CARTOLA DE REEMBOLSO

1. IDENTIFICACIÓN

Titular: Rosa Del Pilar Sandoval Salazar Folio Recepción: 634397006 Tipo Pago: Pago a Terceros
Rut: 9.151.304-8 Folio Liquidación: 3784653
E-Mail: rosa.sandoval.salazar462@gmail. Fecha Recepción: 07-06-2023
com
Empresa: I Municipalidad de la Comuna de Fecha Liquidación: 07-06-2023 Monto Reembolsado: 0
El Bosque
Sucursal: Ilustre Municipalidad El Bosque Código de Póliza: 187-4
Centro de Costo: 0 Ilustre Municipalidad El Bosque Nombre del Plan: IM El Bosque Salud 2023

2. DETALLE DEL REEMBOLSO

Beneficiario: Rosa Del Pilar Sandoval Salazar

PRESTACIÓN N° DCTO FECHA VALOR BON. SIST. COPAGO MONTO DEDUCIBLE BONIF.
DOC. PRESTACION SALUD AFECTO SERMECOOP

Psicologia Imed 348060107 07-06-2023 29.270 5.815 23.455 23.455 0 0

TOTALES 29.270 5.815 23.455 23.455 0 0

3. OBSERVACIONES
* OPERACIÓN IMED

4. PAGOS

IMPORTANTE: Esta Cartola de Reembolso, se considera aceptada luego de 30 días corridos desde la fecha de liquidación.