Consentimiento Informado

Blanqueamiento Dental
Mi Dentista me ha informado que mis dientes frontales pueden ser blanqueados mediante la aplicación de productos
Especializados bajo su cuidado.

Para proteger mis labios, encías, mejillas y lengua colocará bálsamo y un retractor plástico. El tiempo estimado para
el tratamiento será de entre 45 y 60 minutos, lo que pudiera provocar resequedad de la boca e irritación de labios y
mejilla.

Se me ha explicado que el tratamiento blanqueará especialmente los dientes naturales y que los cambios serán
menores en los dientes con manchas de tetraciclina, fluorosis o similares. Se que no habrá cambios de color en las
restauraciones parciales o totales (coronas y puentes) y que las obturaciones hechas de acrílico podrían decolorarse
después del tratamiento.

Entiendo que los resultados no pueden ser garantizados y que podría haber algunas molestias durante días
posteriores al tratamiento, como sensibilidad dental y dolor que habitualmente es leve, pero puede aumentar cuando
hay cavidades abiertas, obturaciones desajustadas, exposición de las raíces dentarias, recesión de la encía y
fracturas del esmalte.

Me ha indicado que durante las 48 posteriores al tratamiento deberé evitar el consumo de café, te, alimentos y bebida
de colores intensos, como betabel, mostaza, grosella, refrescos de cola y similares, porque podrían pigmentar los
dientes blanqueados.

También me ha sido explicado que podría presentarse inflamación de los labios, lengua, mejillas y encía que
generalmente desaparece en dos o tres días.

Mi Dentista me ha informado que puedo solicitarle mayor información sobre este tratamiento y que puedo retirar mi
consentimiento en forma libre cuando lo desee.

He leído y comprendido el presente Consentimiento y lo firmo de conformidad

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Nombre y firma Paciente Fecha Firma Dentista