RONES NI ENMENDADURAS

FORMATO Código: PM01.05-GEPP-FMT-04/V01

FORMULARIO DE TRÁMITE - AUTORIZACIONES Página: 1 de 2

AL DORSO

I. DATOS DE LA SOLICITUD
DERECHO DE TRÁMITE
FECHA DE PAGO
NÚMERO DE LA CONSTANCIA DE PAGO CÓDIGO BANCO LA NACION
(DD / MM / AAAA)

Nº TUPA : NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO/SERVICIO

SÍ, EL NÚMERO DEL EXPEDIENTE U OFICIO ES:

NO
¿DESEA PRESENTAR UN DOCUMENTO ADICIONAL O SUBSANACIÓN SOBRE UN TRÁMITE EN
CURSO?

II. DATOS DEL SOLICITANTE - ADMINISTRADO

DATOS E INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE (PERSONA NATURAL, REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO DE LA PERSONA JURÍDICA)
DNI (X) OTRO (Especificar) PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
TIPO DE
DOCUMENTO

N°

N° DE RUC RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA

DATOS E INFORMACIÓN DEL PERSONAL OPERATIVO O MANIPULADOR

TIPO DE DNI (X) OTRO (Especificar) PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
DOCUMENTO

N°

III. DIRECCIÓN Y DATOS DE CONTACTO DEL ADMINISTRADO

DIRECCIÓN (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / N° / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.) REFERENCIAS

DISTRITO PROVINCIA REGIÓN

TELÉFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO (REGISTRAR CON LETRA IMPRENTA)

AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN VÍA CORREO ELECTRÓNICO DECLARACIÓN JURADA

MARCAR MARCAR
MEDIANTE EL PRESENTE, AUTORIZO LO SIGUIENTE: DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:
"X" "X"

QUE LAS NOTIFICACIONES QUE SE REALICEN COMO PRODUCTO DE 1. QUE CUMPLO CON LO ESTABLECIDO EN EL ART. 7 DE LA LEY 30299 Y EL ART. 7°
LA PRESENTE SOLICITUD, SEAN DIRIGIDAS AL CORREO ELECTRÓNICO DE SU REGLAMENTO APROBADO POR DS N°010-2017-IN (SOLO APLICABLE PARA
SEÑALADO EN EL PRESENTE FORMULARIO. PROCEDIMIENTOS VINCULADOS A DICHA NORMATIVA).

QUE SE ENVÍEN AVISOS/ALERTAS REFERIDOS AL TRÁMITE

2. QUE LAS COPIAS SIMPLES EN REEMPLAZO DE DOCUMENTOS ORIGINALES O
SOLICITADO AL NÚMERO DE CELULAR REGISTRADO EN EL PRESENTE
COPIAS LEGALIZADAS NOTARIALMENTE DE TALES DOCUMENTOS SON AUTÉNTICAS.
FORMULARIO.

IV. DATOS DE LA INSTALACIÓN DE ALMACENAMIENTO DE PPMR

DIRECCIÓN DE INSTALACIÓN DE ALMACENAMIENTO (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / Nº / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.) - Añadir referencias (paraje, cerro, caserío, comunidad, etc.)

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

MEDIDAS
Nº CLASE DE INSTALACIÓN DE ALMACENAMIENTO (I / II / III / TRÁNSITO) TIPO DE MATERIAL VOLUM ÁREA TOTAL
LONGITUD (m) ANCHO (m) ALTURA (m)
EN (m3) (m2)

V. DATOS EN CASO DE RENOVACIÓN

NÚMERO DE LA RESOLUCIÓN GERENCIAL DE AUTORIZACIÓN

VI. NFORMACIÓN ADICIONAL

INDICES1:

1 EL CORREO ELECTRÓNICO REGISTRADO EN LA SECCIÓN III. DIRECCIÓN Y DATOS DE CONTACTO DEL ADMINISTRADO DEL PRESENTE FORMULARIO, SERÁ UTILIZADO PARA LOS
FINES DE NOTIFICACIÓN RESPECTIVOS.

NOTAS:
De conformidad al Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, se debe tener presente lo
siguiente:
1.- Numeral 34.3 del artículo 34° : En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrativo sustentado en dicha declaración,
información o documento e imponer a satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procedimiento a declarar la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración, información o
documento e imponer a quien haya empleado esa declaración, información o documento una multa en favor de la entidad de entre cinco (5) y diez (10) Unidades Impositivas tributarias vigentes a la fecha
de pago y además, si la conducto se adecua a los supuestos previstos en el Título XIX Delitos contra la Fe Pública del código Penal, ésta deberá ser comunicada al Ministerio Público para que interponga
la acción penal correspondiente
2.- Numeral 201.1 del artículo 201° : El desistimiento de algún acto realizado en el procedimiento puede realizarse antes de que haya producido efectos.
3.- Numeral 136.1° del Artículo 136° : Deben ser recibidos todos los formularios o escritos presentados, no obstante incumplir los requisitos establecidos en la presente Ley, que no estén acompañados de
los recaudos correspondientes o se encuentren afectados por otro defecto u omisión formal prevista en el TUPA, que amerite corrección. En un solo acto y por única vez, la unidad de recepción al
momento de su presentación realiza las observaciones por incumplimiento de requisitosque no puedan ser salvadas de oficio, invitando al administrado a subsanarlas dentro de un plazo máximo de dos
días hábiles.
Declaro bajo juramento que la información, datos que anteceden y documentos que se adjuntan son verdaderos y en caso de falsedad, me someto a las responsabilidades y sanciones de conformidad al
Código Penal y el Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General, quedando facultada la SUCAMEC para anular el trámite y proceder de acuerdo a la ley.
Autorizo a SUCAMEC, el acceso a la información de conformidad con lo establecido en el artículo 2° del Decreto Legislativo N° 1246, que aprueba diversas medidas de simplificación administrativa, en los
casos en los que la información o datos se encuentren protegidos bajo la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales.

FIRMA DEL REPRESENTANTE O RESPONSABLE LEGAL

(HUELLA DACTILAR EN CASO SEA NECESARIO)