondicionar paciente
 Acondicionar material, descarte de residuos biológicos
 Quitarse guantes
 Lavado de manos
 Envío de muestras al laboratorio según protocolo del servicio
 Registro en Historia clínica (procedimiento, paraclínica enviada, fecha, hora y firma)
OBSERVACIONES:
 NO puncionar fistulas arteriovenosas (FAV); ningún MM que haya sido sometido a un procedimiento
quirúrgico, MM con plejia o paresia, venas con flebitis y/o hematomas.
 NO PUNCIONAR MMSS del lado donde se realizó una mastectomía
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VALORACIÓN ENFERMERÍA CÉFALO-CAUDAL
La valoración de Enfermería consiste en obtener datos objetivos observables y constantes vitales que
podamos medir (signos vitales). Con esto podemos determinar el estado de salud/enfermedad del paciente
y poder estar atentos para prevenir o actuar ante posibles alteraciones.
Existen varias formas de realizar la valoración del paciente como ser:
A. Valoración céfalo-caudal
B. Valoración por regiones o zonas
C. Valoración por Sistemas y/o Aparatos.
En el caso nuestro está más estandarizada la valoración céfalo-caudal y será la que utilizaremos. Dicha
valoración debe seguir una pauta organizada, estructurada y metódica. Esto permitirá que Enfermería realice
en forma eficaz y eficiente toda la asistencia del paciente y en el menor tiempo posible
Para dicha Valoración céfalo caudal pautaremos los siguientes puntos y dentro de los mismos lo que
podemos observar, valorar y medir.
1) Estado de conciencia: es lo primero que observamos al ver y hablar con el paciente, dentro del
mismo se incluyen:
 Lúcido, bien orientado en tiempo y espacio (BOTE)
 Obnubilado
 Semi-comatoso. Con poca respuesta a estímulos sonoros, lumínicos, etc.
 Presencia o no de dolor ( ubicado en este primer punto dado que puede llegar a ser considerado
como una situación de urgencia)
2) Posición: decúbito dorsal, semisentado o Fowler, 30°, etc. (dependiendo de la patología y la
indicación médica fundamental que Enfermería valore la posición si es la adecuada)
3) Piel y mucosas: lo notamos ni bien nos acercamos al paciente, pueden encontrarse:
 Normo coloreadas
 Pálido
 Ictérico
 Cianótico (cianosis generalizada, cianosis peri-bucal o cianosis sub-ungueal)
 Rubicundo (piel enrojecida, puede ser por hipertermia o por vasodilatación periférica)
 Estado de hidratación (bien hidratado o deshidratado)
4) Si el paciente es Quirúrgico y está en post-operatorio dado la relevancia de prevenir complicaciones
se valora estado de la curación de herida quirúrgica: curación plana seca o mojada (características
del líquido que moja), zona donde se encuentra. También es importante valorar presencia de
drenajes como ser drenaje de tórax, peritoneal, aspirativo, tubo de Kehr: funcionamiento del
drenaje (permeable o no) y características del líquido drenado (aspecto, gasto, registro si se
descarta).
Importante: recordar que la primera curación la levanta el médico cirujano, por lo tanto si moja se
avisa a médico de guardia y/o Licenciada de Enfermería y se sobrecura
5) Cabeza, cara y cuello: se realizará el registro si hay anormalidades importantes fuera de lo normal.
6) Tórax: dentro del tórax valoramos toda la funcionalidad respiratoria
 Ventila espontáneo (VE):
o al aire (VEA)
o Con catéter nasal (C.N) (registrar flujo de Oxígeno)
o Con Máscara de Flujo libre (MFL) (registrar flujo de Oxígeno)
o Con Máscara de Flujo controlado (registrar en ese caso flujo de Oxígeno y FiO 2)
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 Valorar funcionalidad respiratoria: presencia de SDR (síndrome de distress respiratorio o
síndrome de dificultad respiratoria). En el SDR observaremos paciente con polipnea, saturación
baja, aleteo nasal, utilización de músculos accesorios para respirar (intercostales, abdominales),
fascia ansiosa
 Valorar presencia de tos: seca o con secreciones (características de las secreciones: color,
consistencia, cantidad)
7) Abdomen:
 Características del mismo: depresible, distendido, globuloso (paciente obeso, con mucho
panículo adiposo)
 Presencia de dolor a la palpación
 Movilidad del intestino (cuando, características de la materia fecal)
 Tolerancia Vía oral
 Presencia de naúseas y vómitos
8) Aparato Urinario:
 Orina espontáneo
 Con sonda vesical permeable
 Características de la orina (color claro, hipercoloreada o concentrada, hemática, colúrica,
presencia de sedimentos)
 Importante según paciente se hará control de diuresis si está indicada por el médico o
protocolizada en el Servicio (medición y registro correspondiente en cuadrícula)
9) Aparato genital masculino o femenino: solo se registra si hay alguna alteración por ejemplo
presencia de lesiones, genitorragia, hidrorrea, leucorrea, etc.
10) Miembros superiores (MMSS): registro de lesiones, edemas, etc. Aquí también se debe hacer el
registro de la Vía Venosa si es periférica (VVP) dado que la mayoría de las mismas se colocan en
MMSS y si esta perfundiendo una infusión: tipo de suero, goteo indicado o si la vía está solo para
pasaje de medicación y luego permanece en circuito cerrado heparinizado (CCH). En el caso de ser
una Vía venosa central (VVC) se acepta valoración en este punto o dependiendo de la localización
por ejemplo: si es una VVC yugular o subclavia se puede mencionar a nivel de cuello y si es femoral
a nivel de Abdomen.
11) Miembros inferiores: valorar movilidad, sensibilidad, presencia de lesiones, existencia de Edemas
(en caso de existir presencia o no del Signo de Godet: positivo o negativo respectivamente)
12) Administración de las distintas medicaciones indicadas al paciente en el horario correspondiente
y en forma ordenada.
13) Realización de Exámenes y/o paraclínica de laboratorio (registro si resultado queda en Historia
clínica o está pendiente aún)
14) Otros: por ejemplo consultas con especialistas, exámenes, necesidad de ayuno o preparación
previa, etc.
15) Control de Signos vitales: temperatura axilar, pulso, Frecuencia respiratoria y Presión Arterial
forman parte de la valoración del paciente y se realizan ambos en forma simultánea. Este primer
control de Signos vitales se debe registrar en la cuadrícula correspondiente ubicada en la Historia
Clínica. Si por alguna razón uno o varios de estos signos vitales están alterados se volverán a
controlar en la guardia. En este caso ese segundo control lo registraremos en las Indicaciones
cumplidas (no en Cuadrícula). Si es un Servicio asistencial que ya no utilice cuadrícula se registran
ambos con hora de realizados en Hoja de Indicaciones cumplidas
16) Firma, contrafirma e identificación como estudiante de Escuela de Enfermería IDECAS
23
OXIGENOTERAPIA
CONCEPTO:
Es la administración de oxígeno a concentraciones mayores que las existentes en el aire (FiO2 21%) con el
objetivo de prevenir, o tratar los signos y síntomas de la hipoxemia, siendo parte fundamental de la terapia
respiratoria
OBJETIVOS:
• disminuir el trabajo respiratorio
• brindar la cantidad de oxigeno necesaria a los tejidos del organismo
• prevenir complicaciones secundarias a la hipoxia a corto y largo plazo
INDICACIONES DE TRATAMIENTO:
• Bajo indicación médica, en forma correcta, segura, dosis y tiempo requerido como cualquier otra
droga.
• Humidificado (ideal sería también calefaccionado).
• Es conveniente entonces conocer la concentración del gas y utilizar un sistema adecuado de
aplicación.
FORMAS DE ADMINISTRACIÓN:
1. CATÉTER NASAL: usado habitualmente.
Ventajas: permite libertad de movimientos y la alimentación vía oral sin interrumpir su uso.
Desventajas: regular flujo de oxígeno 2 a 4 litros, como máximo en adultos 5 litros; no se puede
determinar con seguridad concentración que recibe el paciente, siempre usar con frasco lavador, vigilar
apoyo en zonas de narinas por lesiones.
2. MÁSCARA DE FLUJO LIBRE: puede usarse durante el transporte o a permanencia, brinda mayor
concentración de oxígeno.
Ventajas: un medio sencillo de administrar O2. Debe ser también humidificado con frasco lavador
Inconvenientes: paciente debe retirársela para poder beber o comer disminuyendo entonces
bruscamente la cantidad de oxigeno que recibe
3. MÁSCARA FLUJO CONTROLADO:
Permite regular la cantidad de FiO2 suministrada al paciente.

Iguales ventajas e inconvenientes que la M.F.L.
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA en PACIENTES con OXIGENOTERAPIA:
• Vigilar zonas de contacto o apoyo por posibles lesiones
• Vigilar flujo de oxígeno adecuado al dispositivo utilizado.
• Vigilar posibles fugas y condensación de agua.
• Vigilar frasco lavador que contenga agua bidestilada
• Lavado de manos antes y después de cualquier procedimiento
• Monitorización de signos vitales.
• Paciente cómodo, semisentado,
• Tamaño adecuado del dispositivo ya sea catéter o máscara.
• Higiene bucal y de narinas
• Aspiración de secreciones naso u oro-faríngeas.
25
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
OBJETIVO:
Retirar secreciones de vía aérea cuando el paciente no es capaz de realizarlo por sí mismo mediante la tos y
la expectoración. Para realizar este procedimiento se introducirá sonda estéril a través de las narinas y/o
boca y se llega hasta la faringe.
También se aspiran secreciones de pacientes con traqueostomía y/o ventilado (con sonda endotraqueal).
La frecuencia para realizarlo es según necesidad del paciente (y va a depender de la cantidad de secreciones
y el tipo).
Es una maniobra que debe realizarse en el menor tiempo posible ( el paciente queda con falta de aire al
realizar el procedimiento), con cuidado para no lesionar los tejidos y respetando esterilidad.
RRHH: 1 o 2 operadores
RRMM:
• Aspirador manual o aspiración centralizada (verificar funcionamiento antes de iniciar el
procedimiento)
Bandeja con:
• Sondas de aspiración de calibre acorde al paciente (son de punta roma con orificios laterales,
Calibre 2/3 a ½ de la cánula, o Sonda Endotraqueal)
• Tapabocas
• Guantes estériles
• Guantes de higiene
• Jeringa estéril con suero fisiológico (10cc)
• Gafas para protección ocular
• Lubricante estéril (silicona en spray)
• Suero fisiológico o agua estéril (250 o 500cc para enjuague de la sonda de aspiración y
tubuladura)
• Gasas
• Riñón
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PROCEDIMIENTO:
• Verificar que el procedimiento esté indicado en Historia clínica

• Lavado de manos
• Explicación del procedimiento al paciente
• Posición semisentado con cuello hiperextendido
• Tener oxigenoterapia a manos en caso de necesitarla
• Verificar funcionamiento del aspirador
• Mantener técnica estéril
• Colocación de guantes estériles
• Ayudante instrumenta
• Operador realiza el procedimiento
• Introducir sonda por narinas (clampeando para que NO ASPIRE al entrar), con movimientos
suaves rotatorios, retirar aspirando (soltar sonda para que aspire) sosteniendo la sonda con gasa
estéril.(total de tiempo 10 segundos)
• Si secreciones son muy espesas se puede instilar previamente cada narina con 1-2 cc de suero
fisiológico estéril, luego aspirar
• Enjuagar sonda y tubuladura con sachet de suero o agua destilada (alcanzado por ayudante)
• Repetir el procedimiento en la otra narina
• De ser necesario aspirar boca sin introducir mucho sonda (para no provocar reflejo de
vómito)(con otra sonda)
• Entre cada aspiración dejar descansar al paciente, si tiene Oxigenoterapia recolocar.
• Quitarse guantes
• Descarte material
• Acondicionamiento del paciente
• Lavado de manos
• Registro en Historia clínica: fecha, hora, características secreciones, tolerancia al procedimiento,
firma.
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NEUMOTORAX Y HEMOTORAX
CONCEPTO:
En el caso del neumotórax es la presencia de aire en el espacio pleural y en el Hemotórax es la presencia de
sangre en el mismo. Es una situación generalmente grave que pone en riesgo la vida del paciente y requiere
por lo tanto tratamiento inmediato ya que este aire o sangre “externos” harán presión sobre el pulmón
impidiendo que se expanda para respirar correctamente (se produce entonces el colapso del pulmón).
ETIOLOGIA:
Las causas que lo provocan pueden ser:
 Traumatismos (accidentes de tránsito, caídas con rotura de costillas)
 Procedimientos médicos invasivos (colocación de Vía venosa Central Subclavia; asistencia
respiratoria mecánica)
 Idiopático (no existe causa y es espontáneo, varones jóvenes, delgados)
 Enfermedades pulmonares (EPOC, Cáncer de pulmón)
SIGNOS Y SÍNTOMAS:
 Antecedentes de traumatismo, caída o procedimientos médicos invasivos
 Dolor intenso en el tórax
 Dificultad respiratoria
 Cianosis
 Taquicardia
 Saturación baja
 Confirmado por Rx Tórax o TAC
PUNCION PLEURAL O TORACOCENTESIS

CONCEPTO:
Es el procedimiento MÉDICO por el cual se aborda a la cavidad pleural con fines de diagnóstico y/ o
tratamiento
RRHH: 2 OPERADORES

 TRÓCAR para puncionar
 Jeringa de 50 a 100 cc para evacuar contenido
 Llave de 3 vías con o sin alargue
 Material de anestesia (subcutánea, Lidocaína al 1 o al 2%), jeringas estériles con aguja S/C para
administrar anestesia
 Antisépticos (alcohol al 70%, Clorhexidina
 Campo estéril liso y fenestrado
 Sobretúnica estéril
 Gorro y tapaboca
 Frascos estériles (2 o 3 para toma de muestras de líquido extraído)
 Riñón, bocal para medir liquido extraído
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PROCEDIMIENTO: IDEAL sería realizar en Block quirúrgico pero muchas veces se realiza en sala
 Apoyo psico-emocional
 lavado de manos
 colocar en posición semisentado en borde de la cama, piernas hacia abajo, mano sobre la cabeza del
lado del hemitórax donde se va a realizar la punción
 correcta Asepsia de la zona ( consultar médico en que área va a realizar)
 Instrumentar médico
 El médico inocula anestesia local en la zona y luego procede a realizar la punción (importante la
aguja o trócar que punciona debe estar ya conectado a la jeringa o llave de 3 vías; con esto se podrá
retirar líquido y se evitará que entre aire en la cavidad pleural
 Recolección de muestras en tubos
 Finalizada la punción se retira el trócar
 Asepsia de la zona
 Curación Plana (con buena fijación)
 Control del paciente (tolerancia, dolor, signos, vitales)
 Acondicionar paciente
 Retiro y descarte residuos biológicos
 Registro en Historia clínica: fecha, hora, hemitórax puncionado, médico que realizó, tolerancia del
paciente, cantidad total de líquido extraído y características del mismo, firma
 Envío de muestras al Laboratorio
DRENAJE DE TÓRAX
Es una técnica utilizada para tratamiento de la mayoría de los Neumo o Hemotórax. Tendrá como objetivo
eliminar ese aire o sangre que ocupa en forma anormal el espacio pleural y no deja expandirse
correctamente al pulmón.
Para ello se utiliza un frasco de drenaje de tórax (material plástico, hoy en día descartables), que tendrá un
tapón hermético y dos caños de plástico. Uno de ellos irá bajo agua (destilada, estéril o suero fisiológico
según rutina del servicio) y es el que se conecta al paciente y el otro tubo (más corto) queda al aire.
Estos sistemas de drenaje se basan en que el tubo bajo agua permite la salida del aire actuando entonces
como una válvula unidireccional (solo sale, no entra aire atmosférico sino estaríamos aumentando el
Neumotórax). Debe estar ubicado por debajo del nivel de la cama (60 cm aproximado), en lo posible no en
el suelo (por asepsia y para evitar volteo accidental)
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Valoración del paciente y frasco drenaje:

 Lavado de manos
 Valorar respiración del paciente
 Control signos vitales
 Verificar estado de tubuladura (que no esté acodado, doblada, etc), conexión correcta del drenaje
(el tubo que está conectado al paciente debe ser el que esta bajo agua)
 Observar frasco: nivel de agua, cantidad drenada (va a tener una etiqueta con medición cada tantos
cc). Al inicio de la guardia marcar con un leuco dibujando una flecha y que figure hora de control,
esto servirá para saber la cantidad drenada en caso de ser líquido o sangre. Muchas veces no drena
pero se verifica la permeabilidad del drenaje porque se lo observa barbotear (sale el aire del
neumotórax) u oscila la columna de agua con cada inspiración y expiración del paciente.
 Registros en Historia clínica.
COLOCACIÓN DE DRENAJE DE TORAX

Es una maniobra médica pero Enfermería debe conocer la técnica ya que es la encargada de asistir e
instrumentar al médico.
Consiste en retirar ese aire y/o sangre que se formó entre ambas hojas pleurales y lograr que el pulmón se
vuelva a expandir.
Para eso se coloca el llamado drenaje de tórax.
Una vez colocado ese drenaje de tórax llevará Cuidados de Enfermería específicos que se detallaran más
adelante. Lo mismo ocurre con los controles de ese drenaje y registros en Historia Clínica.
30
La colocación es similar tanto en RRHH, RRMM y procedimiento al procedimiento de Toracocentésis o
Punción pleural. En lo único que se diferencia que quedará un drenaje fijo y para ello debemos en los RRMM
agregar:
 Trócar (llamado Joly, hay de distinto calibre, es decisión del médico cual utilizará)
 Mango y hoja de bisturí (estéril)

 Material para suturar (hilo, instrumental quirúrgico: porta-agujas, hemostática, pinza de disección
sin dientes (estériles)
 Frasco de drenaje de tórax (completo con tubuladura y agua bidestilada hasta la marca)
En cuanto al procedimiento es similar a la toracocentésis, las diferencias son:
 Posición del paciente decúbito dorsal semisentado, del lado del hemitórax donde se colocará el
drenaje el MMSS por encima de la cabeza (se punciona generalmente trazando una línea imaginaria
puede ser donde inicia la axila o en la línea media axilar)
 En lugar de puncionar con aguja para sacar líquido, el médico realiza un pequeño corte en piel y
músculo intercostal y luego colocar el tubo de drenaje (lleva un mandril de metal por dentro que
una vez colocado se descarta)
 Cuando saca el mandril, debemos tener el frasco de drenaje pronto (con agua, tubuladura y ya
colgado del borde de la cama), simplemente alcanzamos el extremo de la tubuladura (recordar
mantener esterilidad en todo momento)
 El frasco comenzará a barbotear y/o drenar sangre
 Ese drenaje lo fija el médico con punto a piel
 Al finalizar la salida del drenaje queda bajo curación lana y fijado con 2 “tridentes” de leucoplasto
31
CAMBIO DEL FRASCO DE DRENAJE DE TÓRAX
OBJETIVOS: Favorecer la funcionalidad del sistema de drenaje, disminuir el riesgo de infección y valorar en
cantidad y calidad lo drenado (o sea el gasto del drenaje)
RRHH: 2 operadores

 2 pinzas o clamps con extremos protegidos (con leucoplasto, goma o succidades)
 Frasco estéril para drenaje graduado
 Agua destilada
 Campo estéril
PROCEDIMIENTO:
 Lavado de manos
 Explique el procedimiento al paciente
 Observe las condiciones del funcionamiento del sistema de drenaje verificando: posición,
permeabilidad, integridad
 Retire el frasco usado del soporte y colóquelo en una superficie plana, recuerde mantenerlo siempre
por debajo del nivel de la cama
 Colocación de guantes estériles
 Apertura del campo
 Abrir envoltorio del nuevo frasco y colocar sobre campo estéril (recordar mantener la esterilidad). El
operador maneja lo estéril, el ayudante instrumenta.
 Destape el frasco nuevo y colocar la cantidad de agua necesaria (trae una columna graduada)
 Verificar el nivel de agua mirando el frasco a la altura de los ojos
 Registre la marca de agua como 0, indique en el frasco también fecha y horario de cambio.
 Pídale al paciente que respire normalmente
 Pinzar el tubo de drenaje con las dos pinzas colocada una proximal y otra distal y en sentido
contrario (una mira a un lado y la otra al contrario)
 Retirar el frasco de drenaje de descarte (no desenroscar tapa; se saca tubuladura que conecta o hay
casos que ya viene todo el frasco completo para cambiar desde el tubo que tiene implantado el
paciente (llamado Joly). Si va a cambiar frasco con tubuladuras las pinzas deben estar ubicadas en el
tubo de drenaje no en la tubuladura
 Coloque nuevo frasco, verifique que la varilla que está bajo agua sea la que conecte con el paciente,
verifique que el tapón esté bien cerrado.
 Fije el frasco nuevo por debajo del nivel de la cama
 Asegure que quedo correctamente conectado
 Despince el tubo
 Compruebe el funcionamiento pidiendo al paciente que respire profundo o tosa
 Deje confortable al paciente
 Mida y observe el contenido del frasco retirado
 Reacondicione el material (descarte de residuos biológicos)
 Retiro de guantes
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 Lavado de manos
 Registro en Historia clínica: fecha y hora, cantidad y calidad de lo drenado, funcionamiento del
sistema (oscila, barbota), tolerancia del usuario, firma
OBSERVACIONES:
 Todas las maniobras que se realicen con el frasco de drenaje cuando está conectado al paciente y sin
pinzar deben ser cuidadosas para evitar que la varilla que está bajo agua quede al aire y entrando
aire al sistema.
 Los drenajes de tórax deben ser pinzados el tiempo mínimo porque se corre riesgo de aumentar la
presión a nivel de la pleura e impedir la re-expansión del pulmón
 Si el paciente tiene más de un drenaje de tórax se cambia uno por vez
 Si la cantidad drenada llegó al máximo se cambia aunque no sea el horario
 Si ocurre algún accidente en el cambio del frasco que haga sospechar de entrada de aire a la cavidad
pleural, pinzar inmediatamente y llamar al médico.
 Valore la funcionalidad respiratoria del usuario, si el accidente es por rotura del tubo Joly pinzar por
encima de la rotura.
33
TRAQUEOSTOMIA
CONCEPTO:
Es un procedimiento quirúrgico por el cual se realiza una abertura en el cuello que permite comunicar o
abocar la tráquea al exterior. Luego de realizada la incisión se coloca una cánula o tubo para mantener
abierto el orificio permitiendo entonces que el paciente respire cómodamente y poder aspirar secreciones
de la vía aérea.
CAUSAS:
 Por factores mecánicos: obstrucción de vía aérea, quemaduras, tumores

 Por factores fisiológicos: pacientes mucho tiempo en Asistencia Respiratoria Mecanica y con
deterioro importante de la conciencia y la función respiratoria.
MANEJO DE LA TRAQUEOSTOMIA (cambio de cánula y Curación de ostoma):

OBJETIVOS:
 1er.cambio de cánula lo realizará el médico 72 horas posteriores a la colocación, luego si lo puede

realizar enfermería
 Mantener la vía aérea permeable
 Prevenir complicaciones de la traqueostomía
 Mantener limpia y seca la zona de la traqueostomía
 Disminuir ansiedad y temor del paciente ante el procedimiento
 Educar al paciente y familia en los cuidados de la traqueostomía en el domicilio al alta
RRMM:
 Campo estéril
 Gasa doblada estéril
 Cinta hilera
 Equipo de aspiración de secreciones (Aspirador manual o Aspiración central)
 Sondas de aspiración (calibre adecuado)
 Agua bidestilada
 Jeringa de 5 y 10cc estériles
34
 Guantes estériles y de higiene
 Oxígeno a disposición
 Cánula de traqueostomía igual número a la que tiene colocada el paciente
 Tijera
 Riñón
 Bolsa eliminar residuos contaminación biológica
RRHH:
 2 operadores
PROCEDIMIENTO:
 Lavado de manos
 Explicar al paciente el procedimiento
 Colocar en posición semisentado
 Antes de cambiar la cánula debe realizarse aspiración de secreciones
 Abrir campo estéril sobre tórax del paciente
 Ayudante abre y deposita material esteril sobre el campo
 Operador colocación de guantes estériles
 Verifique el estado de la nueva cánula, chequear balón insuflándolo para ver que funcione (no esté
pinchado)
 Soltar cinta hilera y desinflar balón de cánula a retirar
 Realizar curación con suero fisiológico peri-ostoma
 Retirar cánula y colocar inmediatamente la nueva
 Insuflar balón (con jeringa estéril y aire)
 Colocar gasa alrededor del ostoma (fenestrada o doblada, en los 1eros días de realizada la
traqueostomía puede exudar)
 Colocar cinta hilera desde la cánula y alrededor del cuello (recordar no debe estar muy ajustada,
deben pasar 1-2 dedos por debajo)
 Recolocar oxigenoterapia si estaba utilizando
 Control de patrón respiratorio, signos vitales, coloración de piel y mucosas, estado de conciencia.
 Puede ser necesario aspirar nuevamente al paciente
 Retire el material
 Deje cómodo y en condiciones al paciente
 Descarte de material y acondicionamiento
 Lavado de manos
 Registro en Historia clínica: fecha, hora, procedimiento efectuado, tolerancia del paciente,
observación de signos de infección, inflamación, características secreciones, firma.
35
PACIENTE QUIRÚRGICO
CURACIONES
CONCEPTO: es el conjunto de procedimientos que se realiza sobre una herida con el fin de promover la
cicatrización, estimular la circulación, prevenir la infección y proporcionar alivio y bienestar biofísico al
paciente.
OBJETIVO:
 favorecer el proceso de cicatrización
 proteger la herida
 aliviar el dolor
 ayudar a que el paciente esté cómodo
TIPOS de CURACIONES:
1. Planas o simples: se realizan cuando es una herida limpia, los bordes de la misma están próximos (puede
ser por sutura, cintas de aproximación o pegamentos especiales). Se produce la cicatrización por lo que se
denomina de primera intención. Si se trata de una herida quirúrgica evolucionan normalmente en el post-
operatorio.
2. Con drenajes o sucias: a nivel de la herida o incisión queda un drenaje que puede ser de distintos tipos
por ejemplo tubo de goma (o silicona), lámina de guante, drenaje aspirativo, etc. La función del drenaje es
facilitar la eliminación de líquidos o secreciones acumulados o colectados por debajo de la herida (esto se da
porque se forma un espacio o cavidad que tiende a juntar líquido exudativo, pus y/o sangre). Esta sustancia
exudativa perjudica el cierre de la herida en tiempo y forma correcta. También puede ser considerada una
curación sucia aunque no tenga drenaje y en ese caso se debe a que presenta infección.
Tipos de drenaje:
 Lámina de guante: ventaja no se adhiere a los tejidos de la herida y no causa daño. Una parte queda
dentro de la herida y la otra mitad al exterior. Para retirar se puede humedecer con suero fisiológico
tibio
 Drenaje realizado con aplicación de mechas con antisépticos (por ejemplo mecha yodo-formada):
utilizado para drenar heridas infectadas
 Drenaje con superficie con canaletas: es siliconado, favorece el drenado por esas canaletas y por el
centro de la luz (existe entonces una buena superficie de drenaje). Se fijan mediante un punto al
exterior de la piel
 Drenaje con varios orificios laterales: sirven para drenaje de áreas extensas
 Drenaje en media caña o canaleta: sirve igual que el anterior drena áreas extensas y profundas
 Drenaje aspirativo: dispositivo especial que ejerce una fuerza aspirativa sobre la región a drenar
RRHH: 2 operadores (un ayudante instrumenta y otro realiza el procedimiento)
RRMM: Carro de curaciones o Bandeja conteniendo:

 Material blanco (gasas estériles, apósitos o compresas estériles)
 Antisépticos (Alcohol al 70%, Clorhexidina, Yodofón, Agua Oxigenada, Éter)
 Suero fisiológico estéril
 Guantes limpios
 Caja de curaciones (tijera, pinza estéril)
36
 Jeringas estériles
 Material de fijación (Leucoplasto, Cinta de papel, Micropore, etc)
 Riñón
 Tubos de exudados
 Bolsa para descarte de material contaminado (residuos biológicos)
PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR CURACIONES:

 Verificar indicación médica en Historia clínica
 Lavado de manos
 Preparación de material
 Identificar paciente y explicar procedimiento
 Proteger privacidad del paciente (cama partida, colocar biombo si es necesario)
 Ayudante: se coloca guantes limpios y retira curación (despegar fijación con éter o mojando cinta
con suero fisiológico). Observar características del apósito o gasa retirado (manchado, mojado,
color, olor). Si gasa está adherida a la herida mojar con suero fisiológico para despegar (“NO” tirar
bruscamente, debido al daño que se puede ocasionar llevando a dificultar el proceso de cicatrización
y la etapa de granulación)
 Observar estado de la herida, características (presencia de supuración o secreciones, signos de
inflamación o infección). En caso de presencia de supuración consultar con Licenciado de
Enfermería y/o médico puede indicar toma de muestra de exudado para cultivo.
 Descarte de curación, retiro de guantes del ayudante y lavado de manos
 Ayudante instrumentará al operador
 Operador se coloca guantes estériles
 Ayudante alcanza material estéril al operador
 Gasa estéril mojada con suero fisiológico, también se puede lavar por arrastre con suero (ayudante
coloca riñón debajo).
 Se pasa una gasa mojada en suero fisiológico en sentido unidireccional en un borde de la herida, se
descarta esa gasa
 Con nueva gasa mojada se realiza lo mismo en el otro borde la herida y descarte
 Con 3era gasa embebida se tópica en sentido unidireccional directamente sobre la herida
 El procedimiento se repite igual utilizando antisépticos (Yodofón, Clorhexidina, según normativa del
servicio)
 Si es una herida que tiene drenaje: con gasa distinta se limpia peri-drenaje o peri-tubo (primero con
 suero fisiológico y luego antiséptico)
 Secado de la herida con gasa seca: también utilizar 3 gasas (una para un borde lateral, otra para el
otro borde y una para la propia herida). En caso de drenaje secar con 4ta gasa. Ver cómo está
realizada la curación; muchas veces cirujano pide que el drenaje quede separado con otra curación
de la propia herida
 Colocación de gasa o apósito plano sobre la herida, fijación con leucoplasto, Micropore, transpore,
etc.
 Acondicionamiento del paciente
 Retiro y descarte del material (manejo de residuos biológicos)
 Lavado de manos
37
 Limpieza y acondicionamiento del carro o bandeja
 Registro en Historia clínica: fecha, hora, características de la herida, presencia de secreciones, si es
positiva características de las mismas, especificar si se tomó muestra para exudado, firma,
contrafirma)
OBSERVACIONES PARA TENER EN CUENTA:
 Si hay duda acerca de la esterilidad del material de curación este debe descartarse
 No se utiliza algodón para curación (se adhiere a la herida)
 Realizar curación en horarios alejados de las ingestas
 Si son varias heridas para curar siempre se realiza la más limpia o menos contaminada primero y por
último la de mayor contaminación
EXTRACCION de PUNTOS
CONCEPTO:
Consiste en la extracción de los puntos de sutura de una incisión quirúrgica. Generalmente se sacan entre el
7mo a 10mo día luego de la misma pero depende de indicación médica, evolución del paciente y lugar de la
cirugía. A veces se puede también dar la indicación médica de retirar punto por medio, no sacando los de los
extremos que van a quedar para retirar por último posteriormente.
Existen diferentes tipos de sutura: puntos únicos o independientes, surgette, intradérmicos, etc.
RRHH: 1 Operador

 Hoja de bisturí o tijera estéril
 Pinza estéril
 Guantes limpios
 Antisépticos
 Bolsa para descarte material
PROCEDIMIENTO:
 Lavado de manos
 Preparación del material
 Identificar al paciente, explicar el procedimiento
 Colocar en posición adecuada
 Retirar curación con guantes limpios
 Descartar curación y retirarse guantes
 Colocar nuevos guantes estériles
 Realizar asepsia de la zona, topicando con antiséptico toda la herida
 Tomar el punto con la pinza y levantarlo (si está muy pegado debido a costras, humedecerlo
previamente con suero fisiológico)
38
 Una vez que el punto esta levantado sostenido con la pinza cortar el hilo (uno solo de los hilos) por
el lado de atrás. NO cortar ambos hilos juntos porque puede pasar que no se pueda retirar el mismo
y quede introducido dentro de la piel.
 Tirar y retirar el punto
 Observar que el hilo haya salido por completo, cada punto extraído se deja sobre una gasa
 Luego de retirado el total de puntos nueva asepsia de la herida topicando
 Herida queda al aire
 Acondicionar al paciente
 Ordenar material
 Lavado de manos
 Registro en Historia clínica (fecha, hora, procedimiento, firma, contrafirma)
39
ACCIONES DE ENFERMERÍA PRIMARIAS FRENTE A UN PACIENTE QUEMADO
1. Retirar toda la ropa quemado (salvo que esté adherida a la piel). Esto sirve para detener el proceso
de la quemadura.
2. Valoración del ABC:
 A= Aérea, valorar vía aérea por contacto con gases o humo caliente. Se sospecha
compromiso respiratorio cuando el paciente estuvo encerrado en contacto con humo,
quemaduras de cara y cuello, expectoración secreciones con restos de cenizas o partículas
carbonizadas. Frente a la sospecha de quemadura de vía aérea el médico debe proceder a
intubar (colocación de sonda endotraqueal o IOT) cuanto antes dado que se producirá un
edema inflamatorio de la tráquea y luego será prácticamente imposible la intubación.
 V= ventilación, valorar patrón respiratorio ya sea por la inhalación de humo, gases tóxico o lo
referido en el punto anterior. En el caso del paciente que requirió intubación endotraqueal
requerirá Asistencia Respiratoria Mecánica (respirador).
 C= circulación, Valorar circulación del aparato cardiovascular: control de FC, pulsos, P/A.
Paciente tiene riesgo de hipovolemia y shock
3. Lavado abundante de la zona con agua fría (15°C) por un plazo no menor de 15 minutos.
Fundamento: logra efecto analgésico y reduce la profundidad de la quemadura. Puede dejarse
apósito estéril mojado con suero fisiológico estéril en el área quemada. Por encima abrigar al
paciente para prevenir hipotermia
4. Colocación de vía venosa periférica en lo posible de grueso calibre (si la superficie quemada es
mayor al 20% se colocaran 2 VVP). Se iniciará la reposición hidroelectrolítica inmediatamente. Si no
se logra acceso venoso periférico médico colocará VVC.
5. La reposición se comienza utilizando Suero Ringer Lactato.
6. Analgesia indicada por médico: generalmente con opiáceos (Morfina)
7. No colocar cremas, pomadas, pasta de dientes, jabón, etc. sobre la zona quemada
8. Colocación de sonda vesical para mejor control de la diuresis.
9. Control del nivel de conciencia
10. Control de signos vitales: FC,FR, P/A, temperatura y saturación
11. Control de pulsos a nivel periférico
12. Control de balance hídrico
13. Si se realizó IOT (intubación oro-traqueal) colocación de SNG (sonda nasogástrica)
El tratamiento local de la quemadura NO es una prioridad, siempre se debe estabilizar primero al paciente.
Por supuesto que luego de brindarle los cuidados primarios, según la profundidad y cantidad de área
corporal afectada el paciente será derivado a un Centro asistencial especial para atención de pacientes con
quemaduras (en nuestro país es el CENAQUE o Centro Nacional de Quemados, ubicado en el Hospital de
Clínicas).
40
CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON PATOLOGIA DIGESTIVA
PARACENTÉSIS o PUNCIÓN DE ASCITIS
CONCEPTO: Técnica invasiva mediante una punción percutánea a nivel abdominal se extrae líquido
de la cavidad peritoneal. Procedimiento realizado por médico.
Puede ser con fines diagnósticos (se analiza el líquido obtenido) o terapéutica para aliviar la tensión
abdominal provocada por un exceso o aumento del líquido peritoneal
RRHH: 1 operador
RRMM:
 Gorro, tapaboca
 Campo liso
 Campo fenestrado
 Antisépticos
 Jeringa s estériles 20cc, 5cc
 Anestesia local (Lidocaína al 1 o al 2%)
 Aguja S/C (para la anestesia)
 Trócar para puncionar (Abocath)
 Frascos estériles para toma muestras (cito-químico, cultivo)
 Riñón estéril
 En caso de quedar con drenaje bolsa colectora de orina estéril y material de sutura para
fijación del catéter
PROCEDIMIENTO:
 lavado de manos
 llevar bandeja con todo el material necesario
 explicar al paciente procedimiento y solicitar su colaboración
 control de signos vitales previo al procedimiento
 posición decúbito dorsal puede ser algo lateralizado hacia lado izquierdo (según preferencia del
médico y tolerancia del paciente)
 asepsia de la zona
 instrumentar al médico quien realizará anestesia del sitio a puncionar, punción y extracción de
líquido
 tomar muestras en frascos estériles
41
 medición de líquido extraído
 si queda con drenaje fijación de bolsa colectora por debajo del nivel del paciente
 curación plana en sitio de punción y/o drenaje
 finalizado procedimiento nuevo control de signos vitales
 registro en historia clínica: fecha, hora, procedimiento realizado, tolerancia, cantidad y
características de líquido extraído,
 valorar curación del sitio de punción (paciente podrá deambular si se realizó solo punción 1 hora
después del procedimiento)
 si quedo colocado drenaje valorar gasto (no debe ser mayor a 1000-1500cc)
 envío de muestras al laboratorio
42
SONDAJE NASOGÁSTRICO
CONCEPTO:
Es el procedimiento por el cual se introduce al paciente una sonda por boca o nariz llegando hasta el
estómago y/o duodeno. La misma realiza recorrido por nasofaringe u orofaringe, faringe, esófago,
estómago y duodeno.
OBJETIVOS:
 Extraer muestras para análisis clínicos (de contenido gástrico y/o duodenal)
 Evitar acumulación de líquidos y gases en el tubo digestivo
 Establecer una vía artificial para administrar alimentos y/o medicamentos
INDICACIONES:
 Pacientes con obstrucción del tubo digestivo o que fue sometido a cirugía del mismo
 Con fines de diagnóstico: búsqueda de células neoplásicas, microrganismos (Helicobacter
pylori)
 Aspiración contenido gástrico en intoxicaciones (sustancias tóxicas, intento de
autoeliminación)
 Suministrar alimentación enteral
RECOMENDACIONES:
 Mantener manejo de esterilidad
 Calibre adecuado
 En caso de desviación del tabique nasal, probar por la otra narina, no forzar el pasaje
 Retirar la sonda antes signos de cianosis, tos y/o dificultad respiratoria
 Comprobar posición correcta en estómago (auscultar)
RRHH: 2 operadores
RRMM: Bandeja con:
 Guantes limpios
 Sonda nasogástrica de calibre adecuado y material según tiempo de permanencia
(siliconada)
 Lubricante hidrosoluble
 Riñón
 Jeringa de 20cc
 Hisopos
 Suero fisiológico estéril
 Vaso con agua
 Material de fijación
 Estetoscopio
43
PROCEDIMIENTO:
 Verificar indicación médica
 Preparación del material
 Lavado de manos
 Explicar el procedimiento al paciente y en lo posible se requerirá su cooperación
 Colocar al paciente en posición sentado
 Realizar higiene de narinas con hisopos embebidos en suero fisiológico si es necesario
 Colocarse guantes ESTÉRILES
 Medir la sonda desde la narina hasta lóbulo de la oreja (a la altura del trago) y desde allí
hasta el apéndice xifoides, colocar una marca (leucoplasto)
 Lubricar la extremidad de la sonda (dejando caer el lubricante encima, NO introducir sonda

dentro del frasco)
 Colocar riñón debajo del mentón del paciente (si colabora que lo sostenga)
 Introduzca la punta de la sonda en la narina elegida, avanzar y llegar a las coanas, seguir
avanzando y aparecerá un segundo tope (a nivel de la glotis)
 Pedir colaboración al paciente para que degluta (de ser necesario ofrecer el vaso con agua
para que ingiera agua)
 Hacer progresar suavemente la sonda hasta la marca
 Ahí corroborar llegada al estómago (por observación de reflujo de fluido espontáneamente,
aspiración lenta con jeringa del contenido gástrico, introducir 10cc de aire con jeringa y
auscultación con estetoscopio a nivel del apéndice xifoides)
 Extraer líquido para muestras si está indicado
 Fijar la sonda según protocolo del servicio
 En caso de indicación médica de permanencia de la SNG, ver si queda cerrada o abierta

derivada a bocal o bolsa colectora
44
 Lavado de manos
 Registro en Historia clínica (fecha, hora, tipo procedimiento, cantidad y características del
residual gástrico obtenido, tolerancia al procedimiento, firma)
LAVADO GÁSTRICO EN PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA

OBJETIVO:
Establecer comunicación entre la cavidad gástrica (estómago) y el exterior con fines diagnósticos
y/o tratamiento
RRHH: 2 operadores
RRMM:
 bocal graduado o bolsa colectora
Bandeja conteniendo:
 guantes limpios
 sonda nasogástrica calibre adecuado al usuario
 lubricante hidrosoluble
 1 riñón
 Jeringa de 20cc estéril
 Jeringa de 50 cc estéril
 Gasas o apósito
 Material de fijación para la sonda
 Baja lengua
 estetoscopio
 vaso con agua
 hisopos
 suero fisiológico estéril
 Solución de lavado gástrico según indicación médica (Suero fisiológico o Suero
bicarbonatado 1/6 Molar en lo posible fríos)
PROCEDIMIENTO:
 Ver colocación de sonda nasogástrica (página 7)
 Vaciar estómago por drenaje espontáneo o por aspiración con jeringa (residual gástrico
será sanguinolento y puede ir acompañado por coágulos)
 Recoger lo drenado en bocal o bolsa colectora
 Pasar suavemente con jeringa por gavage(gravedad)una parte del Suero indicado para el
lavado gástrico (50 a 100cc por vez)
 Aspirar contenido y luego dejar fluir solo hacia bocal o bolsa colectora
 Repetir estos 2 últimos puntos hasta que el líquido gástrico venga claro
 Realizar el control del líquido extraído ( residual gástrico extraído=total de líquido
obtenido – total de cantidad empleado para lavado)
 Según indicación médica se deja sonda nasogástrica (fijación adecuada)conectada a
bocal o bolsa colectora
 Valore tolerancia del paciente y estado hemodinámico
 Descarte material en Enfermería sucia
45
Lavado de manos
Registro en Historia clínica (fecha, hora, procedimiento realizado, cantidad y
características del líquido gástrico obtenido, tolerancia del paciente al procedimiento y
firma)
RECOMENDACIONES:
 Si no se logra la evacuación completa del estómago y/o se obtiene sangre roja y
continua, avisar inmediatamente al médico
 Control de signos vitales
 Vigilar al paciente en forma permanente por el riesgo de descompensación
hemodinámica (sangrado digestivo en curso)
TECNICA LAVADO GASTRICO EN ADULTOS PARA RESCATE DE TÓXICOS
CONCEPTO: Consiste en una técnica o procedimiento de Enfermería para evacuar y limpiar cualquier
residuo de sustancias tóxicas de la cavidad gástrica. En la mayoría de los casos se trata de intentos
de auto-eliminación (IAE o suicidios) con ingesta de psicofármacos y/o alcohol.
Para realizar este procedimiento debemos contar con indicación médica por escrito en la Historia
clínica.
Hay que valorar el tiempo que hace de la ingesta porque si es mayor de 2-3 horas, el estómago inicio
su vaciamiento al resto del aparato digestivo (intestino delgado: duodeno, yeyuno e íleon) por lo
tanto no tiene sentido el procedimiento dado que el tóxico ya que no se encuentra en la cámara
gástrica.
Es necesario además valorar la sustancia ingerida como ser líquidos cáusticos (por ejemplo soda
caustica o “ limpia graseras”), ácidos y/o combustibles derivados del petróleo (nafta, gas-oíl,
queroseno) es recomendable no utilizar el lavado gástrico debido a que el riesgo es bastante grande
de provocar el reflejo de vómito al colocar la sonda nasogástrica(SNG) u oro-gástrica (SOG). Al
vomitar el paciente parte de ese contenido puede pasar a vía aérea y provocar lo que se conoce
como una neumonía aspirativa (puede llegar a ser una lesión importante con compromiso si es una
sustancia básica o ácida de ocasionar quemadura química a nivel de mucosa y submucosa del
epitelio del tracto respiratorio).
En el caso de niños pequeños puede ser riesgoso el consumo de ciertas plantas que provocan
diversas reacciones en el organismo; por ejemplo: helecho y potus (pueden dar lugar a hemorragias
digestivas), lantana camara (o “banderita española”), tártago, frutos del paraíso, laurel de jardín,
46
difembaquia, etc. En este último caso el médico decidirá la realización de lavado gástrico o no
.Además tiene la posibilidad de hacer cualquier consulta con el Centro de Toxicología del Hospital de
Clínicas (hay guardia médica las 24 horas, teléfono 1722).
OBJETIVO: Evacuar, lavar y/o medicar la cavidad gástrica (estómago) con fines de diagnóstico, y/o
terapéutico.
RRHH: 2 operadores
RRMM:
 1 bocal graduado o bolsa colectora
BANDEJA conteniendo:
 Jeringas estériles de 20cc y 50cc
 Estetoscopio
 Sonda oro-gástrica de calibre adecuado (mayor calibre para permitir la salida del contenido
gástrico, por ejemplo si son comprimidos, por ese mismo motivo se coloca por boca y no por
narinas)
 2 Frascos para toma de muestras
 Apósito
 Riñón
 Medicación según indicación médica (ejemplo: carbón activado, suero fisiológico, etc.)
 Guantes limpios
 Tubuladura y adaptador para conectar sonda gástrica al bocal o bolsa colectora
PROCEDIMIENTO:
 Verificar indicación médica en Historia clínica
 Reunir y llevar todo el material
 Lavado de manos
 Colocación de sonda oro-gástrica (ver repartido anterior, página 7), se coloca sonda por boca
ya que deberá ser de un calibre grueso
 Observar salida de contenido gástrico
 Aspiración suave con jeringa
 Recoger muestra para diagnóstico en frascos para laboratorio
 Vaciar el contenido del estómago con aspiración suave.
 Lavado propiamente dicho: Ir introduciendo pequeñas cantidades (100 a 200cc máximo por
vez) de la solución de lavado indicada para diluir el contenido gástrico por acción de la
gravedad (gavage). Motivo de la introducción gástrica de solución en pequeñas cantidades
es no llenar demasiado el estómago y que receptores ubicados en la mucosa interpreten que
está listo el vaciamiento del órgano por lo tanto se abriría el esfínter pilórico y el contenido
pasaría a duodeno siendo imposible entonces su retiro y el consiguiente riesgo del paciente)
 Vaciar el contenido gástrico por drenaje espontáneo y/o una leve aspiración hacia el bocal
(luego de cada pasaje de solución de lavado)
 Repetir varias veces los dos puntos anteriores hasta que el líquido salga claro o hasta
indicación médica (se administró el total de cantidad indicada de solución).
 Una vez realizado el vaciamiento gástrico puede estar indicada medicación. Pasar
medicación indicada (ejemplo: carbón activado), lavado posterior con 20 cc suero fisiológico
de la sonda para que quede “limpia” en todo su trayecto
 Según indicación médica se retirará o no la sonda (puede quedar lo que se llama abierta a
bocal o bolsa colectora.
 Acondicione al paciente.
 Descarte de material usado en Enfermería sucia
47
 Lavado de manos
 Registro en Historia clínica: fecha, hora, procedimiento, cantidad y características del líquido
obtenido, tolerancia del paciente, muestras enviadas, medicación administrada, firma)
Lavado con carbón activado
OBSERVACIONES A RECORDAR:
 NO se realiza lavado gástrico cuando ocurrió ingestión de productos cáusticos (ej.: limpia
graseras o destapa cañerías)o sustancias volátiles (ej.: derivados del petróleo: nafta,
querosene, gasoil)
 El lavado gástrico si el paciente está en coma o deprimido solo se realiza después que el
médico realice intubación (coloque SET o Sonda endotraqueal) para evitar la aspiración a vía
aérea
 No se debe realizar lavado gástrico en pacientes con lesiones y/o patologías de esófago o
estómago (esofagitis, gastritis, úlcera gastro-duodenal excepto en este último caso que esté
cursando un sangrado activo y necesitemos aliviar la tensión del estómago lleno de sangre)
 Se debe respetar el volumen de solución de lavado por vez (100 a 200cc) para no superar la
capacidad gástrica, corriendo el riesgo de apertura del píloro y posterior pasaje a duodeno
del contenido del estómago
ALIMENTACION POR SONDA NASOGASTRICA
CONCEPTO: técnica de soporte nutricional que consiste en administrar una determinada fórmula alimenticia
mediante una sonda directamente en el aparato digestivo en aquellos pacientes que si bien tienen un
aparato digestivo funcionante, no puedan o no quieran ingerir alimentos en cantidades adecuadas que le
permitan mantener un desarrollo y soporte nutricional adecuado. Utilizada en pacientes con cáncer (con
astenia, anorexia y adelgazamiento), grandes quemados (visto en unidad anterior, la necesidad de una dieta
hipercalórica e hiperproteíca), pacientes con estado neurológico alterado y/o confuso (ejemplo: paciente
que sufrió un Accidente Cerebro Vascular)
 Conseguir un estado nutricional adecuado previniendo la mal nutrición y/o corrigiéndola
cuando esta existe.
 Mantener una correcta función intestinal debido al efecto trófico derivado de la presencia
de nutrientes en la luz intestinal.
 Utilización más eficiente de las sustancias nutritivas con una mayor ganancia de peso.
 Mantener la integridad anatómica y actividad secretora del aparato digestivo impidiendo
la atrofia de las vellosidades intestinales.
 Disminuir la permeabilidad de la mucosa intestinal a bacterias y toxinas preservando la
función inmune del intestino.
VIAS DE ADMINISTRACIÓN:
 No invasivas: sonda nasogástrica
 Invasivas: gastrostomía o yeyunostomia
RRHH: 1 Operador
48
RRMM:
 Bandeja para colocación de sonda nasogástrica
 En caso de gastrostomía o yeyunostomia la misma será colocada en Block quirúrgico por médico
cirujano, actualmente se hace por laparoscopía siendo entonces una técnica quirúrgica más fácil,
menor tiempo de Anestesia y recuperación rápida.
PROCEDIMIENTO:
 Ver colocación de SNG (repartido anterior, página 7)
 Administración de la alimentación gástrica que podrá ser:
1. Gastroclisis continua: Consiste en la administración de una fórmula por goteo continuo durante
24 horas
2. Gastroclisis discontinua: volumen a infundir y el tiempo de descanso entre una toma y otra está
indicado por el médico (ejemplo: preparado alimenticio o leche pasa en 2 horas, descansa 1 hora
y luego reinicia cumpliendo el total de 24 horas
3. Gastroclisis nocturna: el volumen a infundir se pasa en horario nocturno (como ser desde hora
20 hasta hora 8)
4. Por gavage (o gravedad): se administra el total indicado de alimentación por jeringa o sachet de
suero pasando suavemente el contenido por acción de la gravedad
NOTA:
 A pesar de tener sonda nasogástrica el paciente según indicación médica puede tomar agua en
pequeñas cantidades, la SNG no interfiere con la deglución y el pasaje por el esófago.
 Verificar cada vez que se va a administrar alimentación y/ o medicación el correcto posicionamiento
de la SNG (no importa que esté fijada puede haberse deslizado por una mala sujeción). Forma de
corroborar es pasando aire por la SNG y auscultación con estetoscopio en zona inmediatamente
inferior del apéndice xifoides.
 Si no es una Gastroclisis continua, la SNG una vez terminado el pasaje de alimento y/o medicamento
debe “enjuagarse con 20cc de agua potable”. Motivo de esto es:
1. Evitar que queden restos alimenticios en la sonda que se pueden descomponer y luego
va hacia el paciente en próxima alimentación
2. Evitamos que la SNG se tape
 Jamás colocar llave de 3 vías en la terminación de la SNG, puede dar lugar a confusiones pasaje de
medicación Intravenosa por sonda o al revés pasaje de alimento intravenoso. Si necesitamos dejar
cerrada la sonda simplemente adaptamos una succidade al extremo externo y colocamos una jeringa
con embolo totalmente hacia adentro o utilizamos una espita. Existen centros asistenciales que por
protocolo exigen la identificación externa de la SNG con una banda adhesiva (3X10cm
aproximadamente de tamaño) de color rojo.
 Si el paciente vomita, suspender alimentación y comunicar a Licenciado de Enfermería o médico de
guardia.
49
ATENCION DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
REALIZACION DE GLICEMIA CAPILAR (Hemoglucotest)
OBJETIVO:
Conocer de forma rápida el valor de glicemia del paciente
RRHH: 1 Operador
 Aparato para realizar medición de glicemia ( “Glucometer”)
 Tirillas para el control(de acuerdo al aparato utilizado)
 Lapicera de punción y/o lanceta
 Torundas de algodón
 Antiséptico (alcohol al 70%, Clorhexidina)
PROCEDIMIENTO:
 Preparación bandeja con material
 Lavado de manos
 Explicar el procedimiento al paciente. Realizar en caso de que la Diabetes sea de
reciente diagnóstico Educación sobre el procedimiento al paciente y/o familiar
 Chequear en el aparato de Hemoglucotest que el código de la tirilla a utilizar sea el mismo
con el que fue calibrado el aparato
 Prender aparato y colocar tirilla
 Elegir dedo a puncionar
 Asepsia de la zona
 Dejar secar el antiséptico
 Punción en cara lateral del dedo con lapicera de punción y/o lanceta
 Dejar caer una gota de sangre en el extremo de la tirilla
 Colocar aparato en superficie horizontal y dejar que calcule el resultado
 Asepsia de la zona que puncionó, compresión leve con torunda seca
 Realizar lectura del valor de glicemia
 Apagar aparato (dejar en condiciones), descartar material utilizado
 Registro en Historia clínica (fecha, hora, valor de glicemia obtenido, firma)
 Informar resultado obtenido al Licenciado Enfermería a cargo del sector.

 
50
ATENCION DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON PATOLOGIA RENAL
CATETERISMO VESICAL (o sondaje vesical)
CONCEPTO: es el procedimiento mediante el cual se realiza la introducción de un catéter (SONDA VESICAL)
por el meato urinario pasando a través de la uretra hasta llegar a la vejiga. Puede ser transitorio o
permanente.
OBJETIVOS:
 Eliminar globo vesical (en caso que el paciente no pueda realizar la micción por sí mismo)
 Control estricto de diuresis
 Manejo de la eliminación de orina cuando el paciente no controla esfínteres
 Permitir salida de la orina cuando existe una obstrucción (ejemplo en Adenoma de próstata)
 Para tomar una muestra de orina estéril (urocultivo) en caso de niñas de corta edad debido a que no
hay control de micción y el urocultivo se saca de orina de chorro medio.
 Para exámenes diagnósticos (Uretrocistografía, con medios de contraste)
RRHH: 2 operadores
RRMM:
Bandeja con:
 Material para higiene genital (Procedimiento de Módulo 1)
 Sonda vesical Foley calibre adecuado (calibre suficiente para que no refluya orina pero tampoco
demasiado excesivo que pueda causar daño a la uretra)
 Lubricante estéril (jalea urológica)
 Campo estéril
 Bolsa colectora de orina (si sonda va a quedar permanente)
 Jeringa de 10cc cargada con agua destilada estéril
 Sachet de suero fisiológico de 100cc
 Jeringa estéril de 10cc
PROCEDIMIENTO CATETERISMO VESICAL EN PACIENTE MUJER:

1. TAREAS DEL AYUDANTE:
 Lavado de manos
 Preparar bandeja de higiene
 Preparar bandeja para colocación sonda vesical
 Explicar el procedimiento a la paciente
 Cama partida, colocar biombo para mantener privacidad
 Paciente en posición decúbito dorsal, con MMII semi-flexionados y separados (posición
ginecológica)
 Ponerse guantes de higiene
 Colocar chata
 Realizar higiene de genitales: con agua y jabón primero. Según protocolo del servicio por
último se puede enjuagar con agua estéril y/o suero fisiológico (pueden contener algún
51
antiséptico diluido, por ejemplo: Yodopovidona, no con Solución de Clorhexidina porque
tiene base alcohólica)
 Retiro de la chata
 Lavado de manos
2. TAREAS DEL OPERADOR
 Colocación de guantes estériles
 Ayudante alcanza campo estéril y allí va colocando todo el material (sonda, gasas, jeringa,
etc.)
 Tome la sonda por su extremo distal, conservándola dentro de la envoltura (tiene un
punteado en el nylon para que se pueda sacar el extremo de la bolsa)
 Colocar el lubricante en cantidad abundante sobre gasa estéril (que no toque la punta del
pomo y/u otra superficie, recuerde respetar esterilidad en todo momento)
 Lubricar la punta de la sonda
 Observe el meato urinario separando los labios mayores (mirando de arriba hacia abajo es el
primer orificio que aparece con aspecto pequeño)
 Pida colaboración a la paciente (que respire profunde y trate de relajarse)
 Introduzca la sonda por el meato urinario y hágala progresar por la uretra hasta llegar a
vejiga (vendrá retorno de orina
 Conectar la sonda a la bolsa colectora sosteniendo la sonda para que no se salga
 Fijación de la sonda, si es de balón insúflelo con agua destilada (la sonda dice cuántos cc
lleva el balón)
 Una vez insuflado el balón compruebe la fijación de la sonda retirando la sonda suavemente
hacia atrás hasta sentir que hace un tope
 Descarte los guantes
 Fije la bolsa colectora a la altura de la cama
 La sonda puede pasar por debajo o por arriba del muslo pero debe fijarla a la pierna con
leucoplasto para mayor seguridad (utilizando un “tridente”)
 Retire el material y descarte adecuado
 Lavado de manos
 Registro en Historia clínica: fecha, hora, procedimiento, tolerancia del paciente, tipo y
calibre de sonda colocada, volumen y características de la orina, firma)
52
PROCEDIMIENTO CATETERISMO VESICAL EN PACIENTE HOMBRE:
1. TAREAS DEL AYUDANTE:
 Lavado de manos
 Preparar bandeja de higiene
 Preparar bandeja para colocación sonda vesical
 Explicar el procedimiento a la paciente
 Cama partida, colocar biombo para mantener privacidad
 Paciente en posición decúbito dorsal
 Colocación de guantes de higiene
 higiene perineal, es necesario correr el prepucio hacia atrás dejando libre el glande y visible
el meato urinario (higiene de toda esa zona primero agua y jabón, enjuague y por último por
arrastre suero fisiológico estéril))
 una vez finalizada la higiene colocar una gasa estéril doblada alrededor del glande
 sacarse guantes de higiene
2. TAREAS DEL OPERADOR:
 lavado de manos
 ayudante instrumentará al operador, alcanzando todo el material estéril
 paciente en decúbito dorsal, piernas extendidas
 colocarse guantes estériles
 sostener el pene a través de la gasa estéril (que se colocó luego de la higiene) ligeramente
extendido y en ángulo de 45°.
 Introducir 5cc de lubricante por el meato urinario (cargado en jeringa estéril) y/o lubricar la
sonda con lubricante estéril (NO introducir sonda dentro de frasco con lubricante,
simplemente colocar gasa estéril debajo de la sonda y dejar caer el lubricante)
 Retire sonda de la envoltura, es conveniente enrollarla alrededor de la mano dejando el
extremo que va a introducir libre (para evitar que sonda toque nada que no esté estéril)
 Pedir al paciente que coloque sus manos entrelazadas sobre el abdomen y respire
profundamente para conseguir una buena relajación muscular)
 Introducir suavemente la sonda hasta sentir una resistencia, ahí elevar el pene 90° (para que
pase la primera curvatura de la uretra) una vez pasada esa resistencia volver a bajar el pene
45° y continuar introduciendo la sonda hasta notar que viene flujo de orina
(aproximadamente se introduce de 17-20 cm)
 Conectar bolsa colectora, sosteniendo la sonda para que no se salga
 Insuflar balón con agua bidestilada (6-8 cc, la sonda en el extremo que conecta la bolsa
colectora generalmente especifica que cantidad de líquido lleva el balón). NO utilizar suero
fisiológico ya que puede formar cristales y al momento de retirar no permitir la
desinsuflacion del balón)
 Una vez colocada la sonda baje la piel del prepucio
 Mover suavemente la sonda ( hasta que balón insuflado tranque en la pared de la vejiga)
 Fijar sonda al muslo verificando que no quede muy tirante
 Fijar bolsa colectora a la altura de la cama
 Retire el material y descarte adecuado
53
 Lavado de manos
 Registro en Historia clínica: fecha, hora, procedimiento, tolerancia del paciente, tipo y calibre
de sonda colocada, volumen y características de la orina, firma)
OBSERVACIONES: (tanto en paciente hombre como mujer)

 Si existe dificultad al introducir la sonda, sobre todo en paciente politraumatizado, detenga el
procedimiento y consulte al médico
 Si el usuario tiene globo vesical realice la evacuación de la vejiga en forma lenta y gradual (dejando
salir un poco de orina, pinzar tubuladura 5-10 minutos, y luego volver a abrir y dejar salir orina, este
procedimiento se repite varias veces si el volumen de orina es muy grande). Tiene como objetivo la
evacuación lenta y gradual evitando por lo tanto la descompresión brusca de la vejiga que puede
provocar un sangrado (especial cuidado en pacientes añosos y con patología vesical)
 NO desconectar el circuito (bolsa colectora de la sonda vesical) para tomar muestras, cambio de
ropa de cama, traslado y/o manejo de la movilización del paciente
 La zona genital debe mantenerse limpia realizando higiene genital, mínimo 2 veces al día o cada vez
que paciente moviliza intestino o si existe presencia de secreciones peri-sonda, con agua y jabón
 Para mantener un flujo urinario adecuado la bolsa colectora debe permanecer en todo momento
por debajo de la localización de la vejiga, fijar por lo tanto la bolsa colectora a la cama NO a la
baranda y si es necesario traslado del paciente a camilla y se va mover la bolsa colectora quedando a
una altura superior a la vejiga pinzar
 Para prevenir la contaminación de todo el circuito, el extremo de la válvula de vaciamiento de la
bolsa colectora NO debe estar en contacto con el piso ni con ninguna parte del bocal donde se va a
descartar la orina
 La sonda vesical cuando es permanente debe ser cambiada periódicamente debido a que se produce
descamación de la mucosa de la uretra y acúmulo de secreciones. Todo esto favorecería la aparición
de infección urinaria. El tiempo de recambio será según protocolo o normativa del servicio.
Generalmente sonda vesical Foley común recambio cada 7-10 días, la sonda Foley siliconada permite
una mayor permanencia 20-30 días
 Si existe pérdida de orina peri-sonda, revisar primero el funcionamiento correcto del sistema (que no
esté acodado en algún lado, balón insuflado con la cantidad adecuada de suero, sonda vesical que
no esté obstruida)
 Cuando se detecta una posible infección urinaria (por ejemplo por aspecto de la orina en la bolsa
colectora y/o exámen de orina), se realizará cambió de sonda, toma de muestra para urocultivo.
54
COLOCACIÓN DISPOSITIVO URETRAL EXTERNO PACIENTE MASCULINO
CONCEPTO: es la colocación de un dispositivo externo en el hombre con fijación e introducción del pene en
una especie de preservativo y por debajo se conecta a una bolsa colectora (igual que las usadas para
cateterismo vesical). Tiene las desventajas que no se retira para realizar higiene en cada turno como debería
ser, por lo tanto en el paciente puede provocar micosis de la zona (por la humedad permanente en el área),
eritema debido a la forma de fijación y riesgo de infección urinaria baja
OBJETIVOS:
 evitar el traumatismo que provoca el cateterismo vesical en aquellos pacientes que tienen con
incontinencia uretral
 dar cierta independencia y seguridad a usuarios activos que tienen pérdida de orina en
situaciones tales como: llenado excesivo de la vejiga y estimulación del vaciado al esfuerzo
RRHH: 1 operador
RRMM:
 Bandeja conteniendo material para higiene genital
 Bandeja para el procedimiento con:
 Dispositivo externo adecuado al tamaño del pene
 Agua y jabón
 Guantes limpios
 Bolsa colectora de orina
 Un paquete de gasas estériles
 Bolsa para residuos
PROCEDIMIENTO:
 Lavado de manos
 Reúna el material
 Explique el procedimiento al paciente
 Mantener privacidad del paciente (colocar biombo, cama partida)
 Posición en decúbito dorsal
 Higiene genital (lavado por arrastre, retirar prepucio hacia atrás, higiene cuidadosa del glande)
 Seque con gasa estéril
 Fije el sistema adhesivo en la base del pene (tiene en cada superficie adhesivo: tanto del lado que
pega hacia paciente como la parte externa)
 Saque la cinta que protege adhesivo externa
 Coloque el dispositivo desenrollando desde el extremo hasta la base del pene y fíjelo en la cinta
adhesiva
 Conecte el dispositivo a la bolsa colectora
 Retire el material y descarte adecuado del mismo
 Lavado de manos
 Registro en Historia clínica: fecha, hora, procedimiento, tolerancia del paciente, tipo y calibre de
sonda colocada, volumen y características de la orina, firma)
55
ATENCION DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON PATOLOGIA NEUROLOGICA
PUNCION LUMBAR
CONCEPTO: procedimiento médico por el cual mediante un trocar especial se accede a nivel de la zona de
vértebras lumbares al espacio subaracnoideo del canal raquídeo. Con el objetivo de extraer líquido
cefalorraquídeo (LCR)
OBJETIVOS de OBTENER L.C.R.:

1. FINES DIAGNÓSTICOS: para extracción de líquido cefalorraquídeo (LCR) para estudio cito -químico y
cultivos (puede ser búsqueda de virus, bacterias y hongos)
2. FINES TERAPEUTICOS: extracción de LCR para disminuir presión intra-craneana (PIC)
RRHH:
 1 médico
 2 operadores
 Campo estéril (pueden ser 2: uno común para colocar material y otro fenestrado para utilizar
sobre el paciente
 Gorro, tapaboca, gafas protectoras
 Jeringas estériles 5 cc
 Aguja S/C para anestesia de la piel
 Aguja para punción del tapon de goma
 Lidocaína al 1 o 2% (anestesia)
 Trocar de punción lumbar (n° 22 y 23 G)
 Antisépticos (Alcohol al 70%, Clorhexidina)
 2 Paquetes de gasa estéril doblada
 Tubos estériles con tapa (de 2 a 4 tubos)
 Cinta adhesiva (leucoplasto, transpore, Micropore)
 Riñón descartable
PROCEDIMIENTO:
 Lavado de manos
 Preparación de la bandeja con todo el material
56
 Lavado de manos del médico
 Colocar bandeja con material en un lugar seguro
 Colocar al paciente decúbito lateral (ver preferencia del médico (lateral derecho o izquierdo),
con espalda algo cerca del borde de la cama, y en posición de sifosis forzada (lleva las rodillas
hacia el pecho y arquea la espalda; tipo posición “fetal”). Un ayudante colaborará para sostener
al paciente en esta posición durante todo el procedimiento.
 2do ayudante: Entregar vestimenta al médico: gorro, tapaboca, gafas y Sobretúnica estéril
 Instrumentación del médico:
 Ofrecer guantes estériles
 Retirar primera envoltura del material y ofrecer el material por lado de la envoltura
estéril
 Alcanzar campo liso que medico colocará sobre la cama
 Alcanzar resto del material: gasas estériles, jeringa de 5cc con aguja para pinchar tapon
de goma y aguja S/C; trócares para la PL (punción lumbar), frascos estériles (ir colocando
sobre campo liso)
 Alcanzar antisépticos para que coloque sobre gasas (se puede usar un riñón para que no
moje ni vuelque. (cuando el campo se moja pierde la esterilidad)
 El médico realizará la asepsia correcta de la zona a puncionar
 Alcanzar campo fenestrado que colocara cubriendo el sitio de punción
 Ofrecer frasco de Lidocaína para que cargue el anestésico (recordar el cambio de aguja)
 Médico llevará a cabo el procedimiento; recolectando LCR (líquido Cefalorraquídeo) en
los frascos. En lo posible el 1er frasco extraído es el que se utilizará como muestra para
cito-químico, los siguientes serán para cultivo
 Una vez que el médico termine el procedimiento colocar curación plana que selle la zona
de punción y fijar con cinta adhesiva
 Ayudar a que el paciente se coloque en posición decúbito dorsal horizontal o sea sin
almohada ni elevación de la cabecera de la cama (por un plazo de 2 horas).
 Acondicionar al Usuario
 Acondicionar material, descarte de residuos biológicos
 Lavado de manos
 Registrar el procedimiento en Historia clínica: fecha, hora, procedimiento realizado,
cantidad de líquido obtenido, muestras enviadas (tipo y cantidad), firma.
 Envío de muestras al laboratorio correctamente rotuladas
RECOMENDACIONES:
 Antes de realizar el procedimiento asegurarse estado de higiene del paciente
 Si el paciente tiene alguna herida o lesión en la zona lumbar, comunicar al médico antes de realizar
el procedimiento
 Los tubos con las muestras de LCR deben ser enviados inmediatamente al laboratorio para evitar
modificaciones del contenido que puedan alterar el resultado.
57

Manual de Procedimientos Enfermería 2023

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2021

LIC. ENFERMERÍA: MARCELA SUÁREZ

VÍA:………………Frecuencia: c/…………hs …………………………………………………………

HORARIO:……………………………………….. VÍA:………………Frecuencia: c/…………hs

Lugares de punción para administración S/C:

ADMINISTRACION MEDICACION INTRAVENOSA (I/V)

VÍA:………………Frecuencia: c/…………hs …………………………………………………………

HORARIO:……………………………………….. VÍA:………………Frecuencia: c/…………hs

 Acondicione al paciente FIRMA:…………………………………………….

Esta vía servirá para:

COLOCACION DE VVP y/o CCH

RRMM: bandeja conteniendo:

Existen varias formas de realizar la valoración del paciente como ser:

3. MÁSCARA FLUJO CONTROLADO:

Permite regular la cantidad de FiO2 suministrada al paciente.

• Vigilar flujo de oxígeno adecuado al dispositivo utilizado.

• Vigilar posibles fugas y condensación de agua.

• Vigilar frasco lavador que contenga agua bidestilada

• Lavado de manos antes y después de cualquier procedimiento

• Monitorización de signos vitales.

• Paciente cómodo, semisentado,

• Tamaño adecuado del dispositivo ya sea catéter o máscara.

• Higiene bucal y de narinas

• Aspiración de secreciones naso u oro-faríngeas.

• Verificar que el procedimiento esté indicado en Historia clínica

PUNCION PLEURAL O TORACOCENTESIS

RRMM: bandeja conteniendo:

Valoración del paciente y frasco drenaje:

COLOCACIÓN DE DRENAJE DE TORAX

 Mango y hoja de bisturí (estéril)

RRMM: bandeja conteniendo:

 Por factores mecánicos: obstrucción de vía aérea, quemaduras, tumores

MANEJO DE LA TRAQUEOSTOMIA (cambio de cánula y Curación de ostoma):

 1er.cambio de cánula lo realizará el médico 72 horas posteriores a la colocación, luego si lo puede

RRHH: 2 operadores (un ayudante instrumenta y otro realiza el procedimiento)

RRMM: Carro de curaciones o Bandeja conteniendo:

PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR CURACIONES:

OBSERVACIONES PARA TENER EN CUENTA:

RRMM: bandeja conteniendo:

 Lubricar la extremidad de la sonda (dejando caer el lubricante encima, NO introducir sonda

 En caso de indicación médica de permanencia de la SNG, ver si queda cerrada o abierta

LAVADO GÁSTRICO EN PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA

TECNICA LAVADO GASTRICO EN ADULTOS PARA RESCATE DE TÓXICOS

Lavado con carbón activado

ALIMENTACION POR SONDA NASOGASTRICA

PROCEDIMIENTO CATETERISMO VESICAL EN PACIENTE MUJER:

OBSERVACIONES: (tanto en paciente hombre como mujer)

OBJETIVOS de OBTENER L.C.R.:

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