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RECEPCION DE INCAPACIDADES

NOMBRE DEL PATRÓN:

MUNICIPIO DE BENITO JUÁREZ

ESCRIBIR EN LA ORIGINAL DE COPIA DE PATRÓN Y EN


LAS COPIAS:

*NÚMERO DE COBRO
*ÁREA DONDE LABORA
*MOTIVO DE ATENCIÓN MÉDICA Y / O DIAGNÓSTICO
*NÚMERO TELEFÓNICO
*SE ENTREGA ORIGINAL DEL PATRÓN Y 3 COPIAS
PARA SELLAR.

INDICAR SI ES DE RIESGO DE TRABAJO O NO SEGÚN


SEA EL CASO

GRACIAS
RECEPCION DE INCAPACIDADES

NOMBRE DEL PATRÓN:

H. AYUNTAMIENTO DE BENITO JUÁREZ


Ó MUNICIPIO DE
BENITO JUÁREZ

ESCRIBIR EN LA ORIGINAL DE COPIA DE PATRÓN:

*NÚMERO DE COBRO
*ÁREA DONDE LABORA
*FECHA DE NACIMIENTO
*EDO. DE NACIMIENTO
*PESO
*ESTATURA
*MOTIVO DE ATENCIÓN MÉDICA Y / O DIAGNÓSTICO
*NÚMERO TELEFÓNICO
*SE ENTREGA ORIGINAL DEL PATRÓN Y 4 COPIAS
C. CABRERA RAMIREZ EVA
PSICÓLOGO
DIRECCIÓN ADMINISTRATIVA
C. SANDOVAL ARGUETA
MARIA GUADALUPE
PSICÓLOGO
DIRECCIÓN ADMINISTRATIVA
Dr. JOSÉ LUIS LOZANO JIMÉNEZ
JEFE DEL DEPARTAMENTO MÉDICO

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