INTRODUCCION

Nuestra dieta, es decir, el conjunto de aquellos alimentos que comemos habitualmente, debe ser completa y equilibrada. Esto significa que ese conjunto de alimentos que tomamos habitualmente debe proporcionarnos todas las clases de nutrientes, sin faltar ninguna. Una dieta equilibrada significa que esta debe aportar de cada nutriente la cantidad adecuada, ni ms, ni menos. Cuando nuestra dieta no cumple esas dos condiciones, se convierte en una dieta que no es totalmente sana y podemos padecer alguna enfermedad nutricional. Las enfermedades nutricionales tambin pueden deberse a la presencia en los alimentos de sustancias perjudiciales para el organismo.

ENFERMEDADES CARENCIALES

La palabra enfermedad se refiere a un estado anormal del organismo. Los procesos carenciales no se desarrollan de manera rpida, sino de manera gradual en un proceso que de forma esquemtica incluye las siguientes etapas:

Son trastornos producidos por la ausencia de sustancias especficas esenciales como las vitaminas, los minerales o los aminocidos. De forma ms genrica incluye aquellas situaciones en las que la sustancia esencial, est presente pero no se absorbe adecuadamente, o cuando el organismo no es capaz de producir algn producto natural esencial como una hormona. Enfermedades como el beriberi, el escorbuto, la pelagra o el raquitismo son debidas a la carencia de ciertas vitaminas, y la recuperacin es espectacular cuando con la dieta se administran las cantidades adecuadas de la vitamina correspondiente. Algunas formas de anemia se producen por la falta de hierro utilizable (absorbible) en la dieta. En la dieta humana existen al menos diez aminocidos, diez vitaminas y diez minerales que son nutrientes esenciales, cuya ausencia da lugar a una enfermedad carencial concreta.

ENFERMEDADES CARENCIALES POR FALTA DE VITAMINAS VITAMINAS LIPOSOLUBLES VITAMINA A Est presente en los alimentos de origen animal en forma de vitamina A pre-formada y se la llama retinol mientras que en vegetales aparece como provitamina A, tambin conocido como carotenos (o carotenoides) entre los que se destaca el beta caroteno. ENFERMEDAD DE CARENCIA Los principales sntomas de deficiencia de vitamina A son las siguientes: Retraso de crecimiento Uas quebradizas, de crecimiento lento. Dientes defectuosos, cabellos seco, frgil y lento en el crecimiento. Piel seca, aspera, erupciones de la piel, piel escamosa, arrugas. Ceguera nocturna, falta de visin, ojos secos, falta de lagrimeo y enrojecimiento. Inapetencia, perdida del olfato, fatiga habitual. Infecciones habituales. Esterilidad.

ALTERACIONES OCULARES Puede ocasionar ceguera crepuscular, es decir disminuye la agudeza visual al anochecer, sensibilidad extrema a la luz como as tambin re secamiento, opacidad de la crnea con presencia de lceras, llamado XEROFTALMIA, la cual puede conducir a la ceguera. ALTERACIONES CUTANEA Provoca una hiperqueratinizacin, es decir la piel se vuelve spera, seca, con escamas (piel de gallina, piel de sapo), el cabello se torna quebradizo y seco al igual que las uas. PRINCIPALES FUENTES DE VITAMINA (A). Aceite de Hgado de Pescado Yema de Huevo Aceite de Soya Mantequilla Zanahoria Espinacas Hgado Perejil Leche

VITAMINA -D Esta vitamina pertenece al grupo de las liposolubles, e interviene en la absorcin del calcio y el fsforo en el intestino, y por tanto en el depsito de los mismos en huesos y dientes. Aparece en los alimentos lcteos, en la yema de huevo y en los aceites de hgado de pescado. Otra forma de sintetizarla es a travs de la exposicin a la luz solar. Esta sntesis ocurre convirtiendo el ergosterol de la piel en vitamina D. LAS CONSECUENCIAS DE LA CARENCIA DE ESTA VITAMINA SON:

RAQUITISMO EN NIOS .- el raquitismo es una enfermedad sea

caracterizada por la mineralizacin deficiente de la matriz sea. Hay prdida de de calcio y fosfato de los huesos, lo cual causa la destruccin de la matriz de soporte. Como resultado, los huesos resultan blandos, con malformaciones y se curvan debido a que no soportan el peso del organismo. Entre los sntomas se destacan: - Deformidades seas: piernas encorvadas (arquedadas), proyeccin del esternn hacia delante (pecho de paloma), protuberancias en el trax (rosario raqutico), crneo asimtrico (abultado en la frente), deformacin en columna (escoliosis:curvatrura de la columna hacia los lados y cifosis: arqueamiento de la espalda, postura jorobada) y deformidades plvicas. -Dolor seo en extremidades, columna y pelvis. -Aumento en la tendencia a fracturas. -Deformidades dentales: aumento en la incidencia de caries dentales, retraso en la formacin dentaria, defectos en la estructura de los dientes (malformaciones de esmalte y dentina) -Crecimiento deficiente: retardo en el crecimento y desarrollo, baja estatura. -Calambres musculares, disminucin del tono muscular (perdida de la fuerza muscular)
El raquitismo puede corregirse con un aumento en la ingesta de vitamina D y

minerales. Idealmente se debe evitar y prevenir o corregirse mientras los nios estn an en la etapa de crecimiento. Con el tiempo las deformidades pueden desaparecer. Si se hace luego pueden tener consecuencias permanentes como baja estatura y deformidades del esqueleto.
OSTEOMALACIA EN ADULTOS.- es el equivalente del raquitismo en

nios. Es una enfermedad sea caracterizada por la mineralizacin deficiente de la matriz sea causado por deficiencia de vitamina D o por alteraciones en le metabolismo de

la misma trayendo como consecuencia reblandecimiento de los huesos originando deformaciones de los mismos. Entre sus sntomas se destacan: -Fractura seas antes pequeos traumatismos -Debilidad muscular -Dolor en los huesos, mayormente en cadera (dolor tipo reumtico) -Entumecimiento alrededor de boca y extremidades -Ritmo cardaco anormal -Alteraciones en la marcha
OSTEOPOROSIS Y VITAMINA D: la osteoporosis es una enfermedad que se

caracteriza por la fragilidad sea lo cual aumenta el riesgo de sufrir fracturas en los huesos. Se la asocia mayormente a la inadecuada ingesta de calcio. La deficiencia de la vitamina D influye en la osteoporosis al reducir la absorcin de calcio. En este caso la osteoporosis es un ejemplo del efecto a largo plazo de la carencia de esta vitamina mientras que el raquitismo y la osteomalacia son ejemplos extremos de la deficiencia de vitamina D. Se da mayormente en mujeres post-menopusicas.
CNCER Y VITAMINA D:
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estudios en laboratorio con animales sugieren que la vitamina D tiene una funcin protectora en contra de ciertos cnceres localizados en colon, prstata , mamas. Por ello la deficiencia traera mayor riesgo de adquirirlos. Diversos estudios epidemiolgicos demuestran que una ingesta de calcio y vitamina D elevada al igual que la luz solar, disminuyen la incidencia del cncer. Se requieren an mayores investigaciones para asegurar este efecto.
ESTEROIDES Y VITAMINA D: ciertos medicamentos con corticoesteroides

(prednisona usado para disminuir la inflamacin) tienen diversos efectos adversos entre los que se encuentra la disminucin de la absorcin de calcio. Ciertos estudios evidencian que el uso prolongado de esteroides podra impedir el metabolismo de la vitamina D lo cual contribuira an ms a la perdida sea y al desarrollo de osteoporosis. Aquellos individuos que estn bajo tratamiento esteroideo deberan consultar a un profesional para ver de incrementar su ingesta de vitamina D.
ARTRITIS Y VITAMINA D: nuevas investigaciones sugieren que aquellos

individuos que ingieren insuficientes cantidades de vitamina D sufren an ms los sntomas de la osteoartritis ya que la vitamina D ayuda a reducir el dao de los cartlagos. As mismo puede acelerar el proceso de artritis reumatoidea .
DIABETES Y VITAMINA D: la deficiencia de vitamina D impide el

metabolismo de la glucosa reduciendo la secrecin de insulina lo cual aumentara el riego de padecer diabetes mellitus.
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 Problemas cardiovasculares y vitamina D: niveles deficientes de vitamina D

podran aumentar el riesgo de arteriosclerosis ya que favorece la formacin de placas de calcio en las arterias . La presencia de estas placas puede conducir a un ataque cardaco. Todava se necesitan ms investigaciones para asegurar la relacin entre la carencia de vitamina D y la ateroesclerosis. Las principales fuentes naturales de Vitamina D Los principales alimentos de origen animal Leche (mas aun si es fortificada con vitamina D) Quesos Huevos (yema) Manteca, mantequilla Margarina Aceite de hgado de pescados

Pescados grasos (salmn, atn, arenque, sardinas - generalmente alimentos abundantes en acidos grasos omega 3)

Alimentos de origen vegetal Estos alimentos contienen cantidades de vitamina D mnimas, casi despreciables. Por ello muchos cereales envasados tienen vitamina D agregada para contrarrestar esta carencia.

VITAMINA- E

La vitamina E es la vitamina de la juventud y de la belleza, de gran importancia en la produccin de energa. Tiene una funcin antioxidante pues evita la oxidacin de los cidos grasos insaturados presentes en las membranas celulares. La vitamina E (alfatocoferol), necesita de las sustancias grasas para ser digerida y absorbida, se acumula fundamentalmente en el tejido adiposo, hgado y musculatura. Para la absorcin de la vitamina E es necesario una correcta produccin de bilis y jugos pancreticos (encargados de digerir las grasas y la vitamina E.) La vitamina E o Tocoferol no la destruye la coccin pero s en cambio el aire y las grasas poliinsaturadas, las frituras, la exposicin a la luz y la hidrogenacin. Sntomas carenciales de la vitamina E o Tocoferol. No hay una enfermedad carencial pero con frecuencia va ligado a un dficit biliar y una anemia grave. Algunos sntomas son la falta de vitalidad, apata, irritabilidad y disminucin de la energa fsica. Quien padezca de piernas pesadas, pies hinchados, varices y celulitis. Colesterol o triglicridos elevados. Accin sobre el cncer: inhibe el cncer de mama. Disminucin de la libido. Mujeres que tomen anticonceptivos orales y en el hombre durante la adolescencia, ayuda a la maduracin sexual. Afecta ms a los bebes prematuros y recin nacidos.

Encontramos la vitamina E (en mg. por cada 100 g.) En general, en los alimentos de origen animal encontramos cantidades mnimas, no as en los aceites vegetales de 1 presin en fri.

Aceites: germen de trigo (130 - 190), soja (30 - 80), girasol (30 - 50), ssamo (35) y oliva (159) Frutos secos y semillas: lino (57), avellana (28), almendra (25), girasol (22) y ssamo (6) Legumbres: soja (14) Germinados (30 - 40).

VITAMINA -K

La vitamina K o Fitomenadiona necesita de la absorcin de grasas y bilis para ser correctamente absorbida. Se almacena por poco tiempo en el hgado y se excreta rpidamente. Tanto los cidos y antioxidantes como la luz y los rayos ultravioletas, destruyen a la vitamina K. Sin embargo resiste a la coccin y al almacenamiento. Es principalmente til para la coagulacin de la sangre. Su accin previene las hemorragias internas. Colabora en el metabolismo de los huesos. Cuando el calcio se une a otra protena, la vitamina K influye segn sus niveles en la coagulacin, mineralizacin y en la reabsorcin de calcio En los tratamientos de osteoporosis se puede aadir vitamina K. Sntomas carenciales de la vitamina K:
La consecia de la deficiencia de la vitamina K es una coagulacin deficiente o

por el rin.

pobre, provocando sangrado espontaneo por las mucosas o con la aparicin de hematomas espontneos (sus causas pueden ser la absorcin defectuosa de las grasas), y/o prolongando el tiempo de hemorragia, los sntomas incluyen:

sangrado en nariz (epistaxis), sangrado de encas (gingivorragia),

sangrado en las heces (melena). Sangrado en la orina. Menstruacin abundante (menorragia). Moretones (equimosis) ante mnimos traumatismos. Los susceptibles a tener deficiencia de vitamina K. El dficit se mide por el nivel de pro trombina en sangre ya que depende exclusivamente de la vitamina K. No suele ser normal la carencia de vitamina K salvo en recin nacidos, ya que no hay sntesis bacteriana en el intestino y no posee reserva heptica, o en personas que no tienen una buena absorcin intestinal de grasas, una insuficiencia biliar o una mala utilizacin heptica.

 Aquellas que tiene alteraciones en la absorcin de grasas debido a obstruccin biliar, pancreatitis, fibrosos qustica, sndrome de intestino corto mal absorcin intestinal, enfermedad celiatica.
El consumo de algunos antibiticos (como anticoagulantes y antiepilpticos) y

sulfamidas y frmacos anti vitaminas provocan la inhibicin de la vitamina K. Los sntomas son las hemorragias internas y externas y la fragilidad capilar con manchas rojas. Los abortos, diarreas y alteraciones seas a largo plazo. Encontramos la vitamina K Hojas verdes. Tomate Hgado Col Coliflor Alfalfa Zanahoria Espinacas Garbanzos Chocolate Fresas Cerveza

VITAMINAS HIDROSOLUBLES LA TIAMINA.

Es una de las vitaminas ms inestables. Tiene una estructura de uniones dbiles y se descompone con facilidad en un medio alcalino. La tiamina es muy soluble en agua. Resiste temperaturas de hasta 100C, pero tiende a destruirse si se calienta en exceso (por ejemplo, s se fre en sartn caliente o si se cuece a presin). Se han investigado mucho los efectos fisiolgicos y las propiedades bioqumicas de la tiamina. Se demostr que la tiamina tiene una funcin muy importante en el metabolismo de los carbohidratos en los seres humanos. Interviene en el complejo mecanismo de la ruptura u oxidacin de los carbohidratos y en el metabolismo del cido pirvico. La energa que emplea el sistema nervioso deriva por completo de los carbohidratos y una carencia de tiamina bloquea la utilizacin final de ellos y lleva a un dficit de energa y a lesiones en los tejidos nerviosos y el cerebro. Debido a que la tiamina participa en el metabolismo de los carbohidratos, en una persona cuyo suministro principal de energa viene de los carbohidratos hay ms probabilidades de desarrollar signos de carencia de tiamina si se le disminuye su consumo alimenticio. Por este motivo, las necesidades de tiamina algunas veces se expresan en relacin con el consumo de carbohidratos. Debido a que es muy soluble en agua, la tiamina est expuesta a perderse de los alimentos que se lavan en exceso o que se cuecen en gran cantidad de agua que se desecha despus. Para las personas con una dieta rica en arroz, es muy importante prepararlo apenas con la cantidad indispensable de agua que se ha de absorber en la coccin, y luego utilizar el agua en que se lav, para sopas o estofados, pues esa agua contiene tiamina y otros nutrientes. Los cereales y semillas mantendrn su tiamina durante un ao o ms si se almacenan bien, pero si los atacan bacterias, insectos u hongos, el contenido de tiamina disminuye en forma gradual. Absorcin y almacenamiento corporal La tiamina se absorbe fcilmente del tracto intestinal, pero poca se almacena en el cuerpo. La evidencia experimental indica que los seres humanos slo pueden almacenar lo suficiente como para unas seis semanas. El hgado, el corazn y el cerebro tienen una mayor concentracin que los msculos y otros rganos. Una persona con un alto consumo de tiamina pronto empieza a excretar cantidades mayores en la orina. El total de la cantidad corporal es alrededor de 25 mg. Necesidades en los humanos En sujetos moderadamente activos, un consumo diario de 1 mg de tiamina para hombres y 0,8 mg para mujeres, es lo necesario. Las mujeres embarazadas y las que amamantan pueden necesitar ms (vase el Anexo 1). La FAO y la OMS recomiendan consumir 0,4 mg por 1 000 kcal, para la mayora de las personas. Carencia La carencia de tiamina lleva al beriberi, que en formas avanzadas produce parlisis en las extremidades inferiores. En los alcohlicos, la carencia de tiamina produce el sndrome de Wernicke-Korsakoff.

TIAMINA (B1) BERIBERI

El beriberi es una enfermedad grave que tuvo una alta prevalentia, hacia finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX, particularmente en personas pobres de Asia cuyo alimento bsico era el arroz. El beriberi, que se presenta de diversas formas clnicas, se debe sobre todo a la carencia de tiamina. En la actualidad, casos clsicos de beriberi se registran espordicamente. Hace algunos aos la enfermedad se control en reas de Asia donde era endmica, por lo tanto los mdicos y funcionarios de salud pblica le prestan menos atencin a la carencia de tiamina y estn menos familiarizados con su sintomatologa que en el pasado. Sin embargo, la carencia de tiamina que ocasiona una variedad de signos clnicos, a veces asociada con carencias de otras vitaminas, no es rara pero no hay mucha informacin al respecto. La carencia de tiamina predomina en alcohlicos crnicos, de pases industrializados y en desarrollo, con manifestaciones clnicas diferentes. Se puede decir que el beriberi es una enfermedad que en parte se debe a la adopcin de nuevas tecnologas: se convirti en una plaga a medida que la industria molinera se extendi en toda Asia, ofrecindole a la gente pobre arroz excesivamente molido y pulido, desprovisto de su contenido en tiamina, a un precio no mayor que el del arroz molido en casa, pero a costa de muchos miles de vidas. En los pases asiticos como China, Indonesia, Japn, Malasia, Myanmar, Filipinas y Tailandia, el beriberi era una importante causa de morbilidad y mortalidad en aquellos cuya alimentacin consista sobre todo en arroz. Por el contrario, muchas personas en gran parte del subcontinente hind estaban ms o menos protegidas contra el beriberi porque consuman principalmente arroz sancochado, el que conserva suficiente tiamina. Ha habido casos autnticos de beriberi en consumidores de trigo en la provincia canadiense de Terranova y en otras partes, as como en los que consumen otros alimentos bsicos, pero las tasas ms altas se han verificado en los pueblos que comen arroz. Esta enfermedad, tambin puede darse en nios alimentados durante la lactancia por una madre que tiene una ingesta inadecuada de tiamina.

Existen tres tipos de manifestaciones importantes de la deficiencia de tiamina(beriberi):

beriberi infantil, beriberi hmedo y beriberi seco. Estas condiciones tienen muchas caractersticas distintas, aunque parecen ser causadas por las mismas deficiencias alimentarias y se manifiestan en las mismas regiones endmicas. El beriberi hmedo es la forma cardaca (enfermedad cardiovascular) y el beriberi seco es la forma neurolgica (enfermedades del

sistema nervioso) y el beriberi infantil se da por la falta de tiamina en la madre. BERIBERI INFANTIL
El beriberi es la nica enfermedad grave por deficiencia nutricional que a veces ataca a nios menores de seis meses de edad, por lo dems normales, y que reciben cantidades adecuadas de leche materna. Resulta del insuficiente contenido de tiamina en la leche de madres con falta de esta vitamina, aunque la madre a menudo no tiene signos visibles de beriberi. El beriberi infantil por lo general se presenta entre los dos y los seis meses de edad. En la forma aguda, el beb desarrolla disnea y cianosis y pronto fallece por falla cardaca. En la variedad ms prolongada, el signo clsico es la afona: el nio hace movimientos para llorar, pero es como un mimo bien entrenado, no emite sonido alguno o como mximo emite quejidos tenues. El nio se desgasta y se torna delgado, presenta vmito y diarrea, y a medida que avanza la enfermedad se vuelve marsmico por carencia de energa y nutrientes. Ocasionalmente se observan edema y convulsiones.

Caractersticas iniciales, comunes al beriberi hmedo y al beriberi seco El beriberi hmedo y el beriberi seco habitualmente se presentan de forma moderada y semejante. La persona se siente indispuesta, sienten las piernas cansadas y pesadas, parecen tener menos fuerza y puede aparecer hinchazn hacia el atardecer. Se puede sentir un poco de entumecimiento y sensacin de alfileres y agujas en las piernas, as como palpitaciones ocasionales. La actividad puede continuar normal, aunque el movimiento, en casa o en el trabajo se puede reducir, pero la persona rara vez acude a un mdico. El examen revelara una prdida pequea en la capacidad motora de las piernas, quiz alguna alteracin en la marcha y reas de anestesia moderada, sobre todo en el taln. La carencia mejora con una mejor alimentacin o con el suministro de tiamina. Si se deja sin tratamiento, el cuadro puede continuar durante meses o aos, pero en cualquier momento puede avanzar ya sea a beriberi hmedo o a beriberi seco. No se ha dado una explicacin satisfactoria al por qu un caso se desarrolla de una manera y un segundo caso de otra.

BERIBERI HMEDO
La persona en general no est particularmente delgada o enflaquecida. La principal caracterstica es el edema depresible, que casi siempre se halla en las piernas pero tambin se puede observar en el escroto, la cara y el tronco. El individuo por lo general se queja de palpitaciones y dolor en el pecho. Otros sntomas incluyen disnea (dificultad para respirar); pulso frecuente e irregular en algunas oportunidades; y venas del cuello distendidas con pulsaciones visibles y el corazn se agranda.

BERIBERI SECO
El paciente est enflaquecido, con msculos dbiles y agotados. Puede aumentar la sensacin de anestesia, alfileres y agujas en los pies y los brazos, y desarrollar gradualmente dificultad para moverse, hasta que no puede caminar en absoluto. Las principales caractersticas son agotamiento, reas anestesiadas (especialmente sobre la tibia), sensibilidad de las pantorrillas a la presin y dificultad para levantarse desde la posicin en cuclillas. La enfermedad casi siempre es crnica, pero en cualquier etapa se puede presentar una mejora si se consume una dieta balanceada o si se empieza el tratamiento. De otra manera, el paciente queda en cama y a menudo fallece de infecciones crnicas como disentera, tuberculosis o lceras de decbito. PREVENCIN Se debe estimular a las personas a consumir una alimentacin variada que contenga cantidades adecuadas de vitamina B. Si la dieta bsica es arroz blanco muy refinado, parte del arroz se debe reemplazar con un cereal levemente refinado como el mijo, y complementar la alimentacin con productos ricos en tiamina, como nueces, man, frjoles, arvejas y otras semillas, cereales de grano entero o cereales integrales y productos basados en levadura. La venta de arroz y otros cereales deficientes en tiamina se debe evitar por medio de:

promover el consumo de arroz ligeramente refinado as como otros cereales; legislacin u otro incentivo que garantice que todo el arroz del comercio sea ligeramente refinado, precocido o enriquecido;

legislacin para asegurar el enriquecimiento con vitaminas de los cereales, que se han vuelto deficientes por la molienda.

Se debe dar instruccin sobre la manera ms satisfactoria de preparar y cocinar los alimentos para minimizar la prdida de tiamina. La tiamina debera ser administrada en alimentos naturales, productos basados en levadura, arroz pulido, o en tabletas a ciertos grupos vulnerables de la comunidad. La educacin en nutricin se debe instituir para destacar la causa de la enfermedad e indicar los alimentos que se deben consumir y las formas de minimizar la prdida de la vitamina durante la preparacin de los alimentos. Es importante luchar para que se haga un diagnstico precoz de los casos de carencia de tiamina as como ejecutar medidas apropiadas de tratamiento y prevencin. CARENCIA DE TIAMINA EN ALCOHLICOS Aunque el beriberi clsico no es comn en los pases industrializados, la carencia de tiamina no es tampoco una rareza. Predomina en la poblacin alcohlica en pases del Norte y el Sur. El alcoholismo es una condicin cada vez ms dominante y varias caractersticas clnicas que antes se consideraban debidas a intoxicacin crnica por el alcohol, hoy se sabe que resultan de deficiencias nutricionales. El ms comn de estos estados, quiz es la polineuropata alcohlica, que tiene semejanzas con el beriberi neurtico y se considera principalmente como el resultado de la carencia de tiamina. Los alcohlicos que obtienen la mayor parte de su energa de las bebidas alcohlicas, a menudo consumen alimentos insuficientes y no reciben cantidades adecuadas de tiamina y otros micronutrientes. Pueden desarrollar neuritis perifrica, que puede afectar los sistemas motor y sensorial, a menudo ms las piernas que los brazos. Las diversas manifestaciones incluyen prdida de masa muscular, reflejos anormales, dolor y parestesias. Estos sntomas por lo comn responden al tratamiento con tiamina o vitaminas del complejo B, que se administran por va oral. Otra entidad que resulta de la carencia de tiamina en alcohlicos es el sndrome de WernickeKorsakoff. El sndrome de Wernicke se caracteriza por sntomas oftalmolgicos, como nistagmus (oscilacin rpida e involuntaria del ojo), diplopa (visin doble por contraccin desigual de los msculos del ojo), parlisis del recto externo (uno de los msculos del ojo) y algunas veces oftalmoplejia (parlisis de los msculos del ojo). Adems hay tambin ataxia (prdida de coordinacin de los movimientos corporales) y cambios mentales. La psicosis de Korsakoff incluye una prdida de memoria del pasado inmediato y a menudo complicadas confabulaciones que tienden a enmascarar la amnesia. La causa del sndrome de Wernicke-Korsakoff es la carencia de tiamina y no la intoxicacin crnica por el alcohol, esto se demuestra por el hecho que el cuadro responde a la tiamina, incluso si la persona contina con el consumo de alcohol y puede presentar un dao cerebral irreversible. PREVENCIN La prevencin del sndrome de Wernicke-Korsakoff exige una considerable dosis de ingeniosidad en lo que atae a la de salud pblica. Se han sugerido varias posibles medidas, entre las cuales se mencionan:

La inmunizacin de los alcohlicos con grandes dosis de tiamina a intervalos regulares La fortificacin de bebidas alcohlicas con tiamina; Regulaciones de las autoridades de salud pblica para que en los mostradores de los bares se suministre tiamina con los alimentos.

El costo de cualquiera de estas medidas ciertamente sera casi menor que el enorme gasto actual en la atencin institucional de quienes sufren el sndrome de Wernicke-Korsakoff.

NIACINA (CIDO NICOTNICO, NICOTINAMIDA, VITAMINA PP)

As como la historia de la tiamina se relaciona con el beriberi, la historia de la niacina lo hace con la pelagra. El beriberi se asocia con el Oriente y una dieta a base de arroz, y la pelagra con el Occidente y una dieta a base de maz. Hace ms de 200 aos, el mdico espaol Gaspar Casal, por primera vez atribuy la pelagra a una alimentacin deficiente. Al principio, se crey que la pelagra se poda originar en una carencia de protena, porque la enfermedad se mejoraba con algunas dietas ricas en protena. Ms adelante se demostr que un extracto de hgado, casi libre de protena, poda curar la pelagra, En 1926, J. Goldberger, en los Estados Unidos, comprob que el extracto de levadura contena una sustancia no proteica que prevena la pelagra (PP). En 1937, se aisl la niacinamida o nicotinamida (cido amido nicotnico) y se descubri que en los perros curaba una enfermedad semejante a la pelagra, conocida como lengua negra. Debido a que la pelagra se encontr sobre todo en personas cuya dieta bsica era el maz, se supuso que este cereal era muy pobre en niacina. Desde entonces se demostr que el pan blanco contiene mucho menos niacina que el maz. Sin embargo, la niacina en el maz no est disponible por completo, pues no se encuentra en forma libre. El descubrimiento que el aminocido triptfano evita la pelagra en animales de laboratorio, como lo hace la niacina, complic el cuadro hasta cuando se demostr que el triptfano se convierte en niacina en el organismo. Este trabajo justific y explic las primeras teoras de que la protena poda prevenir la pelagra. El hecho que la zena, la principal protena en el maz, es muy escasa en el aminocido triptfano, explica an ms la relacin entre el maz y la pelagra. Tambin se comprob que un consumo alto de leucina, como en las dietas cuya base es el sorgo, interfiere con el metabolismo de triptfano y de niacina y puede tambin producir pelagra.

PROPIEDADES
La niacina, un derivado de la piridina, es una sustancia blanca cristalina, soluble en agua, sumamente estable, que ha sido sintetizada. Su funcin principal en el cuerpo es la oxidacin tisular. Esta vitamina tiene dos formas, cido nicotnico y nicotinamida (niacinamida). La niacina se mide en miligramos.

FUENTES ALIMENTARIAS
La niacina se distribuye ampliamente en alimentos de origen animal y vegetal. Particularmente son buenas fuentes la carne (en especial el hgado), el man, el salvado de cereal y el germen. Como otras vitaminas B, las fuentes principales de suministro tienden a ser los alimentos bsicos. Los granos enteros o cereales ligeramente trillados, aunque no demasiado ricos en niacina, contienen mucho ms que los granos de cereal muy molidos. Las races con almidn, los pltanos y la leche son fuentes pobres. Los frjoles, las arvejas y otras semillas contienen cantidades semejantes a las que hay en la mayora de los cereales.

Aunque la niacina del maz no parece que se utilice por completo, el tratamiento del maz con lcalis como el agua con cal, que es el mtodo tradicional de procesarlo en Mxico y en otras partes, hace que la niacina sea mucho ms accesible.

La coccin, la preservacin y la forma de almacenar el alimento hacen que se pierda poca niacina.

NECESIDADES EN LOS HUMANOS

La cantidad adecuada para cualquier persona es 20 mg por da. Las necesidades de niacina se ven afectadas por la cantidad de triptfano en la protena que se consume, as como la dieta bsica (por ej. si se trata de una dieta a base de maz, o no). La FAO/OMS sugiere 6,6 mg por 1 000 kcal en la dieta.

CARENCIA
La carencia de niacina lleva a la pelagra la enfermedad de las tres D: dermatitis, diarrea y demencia. Al principio se manifiesta como problema de la piel; si no se trata, puede continuar durante muchos aos, empeorando en forma sostenida y progresiva.

LA PELAGRA Es una enfermedad producida por deficiencia diettica debida a la ingesta o absorcin inadecuada de niacina, uno de los compuestos del complejo de la vitamina B. Considerada una afeccin infecciosa hasta la aparicin del los estudios llevados a cabo por el mdico americano Joseph Goldberger, quin demostr que era derivada de una deficiencia vitamnica, la pelagra es frecuente en todo el mundo, aunque su incidencia en los pases occidentales es reducida gracias a que el trigo consumido suele estar enriquecido con vitamina B. Los personas ms castigadas por la enfermedad son aquellas que siguen una dieta pobre en protenas, acentundose todava ms en aquellos casos en los que la dieta tiene al maz como base alimenticia, as como tambin afecta a las que padecen enfermedades gastrointestinales que provocan una alteracin de la absorcin de vitaminas. El tratamiento recomendado para prevenir y tratar la enfermedad consiste la administracin de niacina y otras vitaminas del grupo B, de manera que es necesaria la ingesta diaria de cantidades adecuadas de leche, carne magra o pescado, cereales de grano entero y vegetales frescos.

MANIFESTACIONES: Las personas que sufren de pelagra en general parecen pobremente nutridas. A menudo se sienten dbiles y tienen poco peso. La enfermedad est caracterizada por las Tres D: dermatitis, diarrea y demencia. Se presentan ligeros cambios sensoriales y motores, as como una disminucin de la sensibilidad al tacto suave, algo de debilidad muscular y temblor. Tambin se han descrito otros sntomas, pero sin embargo la parlisis es rara. Los casos de pelagra no tratados pueden causar la muerte.

DERMATITIS Frecuentemente la enfermedad se diagnostica por la apariencia de la piel que presenta lesiones caractersticas (Foto 31). Las lesiones aparecen en reas de la piel expuesta a la luz del sol, como la cara, el reverso de las manos, el cuello, los antebrazos y porciones expuestas de las piernas. Esta dermatitis pelagrosa comienza con un aumento de la pigmentacin. Las reas hiperpigmentadas pierden el brillo aceitoso de la piel sana y se vuelven secas, escamosas y eventualmente agrietadas. Casi siempre hay una lnea definida de demarcacin entre estas lesiones y la piel sana, ya que la parte afectada es spera al tacto por lo tanto es fcil de identificar. El estado de la piel puede permanecer esttico, cicatrizar o empeorar. Si progresa la lesin, a menudo hay una descamacin; puede haber grietas y fisuras y a veces, la piel se puede ampollar. Las vesculas contienen un exudado incoloro. Las reas que han perdido una capa de piel, a veces son brillantes, delgadas y ms bien despigmentadas. Todas estas lesiones cutneas son en general ms o menos simtricas. En sujetos de raza blanca las lesiones de la piel al principio parecen como el eritema de las quemaduras de sol. En individuos blancos y negros, las lesiones de pelagra producen sensacin de quemadura y dolor cuando se exponen a los rayos directos del sol, lo mismo que le sucede a una persona de piel muy blanca quemada por el sol. Las lesiones pueden tambin corresponder con un orificio o agujeros en la ropa que se usa con frecuencia, lo cual puede permitir que la luz solar llegue a la piel. Por ejemplo, el clsico collar de Casal alrededor del cuello y en la parte superior del trax (Foto 32) es el resultado de la accin del sol sobre esta parte del cuerpo en una persona con una camisa de cuello abierto.

COLLAR DE CASAL EN LA PELAGRA

CARACTERSTICAS DE LA PELAGRA

La lengua y otras partes de la boca a menudo se inflaman o estn rojas, delicadas y con apariencia spera. La estomatitis angular y la queilosis casi siempre asociadas con la carencia de riboflavina se observan frecuentemente. DIARREA Los ataques de dolor abdominal, diarrea y otras molestias digestivas, son frecuentes en los casos de pelagra. Se considera que cambios similares a los que se presentan en y alrededor de la boca, estn presentes en otras partes del tracto digestivo, y pueden ser la causa del malestar abdominal y de la quemazn intestinal. Pocos de estos sntomas y signos son especficos de la pelagra, pero si se acompaan de cambios en la piel o de sntomas mentales o responden a la niacina, confirman el diagnstico de pelagra. DEMENCIA El compromiso del sistema nervioso se manifiesta por sntomas y signos sumamente variables. Los ms comunes son irritabilidad, prdida de memoria, ansiedad e insomnio. Estos sntomas pueden llevar a la demencia, y en la prctica no es raro que personas con demencia resultante de la pelagra sean admitidas en instituciones mentales. Se deben por lo tanto examinar todos los casos de demencia, sobre todo donde el maz es el alimento bsico y se presenta la pelagra, para buscar otros signos de esta enfermedad. La pelagra es en general una enfermedad muy gratificante de tratar. Los pacientes mentales violentos, casi incontrolables, se tornan normales, racionales, seres humanos pacficos en un perodo de unos pocos das de tomar unas cuantas tabletas de nicotinamida. En personas con

lesiones graves de la piel, con una boca inflamada y diarrea grave con frecuentes deposiciones acuosas, se puede lograr una mejora considerable en un perodo de 48 horas. La piel enrojecida y el dolor de la exposicin a la luz solar mejoran; el dolor en la boca disminuye y comer se vuelve un placer para el paciente; y lo ms gratificante para l consiste en que la diarrea rebelde desaparece.

PREVENCIN
Los siguientes pasos pueden contribuir a prevenir la pelagra.

Es importante una alimentacin variada. Se debe desalentar la dependencia del maz como nico alimento bsico, y estimular tambin el consumo de otros cereales. Esto es menos necesario en esas regiones del continente americano donde el maz se trata con cal. Aumentar la produccin y el consumo de alimentos que se sabe previenen la pelagra, es decir, ricos en niacina como el man y ricos en triptfano como huevos, leche, carne magra y pescado. Establecer legislacin u otro incentivo que garantice el enriquecimiento de la harina de maz refinada con niacina.

VITAMINA B12 (CIANOCOBALAMINA)

La anemia perniciosa se llamaba as porque siempre era fatal; se conoci durante muchos aos antes de determinar su causa. En 1926, se descubri que los pacientes mejoraban si coman hgado crudo. Este hallazgo llev a la preparacin de extractos de hgado, que controlaban la enfermedad al administrarlos en forma inyectable. En 1948, los cientficos aislaron del hgado una sustancia que denominaron vitamina B12. Cuando esta sustancia se suministr en cantidades muy pequeas en inyecciones, fue efectiva para tratar la anemia perniciosa.

PROPIEDADES
La vitamina B12 es una sustancia cristalina roja que contiene el metal cobalto. Es necesaria para la produccin de glbulos rojos sanos. Una pequea adicin de vitamina B12 o de alimentos ricos en esta sustancia a la dieta de los animales de laboratorio produce un crecimiento mayor. Se mide en microgramos.

FUENTES ALIMENTARIAS
La vitamina B12 se encuentra slo en alimentos de origen animal. Adems muchas bacterias la pueden sintetizar. Los herbvoros, como los vacunos, obtienen la vitamina B12 de la accin de las bacterias sobre la materia vegetal en su panza. Los humanos aparentemente no obtienen vitamina B12 por accin bacteriana en su sistema digestivo. Sin embargo, los productos hortcolas fermentados pueden suministrar vitamina B12 en las dietas de los seres humanos.

NECESIDADES EN LOS HUMANOS

Las necesidades de esta vitamina en los organismos humanos son muy pequeas, quiz alrededor de 3 g para adultos. Las dietas que contienen cantidades inferiores no parecen causar enfermedad.

CARENCIA
La anemia perniciosa no la produce una carencia de vitamina B12 en la alimentacin, sino una incapacidad del sujeto para utilizarla en la dieta debido a la falta de un factor intrnseco en las secreciones gstricas. Puede ser que una reaccin autoinmune limite la absorcin de vitamina B12. EN LA ANEMIA PERNICIOSA Es una enfermedad en la cual los glbulos rojos son macrocticos (mayores de lo normal) y en la mdula sea hay muchas clulas anormales denominadas megaloblastos. Esta anemia macroctica o megaloblstica se acompaa de un descenso en la cantidad de cido clorhdrico en el estmago que puede llegar hasta la ausencia total (aclorhidria). Adems, hay cambios serios en la mdula espinal con sntomas neurolgicos progresivos. Si no se trata, el paciente fallece.

SNTOMAS Dificultad en la respiracin, fatiga, palidez, alta frecuencia cardaca, ausencia de apetito, diarrea, entumecimiento de las manos y pies con sensacin de hormigueo, lceras en la boca, marcha inestable, especialmente en la oscuridad. Tambin puede causar problemas en la lengua, deterioro del olfato, sangrado en las encas, reflejo de Babinski

positivo, prdida de los reflejos tendinosos profundos y cambios de personalidad o "locura megaloblastica". La vitamina B12 es esencial para el correcto funcionamiento de diversas clulas, incluyendo las nerviosas y sanguneas. La baja disponibilidad de esta vitamina en el organismo conduce progresivamente a la aparicin de problemas neurolgicos. Las neuropatas por deficiencia de Vitamina B12 pueden aparecer incluso antes de que se diagnostique la anemia. Tambin se ven afectados el sistema gastrointestinal y el cardiovascular. TRATAMIENTOS Siguiendo un tratamiento adecuado los sntomas y la enfermedad tienden a desaparecer en la mayora de los casos. Es importante llevar seriamente el tratamiento. En este caso el tratamiento definitivo para corregir la deficiencia vitamina B12 consiste en inyecciones mensuales de la misma. Esta terapia corrige tanto la anemia como posibles complicaciones neurolgicas si es administrada a tiempo. En algunos casos (pacientes ancianos) adems de inyecciones se toman suplementos orales de vitamina B12 ya que solo uno por ciento de la misma es absorbido. Tambin existe un preparado de vitamina B12 que se administra por la nariz. Tambin es necesaria una dieta balanceada para as dar al organismo otros elementos, entre los cuales estn el cido flico, el hierro y la vitamina C los cuales son fundamentales en el desarrollo de glbulos realmente saludables.
Cuando las caractersticas de la sangre regresan a la normalidad, el individuo se puede mantener por lo general en buen estado de salud. La vitamina B12 adems cura la anemia que acompaa al esprue, entidad tropical en la que se alteran la absorcin de vitamina B12, cido flico y otros nutrientes. La tenia Diphyllobothrium latum, adquirida por comer pescado crudo o insuficientemente cocido, vive sobre todo en el intestino delgado y tiende a retirar la vitamina B12 de los alimentos de su husped. Esto produce en los seres humanos anemia megaloblstica, que se puede curar por medio de inyecciones de vitamina B12 y con un tratamiento para eliminar la tenia en la persona Algunos medicamentos interfieren con la absorcin de vitamina B12. Excepto en los casos citados anteriormente, la carencia de vitamina B12 se encuentra slo en quienes siguen una dieta vegetariana. La carencia causa anemia macroctica y puede producir sntomas neurolgicos; sin embargo, aunque los vegetarianos estrictos reciben muy poca vitamina B12 en su dieta, parece que la anemia macroctica por carencia de vitamina B 12 no es predominante y no es un problema importante de salud pblica.

CIDO FLICO O FOLATOS

Lucy Wills, en 1929, describi por primera vez una anemia macroctica (anemia en la que los glbulos rojos son anormalmente grandes) y que era comn entre las mujeres embarazadas en la India. Esta enfermedad mejoraba con ciertas preparaciones de levadura, pero no responda al hierro o a ninguna vitamina conocida. La sustancia en el extracto de levadura que curaba la anemia macroctica se denomin al principio factor de Wills. En 1946 se descubri que el cido flico, sustancia aislada de las hojas de la espinaca, tena el mismo efecto.

PROPIEDADES
cido flico es el nombre del grupo (tambin llamados folatos o folacina) que se da a un nmero de compuestos cristalinos de color amarillo relacionados con el cido pteroglutmico. El cido flico interviene en el metabolismo de los aminocidos. El cido flico en los alimentos se destruye con facilidad por la coccin. Se mide en miligramos.

FUENTES ALIMENTARIAS
Las fuentes ms ricas en folatos son las hojas de color verde oscuro, el hgado y el rin. Otras hortalizas y carnes contienen cantidades menores.

NECESIDADES EN LOS HUMANOS

La dosis diaria recomendada para un adulto es de 5 a 10 mg.

CARENCIA
La carencia de folato se debe casi siempre a dietas pobres, pero puede ser el resultado de malabsorcin o puede ser inducida por medicinas como las que se utilizan para la epilepsia. La carencia produce anemia macroctica. La anemia por carencia de folato es el segundo tipo de anemia nutricional ms comn, despus de la de carencia de hierro. Se ha descubierto que la carencia de cido flico durante el embarazo causa anomalas del tubo neural en los recin nacidos.

Las causas de su carencia son la mala alimentacin y un dficit de hidratacin del folato gentico que es asintomtico hasta que la mujer se queda embarazada. Si la mujer tiene suficiente cido flico en el cuerpo antes de quedar embarazada, esta vitamina puede prevenir deformaciones en la placenta que supondran el aborto, defectos de nacimiento en el cerebro (anencefalia) y la columna vertebral (espina bfida) del beb por mal cierre del tubo neural en los extremos ceflico y caudal respectivamente. La espina bfida, un defecto de nacimiento en la columna, puede producir la parlisis de la parte inferior del cuerpo, la falta de control del intestino y la vejiga, y dificultades en el aprendizaje. Si el feto sufre dficit de cido flico durante la gestacin tambin puede padecer anemia megalobstica, ser prematuro o presentar bajo peso al nacer. La madre puede sufrir eclampsia, un proceso que cursa con hipertensin y albuminuria. El cido flico tambin ayuda a mantener una matriz sana.

El principal uso teraputico del cido flico es el tratamiento de la anemia nutricional macroctica o megaloblstica del embarazo y la infancia y la prevencin de los defectos del tubo neural. Aunque la administracin de cido flico mejora el cuadro hemtico en personas con anemia perniciosa, no alivia ni evita los sntomas neurolgicos, por este motivo, nunca se debe utilizar el cido flico para tratar la anemia perniciosa, excepto que se use junto con vitamina B12.

LA ANEMIA MACROCTICA
Suele originarse por una falta de vitamina B12, la cual no permite la produccin debida de glbulos rojos. Por su parte el organismo absorbe el hierro de los alimentos que le brindamos pero cuando la vitamina B 12 es escasa en nuestra dieta, no se absorben correctamente y el cuerpo se queda sin reservas de hierro por lo cual aparece este tipo de anemia.

Al igual que el resto de las anemias, los principales sntomas suelen ser, fatiga, problemas en la respiracin, falta de apetito, hormigueo en las extremidades, sensacin de falta de circulacin en los dedos de las manos y los pies, diarrea y dolor de cabeza. Como en cualquier tipo de anemia, la alimentacin es fundamental, pero particularmente en la anemia macroctica, se recomienda en consumo de alimentos ricos en vitamina B12, o que incentiven al organismo a producirla, como son las almejas, el hgado, el atn, sardinas o riones.

VITAMINA C (CIDO ASCRBICO)

El cido ascrbico es una sustancia blanca cristalina, muy soluble en agua. Tiende a oxidarse con facilidad. No le afecta la luz, pero el calor excesivo la destruye, sobre todo cuando se encuentra en una solucin alcalina. Como es un agente antioxidante y reductor poderoso, puede por lo tanto reducir la accin perjudicial de los radicales libres y es tambin importante para mejorar la absorcin del hierro no-hemnico en alimentos de origen vegetal. El cido ascrbico es necesario para la formacin y mantenimiento adecuados del material intercelular, sobre todo del colgeno. En trminos sencillos, es esencial para producir parte de la sustancia que une a las clulas, as como el cemento une a los ladrillos. En una persona que tiene carencia de cido ascrbico, las clulas endoteliales de los capilares carecen de solidez normal. Son, por lo tanto, frgiles y se presentan hemorragias. De modo semejante, la dentina de los dientes y el tejido seo de los huesos no se forman bien. Adems, esta propiedad de fijacin celular explica la cicatrizacin pobre y la lentitud en el proceso de curacin de las heridas que se ve en personas con carencia de cido ascrbico. Una deficiencia severa conlleva al escorbuto (enfermedad caracterizada por el sangrado de encas, hemorragias y lenta cicatrizacin). Si el organismo se encuentra bajo estrs, esta vitamina se utiliza con mayor rapidez. Fumar es un tipo de estrs, por lo que los fumadores deben asegurar el consumo de alimentos y bebidas que contengan vitamina C. Fuentes: verduras y frutas crudas, frescas y de preferencia cidas como naranja, mandarina, guayaba, zapote negro, limn, brcoli, coles de bruselas, pimiento, chile poblano, coliflor.

FUENTES ALIMENTARIAS
Las principales fuentes de vitamina C en la mayora de las dietas son las frutas, las hortalizas y diversos tipos de hojas. Los pltanos y los bananos son el nico alimento bsico que contiene porciones adecuadas de vitamina C. Las hojas verdes de color oscuro, como el amaranto y la espinaca contienen mucha ms vitamina C que las hojas plidas como el repollo y la lechuga. Las hortalizas de raz y las patatas contienen cantidades pequeas pero tiles. El maz tierno aporta algo de cido ascrbico, as como los cereales germinados y las legumbres. Los productos animales (carne, pescado, leche y huevos) tienen cantidades reducidas. Como el calor destruye con facilidad la vitamina C, la coccin prolongada de cualquier alimento puede destruir gran cantidad de la vitamina C que contenga. El cido ascrbico se mide en miligramos de la vitamina pura.

NECESIDADES EN LOS HUMANOS

Las opiniones sobre las necesidades humanas difieren mucho. Parece claro que se necesitan hasta 75 mg diarios para que el cuerpo permanezca saturado a plenitud con vitamina C. Sin embargo, las personas parecen mantenerse saludables con consumos tan bajos como 10 mg por da. Cifras de 25 mg para adultos, 30 mg para adolescentes, 35 mg en el embarazo y 45 mg durante la lactancia, parecen ser cantidades razonables.

CARENCIA
Actualmente el escorbuto no es una enfermedad predominante. Los brotes han ocurrido en zonas de hambrunas y recientemente en varios campos de refugiados en frica. En sus primeras etapas, la carencia de vitamina C puede ocasionar encas que sangran y cicatrizacin lenta de las heridas. El escorbuto y otras manifestaciones debidas a la falta de vitamina C se describen a continuacin.

ESCORBUTO: CAUSAS Y EPIDEMIOLOGA

Las encuestas alimentarias en muchos pases de Asia, frica y Amrica Latina indican que grandes segmentos de sus poblaciones consumen mucho menos cantidad de vitamina C de la que se considera esencial o deseable. Sin embargo, el escorbuto, la enfermedad clsica y seria que resulta de una carencia grave de vitamina C, ahora parece ser relativamente poco comn. Ningn pas informa que el escorbuto es un problema importante de salud, pero en cambio se verifican epidemias en los campos de refugiados, durante hambrunas y a veces en las crceles. El escorbuto se reconoci por primera vez en los siglos XV y XVI como una enfermedad grave de los marinos en viajes largos por mar, pues no tenan acceso a alimentos frescos, incluyendo frutas y verduras (vase el Captulo 11). Antes de la era de la investigacin sobre vitaminas, la marina inglesa estableci como prctica suministrar limones y otros frutos ctricos a los navegantes para evitar el escorbuto. La vitamina C o cido ascrbico es un nutriente esencial y necesario para la formacin y mantenimiento saludable del material intercelular que es como un cemento que une clulas y tejidos. En el escorbuto, las paredes de los vasos sanguneos muy pequeos, los capilares, carecen de solidez y se vuelven frgiles, sangran y sufren hemorragias en diversos sitios. La carencia moderada de vitamina C puede incidir en una cicatrizacin pobre de las heridas. La vitamina C aumenta la absorcin de hierro y por lo tanto influye en la reduccin de la anemia por carencia de hierro. Algunos anticonceptivos orales disminuyen los niveles de vitamina C en el plasma.

SIGNOS Y SNTOMAS:
Se pueden presentar los siguientes sntomas y signos:

cansancio y debilidad; encas inflamadas que sangran fcilmente en la base de los dientes (Foto 35); hemorragias en la piel (Foto 36); otras hemorragias, por ejemplo, sangrado nasal, sangre en la orina o en las heces, estras hemorrgicas debajo de las uas o hemorragias subperisticas; demora en la cicatrizacin de las heridas; anemia.

En el escorbuto las encas se inflaman entre los dientes y sangran con facilidad

Un sujeto con escorbuto que muestre algunos de los sntomas anteriores, aunque no parezca muy gravemente enfermo, puede fallecer de repente por insuficiencia cardaca. La carencia de vitamina C tambin puede ocasionar una cicatrizacin lenta de las heridas o lceras. Los pacientes que se van a someter ha alguna ciruga deben recibir vitamina C si muestran carencia. La anormalidad en los niveles de vitamina C puede tambin contribuir a la anemia durante el embarazo.

ESCORBUTO INFANTIL (ENFERMEDAD DE BARLOW)

El escorbuto algunas veces se da en nios, por lo general entre los dos y los 12 meses, que son alimentadas con bibern y leche procesada de marcas de calidad inferior. El calor frecuentemente destruye la vitamina C al procesar la leche. A las buenas marcas de leche procesada se las fortifica con vitamina C para evitar el escorbuto. Casi siempre el primer signo de escorbuto infantil es el dolor en las extremidades. El nio llora cuando mueve las extremidades o incluso si las tocan. Por lo general, se acuesta con las piernas dobladas a la altura de las rodillas y los muslos, muy separados uno del otro y vueltos hacia fuera, en lo que se ha denominado la posicin de patas de rana. Se observan magulladuras en el cuerpo, aunque son difciles de descubrir en la piel muy pigmentada de nios con tez oscura o negra. Se pueden percibir protuberancias, especialmente en las piernas y hemorragias en cualquiera de los sitios mencionados anteriormente, pero el sangrado no se presenta en las encas a menos que el nio tenga dientes.

TRATAMIENTO Debido al riesgo de muerte repentina, no es aconsejable tratar el escorbuto tan slo con una dieta rica en vitamina C. Es aconsejable ms bien suministrar al enfermo cantidades de cido ascrbico por va oral cuatro veces al da (250 mg.), as como darle una dieta a base de verduras y fruta fresca. Un aumento del consumo de vitamina C con las comidas puede tener un efecto manifiesto en la absorcin de hierro. En muchas poblaciones con carencia de hierro, aumentar el consumo de vitamina C ayudar a reducir la incidencia y la gravedad de la anemia. PREVENCIN La carencia de vitamina C se puede evitar, en todas las sociedades con cierta facilidad, gracias a un consumo suficiente de alimentos frescos, sobre todo generoso en frutas y verduras, incluso hojas verdes. Las guayabas y otras frutas tropicales, por ejemplo, tienen un alto contenido de vitamina C.

LAS MEDIDAS PREVENTIVAS RECOMENDADAS SON LAS SIGUIENTES:

mayor consumo de alimentos ricos en vitamina C, como frutas y hortalizas; suministro de hortalizas, frutas y jugo de frutas a todos los miembros de la comunidad, incluso nios, a partir del sexto mes de vida; suministro de concentrados de vitamina C si por algn motivo las dos medidas anteriores no son posibles; mejorar la horticultura, lo cual incluye la organizacin de huertos comunitarios y en los hogares, y el suministro de hortalizas en pueblos y jardines escolares; estimular un mayor uso de frutos silvestres comestibles y hortalizas que se sabe son ricos en vitamina C (por ejemplo, amaranto, baobab); educacin nutricional que debe incluir las razones y la necesidad de consumir alimentos frescos, e instrucciones sobre la forma de disminuir la prdida de vitamina C al cocinar y preparar los alimentos. En el escorbuto las encas se inflaman entre los dientes y sangran con facilidad

Petequias en la piel resultantes de la carencia de vitamina C

MALNUTRICIN PROTEINOENERGTICA
La malnutricin proteinoenergtica (MPE) en los nios pequeos es en la actualidad el problema nutricional ms importante en casi todos los pases en Asia, Amrica Latina, el Cercano Oriente y frica. La carencia de energa es la causa principal. No hay cifras mundiales exactas sobre la prevalencia de MPE, pero los clculos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estiman que la frecuencia de MPE en nios menores de cinco aos en los pases en desarrollo ha disminuido progresivamente de 42,6 por ciento en 1975, a 34,6 por ciento en 1995. Sin embargo, en algunas regiones esta disminucin relativa no ha sido tan rpida como el aumento de la poblacin; por lo tanto en algunas regiones, como frica y el sudeste de Asia, el nmero total de nios desnutridos ha aumentado, lo que significa que ms de una tercera parte de la poblacin mundial menor de cinco aos de edad est desnutrida. Una falla en el crecimiento es la primera y la ms importante manifestacin de MPE. A menudo es el resultado de consumir muy pocos alimentos ricos en energa, y no es raro que esto se agrave a cauda de infecciones. Un nio que tenga carencias en su crecimiento puede ser de menor estatura, o puede estar por debajo del peso de un nio de su edad, o puede ser ms delgado de lo que corresponde a su altura. Hay tres condiciones necesarias para evitar la malnutricin o los problemas de crecimiento: disponibilidad y consumo de alimentos adecuados; buena salud y acceso a servicios mdicos; y una atencin y prcticas alimentarias adecuadas. Si falta una de ellas, el probable resultado es la MPE. El trmino malnutricin proteinoenergtica se incorpor hace poco tiempo, pero el problema se conoca desde muchos aos atrs. En las primeras publicaciones se le llam con otros nombres, como desnutricin proteico-energtica y deficiencia proteico-energtica. El trmino MPE se emplea para describir una gama amplia de condiciones que van desde moderadas a graves, la MPE moderada se manifiesta principalmente por retardo en el crecimiento fsico de los nios; y en el extremo opuesto, el kwashiorkor (caracterizado por la presencia de edema) y el marasmo nutricional (que se distingue por una aguda emaciacin); en ambos casos se registran altas tasas de mortalidad. Durante siglos se ha sabido que la ingesta pobre durante hambrunas y la escasez grave de comida llevan a la prdida de peso y al agotamiento, y, eventualmente a la muerte por inanicin. En la dcada de 1930 Cicely Williams, que trabajaba en Ghana, describi en detalle la condicin que denomin kwashiorkor (utiliz la palabra ghanesa local que significa la enfermedad del nio desplazado). En la dcada de 1950, el kwashiorkor empez a recibir ms atencin. Con frecuencia se describi como la forma ms importante de malnutricin y se consider que se deba sobre todo a carencia de protena. Pareca que la solucin era producir ms alimentos ricos en protena y ponerlos a disposicin de los nios en riesgo. Este nfasis en el kwashiorkor y en la protena llev a una relativa falta de atencin para el marasmo nutricional y sobre el consumo adecuado de alimentos ricos en energa para los nios. El punto de vista actual consiste en que buena parte de la MPE se debe a un consumo inadecuado o a la mala utilizacin de alimentos y energa, no a carencia de un solo nutriente, ni tampoco a la falta de protena alimentaria. Tambin se acepta cada vez ms que las infecciones contribuyen en forma importante a la MPE. Se sabe ahora que el marasmo nutricional predomina ms que el kwashiorkor. No se sabe por qu un nio puede desarrollar un sndrome en oposicin a otro. En casi todas las poblaciones estudiadas en pases pobres, la tasa de prevalencia combinada de kwashiorkor y marasmo nutricional es de 1 a 5 por ciento,

mientras que del 30 al 70 por ciento de los nios hasta los cinco aos manifiestan lo que ahora se llama MPE leve o moderada, que se diagnostica principalmente con base en mediciones antropomtricas. CAUSAS Y EPIDEMIOLOGA La MPE - no como otras enfermedades nutricionales importantes por carencia - se debe a una falta de macronutrientes, no a escasez de micronutrientes. Aunque se denomina MPE, se acepta ahora, por lo general, que se debe en muchos casos a una carencia de energa, casi siempre producida por consumo insuficiente de alimentos. Esta carencia de energa es ms importante y ms comn que la carencia de protena. No es raro que se asocie con infecciones y con falta de micronutrientes. El cuidado incorrecto, por ejemplo comidas poco frecuentes, puede desempear un papel importante. Algunos ejemplos de factores comprometidos en la etiologa de la MPE son:

las necesidades elevadas de energa y protena por kilogramo de peso del nio, respecto a las de los miembros mayores de la familia; prcticas incorrectas de destete; uso inapropiado de la frmula lctea infantil en vez de la lactancia natural para el nio en las familias pobres; dietas bsicas que a menudo son de baja densidad energtica (con frecuencia en cantidades grandes pero poco apetitosas), bajas en contenido de protena y grasa, y que no se dan a los nios con la regularidad necesaria; poco cuidado de los nios debido, por ejemplo, a restricciones de tiempo para la madre o a ignorancia sobre la calidad y el valor de la lactancia exclusiva; disponibilidad poco adecuada de alimentos para la familia debido a pobreza, desigualdad econmica o falta de suficiente terreno cultivable, y problemas que se relacionan con la distribucin de los alimentos dentro de la familia; infecciones (virales, bacterianas y parasitarias) que pueden causar anorexia, reducir el consumo de alimentos, evitar la absorcin y el aprovechamiento de nutrientes o que originan prdida de stos; hambruna resultante de sequas, desastres naturales, guerras, desrdenes civiles, etc. (Foto 15). La prematurez o el bajo peso al nacer pueden predisponer al nio a desarrollar el marasmo nutricional. En las sociedades pobres tambin lo pueden causar el fracaso de la lactancia debido a la separacin o a la muerte de la madre, o la falta o insuficiencia de leche materna, pues la lactancia casi siempre es la nica forma factible en que las madres alimentan a sus bebs en forma adecuada. Una causa subyacente de MPE es todo factor que impide que las madres amamanten a sus nios recin nacidos, cuando viven en hogares donde puede ser difcil o peligrosa la alimentacin con bibern. Por lo tanto, la promocin de frmulas lcteas infantiles as como el apoyo insuficiente a la lactancia natural por parte de los mdicos o de los servicios de salud, pueden ser factores en la epidemiologa del marasmo. La lactancia exclusiva prolongada, sin que se den otros alimentos despus de los seis meses de edad, puede tambin contribuir a la falta de crecimiento, a la MPE y eventualmente, al marasmo nutricional. Creer que el kwashiorkor resulta de una carencia de protena, y que el marasmo nutricional se debe a falta de energa en los alimentos, es una excesiva simplificacin, porque las causas de ambas entidades son complejas. En efecto, hay factores tanto endgenos como exgenos que pueden determinar si un nio desarrolla marasmo nutricional, kwashiorkor o la forma intermedia conocida como kwashiorkor marsmico. En un nio que consume mucho menos alimento del necesario para suplir a sus necesidades de energa, sta se obtiene a partir de la grasa corporal y del msculo. Aumenta la gluconeognesis en el hgado y, hay prdida de grasa subcutnea y agotamiento muscular. Se ha sugerido que en estas circunstancias, sobre todo

cuando el consumo de protena es muy bajo con respecto al consumo de carbohidratos (y si la situacin se agrava quiz por prdidas de nitrgeno a causa de infecciones), se llevan a cabo diversos cambios metablicos que pueden contribuir al desarrollo del edema. Se retienen ms sodio y agua, y gran parte de sta se acumula fuera del sistema cardiovascular, en los tejidos, y se produce un edema oculto. El papel verdadero de la infeccin no se ha explicado de modo satisfactorio, pero ciertas infecciones producen mayor aumento del nitrgeno urinario, que viene de los aminocidos del tejido muscular. No hay consenso sobre la causa verdadera del edema que es caracterstico del kwashiorkor. Casi todos los investigadores estn de acuerdo en que la carencia de potasio y la retencin de sodio son importantes en la patognesis del edema. Hay pruebas en favor del argumento clsico que la malnutricin edematosa es un signo de consumo inadecuado de protena. Por ejemplo, el edema, el hgado graso y una condicin semejante al kwashiorkor se pueden inducir en cerdos y mandriles con una dieta baja en protena. La evidencia epidemiolgica adems muestra mayores tasas de kwashiorkor en Uganda - donde la dieta bsica es el pltano, que tiene un contenido muy bajo de protena - con respecto a las reas vecinas donde el alimento bsico es un cereal. Recientemente se han propuesto dos teoras nuevas para explicar la causa del kwashiorkor. La primera afirma que el kwashiorkor se debe a envenenamiento por aflatoxina. La segunda sostiene que los radicales libres son importantes en la patognesis del sndrome, dado que la mayora de las caractersticas clnicas del kwashiorkor se podran originar en un exceso de radicales libres. Esta teora novedosa, an por demostrar, tambin sugiere que el kwashiorkor, aunque producido por radicales libres, quiz atacara tan slo a nios con carencia de consumo de alimentos y que estn expuestos a infecciones. Por lo tanto, si se comprueba que esta teora es correcta, apenas explicara un mecanismo en la patognesis del kwashiorkor. No cambia el hecho que si se mejora la dieta y si se controlan las infecciones se logra una reduccin importante del kwashiorkor y del marasmo nutricional. Ni la teora de la aflatoxina ni la de los radicales libres se han demostrado de modo experimental, tampoco hay estudios adecuados decisivos para sustentar la hiptesis de la falta de adaptacin individual como causa de un MPE grave. Sorprende que ninguna investigacin haya podido probar de modo definitivo ya sea la semejanza o la

diferencia en el consumo alimentario de los nios que desarrollan kwashiorkor con edema y los que muestran signos clnicos de marasmo nutricional sin edema. Sin tener en cuenta qu teora o etiologa demuestre ser la correcta, es posible prevenir la MPE si se mejora la cantidad de alimentos consumidos, si se dan los pasos adecuados para garantizar que las dietas sean nutricionalmente bien equilibradas y si se controlan las infecciones.

MANIFESTACIONES (MPE leve y moderada) La condicin de la MPE a menudo se compara con un iceberg, donde un 20 por ciento es visible por encima del agua y casi el 80 por ciento se encuentra sumergido. Las formas graves de MPE - kwashiorkor, marasmo nutricional y kwashiorkor marsmico - son la parte superior expuesta del iceberg, relativamente fciles de identificar por un mdico o un trabajador de salud, tan slo por sus manifestaciones clnicas, que se describen a continuacin. Por otra parte, los nios con malnutricin moderada o leve a menudo no tienen manifestaciones clnicas claras de desnutricin; son de menor estatura y/o ms delgados de lo que se esperara para su edad, y pueden tener dficit en el desarrollo psicolgico y quizs otros signos no tan fciles de demostrar. La MPE leve y moderada se diagnostica principalmente basada en la antropometra,

en especial usando mediciones de peso y altura y algunas veces con otras mediciones, como la circunferencia del brazo o el espesor de los pliegues cutneos. La prevalencia de MPE ms visible y seria (kwashiorkor, kwashiorkor marsmico y marasmo nutricional) por lo general est entre el 1 y el 5 por ciento, excepto en reas de hambruna. Por el contrario, la malnutricin moderada y leve alcanza del 30 al 70 por ciento en muchos pases de frica subsahariana y del sudeste asitico. En estas reas, slo de 15 a 30 por ciento de los nios entre seis y 60 meses de edad no muestran evidencias de MPE. El diagrama ilustra que los dficit de energa y de protena son parte del problema, pero que la carencia de energa es la ms importante. Sugiere tambin que la falta de protena juega un papel muy importante en el kwashiorkor y la carencia energtica en el marasmo nutricional. El porcentaje de nios clasificados con MPE grave, moderada y leve depende de cmo se definen estos trminos. Las dos formas graves de malnutricin, kwashiorkor y marasmo nutricional, tienen aspectos y caractersticas clnicas muy diferentes, como se ver a continuacin. Por lo general, se acepta que la caracterstica del kwashiorkor es el edema en moneda, y que la del marasmo nutricional es el bajo peso. A los nios que tienen edema y un serio bajo peso se les diagnostica kwashiorkor marsmico.

Iceberg de la MPE

KWASHIORKOR El kwashiorkor es una de las formas serias de la MPE. Se observa a menudo en nios de uno a tres aos de edad, pero puede aparecer a cualquier edad. Se encuentra en nios que tienen una dieta por lo general baja en energa y protena y tambin en otros nutrientes. A menudo los alimentos suministrados al nio son principalmente carbohidratos; alimentos de mucho volumen que adems no se suministran frecuentemente. El kwashiorkor es comn que se asocie con enfermedades infecciosas, que, inclusive, lo pueden precipitar. La diarrea, infecciones respiratorias, sarampin, los ferina, parsitos intestinales y otras entidades clnicas son causas habituales subyacentes de MPE y pueden hacer que los nios desarrollen el kwashiorkor o el marasmo nutricional. Estas infecciones por lo general producen prdida del apetito, que es una causa importante de la MPE grave. Las infecciones, especialmente las que se acompaan de fiebre, ocasionan una mayor prdida de nitrgeno en el organismo, que slo se puede reemplazar con una dieta con protenas. Signos y sntomas del kwashiorkor Todos los casos de kwashiorkor presentan edema hasta cierto grado, fallas en el crecimiento, disminucin de los msculos e infiltracin grasa del hgado. Otros signos incluyen cambios mentales, anormalidades en el cabello (despigmentacin), la barriga en nios se hincha por la retencin de lquidos, dermatosis tpica, anemia, y diarrea, as como carencias de otros micronutrientes Edema. La acumulacin de lquido en los tejidos hace que se hinchen; en el kwashiorkor esta condicin se encuentra presente casi siempre hasta cierto grado. De modo usual empieza con una ligera hinchazn de los pies y no es raro que se extienda a las piernas. Ms adelante, tambin se hinchan las manos y la cara. Para diagnosticar la presencia de edema el encargado de la atencin de salud presiona con un dedo o el pulgar sobre el tobillo. Si hay presencia de edema, la depresin que se forma toma unos segundos para volver al nivel de la piel. Crecimiento deficiente. Siempre hay una carencia en el crecimiento. Si se sabe la edad precisa del nio, se encontrar que es ms pequeo de lo normal y, excepto en casos de edema evidente, tendr menor peso de lo normal (casi siempre de 60 a 80 por ciento del estndar o por debajo de 2 DE). Estos signos se pueden enmascarar por el edema o si se ignora la edad del nio.

Caractersticas del kwashiorkor

Emaciacin. La emaciacin tambin es tpica, pero puede no descubrirse por el edema. Los brazos y piernas del nio son delgados debido a la prdida de masa muscular.

Infiltracin grasa del hgado. Siempre se halla en el examen postmortem de casos de kwashiorkor. Puede causar agrandamiento palpable del hgado (hepatomegalia).

Cambios mentales. Los cambios mentales son comunes pero no siempre se perciben. El nio por lo general es aptico con su entorno e irritable cuando se le mueve o molesta. Prefiere permanecer en una misma posicin y casi siempre est triste y no sonre. Es raro que tenga apetito.

Cambios en el cabello. El cabello de los nios asiticos, africanos o latinoamericanos normales es generalmente de color negro oscuro, de textura gruesa y con un brillo saludable que refleja la luz. En el kwashiorkor, el cabello se vuelve ms sedoso y delgado. El cabello africano pierde su consistencia apretada. Al mismo tiempo carece de brillo, es opaco y sin vida y puede cambiar su color a castao o castao rojizo. Algunas veces se pueden arrancar con facilidad mechones pequeos y casi sin dolor. Al examen con microscopio, el cabello arrancado exhibe cambios en la raz y un dimetro ms estrecho que el cabello normal. La resistencia tensil del cabello tambin disminuye. En Amrica Latina, se han descrito bandas de cabello descolorido como signo del kwashiorkor. Estas lneas de cabello castao rojizo se han denominado signo de bandera o signa bandera. Cambios en la piel. La dermatosis aparece en algunos pero no en todos los casos de kwashiorkor. Tiende a aparecer primero en las reas de friccin o de presin, como las ingles, detrs de las rodillas y en el codo. Aparecen parches pigmentados oscuros, que se pueden pelar o descamar con facilidad. La semejanza de estos parches con pintura seca, quemada por el sol, ha dado origen al trmino dermatosis de pintura en copos. Por debajo de los copos de piel hay reas atrficas no pigmentadas, que pueden parecer la cicatrizacin de una quemadura.

Anemia. Casi todos los casos tienen algn grado de anemia debido a la falta de la protena que se necesita para producir clulas sanguneas. La anemia se puede complicar por carencia de hierro, malaria, uncinariasis, etc.

Diarrea. Las heces por lo comn son sueltas y con partculas de alimentos no digeridos. Algunas veces tienen olor desagradable o son semilquidas o teidas con sangre.

Cara de luna. Las mejillas pueden parecer hinchadas ya sea con tejido graso o lquido, y dar la apariencia caracterstica que se conoce como cara de luna.

Signos de otras carencias. En el kwashiorkor por lo general se puede palpar algo de grasa subcutnea y la cantidad ofrece una indicacin del grado de carencia de energa. Los cambios en la boca y los labios, caractersticos de la falta de vitamina B son comunes. Se puede observar la xerosis o la xeroftalma resultante de la falta de vitamina A. Tambin se pueden presentar carencias de zinc y de otros micronutrientes.

MARASMO NUTRICIONAL En la mayora de los pases el marasmo, la otra forma grave de MPE, predomina ahora mucho ms que el kwashiorkor. En el marasmo, la principal carencia es de alimentos en general, y por lo tanto, tambin de energa. Puede suceder a cualquier edad, sobre todo hasta alrededor de tres aos y medio, pero en contraste con el kwashiorkor, es ms comn durante el primer ao de vida. El marasmo nutricional es en realidad una forma de hambre, y las posibles causas subyacentes son numerosas. Por cualquier razn, el nio no recibe cantidad suficiente de leche materna o de cualquier alimento alternativo.

Comparacin de las caractersticas del kwashiorkor y el marasmo Caracterstica Insuficiente crecimiento Emaciacin Edema Cambios en el cabello Cambios mentales Apetito Anemia Grasa subcutnea Rostro Kwashiorkor Presente Presente Comn Muy comn Pobre Grave (algunas veces) Reducida pero presente Puede ser edematoso Marasmo Presente Presente, notorio Menos comn Raros No ocurre Bueno Presente, menos grave Ausente Macilento, cara de mono Ausente

Presente (algunas veces leve) Ausente

Dermatosis, copos de pintura Comn

Infiltracin grasa del hgado Presente

Quizs las causas precipitantes ms importantes del marasmo son las infecciones y enfermedades parasitarias de la infancia. Estas incluyen sarampin, diarrea, malaria, y otras debidas a parsitos. Las infecciones crnicas como la tuberculosis pueden tambin llevar al marasmo. Otras causas comunes del marasmo son el parto prematuro, la deficiencia mental y las molestias digestivas, como malabsorcin o vmito. Una causa muy comn es tambin la interrupcin temprana de la lactancia.

Caractersticas clnicas del marasmo nutricional Crecimiento deficiente. En todos los casos el nio no crece en forma adecuada. Si se conoce la edad, el peso ser muy bajo segn los estndares normales (por debajo de 60 por ciento o -3 DE del estndar). En los casos graves la prdida muscular es obvia: las costillas sobresalen; el estmago, en contraste con el resto del cuerpo, puede ser protuberante; la cara tiene una caracterstica simiesca (como un mono); y las extremidades inferiores son muy delgadas. El nio parece ser slo piel y huesos. Un caso avanzado de la enfermedad es inconfundible, y una vez que se ve, jams se olvida. Emaciacin. Los msculos siempre se encuentran muy disminuidos. Hay poca grasa subcutnea, si es que queda algo. La piel cuelga en arrugas, sobre todo alrededor de las nalgas y los muslos. Cuando se toma la piel entre el ndice y el pulgar se nota la ausencia de la capa habitual de tejido adiposo. Estado de alerta. Los nios con marasmo raramente son desinteresados como los que sufren kwashiorkor. Los ojos profundamente hundidos les dan una apariencia bastante despierta. Tambin se puede manifestar en modo menos infeliz e irritable. Apetito. El nio por lo general tiene buen apetito. En realidad, como cualquier individuo hambriento, el nio puede ser voraz. Los nios con marasmo a menudo se chupan las manos violentamente o la ropa o cualquier otra cosa a su alcance. Algunas veces emiten sonidos de succin. Anorexia. Algunos nios son anorxicos. Diarrea. La materia fecal puede ser suelta, pero no es una caracterstica constante de la enfermedad. La diarrea de naturaleza infecciosa, como ya se mencion, puede comnmente haber sido un factor precipitante. Anemia. Casi siempre se encuentra anemia. Ulceraciones en la piel. Puede haber lceras por presin, pero por lo general estn sobre las prominencias seas, no en reas de friccin. En contraste con el kwashiorkor, no existe edema y en el marasmo no hay dermatosis en copos de pintura. Cambios del cabello. Puede haber cambios semejantes a los del kwashiorkor. Es ms comn un cambio en la textura que en el color. Deshidratacin. Aunque por s misma no es una caracterstica de la enfermedad, es comn que la deshidratacin acompae al marasmo; como resultado de una fuerte diarrea (y algunas veces del vmito).

KWASHIORKOR MARSMICO A los nios con caractersticas de marasmo nutricional y kwashiorkor se les clasifica como kwashiorkor marsmico. Se da este diagnstico a todo nio con malnutricin grave que tiene edema y un peso por debajo de 60 por ciento de lo esperado para la edad. Los nios con kwashiorkor marsmico tienen todas las caractersticas del marasmo nutricional, falta de grasa subcutnea, crecimiento deficiente, y adems del edema, que siempre se encuentra, pueden tener tambin algunas de las caractersticas del kwashiorkor ya descritas. Asimismo puede ocasionar cambios en la piel, por ejemplo, dermatosis en copos de pintura; cambios del cabello, cambios mentales y hepatomegalia. Muchos de estos nios presentan diarrea. MALNUTRICIN Kwashiorkor del adulto PROTEINOENERGTICA EN ADULTOS

No hay dudas que un desorden debido sobre todo a la falta de energa existe tambin en adultos; es ms comn en comunidades que sufren de escasez crnica de protena. La persona tiene peso muy bajo para su estatura (a menos que tenga edema grave), los msculos estn disminuidos y la grasa subcutnea reducida. Son comunes los cambios mentales: el enfermo por lo general no se interesa por nada y parece estar en un mundo de ensueo. Es difcil atraer su atencin y tambin difcil mantenerla, hay fallas en el apetito y el individuo es muy dbil. Casi siempre se puede evidenciar algn grado de edema, que puede ocultar la prdida de peso, la prdida de masa muscular y la falta de grasa subcutnea. El edema es ms comn en las piernas y en los varones tambin en el escroto, pero puede afectar cualquier parte del cuerpo. No es raro que la cara est hinchada. Esta condicin se ha denominado edema de hambre debido a que tiene lugar donde hay inanicin resultante de hambrunas u otras causas. Se inform que fue comn en las hambrunas de Indonesia y Papua Nueva Guinea. A menudo aparece diarrea ftida. El abdomen est ligeramente distendido, y a la palpacin los rganos se pueden sentir con facilidad a travs de la delgada pared abdominal. Durante la palpacin casi siempre se perciben borborigmos en el abdomen, y se pueden sentir movimientos peristlticos con la punta de los dedos. No es raro que los pacientes adultos con kwashiorkor consideren su estado fsico consecuencia del trastorno abdominal. Por este motivo, algunas veces utilizan purgantes fuertes, basados en hierbas o productos de marca, y enemas picantes antes de ir al hospital, lo que puede en gran parte agravar la situacin. A menudo hay cambios en el cabello y la piel est seca y escamosa con apariencia de pavimento errtico, especialmente sobre la tibia. Es comn la hinchazn de ambas partidas y al palparlas muestran consistencia firme y elstica. Casi siempre se presenta anemia que puede ser grave. La presin arterial es baja. Por lo general, slo hay huellas de albmina en la orina. El edema tambin se puede deber a la anemia grave. En los adultos con MPE existe menos disnea que en la anemia y generalmente no hay cardiomegalia. Otras caractersticas como los cambios del cabello y la inflamacin de las partidas son comunes en la MPE de adultos pero no en la anemia. Sin embargo, los dos estados se relacionan ntimamente.

Marasmo nutricional en adultos En contraste con el kwashiorkor de los adultos o el edema causado por hambruna que son poco predominantes, el equivalente del marasmo nutricional en los adultos es muy comn. Las cinco causas principales son las siguientes. Falta de alimentos. Cualquier nio mayor o persona adulta cuya dieta sea muy deficiente en energa desarrollar signos casi exactamente iguales a los del marasmo nutricional, y si la enfermedad progresa puede con frecuencia llegar a ser fatal. En el caso de las hambrunas, la condicin se puede denominar inanicin. Las hambrunas y la ausencia grave de alimentos como consecuencia de guerra, disturbios civiles o desastres naturales (sequas, inundaciones y terremotos), pueden ocasionar marasmo nutricional en los nios y un estado similar en los adultos, que ocasiona prdida de peso, emaciacin, diarrea, infecciones, etc. Infecciones. La segunda causa principal de emaciacin grave o de MPE grave en los adultos son las infecciones, sobre todo las infecciones crnicas no tratadas o que son intratables. De stas, la ms comn ahora es el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) que resulta de la infeccin con el virus humano de inmunodeficiencia (VHI). A medida que la enfermedad progresa se produce una gran prdida de peso y emaciacin grave. Malabsorcin. Varios estados de malabsorcin ocasionan MPE en adultos y nios. Estas enfermedades, algunas hereditarias, son el resultado de la incapacidad del cuerpo para digerir o absorber ciertos alimentos o nutrientes. Ejemplos son la fibrosis cstica, la enfermedad celaca y el esprue del adulto. Neoplasias. Otra causa de emaciacin en personas de cualquier edad son los procesos malignos o cncer de cualquier rgano, una vez que progresa hasta un estado intratable por reseccin quirrgica. La caquexia es una caracterstica de muchos cnceres avanzados. Desrdenes alimentarios. Varios trastornos en la alimentacin ocasionan prdida de peso que conduce al equivalente de la MPE. La que se describe con ms amplitud es la anorexia nerviosa, que es ms frecuente en mujeres que en varones, en adolescentes o adultos jvenes que en personas de mayor edad, y en sociedades ricas que en las pobres. Otras condiciones psicolgicas pueden tambin ocasionar un consumo deficiente de alimentos y llevar a la MPE. Tratamiento El tratamiento de la MPE en adultos incluye el manejo de la causa subyacente de la enfermedad y la terapia relacionada con la alimentacin y la rehabilitacin, cuando tal causa lo permita. Por lo tanto, infecciones como la tuberculosis o la amibiasis crnica, necesitan una conducta especfica que cuando es efectiva eliminar el origen de la prdida de peso y la emaciacin. Por el contrario, el tratamiento curativo no es aplicable en casos avanzados de SIDA o de cncer. El tratamiento diettico para la MPE del adulto se debe basar en principios semejantes a los descritos para el manejo de la MPE grave en nios, incluyendo los que se recuperan de kwashiorkor o marasmo.

PREVENCIN Y CONTROL DE LA MPE

La prevencin de la MPE es un reto enorme en Asia, frica y el continente americano. Es mucho ms difcil de controlar, que por ejemplo los trastornos por carencia de yodo (TCY) y la carencia de vitamina A, debido a las causas subyacentes y bsicas que, como se mencion antes, son a menudo numerosas y complejas, y porque no existe una sola estrategia sencilla, universal y econmica, que pueda aplicarse en todas partes para reducir la prevalencia o gravedad de la MPE. Se sugieren polticas y programas apropiados de nutricin, por ejemplo la forma de mejorar la seguridad alimentaria, proteger y promover la buena salud, y las prcticas correctas para garantizar una buena nutricin. Marasmo nutricional con emaciacin extrema en un nio de Rotterdam, Holanda,

Un nio con kwashiorkor muestra dermatosis del muslo, brazo y espalda; el edema de piernas y cara encubre la emaciacin y la falta de crecimiento

Edema, cambios en la piel y una lcera cerca del codo que se ven en el kwashiorkor

Un nio colombiano con marasmo nutricional

Evidente prdida de grasa subcutnea en un nio con marasmo nutricional de las filipinas

CARENCIA DE HIERRO Y OTRAS ANEMIAS NUTRICIONALES

Las anemias nutricionales tienen bastante predominio en todo el mundo. Estas anemias, a diferencia de la malnutricin proteinoenergtica (MPE), la carencia de vitamina A y los trastornos por carencia de yodo (TCY), son comunes en pases industrializados y en va de desarrollo. La causa habitual de la anemia es la carencia de hierro, aunque no necesariamente una carencia de consumo absoluto de hierro alimentario. Las deficiencias de folatos (o cido flico), vitamina B12 y protena pueden asimismo causar anemia. El cido ascrbico, la vitamina E, el cobre y la piridoxina tambin se necesitan para producir glbulos rojos (eritrocitos). La carencia de vitamina A tambin se asocia con la anemia. La carencia de hierro es el problema nutricional ms prevalente de los seres humanos. En la mayora de los pases no industrializados amenaza a ms de 60 por ciento de las mujeres y nios, y ms de la mitad de stos sufren anemia comprobada. En casi todos los pases industrializados de Amrica del Norte, Europa y Asia, entre 12 y 18 por ciento de las mujeres son anmicas. Aunque en general las enfermedades por carencia se consideran como efecto de una falta de nutrientes en la dieta, la anemia por carencia de hierro no es rara en personas cuyas dietas contienen cantidades de hierro cercanas a las cifras recomendadas. Conviene recordar que algunas formas de hierro se absorben mejor que otras y que ciertos elementos en la alimentacin refuerzan o restringen su absorcin. Adems, el hierro se puede desaprovechar por diversas razones, a saber, infestaciones parasitarias (uncinariasis, malaria, etc.) que son comunes e importantes en muchos pases tropicales. Las anemias nutricionales, hasta hace poco, haban sido relativamente descuidadas y con frecuencia permanecan sin diagnstico. Hay muchos motivos para la falta de atencin, pero el ms importante reside en que los sntomas y signos son mucho menos obvios que en la MPE grave, los TCY o la xeroftalma, y que aunque las anemias contribuyen a las tasas de mortalidad, sus cifras no son dramticas, y la muerte, por lo general, se atribuye a otra causa ms visible como el parto. Sin embargo, la investigacin ahora indica que la carencia de hierro tiene efectos importantes, pues novoca una capacidad menor de aprendizaje, anormalidades en la conducta de los nios, menor fortaleza para el trabajo intenso, as como apetito y crecimiento deficientes. CAUSAS Y EPIDEMIOLOGA Para mantener un buen estado nutricional de hierro, cada individuo necesita cantidades adecuadas de hierro en la dieta. El hierro tiene que estar presente de una forma que permita que una cantidad suficiente sea absorbida en el intestino. La absorcin de hierro puede ser aumentada o inhibida por otras sustancias alimentarias.

NECESIDADES EN LOS HUMANOS:

Los seres humanos tienen capacidad de almacenar y conservar el hierro, que se debe transportar adecuadamente dentro del organismo. El varn adulto tiene un promedio de 4 a 5 g de hierro en su cuerpo. Para producir nuevos eritrocitos el cuerpo necesita protena en cantidad y calidades adecuadas, minerales y vitaminas, que deben ser aportados por la dieta. La protena se requiere para la estructura de los glbulos rojos y la produccin de la hemoglobina que ellos contienen. El hierro es esencial para la produccin de hemoglobina, y si una cantidad suficiente no se encuentra disponible, los eritrocitos producidos tendrn menor tamao y cada uno contendr menor cantidad de hemoglobina que la normal. El cobre y el cobalto son otros minerales necesarios en pequeas cantidades. Los folatos y la vitamina B12 son tambin indispensables para la produccin normal de glbulos rojos. Si existe carencia de alguno de estos componentes, se producen eritrocitos anormalmente grandes sin una cantidad correcta de hemoglobina. El cido ascrbico (vitamina C) tambin juega un papel en la formacin de la sangre. Se ha demostrado que el suministro de vitamina A durante el embarazo mejora los niveles de hemoglobina. FUENTES: Entre las causas de anemia nutricional por fallas alimentarias, la carencia de hierro es sin duda la ms importante. Buenas fuentes dietticas de hierro incluyen productos de origen animal como hgado, carne roja y los preparados a partir de la sangre, que contienen hierro hemnico, y fuentes vegetales como algunas semillas comestibles, verduras de hojas de color verde oscuro y mijo, que contienen hierro no hemnico. La disponibilidad de hierro en los alimentos vara muchsimo. En general, el hierro hemnico de los alimentos de origen animal (carne, pollo y pescado) se absorbe bien, pero el hierro nohemnico en los productos vegetales, como trigo, maz y arroz, se absorbe deficientemente. Estas diferencias se pueden modificar cuando se consume una mezcla de alimentos. Por otra parte, la protena y el cido ascrbico (vitamina C) aumentan la absorcin de hierro. Investigaciones recientes han demostrado que el cido ascrbico que se mezcla con sal de mesa y se adiciona a los cereales, aumenta la absorcin del hierro intrnseco de los cereales de dos a cuatro veces. El consumo de alimentos ricos en vitamina C como frutas frescas y hortalizas en una comida puede, por lo tanto, facilitar la absorcin de hierro. La yema de huevo disminuye la absorcin de hierro, aunque los huevos sean una de las principales fuentes de hierro en la alimentacin. El t que se consume en una comida puede reducir el hierro que se absorbe en esa comida. MANIFESTACIONES La hemoglobina en los eritrocitos es necesaria para movilizar el oxgeno. Muchos de los sntomas y signos de la anemia resultan de una reduccin en la capacidad de la sangre para el transporte de oxgeno. Los sntomas y signos son:

cansancio, fatiga y laxitud; sofocacin inclusive despus de ejercicio moderado; mareo y/o dolor de cabeza; palpitaciones, la persona se queja de sentir sus latidos cardacos; palidez de las membranas mucosas y debajo de las uas; edema (en casos crnicos graves).

Estos sntomas y signos no corresponden tan slo a la anemia por carencia de hierro, sino que son semejantes en casi todas las formas de anemia. Muchos se dan tambin en otras enfermedades y, por lo tanto, no son especficos de la anemia. Debido a que ninguno de los sntomas parece grave, dramtico o que ponga en peligro la vida, por lo menos en las primeras etapas de la anemia, existe la tendencia a ignorar la enfermedad. Sorprende que muchas personas con niveles de hemoglobina muy bajos, en especial mujeres de los pases en desarrollo, parecen vivir normalmente. En la anemia crnica ellas se adaptan a los niveles bajos de hemoglobina. Pueden reducir su capacidad de trabajo, fatigarse y caminar ms lentamente, pero dan la apariencia de realizar sus actividades normales aunque estn muy anmicas. La anemia grave puede progresar hasta llevar a la insuficiencia cardaca y a la muerte. La anemia, adems de los sntomas y signos expuestos anteriormente, tambin reduce la capacidad para realizar trabajos pesados durante perodos largos. En los escolares dificulta la concentracin, el aprendizaje es ms lento, y ocasiona un desarrollo psicolgico deficiente. Un aspecto muy importante de la anemia en las mujeres, consiste en que aumenta de modo notable su riesgo de muerte durante o despus del parto. La mujer puede sangrar abundantemente y tener reservas bajas de hemoglobina. Tambin existe mayor riesgo para el recin nacido.

TRASTORNOS POR CARENCIA DE YODO

La falta de cantidades nfimas de yodo en la dieta (< 1-2 g/kg peso/da) puede producir manifestaciones clnicas diversas, con efectos marcados sobre el crecimiento y el desarrollo humano que incluyen cretinismo y bocio endmicos, retraso del crecimiento fsico y en el desarrollo intelectual, aumento de la mortalidad infantil y otros. Estas condiciones que se denominan ahora en conjunto como trastornos por carencia de yodo (TCY), son muy importantes debido a que:

alrededor de una cuarta parte de la poblacin del mundo consume cantidades insuficientes de yodo; sus consecuencias tienen un importante impacto en la persona y en la sociedad; de las cuatro principales enfermedades por carencia nutricional, los TCY son los ms fciles de controlar.

reas del mundo donde predomina la carencia de yodo

MANIFESTACIONES (Bocio endmico) La hipertrofia de la glndula tiroides es la manifestacin de falta de yodo ms obvia, y descrita con ms frecuencia. Se cree que cuando los consumos alimentarios de yodo estn por debajo de 50 g por da en adultos, la tiroides empieza a compensar el dficit con una hipertrofia lenta a travs del tiempo. Donde existe una carencia alimentaria crnica de yodo, la tiroides casi siempre empieza a crecer durante la infancia, y de modo ms notorio alrededor de la pubertad, sobre todo en las nias. En muchas reas donde el bocio es endmico, casi todas las personas presentan alguna evidencia de aumento de la tiroides. La glndula tiroides de un adulto normal contiene aproximadamente 8 mg de yodo. En el bocio simple, el total de yodo podra ser slo de 1 2 mg, aunque la glndula sea ms grande de lo normal.

CRETINISMO ENDMICO
El cretinismo endmico, que incluye sordomudez y retardo mental, empieza en la infancia. La carencia de yodo en una mujer durante el embarazo puede llevar al nacimiento de un nio cretino. El beb puede parecer normal al nacer pero luego crece y se desarrolla con lentitud, es de tamao pequeo, dbil mentalmente, lento en el aprendizaje, atrasado en lograr los hitos del desarrollo normal. Muchos de estos nios son sordomudos. A medida que el nio crece puede tener la apariencia tpica de un cretino: piel gruesa, caractersticas burdas, nariz aplastada, lengua larga y saliente y estrabismo comn (los ojos que miran en direcciones distintas, ojos cruzados o bizcos. A los dos aos de edad, el nio an no puede caminar sin ayuda, y a los tres puede no estar capacitado para hablar o entender rdenes sencillas. El cretinismo se manifiesta de dos formas: neurolgica e hipotiroidea. Sin embargo, muchos cretinos tienen manifestaciones de ambas. Las caractersticas de la forma neurolgica incluyen dficit mental; la apariencia caracterstica; incapacidad para caminar o hacerlo arrastrando los pies; dificultades para controlar movimientos exactos de las manos y pies (espasticidad); y algunas veces, pero no siempre, tiroides agrandada. Los signos de hipotiroidismo pueden ser o no aparentes. En contraste, el cretino hipotiroideo por definicin tiene niveles bajos de hormona tiroidea. El nio, por lo general, tiene pulso lento, cara abotagada y piel gruesa; su crecimiento fsico, edad sea y desarrollo mental son muy retardados; y hay TMB baja. En gran parte de Asia y Amrica Latina (y antes en Europa) predominaba el cretinismo neurolgico, mientras que en Zaire oriental es ms frecuente la forma mixedematosa. No es definitivo si esta enfermedad se asocia con el consumo de yuca. En ambas formas de cretinismo, el dao neurolgico, el retardo mental y el enanismo, son irreversibles aun con tratamiento. Se puede detener el empeoramiento de la situacin, pero no el dao permanente que se ocasion durante el embarazo. Por lo tanto, es un deber enfatizar la importancia de la prevencin y por consiguiente evitar la carencia de yodo en las mujeres de edad frtil.

RETARDO MENTAL
En ciertos grupos de poblacin una consecuencia de la falta de yodo, quiz ms importante que el bocio endmico o el cretinismo franco, es la dificultad de muchos individuos en lograr un crecimiento ptimo, fsico y mental, aun sin tener las caractersticas habituales del cretinismo. En algunas personas la funcin neurolgica tambin puede ser anormal. Es tambin evidente que la carencia de yodo en los nios dificulta el desarrollo de la potencialidad intelectual,

incluso en los que no son cretinos o con retardo mental grave. Tambin se puede ver afectado el rendimiento escolar.

TRATAMIENTO
El tratamiento del bocio por carencia de yodo es fcil y satisfactorio en el caso de un bocio simple o de un bocio coloide no muy grande. Generalmente, ya sea el yoduro de potasio (6 mg diarios) o lugol yodado (una gota diaria durante diez das, luego una gota semanal) llevar a una reduccin bastante rpida del tamao del bocio. Una gota de lugol yodado suministra alrededor de 6 mg de yodo. La solucin de lugol es muy econmica y ampliamente disponible. Los bocios nodulares grandes y algunos otros que no responden al tratamiento con yodo o tiroxina, slo se pueden tratar adecuadamente por medio de intervencin quirrgica. La ciruga es sobre todo necesaria si el bocio causa sntomas por ser retroesternal o presiona la trquea. La tiroidectoma requiere un cirujano bien entrenado y buena atencin mdica despus de realizada. Los pacientes que han tenido tiroidectoma total deben recibir tiroxina u hormonas tiroideas por el resto de su vida.

PREVENCIN DE LOS TCY

La prevencin y el control de estos trastornos se logran suministrando el yodo de forma estable y suficiente a toda la poblacin y particularmente a la que vive en reas de deficiencia. Se revisan tambin las alternativas para suministrar el yodo, de acuerdo con la importancia del problema de salud y sus principales inconvenientes. Evidentemente, en vez de tratar a cada persona con bocio causado por carencia de yodo, es preferible tomar medidas para controlar la carencia de yodo en la comunidad, el distrito o la nacin. La ms comn y casi siempre la mejor medida es la sal yodada, que reducir la prevalencia y adems la gravedad del bocio, en un perodo ms o menos corto entre quienes consuman la sal. Deficiencia mental en un nio de madre con bocio

Bocio en una adolescente. Se aprecian marcas caractersticas sobre el cuello donde se hicieron incisiones y se aplic medicina tradicional

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