29
Salud sexual
y sus trastornos
Gabriel Jaime Montoya M.
La sexualidad es una de las características
centrales que define al ser humano. Está pro-
fundamente vinculada con la afectividad y la
interacción social de las personas; además,
logra integrar en su funcionamiento los ele-
mentos biográficos y psíquicos con la realidad
orgánica. La sexualidad comprende cognicio-
nes y conductas en diversos aspectos de la
vida personal, familiar y social, que a su vez,
están moduladas por influencias culturales,
ambientales y educativas. Cada individuo po-
see un potencial sexual que se expresa según
las condiciones orgánicas y el entorno.
La sexualidad humana tiene diferentes fun-
ciones: reproductiva, afectiva, comunicativa,
placentera, recreativa y de intercambio social.
Se encuentran desde los primeros momentos
del ciclo vital individual y han acompañado a
la humanidad en su propio proceso evoluti-
vo. Interactúan a lo largo de la vida tomando
diferente peso según las circunstancias que
experimente el individuo. Todas estas funcio-
nes están implicadas en un encuentro sexual.
Se destaca que la reproducción no es la única
función de la sexualidad humana.
La capacidad reactiva sexual de los seres
humanos se modula por diversos elementos
internos y externos. La constitución genética,
los procesos cognitivos generados durante el
aprendizaje y la oscilación de los estímulos
ambientales pueden explicar los diversos gra-
dos de excitación y la afinidad por la actividad
sexual, así como la funcionalidad o disfuncio-
nalidad en un encuentro sexual.
La Organización Mundial de la Salud
(OMS) y la Asociación Mundial de Sexología
proponen la siguiente definición de trabajo
de sexualidad, se refieren a “un aspecto cen-
tral del ser humano durante toda su vida y
comprende el sexo, la identidad de género, el
rol de género, la orientación sexual, el erotis-
mo, el placer, la intimidad y la reproducción.
La sexualidad se experimenta y expresa en
pensamientos, fantasías, deseos, creencias,
actitudes, valores, comportamientos, prácti-
cas, roles y relaciones. Si bien la sexualidad
puede abarcar todos estos aspectos, no es ne-
cesario que se experimenten ni se expresen
todos. La sexualidad está influenciada por
la interacción de factores biológicos, psico-
lógicos, sociales, económicos, políticos, cul-
turales, éticos, legales, históricos, religiosos y
espirituales”.[1]
Esta definición, por si misma, expresa
la complejidad de la sexualidad. Una de las
competencias necesarias para abordar el es- 29
tudio de la sexualidad es, precisamente, la
mentalidad abierta para el análisis de situa-
y sus trastornos
Salud sexual
ciones con múltiples variables que cambian
en el tiempo. El peso de los factores biológi-
cos puede ser equiparado al de los psíquicos
y estos, a su vez, rebasados por las influen-
cias del entorno o el efecto de los tabúes
sexuales. Por ejemplo, una persona adulta
con un funcionamiento sexual, aparente-
mente normal en lo orgánico, puede estar
inhibida en su respuesta por elementos re-
cibidos durante su formación sexual en la
infancia. En la tabla 29-1 se encuentran las
definiciones que están incluidas en el con-
cepto de sexualidad y otras relacionadas con
el estudio de la sexología.
353
 Tabla 29-1. Conceptos y definiciones en sexualidad. Tomado y modificado de: Organización Pana-
mericana de la Salud. Promoción de la salud sexual. Recomendaciones para la acción. PAHO/WHO,
Antigua. 2000.

Concepto Definición
Sexo Conjunto de características biológicas que definen el espectro de los
seres humanos como hembras y machos.
Género Es la suma de valores, actitudes, papeles, prácticas o características
culturales basadas en el sexo. También refleja las relaciones de poder
entre el hombre y la mujer.
Identidad de género Grado en que cada persona se identifica como masculina o femenina
o alguna combinación de ambos. Es el marco de referencia interno,
construido a través del tiempo, que permite a los individuos organizar
un autoconcepto y comportarse socialmente en relación a la percep-
ción de su propio sexo y género.
Orientación sexual Es la organización específica del erotismo y el vínculo emocional de
un individuo en relación al género de la pareja involucrada en la ac-
tividad sexual.
Erotismo Es la capacidad humana de experimentar las respuestas subjetivas que
evocan los fenómenos físicos percibidos como deseo sexual, excita-
ción y orgasmo, y que, por lo general, se identifican con placer sexual.
Actividad sexual Es una expresión conductual de la sexualidad personal donde el com-
ponente erótico de la sexualidad es el más evidente.
Vínculo afectivo Es la capacidad humana de establecer lazos con otros seres humanos
que se construyen y mantienen mediante las emociones. El amor re-
presenta una clase de vínculo afectivo.

Definición de salud sexual en lo sexual. El erotismo humano permite la

Para el profesional de la salud el conocimien-
to de la sexualidad resulta imprescindible para
la atención integral de las personas. La salud
29
sexual se conecta con la salud mental y con la
salud en general. La evolución de la sexología
y sus trastornos
construcción de múltiples significados a las
conductas sexuales y, al mismo tiempo, ofrece
la posibilidad de integrar múltiples estímulos
del entorno en una respuesta sexual.
El consenso de un grupo de expertos
convocados por la OMS en el año 2002 pro-

clínica aporta herramientas valiosas para la puso la siguiente definición de trabajo de sa-
Salud sexual

evaluación, tratamiento y rehabilitación de las
personas con alteraciones en su funcionamien-
to sexual. Tales aportes se evidencian en las
estrategias que comprenden la evaluación indi-
vidual y en pareja desde las perspectivas de lo
orgánico, lo psíquico y lo social. De tal manera,
que el cuidado de la salud sexual requiere una
visión holística del ser humano.
La salud sexual hace parte integral de la
salud mental: cualquier alteración del desem-
peño sexual tiene alguna repercusión en el
orden mental; inversamente, las alteraciones
mentales comprometen en diverso grado la
capacidad de desempeñarse adecuadamente
lud sexual: “Es un estado de bienestar físico,
emocional, mental y social en relación con la
sexualidad. No es solamente la ausencia de
enfermedad o disfunción. La salud sexual re-
quiere una aproximación positiva y respetuo-
sa a la sexualidad y a las relaciones sexuales,
así como la posibilidad de tener experiencias
sexuales placenteras y seguras, libres de coer-
ción, discriminación o violencia. Para que la
salud sexual sea obtenida y mantenida, los
derechos sexuales de todas las personas de-
ben ser respetados, protegidos y cumplidos”.
[1]
Esta definición señala una fuerte conexión,
teórica y práctica, entre el bienestar sexual y la

354
salud global; además, se apuntala en el dere-
cho sexual al placer y llama la atención acerca
de una de las principales limitaciones para la
salud sexual en el mundo globalizado: la pre-
sencia de la violencia sexual.
Previamente la OMS había enumerado tres
elementos básicos de la salud sexual: 1) La
aptitud para disfrutar de la actividad sexual y
reproductiva, amoldándose a criterios de ética
social y personal; 2) La ausencia de temores,
de sentimientos de vergüenza, culpabilidad,
de creencias infundadas y de otros factores
psicológicos que inhiban la reactividad sexual
o perturben las relaciones sexuales; y 3) La au-
sencia de trastornos orgánicos, de enfermeda-
des y deficiencias que entorpezcan la actividad
sexual y reproductiva.
De esta descripción se resalta la necesidad
de la reflexión ética, en lo personal y en lo so-
cial, como condición básica para la construc-
ción de la dimensión placentera y responsa-
ble de la sexualidad. Igualmente, considera la
reactividad sexual como inherente a la condi-
ción humana; este concepto sigue vigente para
entender, dimensionalmente, cómo hombres
y mujeres responden a múltiples fuentes de
estimulación erótica, cada persona se ubica en
un punto del continuo respecto a la capaci-
dad de activación que le pueden generar imá-
genes, diálogos, contactos, etc. De hecho, las
disfunciones sexuales lesionan en diferente
grado esa condición primaria de reactividad o
respuesta a lo sexual.
Derechos sexuales
Los Derechos Sexuales se inscriben en la línea
ideológica de los Derechos Humanos, en tan-
to buscan proteger y respetar la dignidad del
ser humano. Dado que la salud es un derecho
humano fundamental, la salud sexual también
es un derecho básico. Los Derechos Sexuales
son derechos humanos fundamentales y uni-
versales. Estos derechos fueron presentados
en el marco del Congreso Mundial de Sexo-
logía de Valencia (España) en el año 1997. La
declaración fue luego revisada por la asamblea
general de la Asociación Mundial de Sexología
y aprobada en el Congreso Mundial de Sexolo-
gía en Hong Kong en el año 1999.
Los Derechos Sexuales constituyen una
plataforma para la construcción universal de
la salud sexual; buscan generar el respeto por
conceptos básicos como la libertad sexual y la
diversidad sexual. Igualmente, promueven la
equidad y la inclusión de todas las personas
en la sociedad sin discriminación derivada de
su condición sexual. En la tabla 29-2 se enun-
cian los Derechos Sexuales.
Desarrollo psicosexual
en el ciclo vital
La sexualidad se construye en el ciclo vital
de manera particular según las características
biológicas, la carga genética de la persona y la
interacción con el medio. El sexo cromosómi-
co está determinado por la presencia de los
cromosomas sexuales XX, para la mujer, y XY,
para el hombre. El sexo gonadal se desarrolla
acorde con la presencia o ausencia del cromo-
soma Y, en el primer caso dará origen a los tes-
tículos y en el segundo, a los ovarios. El sexo
hormonal se deriva de la puesta en funciona-
miento de las gónadas que generan efectos en
la morfología y en la fisiología del organismo.
Infancia
Desde el momento del nacimiento se están
asignando características y papeles sexuales a
las personas, según la apariencia de los geni-
tales. El nombre, la indumentaria y el tipo de
juguetes reflejan esa percepción básica de ser
hombre o mujer. Hacia los 18 meses de edad
se conforma, según John Money, el núcleo de
identidad de género con el cual los menores
expresan que son niños o niñas. Hacia los cua-
29
tro años de edad se logra la permanencia de
género, lo que hará que el niño o la niña se y sus trastornos
sientan completamente identificados con el Salud sexual
género que han recibido y se comporten en
consecuencia.[2]
Los niños y niñas van adoptando progre-
sivamente los juegos, actividades y forma de
expresarse de acuerdo a lo esperado en su
entorno social para el género masculino y
femenino, respectivamente. Esta manera de
actuar se acentúa hacia los tres años, época
en la cual los niños y las niñas ya incluyen en
su juego, y en su manera de expresarse, los
elementos básicos de su rol de género. Todo
este dispositivo de evaluación de las activida-
des, los objetos y las aptitudes como masculi-
nas o femeninas está modulado por el patrón
355
 Tabla 29-2. Derechos sexuales. Tomado y modificado de: Organización Panamericana de la Salud.
Promoción de la salud sexual. Recomendaciones para la acción. PAHO/WHO, Antigua. 2000.

Derecho
Derecho a la libertad sexual
Derecho a la autonomía, inte-
gridad y seguridad sexuales del
cuerpo
Derecho a la privacidad sexual
Derecho a la equidad sexual
Derecho al placer sexual
Derecho a la expresión sexual
emocional
Derecho a la libre asociación
sexual
Derecho a la toma de decisio-
nes reproductivas, libres y res-
ponsables
Derecho a la información ba-
sada en el conocimiento cien-
tífico
29
Derecho a la educación sexual
integral
y sus trastornos
Concepto
Posibilidad de una expresión plena del potencial sexual sin ser
sometido a cualquier forma de coerción, explotación o abuso
sexuales.
Capacidad para tomar decisiones autónomas sobre la propia
vida sexual, bajo los criterios de la ética personal y social. Tener
capacidad de control y disfrute del cuerpo sin tortura, mutila-
ción o violencia.
Derecho a tomar decisiones y realizar conductas en el ámbito
de la intimidad sexual, sin que se vulneren los derechos de los
otros.
Rechazo de toda forma de discriminación basada en el sexo, el
género, la orientación sexual, la edad, la raza, la clase social, la
religión o cualquier discapacidad física o mental.
Reconocimiento universal del derecho de cada persona a ex-
perimentar placer sexual. El placer sexual, incluido el autoero-
tismo, es fuente de bienestar físico, psicológico, intelectual y
espiritual.
Toda persona tiene derecho a expresar su sexualidad a través
de la comunicación, el contacto físico, la expresión emocional
y el amor.
Posibilidad de contraer o no matrimonio, de divorciarse y de
establecer otros tipos de asociaciones sexuales responsables.
Comprende el derecho a decidir tener o no hijos, el número y
espaciamiento entre cada uno y el derecho al acceso a los mé-
todos de regulación de la fecundidad.
La información sexual debe ser generada por medio de la inves-
tigación científica en forma libre y ética. Se debe garantizar su
difusión apropiada a todos los estratos sociales.
Proceso continuo de formación en lo sexual que dura toda la
vida y en el que deben participar todas las instituciones socia-

les.
Salud sexual

Derecho a la atención de la La atención en salud sexual debe estar disponible para la

salud sexual prevención, promoción, tratamiento y rehabilitación de los
problemas y trastornos sexuales.

cultural dominante. En el caso latinoameri-
cano y colombiano predomina la visión del
“machismo” que destaca tradicionalmente lo
masculino como activo y dominante frente
a lo femenino como pasivo y de sumiso. En
forma afortunada, los movimientos sociales
de equidad de género han generado espa-
cios para la reflexión acerca de los procesos
de formación en la identidad de género. Así,
resulta común y permitido que los niños
pueden explorar y jugar con muñecos como
una manera de asimilar y preparar su rol de
padre, de igual forma las niñas se divierten
con carros y otros juguetes tradicionalmente
masculinos como una manera más de conso-
lidar su capacidad de acceder, en equidad, a
los mismos objetos, oportunidades y situa-
ciones que los niños.

356
 Ahora bien, en ciertos casos algunos ni-
ños o niñas adoptan exclusivamente las ac-
tividades, objetos e indumentaria del sexo
opuesto y rechazan tajantemente los propios
de su género. Bajo esta situación se debe sos-
pechar un trastorno de identidad de género
que amerita evaluación por el profesional de
la salud mental.
Los niños y niñas desde los primeros me-
ses de vida comienzan a asociar el placer con
la estimulación de determinadas zonas corpo-
rales, principalmente los genitales. El proce-
so de tocarse el cuerpo ayuda a construir una
imagen positiva y placentera de sí mismo. Esta
exploración se hace en dos vertientes: la física
y la cognitiva; por un lado se evalúa la respues-
ta corporal, en especial la genital, a los proce-
sos de estimulación y por otra se construyen
ideas y conceptos respecto al cuerpo de los
otros y su manera de interactuar sexualmente.
Antes de los siete años, los menores ma-
nipulan sus genitales en diferentes contextos,
incluso en la escuela o en los lugares públicos.
Normalmente, luego de esta edad, la conduc-
ta autoerótica suele incrementar en frecuencia
pero de manera privada. Si la masturbación
se realiza compulsiva e indiscriminadamente
o frente a situaciones generadoras de estrés,
se requiere realizar una evaluación del menor
para explorar posibles cuadros de ansiedad o
de abuso.
Entre los cinco y los siete años los niños y
niñas están en capacidad de adquirir y realizar
autónomamente las prácticas de higiene y lim-
pieza de su propio cuerpo, esto ayuda a for-
talecer el sentimiento de intimidad y la capa-
cidad asertiva frente a potenciales situaciones
de abuso sexual. También, hacia los siete años
se empieza a identificar con mayor precisión
la orientación sexual y surgen interrogantes
concretos respecto al erotismo de los proge-
nitores y el papel específico que tuvo el padre
en la concepción.
En la infancia son frecuentes los juegos ex-
ploratorios sexuales del cuerpo aunque no ne-
cesariamente tiene la perspectiva erótica del
adulto de un encuentro sexual.
Adolescencia
En la adolescencia se da la fusión del influjo
hormonal con los cambios psicológicos de
formación para la vida adulta. Se produce la
maduración de la autoimagen y se presentan
fenómenos orgánicos que capacitan para la
función sexual y reproductiva: crecimiento en
estatura y peso, maduración de los genitales
internos y externos, así como aparición de los
caracteres sexuales secundarios y de la prime-
ra menstruación y eyaculación.
La masturbación o autoerotismo es la prác-
tica sexual más frecuente de los adolescentes.
Se estima que aproximadamente el 75% de los
hombres y el 50% de las mujeres, en la adoles-
cencia, se masturban.[2] No se ha demostrado
que las prácticas masturbatorias sean genera-
doras de enfermedad física o mental. Tampoco
se correlaciona su presencia con la aparición
de disfunciones sexuales en la edad adulta. Por
el contrario, se considera que el autoerotismo
hace parte de la diversidad sexual y prepara
al individuo para futuros encuentros sexuales.
La masturbación requiere intervención si es
compulsiva o cuando genera disfuncionalidad
social, conyugal, familiar, académica, laboral o
de otra índole.
La adolescencia suele ser la edad de las
primeras relaciones sexuales. Este aspecto es
bien interesante, debido a que desde la terapia
sexual se sabe que estas primeras incursiones
en actividades sexuales, coitales o no, determi-
nan el desempeño y las expectativas de los de-
más encuentros sexuales. De ahí, la necesidad
de fortalecer la capacidad asertiva del adoles-
cente respecto a su decisión para acceder a un
intercambio sexual. Muchos adolescentes pue-
den ser víctimas de abuso y violencia sexual en
las fases iniciales de su exploración.
29
Por otro lado, tener las primeras relacio-
nes sexuales con una pareja conocida y acep- y sus trastornos
tada, en un contexto placentero, favorecerá Salud sexual
la funcionalidad y el proceso de exploración
del potencial sexual interno. Inversamente, las
dificultades para encontrar una persona o el
sitio adecuado pueden favorecer la expresión
de disfunciones sexuales como la eyaculación
rápida o la dispareunia.
La exploración cognitiva y sexual del ado-
lescente también lo lleva al uso de material
sexualmente explícito, comúnmente llamado
pornografía. La accesibilidad a este material
es casi universal en el momento, dadas las
enormes oportunidades que ofrece internet.
El foco de la educación sexual del adolescente
en este aspecto debe ser el análisis crítico del
357
 material y su uso como material accesorio de
las fantasías sexuales, idealmente en pareja.
El material pornográfico suele hacer hipérbo-
les de los encuentros sexuales reales y de las
personas que intervienen en éste, por ejemplo
respecto a la duración del coito, las expresio-
nes faciales del orgasmo femenino o las di-
mensiones del pene. Además, es frecuente ob-
servar que se tienen prácticas de riesgo como
el intercambio de secreciones con múltiples
parejas y las eyaculaciones en la boca. Frente
a esto el adolescente requiere una educación
sexual con estrategias creativas para la forma-
ción con valores de una sexualidad placentera,
sana y responsable.
Durante la adolescencia también se pue-
den presentar prácticas homoeróticas. Esto
genera ansiedad e inseguridad acerca de la
orientación sexual. La mayoría de los acer-
camientos sexuales con personas del mismo
sexo, en pareja o grupalmente, pueden ins-
cribirse en la exploración cognitiva y corporal
normal del adolescente. No necesariamente
determinarán la orientación sexual final del
adulto. Lo importante es no realizar una ro-
tulación prematura de la afinidad sexual del
adolescente.
En el momento, es cada vez más frecuente
en el medio colombiano que algunos adoles-
centes exploren la bisexualidad como una op-
ción para integrar su atracción erótica, afectiva
y romántica. Algunos tienen una orientación
predominantemente heterosexual pero llegan
a contactos con personas de su mismo sexo
29 sólo por exploración placentera. En otros la
orientación es homosexual, pero las resisten-
cias sociales los llevan a iniciar noviazgos y te-
y sus trastornos
ner experiencias sexuales para escapar al estig-
Salud sexual
ma generado por la homofobia. Igualmente,
es frecuente encontrar mujeres adolescentes
heterosexuales que acceden a estar con otra
mujer para satisfacer el interés de su pareja
masculina de ejecutar una fantasía. En todo
caso, el mensaje que debe quedar es el respe-
to a la libertad sexual para decidir, sin presión
grupal o individual, respecto al género y nú-
mero de personas con las que se decide tener
la actividad sexual.
Adultez
El adulto experimenta diferentes procesos de
vivencia de su sexualidad dependiendo de sus
358
condiciones físicas, psicológicas y sociales.
Un paso trascendente en el adulto joven res-
pecto al adolescente es la configuración del
erotismo dual; lo que implica el desarrollo de
complejas estrategias de acercamiento, comu-
nicación y seducción. Asimismo, se producen
cambios significativos en la relación de pare-
ja, con la sexualidad incluida, que se inscri-
ben globalmente en el proyecto de vida. La
sexualidad despliega funciones en campos
como la comunicación, la recreación y la con-
solidación de la pareja. De igual manera, las
disfunciones sexuales llegan a poner en crisis
la estabilidad de la unión y pueden generar
rupturas definitivas.
Es frecuente encontrar en el adulto una
significativa asociación entre disfunciones
sexuales y enfermedad mental. De hecho, el
bajo deseo sexual, la anorgasmia o la disfun-
ción eréctil pueden ser manifestaciones tem-
pranas del trastorno depresivo mayor o de los
trastornos de ansiedad.
En el momento, cada vez es más frecuen-
te encontrar en parejas jóvenes la exploración
de las alternativas sexuales para escapar a la
monotonía. Tal vez los elementos más utiliza-
dos son las ayudas o juguetes sexuales tanto
para él como para ella. Estos artículos hacen
parte de la dimensión placentera y lúdica de
la sexualidad. Deben ser escogidos, preferi-
blemente, por ambos miembros de la pareja.
Algunos de los aparatos resultan muy útiles
para la exploración del orgasmo femenino por
su potencial de estimulación clitorídea. Otras
parejas encuentran llamativo el uso de aceites
para masajes sensuales o de productos con sa-
bores para el sexo oral.
En esta corriente algunas parejas realizan
intercambios dentro de la subcultura swinger.
Refieren quienes practican este estilo de vida
que la ejecución de fantasías sexuales, tan bá-
sicas como ser vistos o ver a otras parejas en
el encuentro sexual, fortalece su creatividad
sexual y el vínculo como pareja. No obstante,
es importante anotar que todas estas prácticas
deben ser realizadas con la mutua aprobación,
sin ningún tipo de coerción y con las reglas
del sexo protegido.
Uno de los puntos más difíciles de llevar
para el adulto con pareja es la capacidad de
mantener creativo su entorno sexual, sin caer
en la monotonía. La convivencia disfuncional
suele producir un efecto deletéreo en la cali-
dad de vida sexual sumada a las limitaciones
para los encuentros íntimos por restricciones
en el tiempo, sobrecarga laboral o académica
o las ocupaciones propias de la crianza de
los hijos.
Adultez mayor
En las personas de la tercera edad la sexua-
lidad sufre importantes modificaciones deri-
vadas de los procesos propios del envejeci-
miento y de las nuevas realidades psicológicas
y sociales que suelen acompañar a esta etapa
de la vida.
En las mujeres la menopausia genera dis-
minución de la lubricación y atrofia de las pa-
redes vaginales con presentación de dispare-
unia o dolor durante la penetración. En estos
casos resulta útil el empleo de lubricantes ínti-
mos a base de agua y de cremas vaginales con
estrógenos, luego de la valoración por gineco-
logía. En los hombres la presencia de disfun-
ción eréctil amerita una evaluación sistémica
con el fin de descartar presencia de arterio-
esclerosis en otros frentes, como las arterias
coronarias. El uso por vía oral de inhibidores
de la 5-fosfodiesterasa como sildenafilo, tada-
lafilo o vardenafilo puede resultar altamente
efectivo en esta población.
El mantenimiento de la actividad sexual
en el adulto mayor también depende del nivel
previo de funcionamiento; es decir, si la perso-
na mantuvo relaciones frecuentemente con su
pareja y experimentaba interés y satisfacción
con las mismas, es más probable que conser-
ve este patrimonio sexual en su vejez. Si, por
el contrario, se alejaba o evitaba el contacto
sexual lo que puede esperarse en una decli-
nación progresiva y hasta irreversible de toda
experiencia sexual.
En la mayoría de adultos mayores no hay
contraindicaciones absolutas para la actividad
sexual, salvo aquellos con enfermedades muy
avanzadas o incapacitantes como la insuficien-
cia cardíaca congestiva en estadios graves.
El autoerotismo es una forma sana de
sexualidad en el adulto mayor cuando las con-
diciones hacen difícil tener una pareja estable.
Incluso, llega a convertirse en una especie de
entrenamiento que mantiene las condiciones
básicas para futuros encuentros sexuales, ca-
naliza la tensión sexual, evita situaciones de
riesgo por explotación sexual económica o
emocional y fortalece la autoestima.
Ciclo psicofisiológico
de la respuesta sexual humana
En los años sesenta del siglo XX el trabajo
pionero de Masters y Johnson proporcionó
los elementos fisiológicos para comprender la
respuesta sexual humana. Su propuesta con-
sistía en un modelo lineal de respuesta a los
estímulos sexuales con tres fases en serie: ex-
citación, meseta y orgasmo. Este modelo sirvió
de base para el estudio inicial de la conducta
sexual humana. Posteriormente, la evaluación
conceptual y experimental mostró la necesi-
dad de introducir dos fases al comienzo y al
final: el deseo sexual y la satisfacción sexual.
De esta manera se empezó a hablar de un ciclo
más complejo e integral que comprende un
conjunto de respuestas orgánicas, psicológi-
cas y de interacción social en el ser humano.[3]
Recientemente, Rosemary Basson pro-
pone un modelo circular en paralelo, desde
la sexualidad femenina, que resulta útil para
comprender globalmente la respuesta sexual
humana en ambos sexos. Este modelo esta-
blece una conexión entre la finalización de
un ciclo sexual y el inicio del siguiente. Así,
una experiencia satisfactoria que colma las
expectativas previas logrará que se inicie más
fácilmente una nueva respuesta, bien sea en
el momento inmediato o en otro día. Igual-
29
mente, involucra elementos como la intimi-
dad emocional y las variables psicosociales, no
y sus trastornos
sólo biológicas, que determinan la reactividad Salud sexual
sexual humana (figura 29-1).[4]
El ciclo psicofisiológico de la respuesta
sexual humana comprende las siguientes fases,
que se traslapan entre sí: deseo, excitación, me-
seta, orgasmo, resolución y satisfacción.[5]
Deseo sexual
El deseo sexual, en hombres y mujeres, está
mediado por la actividad dopaminérgica. En
lo hormonal, la testosterona libre determina
la intensidad y frecuencia del deseo o interés
sexual. En el deseo sexual participan estructuras
cerebrales del sistema límbico como el cíngu-
lo, la amígdala, el hipocampo y el hipotálamo.
359
 Estimulación sexual

GTP

Nervio Liberación de Liberación de

cavernoso óxido nítrico óxido nítrico

Relajación
cGMP del músculo
liso y erección

Fosfodiesterasa 5

5’GMP
Inhibidores de la
fosfodiesterasa 5:
• Sildenafil
• Tadalafil
• Vardenafil

Figura 29-1. Mecanismo de acción de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5.

Esta fase se caracteriza por la motivación o
afinidad para iniciar y continuar un encuentro
sexual, también se manifiesta en la receptivi-
dad para las propuestas sexuales. En lo psíqui-
co, se evidencia en la presencia de fantasías y
en la planeación de conductas con fines eróti-
cos. Algunos antipsicóticos producen estados
de hiperprolactinemia que derrumban el de-
seo sexual. La anhedonia que acompaña a los
cuadros depresivos también se expresa como
bajo deseo sexual.
29
Excitación
y sus trastornos
óxido nítrico, éste a su vez actúa en la célu-
la del músculo liso vascular y genera, en últi-
mo término, vasodilatación. El mecanismo de
la erección se fundamenta en una respuesta
inicial de mayor aflujo sanguíneo y en un me-
canismo venoclusivo que impide el escape de
sangre. El resultado final es el aumento en la
rigidez del pene que permite la penetración.
En la figura 29-2 aparecen los mecanismos
fisiológicos de la erección y el efecto de los
inhibidores de la 5-fosfodiesterasa.
Durante la fase de excitación se producen
otros fenómenos fisiológicos como: rubicun-

Esta fase corresponde a un proceso general dez facial, aumento de la frecuencia respirato-
Salud sexual

de activación fisiológica y psíquica para el
encuentro sexual. En general se producen
dos grandes fenómenos: vasocongestión y
miotonía. La vasocongestión busca generar el
aporte necesario de sangre para los órganos
pélvicos que participan en el coito. La mioto-
nía refleja también el estado de activación y
facilita los movimientos y posturas asociados
a la cópula.
En el hombre la excitación se manifiesta
esencialmente como erección del pene. Se tra-
ta de un proceso generado a partir de estímu-
los neuronales centrales y periféricos. La señal
nerviosa actúa en el endotelio para que libere
ria y cardíaca, erección de los pezones y de las
tetillas y cambios en el color de los genitales.
Meseta
En esta fase sigue aumentando la tensión
sexual que genera los cambios preparativos
del orgasmo. Las cifras de frecuencia cardíaca,
frecuencia respiratoria y la presión arterial si-
guen en aumento. Igualmente la miotonía se
hace más notable. En la mujer la estimulación
tónica del clítoris, durante la fase de meseta,
conduce a la formación de la plataforma or-
gásmica, que corresponde a la congestión del
tercio externo de la vagina.

360
 Estímulo sexual
Nervio
cavernoso
Oxído
nítrico
Guanilato
ciclasa cGMP
GTP
PDE5
Inhibidores PDE5: sildenafil
Tadalafil, vardenafil
Figura 29-2. Fisiología de la erección.
Orgasmo
Dura en promedio entre tres y 15 segundos.
La piel suele mostrar una rubefacción mani-
fiesta. En el hombre se produce inicialmente
la fase de emisión en la que el flujo seminal se
colecta en el bulbo de la uretra y se acompaña
de una sensación de inminencia del orgasmo.
En la fase de expulsión el semen es proyec-
tado al exterior por medio de contracciones
musculares en la uretra, cada 0,8 segundos.
En la mujer se producen contracciones
de los músculos del piso pélvico y del tercio
externo de la vagina, también cada 0,8 segun-
dos. El útero también se contrae durante el
orgasmo.
Resolución y satisfacción
Luego de producirse el orgasmo se genera un
retroceso de todos los cambios de activación
sexual. Se reducen los valores de la frecuen-
cia cardíaca y respiratoria, así como la presión
arterial. Se acompaña de una sensación de
relajación y bienestar. En esta fase la persona
hace una evaluación, objetiva y subjetiva, de la
experiencia sexual.
Neurobiología de la respuesta sexual
En los hombres los testículos producen el 95%
del total de andrógenos y algunos estrógenos.
En las mujeres, los ovarios y las glándulas su-
Célula endotelial
Célula de músculo liso
cGMP-proteín
Disminución
kinasa específica
Ca2+
K+ Relajación
5’GMP músculo
liso y erección
prarrenales producen los estrógenos y la tes-
tosterona. Para ambos sexos los niveles de tes-
tosterona marcan el mantenimiento del deseo
sexual.
La respuesta sexual comprende mecanis-
mos centrales y periféricos. Estos últimos co-
rresponden principalmente a reflejos como
el bulbocavernoso. Los estímulos de diversas
fibras sensitivas son evaluados a nivel central,
por el tálamo, como relevantes para el placer
y la respuesta sexual. Otras estructuras del
tallo cerebral como el núcleo paragigantoce-
lular y el núcleo del rafe modulan la actividad
de la médula lumbosacra relacionada directa-
29
mente con los procesos de respuesta sexual. y sus trastornos
La sustancia gris periacueductal también tie- Salud sexual
ne un papel por sus conexiones con el tallo
cerebral.[6]
Los mecanismos sexuales espinales están
bajo el control inhibitorio de neuronas del
núcleo paragigantocelular por medio de la se-
rotonina. Esto explica los efectos secundarios
sexuales de los inhibidores selectivos de la re-
captación de serotonina (ISRS).
El área preóptica media del hipotálamo
estaría relacionada con la habilidad animal
para reconocer una pareja sexual potencial.
El núcleo paraventricular libera, durante la
activación sexual en ambos sexos, oxitocina
que alcanza su pico más alto durante el or-
361
 gasmo. Otras estructuras cerebrales como la
amígdala participan en el control de la moti-
vación sexual.
Diversidad sexual
La diversidad sexual alude al patrimonio, indi-
vidual y colectivo, que representan las diversas
formas de vivir la sexualidad y el erotismo en
el contexto del mutuo respeto por los Dere-
chos sexuales. Una de las formas de expresión
de la diversidad sexual corresponde al espec-
tro de la orientación sexual.
Por orientación sexual se entiende a “la
organización específica del erotismo y el vín-
culo emocional de un individuo en relación
al género de la pareja involucrada en la ac-
tividad sexual”.[1] También puede ser enten-
dida como “la atracción erótica sostenida a
miembros del propio sexo, el sexo opuesto o
ambos: homosexual, heterosexual o bisexual,
respectivamente”.[7]
La visión dimensional actual de la orienta-
ción sexual la identifica como un espectro en
el que cada persona se ubica acorde con sus
intereses sexuales y la biografía que ha cons-
truido. Ya no se ven como categorías aisladas
y excluyentes a la homosexualidad o la hetero-
sexualidad. Luego de los trabajo pioneros de
Alfred Kinsey se empezó a considerar la pro-
puesta del espectro de la orientación sexual
en un escala que va de cero a seis. Este espec-
tro ayuda a un mejor abordaje de la orienta-
ción sexual desde diferentes perspectivas, in-
cluyendo la clínica. Igualmente, ilustra acerca
de la interacción entre la orientación sexual
y el entorno. En el momento, la orientación
sexual no se considera como una característica
cristalizada e inamovible de la sexualidad, más
bien podría asimilarse a un proceso continuo
de construcción y deconstrucción basado en
expectativas sexuales ajustadas al proyecto de
vida (tabla 29-3).
La orientación sexual es multidimensio-
nal e integra las dimensiones de la identidad
sexual personal (las características físicas mas-
culinas o femeninas así como la identificación
con un género -masculino o femenino- y con
el rol social del mismo) con otras dimensiones
de la sexualidad como el comportamiento, las
fantasías y los vínculos emocionales. Desde la
visión de John Money todos los seres humanos
poseen una bisexualidad potencial de varios
órdenes: gonadal, cerebral y psicológica. El
ser humano finalmente presenta alguna de las
orientaciones sexuales en el proceso del desa-
rrollo psicosexual. En la actualidad se tiene la

Tabla 29-3. Escala adaptada de Kinsey para la orientación sexual.

Puntaje Descripción
0 Exclusivamente heterosexual; no tiene fantasías, conductas o intereses homosexuales.
29
1 Predominantemente heterosexual, en escasas ocasiones o en contextos muy específi-
cos y no repetitivos ha tenido fantasías o conductas homosexuales, homoeróticas o de
y sus trastornos

afinidad marcada por el mismo sexo.

Salud sexual

2 Predominantemente heterosexual, a veces con conductas o fantasías homosexuales,

homoeróticas o de afinidad marcada con el mismo sexo.
3 Igualmente heterosexual y homosexual.
4 Predominantemente homosexual, a veces con conductas o fantasías heterosexuales o
de afinidad marcada por el sexo contrario.
5 Predominantemente homosexual, en escasas ocasiones o en contextos muy especí-
ficos y no repetitivos ha tenido fantasías o conductas heterosexuales o de afinidad
marcada por el sexo opuesto.
6 Exclusivamente homosexual; no tiene fantasías, conductas o intereses heterosexuales.

Tomado y modificado de: Pillard RC, Bailey JM. A biologic perspective on sexual orientation. Psychiatric Clinics of
North America. 1995: 18(1).

362
visión de que tal proceso no es algo terminado
para los adultos ni que corresponde a un esta-
do inmutable. Más bien la orientación sexual
es un proceso de continua interacción de la
estructura biológica y psíquica de la persona
con el entorno donde expresa su sexualidad.
Lo interesante para este capítulo es resaltar
que la orientación sexual humana correspon-
de a un conjunto de posiciones variables para
la población, pero que no son excluyentes una
de otras. Así la heterosexualidad hace parte
de un aspecto más de la orientación sexual al
igual que la bisexualidad y la homosexualidad.
Ninguna tiene más valor que la otra, todas pe-
san por igual en la diversidad sexual humana.
Las personas homosexuales, frente a la
adversidad de algunos entornos sociales o fa-
miliares, pueden llegar a experimentar formas
de rechazo interno a su propia orientación
sexual, esto es lo que se denomina homofo-
bia internalizada. No obstante, la mayoría
de personas homosexuales y bisexuales sue-
len realizar un proceso complejo de explo-
ración interna, reconocimiento y apertura de
su orientación sexual llamado “coming out” o
“salir del closet” que corresponde a “un pro-
ceso por el cual un hombre o una mujer reco-
noce su orientación sexual enfrentando el es-
tigma de la sociedad y se acepta a sí mismo/a
con firme resolución…Asumir abiertamente
la propia orientación sexual exige que la per-
sona la acepte y la integre a todas las esferas
de su vida: social, profesional y familiar”.[8] El
proceso de apertura de la orientación sexual
se hace más difícil cuando se presenta comor-
bilidad con trastornos depresivos o trastornos
de ansiedad.
El proceso de coming out o salir del clo-
set incluye cuatro etapas: 1) negar o aceptar
parcialmente la orientación homosexual y rea-
lizar intentos para combatirla; 2) aceptarla sin
combatirla; 3) admitirla ante la comunidad ho-
mosexual, participando en las actividades so-
ciales con otros homosexuales y; 4) admitirla y
profesarla públicamente ante las comunidades
homosexual y heterosexual.[8]
Cualquier vulneración a la confidenciali-
dad de la orientación sexual sobre todo para
las personas en los primeros estadios del pro-
ceso puede significar una amenaza a toda la
integridad emocional, lo que podría significar
la falta de confianza en el terapeuta, el sumi-
nistro de información parcial o distorsionada,
la ausencia a las citas de control o la no vincu-
lación como participante en un proyecto de
investigación. Por otra parte, aunque se haya
realizado completamente el proceso, siempre
es potestad de la persona decidir sobre el ca-
rácter confidencial de lo que considera es su
información más íntima. Es su derecho elegir
cuándo, dónde, con quién y cuánto expresa
la información de su orientación sexual. Este
derecho debe ser válido en cualquier socie-
dad, independiente de condiciones críticas
como el nivel de homofobia que este grupo
humano tenga.
Varios estudios muestran cifras de preva-
lencia de homosexualidad masculina y feme-
nina que oscilan entre 1% y 5%. Resulta difí-
cil establecer un porcentaje exacto, dada la
variabilidad que presenta la misma conducta
homosexual, en tanto hace parte de un espec-
tro amplio de fantasías, intereses y conductas
sexuales no reducibles a una sola pregunta o
afirmación. Los estudios en sexualidad suelen
tomar como orientación sexual, aquella con
la cual se autoidentifica la persona en el mo-
mento de ser interrogada. No se cuenta con
un instrumento o técnica, sensible y específi-
ca, que determine la orientación sexual y que
haga comparables un estudio a otro. Es más,
algunos investigadores prefieren reducir la
discusión a observaciones con base solamente
en la conducta, de ahí que reporten estudios
en hombres que tienen actividad sexual con
otros hombres o mujeres que tienen sexo con
otras mujeres, sin considerar otros elementos
29
cognitivos, afectivos o relacionales.
Desde 1973 la Asociación Americana de y sus trastornos
Psiquiatría retiró la homosexualidad de la lista Salud sexual
de enfermedades mentales y adoptó una re-
solución rechazando la discriminación de las
personas homosexuales. Veinte años después,
la OMS removió la homosexualidad de la
Clasificación Internacional de Enfermedades
(CIE). Desde entonces se describe como una
condición más del ser humano en lo relacio-
nado con su orientación sexual. No obstante,
en los últimos años surgen posiciones que
abogan por una mayor atención a las perso-
nas homosexuales -desde la psiquiatría- en la
medida que representan un grupo vulnerable
para trastornos depresivos, ansiedad y suici-
dio, sin que se haya establecido una relación
363
 de causalidad con su orientación sexual, sólo
se ha encontrado asociación. En Colombia,
la homosexualidad fue despenalizada desde
1980.
Como elemento fundamental para esta
parte de la discusión se debe tomar en cuen-
ta que ninguna de las orientaciones sexuales
se considera por si misma como patológica.
De tal manera que cuando se habla de hete-
rosexualidad, homosexualidad o bisexualidad
no se está enunciando de hecho una condi-
ción que requiera, por si misma, tratamiento.
Las dificultades que motivan la atención psi-
quiátrica están dadas por la estigmatización
y discriminación que pueden experimentar
las personas homosexuales y bisexuales. Sin
embargo, algunos grupos de psiquiatras han
introducido las llamadas terapias reparati-
vas, con el fin de volver heterosexuales a las
personas homosexuales asumiendo que la
homosexualidad es un trastorno del desarro-
llo psicosexual. Valga mencionar que hasta el
momento la contradicción que llevan estas te-
rapias entre el respeto al libre desarrollo de
la personalidad y el interés de igualar a todas
las personas, sumado a sus escasos resultados
técnicos no hace sustentable, desde la ética,
su aplicación.
Son múltiples las aproximaciones que se
intenta hacer para tratar de explicar en parti-
cular la homosexualidad. Lo que se entiende
hasta el momento es que se trata del resultado
de la interacción de múltiples factores y que
no corresponde necesariamente a la elección
voluntaria que pueda hacer el individuo res-
29
pecto a las personas y estímulos que lo excitan
eróticamente.
y sus trastornos
Existen varias teorías para explicar la
Salud sexual
orientación sexual y en especial la homose-
xualidad. Se destaca la teoría de la interacción
secuencial propuesta por John Money. La
teoría afirma que se da una interacción entre
estructuras cerebrales, factores hormonales y
estímulos sociales que finalmente terminan
expresando la orientación sexual. Money con-
sidera que “el niño predispuesto neurohor-
monalmente a ser homosexual, estaría des-
tinado solamente en el sentido en que posee
una mayor vulnerabilidad a diferenciar una
orientación homosexual, si el medio social o
las experiencias personales lo proveen de las
circunstancias precisas en el período crítico
364
correspondiente”, según menciona el sexólo-
go colombiano Octavio Giraldo.[9]
Investigaciones realizadas por grupos ale-
manes dan significativo peso al efecto del am-
biente hormonal materno en la determinación
de la orientación sexual. Esto se produciría a
través de duplas de la masculinización (mayor
influencia de andrógenos)/desmasculinización
o la feminización/desfeminización cerebral.
Reduciéndolo a términos sencillos, al parecer
se daría un patrón de impregnación hormonal
más de tipo femenino (baja masculinización y
alta feminización) en el cerebro de los fetos
de hombres homosexuales y en sentido in-
verso para los fetos de mujeres lesbianas. No
obstante, hay que guardar siempre la cautela
antes de extrapolar conclusiones, ya que se
trata de aproximaciones teóricas que todavía
requieren más comprobación experimental.
A pesar de que la homosexualidad y la
bisexualidad no son consideradas como ele-
mentos patológicos se sabe que las personas
pueden consultar a psiquiatría por situaciones
relacionadas con el ajuste social derivadas de
estas orientaciones. De igual forma, la persona
homosexual o bisexual puede acudir porque
presenta alguna entidad clasificada como tras-
torno en psiquiatría, llámese episodio depre-
sivo, trastorno de ansiedad, trastorno afectivo
bipolar o esquizofrenia, entre otras. En este
contexto el especialista puede interrogar al
paciente acerca de su orientación sexual si es-
tima que es pertinente para la situación clínica
en análisis.
Respecto a las explicaciones biológicas
de la homosexualidad y la bisexualidad se ex-
ploran diversos frentes. Desde la genética se
reportan mutaciones en el brazo largo del cro-
mosoma X, no obstante, estos estudios no han
podido ser replicados de manera consistente.
Igualmente, se describen tamaños menores
de algunos núcleos en el hipotálamo anterior
en los hombres homosexuales respecto a los
heterosexuales pero también con limitaciones
metodológicas.
Los hallazgos más prometedores para en-
contrar una causa de la orientación sexual es
los humanos tienen que ver con los efectos de
los andrógenos en el neurodesarrollo durante
los primeros meses de gestación. Uno de sus
efectos se observa en el radio de las longitu-
des del segundo y el tercer dedo de la mano.
En los hombres heterosexuales el segundo
dedo suele ser más corto que el cuarto, o in-
versamente, el cuarto dedo más largo que el
segundo, en las mujeres heterosexuales las
longitudes de ambos dedos son similares. En
los hombres homosexuales se ha encontrado
un patrón “femenino” en la longitud de sus
dedos, esto es, el segundo y el cuarto dedo
tienen longitudes similares. Esta característica
morfológica habla de un efecto androgénico
en el primer trimestre de embarazo.
Otro hallazgo que viene ganando plata-
forma en el campo de la discusión tiene que
ver con el orden de nacimiento. Los hombres
homosexuales suelen ser los menores entre el
grupo de hijos, es decir, sus madres han ges-
tado previamente a otros hombres. Se han de-
sarrollado propuesta para buscar un posible
efecto inmunitario de la madre que bloquearía
la impregnación androgénica de los fetos mas-
culinos.[9,10]
Para concluir, la salud sexual está presente
en numerosos aspectos del ser humano y se
conecta con la salud sexual. En la sexualidad
humana se da una integración de variables
fisiológicas, mentales, sociales y ambientales
que determinan globalmente la capacidad de
experimentar y compartir el placer sexual.
Trastornos sexuales
La atención de los problemas de la sexualidad
también hace parte de la salud mental. Con el
avance acelerado de la sexología clínica en las
últimas dos décadas cuenta con novedosas téc-
nicas y medicamentos que permitan un abor-
daje más eficiente de las diferentes disfuncio-
nes y alteraciones de la sexualidad. El ámbito
de la consulta en sexología es esencialmente
el de la atención primaria. La mayor parte de
las consultas en sexología pueden atenderse
con medidas básicas derivadas de la educación
sexual y de la consulta en medicina general.
Esto entra en resonancia con los llamados de
la OMS para la capacitación del personal de
salud en elementos básicos de salud sexual y
reproductiva.[1]
Al consultar por primera vez en sexología
es normal que el paciente o la pareja expe-
rimente curiosidad y hasta algo de tensión.
Para comenzar se trata de una atención médi-
ca bastante sencilla. El objetivo precisamente
es garantizar unas cómodas condiciones para
que la misma entrevista ya empiece a tener un
efecto terapéutico.
En un primer momento el sexólogo clíni-
co toma los datos básicos de la historia clínica.
Hace preguntas acerca de los datos personales
generales tales como ocupación o la compo-
sición de la familia. Posteriormente, será ne-
cesario indagar por los antecedentes médicos,
en este punto se requiere saber qué enferme-
dades ha tenido el paciente y cuáles están reci-
biendo tratamiento actualmente. Por ejemplo,
si una persona tiene hipertensión arterial o
diabetes es fundamental saber cuáles medica-
mentos están administrándose y en qué dosis.
En sexología clínica es importante cono-
cer todos los antecedentes médicos de los
pacientes, esto incluye también las cirugías
que le han practicado, los medicamentos a
los que una persona es alérgica y hasta el tipo
de accidentes o traumas que ha tenido, sobre
todo aquellos que comprometen la pelvis y la
columna vertebral. Por supuesto, también es
importante conocer qué tipo de diagnóstico
y de tratamiento ha recibido la persona con
otros profesionales de la salud mental como
psicólogos y psiquiatras.
Como se busca obtener una información
integral y suficiente, también se pregunta bre-
vemente por las enfermedades de los otros
miembros de la familia (padres, abuelos, her-
manos). Algunas enfermedades mentales y
sexuales (como el bajo deseo sexual o la eya-
29
culación rápida) son más frecuentes en ciertas
familias por lo que es valiosísimo contar con y sus trastornos
este dato para facilitar el diagnóstico e incluso Salud sexual
el tipo de medicamento que se elegirá.
La consulta es un momento y un espacio
para que las personas puedan expresar li-
bremente y sin censuras aquello que les está
causando malestar mental y sexual, deterio-
ro en la relación con su pareja o su familia,
incluso estar afectando el funcionamiento
orgánico.
La consulta sexológica busca garantizar la
espontaneidad y comodidad para quien acude.
Se maneja confidencialmente la información
recibida y se diligencia la historia clínica con to-
dos los requisitos vigentes. Igualmente, se debe
emplear un lenguaje sencillo, esto para evitar
365
 que las personas se sientan incómodas al tratar
de expresar sus dudas con palabras que no les
son familiares. La función del médico debe ser
precisamente facilitar la expresión y proporcio-
nar una escucha atenta para valorar cada detalle
de la información valiosa que trae cada persona
a la consulta. Durante el tiempo de la atención
se procura evitar el uso de cualquier tipo de te-
léfono (fijo o celular) para evitar interrupciones
en el normal flujo de la entrevista. Igualmente,
el profesional de la salud debe tener cuidado
con el manejo del lenguaje no verbal al recibir
los relatos sexuales de sus pacientes.
La consulta sexológica es también un mo-
mento educativo para la prevención y promo-
ción de la salud, por tanto son bienvenidas las
preguntas y aclaraciones necesarias. De igual
forma se debe tomar el tiempo necesario para
la explicación del diagnóstico y la acción de
los medicamentos y sus efectos secundarios.
El profesional de la salud que realiza una aten-
ción sexológica debe valorar los comentarios y
sugerencias que los pacientes realizan acerca
de la consulta; asimismo, debe procurar esta-
blecer un contrato o acuerdo de tratamiento
sobre las opciones reales de diagnóstico y te-
rapia que puede ofrecer a cada persona o pa-
reja en particular.
Durante la anamnesis sexológica, además
de los datos mencionados anteriormente, se
indaga por la biografía sexual. Esto hace refe-
rencia, entre otros datos, a los valores y apti-
tudes respecto al sexo en la familia de origen,
las respuestas físicas y psicológicas a los estí-
mulos eróticos, la afinidad por la vida sexual y
29
la capacidad de disfrutarla, la primera relación
sexual, el número de parejas y el uso de es-
y sus trastornos
trategias para el sexo protegido. De igual for-
Salud sexual
ma, cuando la persona que consulta lo estima
conveniente, se solicita la visión que tiene la
pareja respecto a la dificultad sexual o afectiva
que están experimentando.
Algunas personas se sienten ansiosas al
comenzar a hablar de los asuntos sexuales y
eróticos, no obstante la entrevista profesional
al igual que la atención humanizada facilitan
la espontaneidad, la descripción clara de los
síntomas y la aproximación a las causas de los
trastornos. La mayoría de las personas al final
de la consulta notan el cambio favorable que
les produce sentarse a hablar de su sexualidad
y las opciones que tienen para disfrutarla cada
366
día más. No es necesario ni posible reunir toda
la información en una sola sesión. La historia
clínica y sexual se construye paulatinamente
en el diálogo conjunto con el terapeuta.
A continuación se presentan los principa-
les trastornos sexuales y su enfoque diagnósti-
co y terapéutico.
Trastorno de la identidad de género
El trastorno de la identidad de género suele
ser una de las alteraciones sexuales del de-
sarrollo que más dificultades genera para las
personas en su entorno social. Los niños y
niñas que experimentan este trastorno pue-
den tener bajo rendimiento académico, no
derivado de una restricción en su inteligencia
o capacidad cognitiva, sino de la segregación
y estigmatización del entorno escolar por su
conducta.
Los dos núcleos patológicos de este tras-
torno son: 1) la preferencia persistente por el
estado y el rol de género del sexo opuesto y;
2) la disforia de género, que corresponde al
malestar emocional derivado de la inadecua-
ción o falta de “completud” o sentirse comple-
to con el sexo que se tiene. Normalmente, la
identidad de género aparece en la mayoría de
personas hacia los dos o tres años de edad y
coincide con la asimilación interior del con-
cepto de sexo biológico.
No hay datos epidemiológicos confiables
acerca de la prevalencia de trastorno de identi-
dad de género. Los datos obtenidos a partir de
centros especializados en este trastorno mues-
tran que los niños son llevados a consulta más
frecuentemente que las niñas. El trastorno de
la identidad de género es escaso y suele apare-
cer antes de los cuatro años de edad, aunque
sus manifestaciones iniciales pueden pasar in-
advertidas por los padres o cuidadores. Con
frecuencia la consulta se genera cuando el
menor ingresa al sistema escolar y es víctima
de insultos por sus compañeros, o cuando sus
conductas llegan a perturbar la dinámica inter-
na de la familia. Según la Clasificación Interna-
cional de Enfermedades en su décima versión
(CIE-10) los criterios diagnósticos para este
trastorno son:
• Malestar intenso por el hecho de ser niño
o niña, acompañado del deseo manifiesto
 de ser del otro sexo; insistencia en que se
es del otro sexo.
• Presencia de uno de los siguientes síntomas:
En las niñas
▪ Rechazo marcado y persistente hacia los
atuendos femeninos habituales e insis-
tencia en vestir ropas típicamente mas-
culinas.
▪ Repudio persistente de las estructu-
ras anatómicas femeninas (afirmación
de que ella tiene, o que le crecerá, un
pene; negativa a orinar en posición sen-
tada, afirmación de que no quiere que
le crezcan los pechos ni tener menstrua-
ción).
En los niños
▪ Preocupación por actividades típica-
mente femeninas, puesta de manifiesto
por una preferencia por vestir o simular
atuendos femeninos, o por un deseo in-
tenso de participar en los juegos y pasa-
tiempos de las niñas, junto a un rechazo
de los juguetes, juegos y actividades típi-
camente masculinas.
▪ Repudio persistente de las estructuras
anatómicas masculinas (creencia en que
se convertirá en mujer, creencia en que
su pene y sus testículos son molestos o
que desaparecerán).
• El niño o la niña no han alcanzado la pu-
bertad.
• El trastorno ha de estar presente durante
al menos seis meses.
El trastorno de identidad de género refleja la
fusión de elementos biológicos, psicológicos
y sociales en una conducta. La identificación
persistente con el otro sexo toma los elemen-
tos sociales del rol de género para fundamen-
tar y expresar su malestar interno. Es preci-
samente en ese proceso de expresión social
donde se encuentran significativas barreras.
Este trastorno también puede presentarse en
los adolescentes y se manifiesta, igualmente,
por la convicción de ser del otro sexo y el re-
chazo a la aparición de los caracteres sexuales
secundarios. En el adolescente se afianza la
idea de haber nacido con el sexo equivocado.
El tratamiento del trastorno de identidad
de género se fundamenta en dos estrategias:
el respeto a la condición del niño o la niña y la
reducción del daño causado por las repercu-
siones sociales del trastorno. Obviamente, se
requiere una evaluación física para descartar
causas orgánicas del trastorno.
Uno de los primeros pasos consiste en su-
ministrar educación a los padres y profesores
acerca de las condiciones básicas para el cui-
dado del niño o niña con trastorno de iden-
tidad de género. Se requiere aclarar que todo
comentario o mecanismo de presión para
forzar el cambio de conducta puede generar
más ansiedad que, paradójicamente, termina
alimentando la conducta que se quiere redu-
cir. Es importante no realizar una rotulación
definitiva acerca de la orientación sexual defi-
nitiva del menor.
En todo caso se requiere una evaluación
especializada por psiquiatría para descartar la
presencia de otros trastornos mentales como
depresión o ansiedad. Igualmente, es necesa-
rio valorar el riesgo de autoagresión o conduc-
ta suicida en estos niños y niñas; además se
debe descartar la presencia de abuso sexual.
En el caso clínico 29-1 se muestra el caso
de un niño con trastorno de identidad de
género.
Disfunciones sexuales
Las disfunciones sexuales son alteraciones
que perturban la reactividad sexual humana
y comprometen la experiencia placentera del
encuentro erótico. Las disfunciones sexuales
tienen tres características básicas:
• Causan malestar personal.
• Persisten en la mayor parte de las relacio- 29
nes.
• Interfieren con el funcionamiento de la
y sus trastornos
Salud sexual
pareja.
Cuando se habla de disfunciones sexuales se
hace alusión a alteraciones que tienen un pa-
trón repetitivo y persistente en la mayor parte
de los encuentros sexuales. Las disfunciones
sexuales se clasifican de la siguiente manera:
• Primarias o secundarias: cuando la disfun-
ción sexual ha estado presente durante
toda la vida sexual de la persona se dice
que es primaria. Si se presenta luego de un
funcionamiento previo adecuado, se clasi-
fica como secundaria.
367
 • Situacional o generalizada: si la disfunción
se presenta sólo con determinadas parejas
o situaciones se dice que es situacional;
cuando se da con todas las parejas y en
todos los contextos se clasifica como gene-
ralizada.
Otro aspecto que comprende la clasificación
de la disfunción sexual es la identificación de
la fase del ciclo psicofisiológico de la respues-
ta sexual humana que esté afectada: deseo
sexual, excitación, meseta, orgasmo, resolu-
ción o satisfacción.
El CIE-10 menciona las siguientes caracte-
rísticas de una disfunción sexual: 1) el indivi-
duo es incapaz de participar en una relación
sexual tal como lo desearía; 2) la disfunción se
presenta frecuentemente, pero puede no ocu-
rrir en algunas ocasiones; 3) presencia de la
disfunción durante al menos seis meses; 4) el
trastorno no puede atribuirse en su totalidad
a ningún otro trastorno mental o del compor-
tamiento ni a otros trastornos físicos o secun-
darios a tratamiento farmacológico.
Disfunciones sexuales masculinas
Las principales disfunciones sexuales mas-
culinas son: la disfunción eréctil, la eyacula-
ción rápida o eyaculación precoz, el retardo
o la ausencia de eyaculación y el bajo deseo
sexual. También son frecuentes otros motivos
de consulta como las preocupaciones por el
29 tamaño corto del pene, dificultades para asu-
mir la orientación sexual o la conducta sexual
impulsiva, aunque no están clasificados como
y sus trastornos
disfunciones sexuales.
Salud sexual
Disfunción eréctil
La disfunción eréctil, denominada anterior-
mente como impotencia, es un trastorno bas-
tante frecuente. Sin embargo, la disponibili-
dad actual de medicamentos y terapias permi-
te la superación de esta dificultad en un buen
número de hombres.
Los mecanismos de la erección son una
compleja obra hidráulica. Los tejidos de los
cuerpos cavernosos del pene retienen tempo-
ralmente la sangre, sin impedir el adecuado
suministro de sangre rica en oxígeno. Poste-
riormente, al disminuir la excitación sexual se
368
produce un retorno a la flacidez. Estudios re-
cientes afirman que esta dinámica entre erec-
ción y flacidez mantiene saludables los tejidos
del pene.
En los machos de ciertas especies de ma-
míferos como las ballenas, las morsas y algu-
nos primates el pene cuenta con un hueso o
baculum que contribuye a su rigidez; infor-
tunadamente en el hombre, con el acontecer
evolutivo, perdió esta estructura y el mecanis-
mo de la erección está determinado por las
estructuras nerviosas y vasculares.
La función sexual masculina es vinculante
de diversos sistemas orgánicos. La convergen-
cia de imputs auditivos, visuales o táctiles -en
interacción con estructuras cognitivas- desen-
cadenan y mantienen respuestas fisiológicas
como la erección.
La erección involucra dos mecanismos:
uno central que sucede en el cerebro, éste es
el que desencadena la erección a partir de estí-
mulos visuales, auditivos, olfatorios o simple-
mente por el recuerdo de una fantasía sexual.
El otro mecanismo es periférico y sucede en
la médula espinal, con el estímulo del pene o
de la región interna de los muslos se desenca-
dena una respuesta refleja que lleva a la erec-
ción. Así, una imagen excitante de la pareja,
sumada a la activación de una fantasía sexual
junto con las caricias en las piernas y el pene
pueden ser una vía placentera para llegar a
una visible respuesta fisiológica sexual.
Definición. La disfunción eréctil es la inca-
pacidad persistente para alcanzar o mantener
una erección lo suficientemente firme para
tener una relación sexual satisfactoria. Es im-
portante destacar en esta definición que tam-
bién se puede hablar de disfunción eréctil en
un hombre que obtiene una erección pero
no le alcanza para efectuar una penetración
o mantenerla durante el intercambio sexual.
La disfunción eréctil puede ser permanente o
transitoria. En términos generales, se conside-
ra que el trastorno está presente cuando dura
más de seis meses y sucede en la mayor parte
de las relaciones sexuales. La disfunción eréc-
til de moderada a severa puede afectar al 20%
de los hombres. Después de los cuarenta años
afecta a un número mayor de hombres, a los
sesenta años la mitad de los hombres pueden
presentarla. En Colombia la prevalencia de al-
gún grado de disfunción eréctil en hombres
mayores de 40 años es de 53,4; la prevalencia
de la disfunción eréctil moderada a severa es
de 19,8.[11] En la tabla 29-4 se encuentran los
criterios diagnósticos para disfunción eréctil y
otras disfunciones sexuales masculinas.
Clasificación. La disfunción eréctil se clasifica
en varios tipos, así:
• Primaria: se presenta desde el inicio de la
vida sexual.
• Secundaria: hubo un buen desempeño
previo y a partir de una situación o pare-
ja se presentan alteraciones en la función
eréctil.
• Situacional: el fallo en la erección se da
con determinadas parejas o en ciertas si-
tuaciones. La respuesta eréctil puede ser
buena en otras situaciones pero no cuan-
do se va a realizar un coito.
• Parcial: se pierde cierto grado de erección,
en esta situación el pene se torna blando
y no alcanza a vencer la resistencia de la
vagina a la penetración.
• Total: en este caso hay ausencia completa
de erección.
En términos generales, es más frecuente la dis-
función secundaria que la primaria, asimismo,
se presenta más la disfunción eréctil parcial
que la total. Tradicionalmente, se ha hecho
una clasificación de disfunción eréctil como
orgánica -causada por alguna alteración física-
o psicógena -cuando se debe a mecanismos
psicológicos. No obstante, en el momento se
entiende que la mayoría de las personas con
disfunción eréctil presentan una mezcla de las
dos causas y se trata de establecer cuál es la
que predomina.
En la disfunción eréctil predominante-
mente psicógena el inicio es súbito, se pier-
de la erección de inmediato, se conservan las
erecciones nocturnas y las matutinas (aquellas
que se presentan al despertarse) y el desempe-
ño de la función eréctil se ve afectado por el
tipo de pareja y las circunstancias donde se dé
la relación sexual.
En la disfunción eréctil de causa orgánica
el inicio es gradual, la disfunción se va insta-
lando progresivamente, las erecciones matu-
tinas suelen perderse o disminuye significati-
vamente su rigidez, además se presenta inde-
pendientemente del tipo de pareja o del lugar
o entorno del intercambio sexual.

Tabla 29-4. Criterios diagnósticos modificados del CIE-10 para las disfunciones sexuales masculinas.

Trastorno sexual Criterios diagnósticos

Disfunción Dificultad para alcanzar o mantener la erección adecuada para una penetra-
eréctil ción satisfactoria.
Fracaso en conseguir una erección suficiente al intentar la penetración
La erección completa se consigue al inicio del encuentro sexual pero desapa- 29
rece o disminuye al intentar la penetración y antes de la eyaculación.
Se consigue la erección, pero únicamente cuando no se intenta la penetra- y sus trastornos
ción. Salud sexual
Se consigue una erección parcial, no completa, insuficiente para la penetra-
ción o no se alcanza ninguna intumescencia peneana.
Eyaculación Incapacidad de controlar la eyaculación durante el tiempo suficiente para que
rápida o precoz ambos participantes disfruten de la relación sexual.
Aparición de la eyaculación antes o al inicio del coito (en los primeros 15 se-
gundos) o la eyaculación se produce en ausencia de erección suficiente para
llevar a cabo el coito.
El problema no es consecuencia de la abstinencia prolongada de la actividad
sexual.
Eyaculación El orgasmo no se produce o se retrasa excesivamente
retardada o El orgasmo no se ha producido en ninguna situación o el retardo eyaculatorio
ausente
se ha presentado después de un período de respuesta relativamente normal.

369
 Factores de riesgo. Son múltiples las causas
de la disfunción eréctil. En el momento se
sabe que hay factores orgánicos, es decir, de-
rivados de alguna alteración en la salud física,
que interactúan con factores mentales para
generar el fallo en la erección. Entre los fac-
tores físicos se tienen: enfermedad cardiovas-
cular, hipertensión arterial, diabetes mellitus,
insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática,
arteriosclerosis, epilepsia, hipotiroidismo e
hipertiroidismo, tuberculosis y desnutrición.
Entre los factores mentales se encuentran:
trastorno depresivo, trastornos de ansiedad,
trastornos psicóticos, disfunción conyugal,
síndrome del viudo (cuando un hombre ha
enviudado recientemente puede presentar
disfunción eréctil con una nueva pareja), sín-
drome de Madonna (se presenta en ciertos
hombres cuando intentan tener relaciones
con su pareja quien recientemente ha tenido
un hijo o ha estado amamantándolo).
Los investigadores en salud sexual han
descrito otros factores de riesgo para desa-
rrollar disfunción eréctil: edad (a mayor edad
mayor riesgo de tener disfunción eréctil);
alcoholismo; tabaquismo; farmacodependen-
cia (consumo de mariguana, cocaína o he-
roína, entre otras sustancias); sedentarismo,
trauma raquimedular; prostatectomía (la ci-
rugía de próstata no selectiva con ciertos ner-
vios puede desencadenar disfunción eréctil);
trauma, radioterapia o cirugía en la pelvis;
bajo nivel de ingresos; sobrecarga laboral o
académica, estado civil (viudo o separado) e
29 inestabilidad laboral.[12]
La presencia de uno o más factores de
riesgo incrementa la probabilidad de tener
y sus trastornos
disfunción eréctil. Asimismo, la corrección o
Salud sexual
disminución de alguno favorece la mejoría del
desempeño eréctil. En esto momentos, la dis-
función eréctil se entiende como una variedad
de disfunción endotelial, así todas las medidas
tendientes a cuidar la integridad del aparato
cardiovascular favorecerán la función eréctil.
Errores cognitivos. Con frecuencia las perso-
nas que tienen disfunción eréctil o sus parejas
pueden tener algunas de las siguientes ideas
erróneas:
• “El hombre impotente no tiene deseo
sexual”. Puede tenerse un buen nivel de
370
deseo sexual pero se experimenta una cla-
se de “bloqueo” que impide un buen des-
empeño.
• “Ya no me gusta mi pareja”. Es tal vez una
de las ideas distorsionadas más frecuentes,
el deseo y atracción por la pareja pueden
mantenerse pero por diversas causas, físi-
cas y mentales, no se obtiene la erección
deseada. Además, al alimentar esta idea se
contribuye a que se presente más ansiedad
en la próxima relación; en consecuencia,
aumenta la dificultad para alcanzar la erec-
ción.
• “Está teniendo relaciones extraconyugales
o es gay”. A menudo esta idea se presen-
ta en las parejas de los hombres con dis-
función eréctil cuando se analiza superfi-
cialmente la situación y no se consideran
las verdaderas causas. La infidelidad o la
orientación sexual no son por sí mismas
causas directas de impotencia.
• “Soy menos masculino”. La educación que
han tenido muchos hombres los lleva a
considerar que si no tienen una erección
rígida, “como un riel”, no son lo suficien-
temente masculinos o “varones” para te-
ner un encuentro sexual con su pareja.
• “Ya no sirvo para nada”. Algunos hombres
magnifican su dificultad con la erección
lo que sumado a una baja autoestima los
lleva a evaluar negativamente su situación
actual y futura. En estos casos resulta fun-
damental descartar la presencia de depre-
sión.
• “Ya no controlo mi vida sexual”. Una de
las percepciones más generalizadas entre
los hombres con disfunción sexual es la
idea de la pérdida de espontaneidad y po-
der de decisión sobre cuándo y en dónde
iniciar una relación sexual. El tratamiento
busca precisamente derrumbar esta idea y
otorgarle de nuevo la sensación de apro-
piación de su vida y de potenciación del
disfrute sexual.
Tratamiento. En la actualidad se cuenta con
un conjunto variado de opciones para el tra-
tamiento de la disfunción eréctil. Sin lugar a
dudas, la disponibilidad de medicamentos
efectivos y seguros para ser usados por vía oral
favorece que cada día más hombres consulten
y encuentren un remedio a su situación. El
tratamiento comienza por la remoción o al
menos la disminución de los factores de ries-
go que puedan ser intervenidos. Una dieta
equilibrada y nutritiva sumada a una actividad
física regular son dos buenos pilares para ini-
ciar cualquier intervención. La estabilización
y adecuado tratamiento de enfermedades de
base como la hipertensión arterial o la diabe-
tes mellitus son fundamentales para el impac-
to favorable de la terapia. Cualquier enfoque
de un hombre con disfunción eréctil siempre
requiere una evaluación médica previa, inclu-
so hasta en aquellos casos que se piensa son
netamente psicológicos. La terapia de la dis-
función eréctil debe ser liderada por un pro-
fesional médico en el contexto de un trabajo
multidisciplinario donde también se conside-
ra el trabajo con la pareja.
La terapia para la disfunción eréctil incluye
elementos físicos como anillos de plástico o
de otros materiales que se ubican en la base
del pene, también se emplean dispositivos de
vacío que generan un sistema por medio del
cual se atrae sangre de la circulación general
hacia las arterias y los cuerpos cavernosos del
pene. En casos severos de disfunción eréctil se
emplean bombas implantadas y prótesis que
requieren una cirugía para su instalación.
Desde que se cuenta con medicamentos
para el tratamiento de la disfunción eréctil el
pronóstico cambió favorablemente. Existen
medicamentos que se aplican mediante una
pequeña inyección directamente en el cuer-
po del pene como el alprostadil (una prosta-
glandina que produce vasodilatación local).
Aunque suene traumático realizar esta inter-
vención, los beneficios que obtienen algunos
pacientes de esta terapia los lleva a asumir la
incomodidad que significa una punción en
esta zona tan apreciada de la anatomía mas-
culina. Obviamente esto requiere un entrena-
miento y unas condiciones básicas de asepsia.
Esta terapia se emplea en hombres con lesión
medular y disfunción eréctil.
Otros medicamentos se aplican directa-
mente en la uretra. Aunque son menos trau-
máticos que la inyección no dejan de causar
incomodidad, aunque hay que reseñar que
son efectivos en ciertos tipos de pacientes.
No obstante, la gran revolución en la te-
rapia de la disfunción eréctil la proporcionan
los medicamentos por vía oral. Su facilidad de
aplicación y la comodidad para incluirlos en el
contexto de una relación sexual habitual los
hace el tratamiento preferido en los últimos
años. El primero fue el sildenafilo, posterior-
mente entran en el mercado otros productos
como el vardenafilo y el tadalafilo. Cada uno
se reconoce por su período para el inicio de
la acción y el tiempo de duración del efecto:
por ejemplo el efecto del sildenafilo puede
durar hasta seis horas similar al del vardena-
filo, el tadalafilo por su parte puede ofrecer
efectos hasta por 36 horas. Estos medicamen-
tos actúan inhibiendo una enzima, la 5-fos-
fodiesterasa, que participa en los procesos
de relajación y contracción del músculo liso
vascular en los cuerpos cavernosos, mediante
la acción de un neurotransmisor gaseoso, el
óxido nítrico.
Los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa
cuentan con condiciones rigurosas para su
prescripción y dosificación. No se recomien-
da la automedicación, ya que pueden tener
efectos secundarios delicados en algunas per-
sonas. El sildenafilo, se emplea en dosis de 50
a 100 mg; el vardenafilo se usa en dosis de 10
a 20 mg; el tadalafilo se administra en dosis
de 20 mg. Se debe esperar como mínimo una
hora para contar con el beneficio completo
de estos medicamentos. Todos estos produc-
tos están contraindicados cuando la persona
recibe medicamentos dadores de óxido nítri-
co como el dinitrato de isosorbide. También
pueden presentar interacciones con los con-
sumidores de Poppers (nitrito de amilo) por el
29
efecto hipotensor combinado.
La disponibilidad de medicamentos orales
y sus trastornos
para la disfunción eréctil cambió el enfoque Salud sexual
terapéutico de esta disfunción. El desarro-
llo de los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa
(sildenafilo, vardenafilo y tadalafilo) requiere
también el análisis y mejoramiento de las es-
trategias sexuales para la excitación. Además
del suministro del medicamento se requiere
estimulación para el efecto bioquímico que
induce el medicamento. Desde esta perspecti-
va, se deben revisar los elementos que logran
desencadenar una activación sexual central y
periférica.
El hombre con disfunción eréctil igual-
mente se beneficia de las estrategias de la tera-
pia sexual que buscan disminuir su ansiedad
371
 de desempeño y favorecer el disfrute sexual.
Las disfunciones sexuales comparten en su
tratamiento las técnicas propias de la terapia
sexual. Se recurre a estrategias cognitivas y
conductuales que utilizan múltiples modalida-
des sensoriales, recorriendo todo el cuerpo,
para aprovechar su potencial erótico. Una de
las estrategias más efectivas consiste en hacer,
al comienzo del tratamiento, la prohibición
coital: se le indica a la pareja que pueden te-
ner actividad sexual pero sin penetración. Esto
permite el desarrollo de nuevas estrategias de
estimulación no necesariamente genital. De
esta manera el individuo retira parcialmente
el exceso de atención que pone en el grado de
rigidez de su pene.
La terapia no sólo incluye la receta de un
medicamento, también comprende la educa-
ción sexual sobre aspectos básicos de la vida
sexual. La terapia con el psiquiatra contribu-
ye a mejorar la autoestima y a recuperar la
confianza en el desempeño sexual. En el caso
clínico 29-2 se describe un paciente con dis-
función eréctil.
Trastorno del espectro eyaculatorio
Los trastornos del espectro eyaculatorio com-
prenden la eyaculación rápida y el retardo
en la eyaculación o la ausencia de la misma.
Una de las principales consultas sexológicas
en hombres de todas las edades es la eyacu-
lación rápida o precoz. Se trata esencialmente
de una dificultad para controlar el momento
de la eyaculación. El momento oportuno está
29 determinado por las expectativas sexuales del
mismo hombre y por lo que su pareja estima
que es conveniente. Hasta el momento no se
y sus trastornos
ha llegado a un consenso global acerca de
Salud sexual
cuánto tiempo es el adecuado entre la pene-
tración y la eyaculación. La eyaculación precoz
es considerada la disfunción sexual masculina
más frecuente, puede afectar entre el 15% y
40% de los hombres.[13]
Para algunos expertos la eyaculación pre-
coz es un rasgo atávico de herencia de nues-
tros antepasados animales. En algunos mamí-
feros llega a ser ventajoso en la reproducción
tener una eyaculación precoz, ya que las hem-
bras tienen períodos de celo muy cortos, el
tiempo para poder copular con ella es breve
y la competencia con otros machos es inten-
sa; así al eyacular rápido el macho garantiza la
372
transmisión de sus genes, aunque el momento
para el placer sea igualmente efímero. Además
algunas hembras pueden tornarse agresivas
luego del coito por lo que conviene retirarse
a tiempo.
No obstante, en la especie humana la pre-
sencia de elementos novedosos como el ero-
tismo le da un sentido placentero y de tras-
cendencia al encuentro sexual. Por otra parte,
el interés por compartir el momento del or-
gasmo y alcanzar la satisfacción mutua llevad
a la necesidad de considerar el control de la
eyaculación como garantía de este propósito.
El diagnóstico de la eyaculación rápida o pre-
coz es esencialmente clínico. En la tabla 29-4
se encuentran los criterios diagnósticos.
El diagnóstico de eyaculación precoz ha
ido cambiando con el tiempo, pero finalmen-
te cada pareja es la que decide cuál es el límite
de tiempo aceptable para la latencia eyaculato-
ria. Para poder considerar que la eyaculación
es precoz se requiere que sea persistente y
recurrente, es decir, que esté presente en la
mayoría de las relaciones sexuales y que se
mantenga a lo largo del tiempo, en promedio
unos seis meses. Una falla en el control de
la eyaculación en forma aislada u ocasional
no significa necesariamente que se tenga el
trastorno. En el momento, se entiende que
la persona con eyaculación precoz carece del
entrenamiento o aprendizaje que le permita
un razonable control voluntario de su eyacu-
lación y obtener así una relación sexual sa-
tisfactoria.
Causas. En la presentación de la eyaculación
precoz pueden influir muchos factores:
• La novedad de la pareja: si la pareja sexual
es nueva y logra desencadenar una gran
respuesta erótica aumenta la probabilidad
de eyacular más rápidamente. Asimismo,
el hombre que lleva demasiado tiempo sin
eyacular puede tener más probabilidad de
tener un orgasmo prematuro.
• El lugar y las condiciones de la relación
sexual: si existe el temor de ser sorprendi-
dos o se cuenta con muy poco tiempo para
la relación es probable que se disminuya el
tiempo entre la excitación y la eyaculación.
• Tensión emocional: si el hombre se en-
cuentra ansioso por diferentes causas, esto
 puede favorecer la eyaculación prematura.
Esto también se llama ansiedad de desem-
peño y está presente en otras disfunciones
sexuales.
• Intensidad y tipo de estímulo: algunos
hombres reconocen que tienen mayor
sensibilidad con ciertas modalidades de
estimulación sexual, como el sexo oral o la
penetración anal, que con la penetración
vaginal.
• Bajo umbral eyaculatorio: en palabras sen-
cillas, esto significa que hay hombres que
por constitución física pueden eyacular
más rápidamente que otros, es decir, que
con una menor estimulación llegan con
mayor facilidad al orgasmo. Se propone
incluso que su glande es más excitable que
el de aquellos hombres sin dificultades en
el control eyaculatorio.
• Experiencias previas: se observa que cuan-
do se tienen repetidas eyaculaciones pre-
coces en las relaciones sexuales, aumenta
la probabilidad de que en la próxima se
repita lo mismo. Se crea un ciclo donde el
temor a fracasar favorece la aparición invo-
luntaria de la eyaculación. Esto se inscribe
en la llamada ansiedad anticipatoria.
• En el hombre con eyaculación rápida se
suelen presentar varios factores que se
activan en cascada durante el encuentro
sexual. La tensión emocional, derivada de
la vigilancia por el control de la eyacula-
ción, igualmente puede afectar la calidad
de la erección. Se produce entonces una
sumatoria de efectos que terminan por
deteriorar el desempeño y la satisfacción
sexuales.
Clasificación. La eyaculación precoz tiene va-
rias clasificaciones:
• Primaria: significa que la persona siempre
ha tenido la disfunción en el control de la
eyaculación desde el comienzo de su vida
sexual activa. Es la forma más frecuente de
la disfunción.
• Secundaria: la persona en este caso había
tenido un adecuado control eyaculatorio
pero a partir de alguna experiencia, trau-
ma o procedimiento comienza a presentar
eyaculación precoz.
• General: quiere decir que la eyaculación
precoz se presenta en todas o la gran ma-
yoría de relaciones sexuales.
• Situacional: se denomina así porque se
presenta la eyaculación precoz sólo en
determinadas situaciones o con ciertas
parejas. Frecuentemente, el temor a ser
sorprendido teniendo una relación sexual
extramarital o en un sitio público puede
favorecer la precocidad en la eyaculación.
Errores cognitivos. En la persona con eyacu-
lación rápida o precoz es frecuente encontrar
alguna de las siguientes ideas distorsionadas:
• “Si no eyaculo, pierdo la erección”: mu-
chos hombres cuando sienten un nivel
alto de excitación sexual consideran que
deben eyacular de inmediato o, de lo
contrario, la erección desaparecerá o dis-
minuirá su calidad. Con un buen entre-
namiento es posible alcanzar niveles altos
de excitación, cercanos al orgasmo, pero
conservando la dureza de la erección y au-
mentando el disfrute.
• “Yo me controlo totalmente”: los hombres
con eyaculación precoz pueden tener una
idea distorsionada de su verdadera capaci-
dad de control. Con frecuencias sus pare-
jas son las que notan la dificultad. Cuan-
do se subestima el grado de excitación el
hombre puede pasar umbrales o etapas
donde podría ejercer algún control, así re-
sulta sorprendido por una eyaculación en
un momento no esperado o deseado.
29
• “Soy un pésimo amante”: esta idea se pre-
senta en personas muy exigentes consigo
y sus trastornos
mismas. Si bien las dificultades en el con- Salud sexual
trol de la eyaculación pueden alterar el nivel
de satisfacción propio y el de la pareja, no
significa que otros aspectos de la relación
sexual, que también son agradables, no se
puedan realizar adecuadamente. En este
aspecto están por ejemplo las caricias, la
estimulación manual mutua y el sexo oral.
• “No soy atractivo sexualmente”: la perso-
na con eyaculación precoz puede experi-
mentar una baja autoestima, siente que
su desempeño en lo sexual es deficiente
y por eso incluso llega a evitar las relacio-
nes sexuales. Algunos hombres se sienten
preocupados por el tamaño pequeño de
373
 su pene o por su aspecto personal, prefie-
ren relaciones sexuales rápidas por temor
a ser observados detalladamente por sus
parejas.
Tratamiento. El tratamiento de la eyacula-
ción precoz suele arrojar resultados positivos
desde las primeras etapas. Para lograrlo es im-
portante avanzar en aspectos como la educa-
ción sexual básica respecto a la anatomía y el
funcionamiento de los órganos sexuales. De
igual forma, resulta conveniente comenzar a
explorar las causas particulares que llevan al
hombre a no poder tener un adecuado control
eyaculatorio en el momento. Se deben descar-
tar alteraciones psiquiátricas como la depre-
sión, los trastornos de ansiedad y el consumo
de sustancias.
También resulta útil vincular a la pareja al
tratamiento, aunque no siempre es obligato-
rio hacerlo. El paciente junto con su terapeuta
puede escoger el momento más conveniente.
Durante la etapa inicial se recomienda suspen-
der las relaciones sexuales con penetración, se
pueden emplear otras modalidades de excita-
ción (oral o manual) para llegar al orgasmo.
Con esta intervención se abren las opciones
para romper la monotonía de las relaciones
sexuales y darle espacio a nuevas estrategias
para la manifestación afectiva y amorosa en la
pareja.
Es altamente conveniente revisar el en-
torno o ambiente donde se tiene la relación
sexual. Un sitio desordenado, sucio o desagra-
29 dable por el ruido o por la poca intimidad
puede interferir con un buen resultado en la
terapia. El tratamiento de la eyaculación pre-
y sus trastornos
Salud sexual
coz incluye varias intervenciones, durante la
consulta el profesional de la salud sexual elige
en qué orden se realizan:
• Rehabilitación y entrenamiento de los
músculos del piso pélvico: estos músculos
están ubicados entre la base del pene y el
ano. Permanentemente están soportando
la fuerza de la gravedad por lo que tienden
a debilitarse con los años. Ejercicios dirigi-
dos al control del chorro de la orina, por
ejemplo, ayudan a identificarlos y a desa-
rrollar el fortalecimiento necesario para
un buen desempeño eyaculatorio.
374
• Focalización sensorial: esencialmente el
ejercicio consiste en recorrer, palpar y aca-
riciar el cuerpo propio y el de la pareja.
Muchas veces acciones tan sencillas como
cerrar los ojos y dejarse masajear o recibir
un estímulo con un objeto suave como un
pañuelo de seda o una pluma pueden re-
cuperar eróticamente sitios corporales no
identificados como estimulantes. La idea
es esparcir la energía o excitación sexual
por todo el cuerpo y no concentrarla sólo
en los genitales.
• Distinguir las fases de la respuesta sexual:
los hombres tienen un momento previo a
la eyaculación donde el posible que reali-
cen acciones como suspender la estimula-
ción o apretar la cabeza del pene y puedan
posponer el momento de su eyaculación.
• Técnica de parada-arranque: en esta técni-
ca el individuo va observando su nivel de
excitación, cuando siente que está cerca
de la eyaculación, pero aún no está eya-
culando, retira el pene de la penetración
o suspende la estimulación que esté reci-
biendo, por cinco a treinta segundos.
• Técnica de compresión: igualmente, cuan-
do se llega al punto crítico previo a la eya-
culación se realiza una compresión con los
dedos pulgar e índice en la parte inferior
y superior de la cabeza del pene erecto,
sobre el llamado frenillo, en el sito donde
se une la cabeza con el cuerpo del pene.
Se trata de una compresión firme pero que
tampoco debe causar dolor o maltratar el
glande. Se espera que disminuya la excita-
ción y se reinicia la estimulación cuando
desaparece la urgencia de eyacular.
• Terapia sexual: esta intervención com-
prende cambios en las posturas sexuales,
la estimulación del pene con la mano seca
y también con un lubricante, el sexo oral
cuando se estime conveniente y la conten-
ción vaginal que consiste en introducir el
pene erecto pero no realizar ningún movi-
miento de entrada o salida.
• El enfoque terapéutico de la eyaculación
precoz también comprende la adminis-
tración de medicamentos que retardan la
eyaculación, los más empleados son: pa-
roxetina en dosis de 20 mg/día, fluoxeti-
na en dosis de 20 a 40 mg/día, sertralina
 50 a 100 mg/día y clomipramina 75 a 150
mg/día. Los mejores resultados clínicos se
obtienen con el uso continuo de estos me-
dicamentos a la par que se realiza un en-
trenamiento para el control eyaculatorio.
La eyaculación precoz suele mejorarse sig-
nificativamente con este tratamiento. Lo
ideal es ir adaptando estas intervenciones
a la situación particular de cada hombre
y realizar progresivamente las etapas con
evaluaciones periódicas del terapeuta.
• En los pacientes con eyaculación retarda-
da es importante realizar una valoración
urológica para descartar causas orgánicas
del retardo. Igualmente se deben explorar
los medicamentos que esté recibiendo. En
caso de estar tomando ISRS como fluoxeti-
na, paroxetina o sertralina se debe consul-
tar con el psiquiatra la opción de cambiar
estos medicamentos o reducir sus dosis, sin
que esto represente un riesgo significativo
para la salud mental del paciente. Puede ser
útil emplear antidepresivos como bupro-
pión o mirtazapina. En algunos casos resul-
ta útil la terapia con yohimbina. En la tabla
29-4 se encuentran los criterios diagnósti-
cos para el trastorno orgásmico masculino
o eyaculación retardada.
Disfunciones sexuales femeninas
El abordaje de las disfunciones sexuales feme-
ninas exige desarrollar una visión sistémica de
todos los elementos orgánicos, psicológicos y
socioculturales que pueden participar en una
conducta sexual. Infortunadamente, existe
una asimetría entre el número de investiga-
ciones dedicadas a la sexualidad masculina
respecto a los estudios de la sexualidad feme-
nina, lo que se refleja en la disponibilidad de
fuentes confiables para el abordaje de las alte-
raciones sexuales en la mujer. Las principales
disfunciones sexuales femeninas que se consi-
derarán en este parte son: bajo deseo sexual,
anorgasmia y vaginismo.

Tabla 29-5. Criterios diagnósticos modificados del CIE-10 para las disfunciones sexuales femeninas.

Trastorno sexual Criterios diagnósticos

Bajo deseo sexual Pérdida del deseo sexual no secundario a otra disfunción sexual como
o deseo sexual dispareunia.
hipoactivo Ausencia o pérdida del deseo sexual, que se pone de manifiesto por la
disminución de búsqueda de estímulos de contenido sexual, de pensa-
mientos sexuales asociados a sentimientos de deseo o apetito sexuales, o
de fantasías sexuales.
Ausencia de interés para iniciar una actividad sexual tanto con una pareja 29
como mediante masturbación solitaria, que da lugar a una frecuencia de
actividad claramente inferior a la esperada, teniendo en cuenta la edad y y sus trastornos
el contexto, o a una frecuencia muy claramente reducida respecto a nive- Salud sexual
les previos muy superiores.
Trastorno orgásmico El orgasmo no se produce o se retrasa excesivamente
femenino El orgasmo no se ha producido en ninguna situación o la disfunción or-
gásmica se ha desarrollado después de un período de respuesta relativa-
mente normal.
El orgasmo se puede presentar en determinadas situaciones (durante la
masturbación o con ciertas parejas).
Vaginismo Espasmo de la musculatura del suelo pélvico que rodea a la vagina, que
causa oclusión de la apertura vaginal. La penetración es imposible o do-
lorosa.
La respuesta normal nunca se ha producido o se ha dado luego de un
período de funcionamiento normal.

375
 Bajo deseo sexual
El bajo deseo sexual o deseo sexual hipo-
activo es, tal vez, la disfunción sexual más
frecuente entre las mujeres. Puede afectar a
pacientes de todas las edades y llega a tener
efectos catastróficos en las relaciones de pa-
reja y en la vida emocional de la mujer. Se
manifiesta esencialmente por una disminu-
ción marcada del interés por tener relacio-
nes sexuales o de la capacidad de generarlas
cuando recibe una propuesta. Algunas mu-
jeres con este trastorno refieren que con-
servan la capacidad para sentir placer con
el encuentro sexual, pero es la fase inicial
o el “start” lo que experimentan como dis-
funcional. En todos los casos, para valorar el
descenso en la frecuencia sexual se requiere
evaluar cuál era la frecuencia previa de ma-
nera individual y con la pareja actual. La pre-
valencia del trastorno por bajo deseo sexual
en las mujeres puede afectar hasta el 35%
de la población general.[3] En la tabla 29-5
se encuentran los criterios diagnósticos para
este trastorno.
Causas. El bajo deseo sexual puede tener
múltiples causas. Es importante descartar la
presencia de alteraciones endocrinológicas
como hiperprolactinemia o hipotiroidismo.
Igualmente, conviene explorar la presencia de
trastorno depresivo mayor o trastornos de an-
siedad. El descenso en los niveles de testoste-
rona derivado de la extirpación de los ovarios
también genera bajo deseo sexual al igual que
29 la menopausia.
Clasificación. Como sucede en otras disfun-
y sus trastornos
Salud sexual
ciones sexuales, el bajo deseo sexual puede
ser generalizado, cuando se aplica a todas las
situaciones y parejas sexuales; o situacional,
cuando está restringido a ciertas personas o
contextos. Esta disfunción suele ser secunda-
ria, es decir, aparece luego de haber tenido
un nivel adecuado de deseo. El profesional
de la salud debe realizar tamización clínica
inicial para descartar un origen orgánico del
trastorno.
Errores cognitivos. Las mujeres con bajo
deseo sexual suelen tener las siguientes ideas
distorsionadas:
376
• “No sirvo para el sexo…soy fría”: esta idea
refleja la baja autoestima y evidencia tam-
bién la carencia de una adecuada educa-
ción sexual respecto a las condiciones bá-
sicas para tener un encuentro sexual.
• “Tengo sexo con mi pareja sólo para cum-
plir mis deberes conyugales”: cuando las
expectativas placenteras de una relación
sexual son bajas y sólo se ven como un
compromiso para el bienestar de su pare-
ja, se corre el riesgo de generar un dispo-
sitivo que agota la creatividad y la reactivi-
dad sexual.
• “Es mejor no tener sexo”: uno de los
grandes efectos que perpetúan el trastor-
no es la disminución o abolición de los
encuentros. La sexología clínica indica
que se requiere mantener un nivel básico
de relaciones sexuales para evitar precisa-
mente el deterioro en el deseo y la mono-
tonía.
Tratamiento. Si se encuentra una causa orgá-
nica al bajo deseo se debe corregir. Las mu-
jeres con trastornos depresivos y bajo deseo
sexual deben recibir antidepresivos del tipo
bupropión o mirtazapina. El uso de ISRS o
antidepresivos tricíclicos puede agravar el
bajo deseo sexual o añadir un retardo en el
orgasmo a la alteración sexual. Sin embargo,
conviene aclarar que al corregir el trastorno
depresivo de base, independientemente del
antidepresivo elegido, se puede también me-
jorar el bajo deseo sexual.
En ciertos casos de mujeres con bajo de-
seo sexual se ha probado terapéuticamente
con el uso de preparados de testosterona, en
gel o en parches, aunque la evidencia científi-
ca no apoya completamente esta práctica para
todas las mujeres con esta disfunción, salvo
para aquellas que sufrieron extirpación de los
ovarios antes de la menopausia. Los enfoques
de terapia sexual pueden resultar útiles en es-
tos casos.
Recientemente, se investiga un medica-
mento desarrollado precisamente para mejo-
rar el deseo sexual, se trata de la bremelanoti-
da para uso en spray nasal. Todavía continúan
los estudios para probar su eficacia y seguri-
dad. En el caso clínico 29-3 se muestra una
mujer con bajo deseo sexual.
Trastorno orgásmico femenino
El retardo en el orgasmo o su ausencia consti-
tuye una de las disfunciones sexuales que más
generan consulta en la atención sexológica.
En la tabla 29-5 se encuentran los criterios
diagnósticos para este trastorno.
Causas. La anorgasmia femenina es una con-
dición bastante frecuente donde intervienen
varios factores etiológicos. Uno de los elemen-
tos básicos consiste en una deficiente estimu-
lación por la pareja o por la misma mujer. Las
técnicas adecuadas de estimulación clitorídea
y vaginal logran favorecer la presencia del or-
gasmo. Por otro lado, el uso de antidepresivos
de perfil serotoninérgico y de antipsicóticos tí-
picos también retarda el orgasmo. Las mujeres
con adherencias en el capuchón del clítoris
o enfermedades como el herpes virus genital
pueden experimentar también anorgasmia. En
caso de enfermedades neurológicas desmieli-
nizantes o que causen neuropatía, como la
diabetes, también se observa ausencia o retar-
do del orgasmo.
Errores cognitivos. Cuando la mujer activa
cogniciones ansiosas durante el encuentro, in-
crementa las probabilidades de experimentar
anorgasmia. Los errores más frecuentes son:
• “No voy a poder llegar al clímax”: las mu-
jeres que se concentran excesivamente en
su desempeño activan mecanismo de an-
siedad que ahuyentan el orgasmo. La pro-
puesta es usar fantasías sexuales y múlti-
ples modalidades sensitivas para favorecer
el reflejo orgásmico.
• “Mi pareja está cansada y tengo que simu-
lar que llegué al orgasmo”: las limitacio-
nes en la comunicación de pareja y en las
verdaderas necesidades de estimulación
perpetúan el trastorno. Es necesario desa-
rrollar la capacidad asertiva para expresar
el verdadero nivel de satisfacción con el
encuentro sexual.
Tratamiento. La terapia sexual busca favo-
recer la estimulación por múltiples fuentes
y aumentar el grado de relajación de tal ma-
nera que el foco de la relación sexual esté en
el placer sexual y no en el desempeño. Una
de las mejores claves es la estimulación tó-
nica, no necesariamente intensa, del clítoris.
Las expectativas de alcanzar un orgasmo por
penetración vaginal se incrementan si simul-
táneamente se estimula el clítoris. En tal vía re-
sulta recomendable para las parejas el uso de
pequeños dispositivos de vibración, que a ma-
nera de anillo, se instalan en la base del pene
erecto y permiten una doble estimulación.
Igualmente el uso de los dedos o la frotación
del clítoris contra el cuerpo de la pareja en
posiciones sexuales de penetración profunda
favorecen la presencia del orgasmo. Como en
otros trastornos sexuales, es útil el uso de la
focalización sensorial, una técnica de terapia
sexual que se concentra en explora zonas eró-
genas por fuera de los genitales, en compañía
de la pareja.
Vaginismo
El vaginismo se inscribe en una clase especial
de trastornos sexuales en los que el dolor du-
rante el coito caracteriza la disfunción. La mu-
jer experimenta una fuerte contracción de los
músculos del introito vaginal que impide el ac-
ceso del pene, esta contracción puede acom-
pañarse de dolor al intentar dilatar estas es-
tructuras anatómicas durante la penetración.
La consulta por vaginismo suele ser tardía, la
mujer intenta realizar diversas estrategias para
remediar su situación con escasos resultados.
Muchas veces se consulta porque no se puede
consumar el matrimonio o ante la inminencia
de una separación. En la tabla 29-5 aparecen
los criterios diagnósticos para el vaginismo.
29
Causas. El vaginismo es una disfunción que
suele estar presente desde el inicio de la vida
y sus trastornos
Salud sexual
sexual. Puede ser causada por experiencias
traumáticas de violación o abuso sexual. Las
manifestaciones de vaginismo se traslapan con
las de dispareunia asociada a herpes genital,
condilomatosis, vaginitis no especificada o se-
cuelas de episiotomía.
Tratamiento. En este trastorno el tratamiento
está enfocado conductualmente en la desensi-
bilización sistemática que consiste en la intro-
ducción progresiva de los dedos en el canal
vaginal, acompañada de técnicas de relajación
y control de la ansiedad. Inicialmente la mu-
jer introduce, con la ayuda de un lubricante
377
 íntimo de base acuosa, uno de sus dedos. En
la siguiente fase introduce dos dedos y tra-
ta de extenderlos en el interior de su vagina
siguiendo el sentido de las agujas del reloj.
Posteriormente, la pareja introduce un dedo
y luego dos. El paso siguiente consiste en em-
plear un pene de caucho o silicona de tamaño
similar al de la pareja y por último se inten-
ta la penetración progresiva con la mujer en
posición superior. Estas etapas se deben dar
de manera progresiva y al ritmo que requiera
cada paciente. Algunos especialistas emplean
cremas con lidocaína cuando la reacción dolo-
rosa es intensa.
Adicción al sexo
o conducta sexual impulsiva
Desde hace unos veinte años se está elaboran-
do un constructo teórico que dé cuenta de un
fenómeno conductual de carácter impulsivo
en la sexualidad, al cual se le llama adicción
al sexo.[8] En las grandes clasificaciones inter-
nacionales de enfermedad mental todavía no
se incluye criterios al respecto. Las personas
con adicción al sexo tienen un comportamien-
to que suele escaparse a su control, el cual a
su vez genera consecuencias adversas graves
(médicas, legales, personales). Otras caracte-
rísticas de este trastorno son:
• Búsqueda persistente de comportamien-
tos sexuales autodestructivos o de alto
29
riesgo. Intentos repetidos de limitar o ter-
minar este comportamiento.
• Necesidad creciente de actividad sexual
y sus trastornos
Salud sexual
• Cambios bruscos del estado de ánimo re-
lacionados con la actividad sexual (depre-
sión, euforia).
• Se dedica una cantidad atípica de tiempo
a conseguir compañeros sexuales, tener
relaciones sexuales y recuperarse de la ac-
tividad sexual.
• El comportamiento sexual afecta las activi-
dades sociales, laborales o recreativas.
• En las personas con conducta sexual adic-
tiva son útiles los enfoques terapéuticos
conductuales. También se emplean medi-
camentos como los ISRS en el especial la
fluvoxamina y la sertralina.
378
Disfunción sexual por psicofármacos
En la práctica psiquiátrica con frecuencia se
reportan efectos no deseados de los medica-
mentos en la sexualidad de los pacientes. Las
claves para identificar tal asociación son: el
problema sexual aparece al poco tiempo de
iniciar el medicamento o de incrementar la
dosis, no se identifican causas específicas en la
pareja o en el entorno, no ha sido un proble-
ma sexual previo del individuo y el problema
desaparece al retirar el medicamento.[8]
Los medicamentos que suelen afectar el
deseo sexual son: los antipsicóticos típicos (a
mayor inhibición dopaminérgica mayor daño
en el deseo sexual), los antidepresivos tricícli-
cos y en algún grado los ISRS.
En la fase de excitación (erección y lubri-
cación) causan disfunción sexual: los antide-
presivos tricíclicos, el litio, la flufenazina, la
tioridazina, los agentes antiparkinsonianos y
los betabloqueantes.
El orgasmo puede resultar afectado por el
uso de: antidepresivos tricíclicos, ISRS, inhibi-
dores de la monoaminoxidasa (IMAO), litio,
flufenazina, haloperidol y agentes antiparkin-
sonianos.
Ante la presencia de una disfunción sexual
por psicofármacos se recomienda la evalua-
ción por el psiquiatra para determinar el es-
tado mental del paciente y lo conveniente de
realizar algún cambio en el esquema de trata-
miento. La prioridad es la estabilidad mental
del paciente. No obstante algunos ajustes en
las dosis o el cambio a antipsicóticos atípicos
pueden mejorar la situación.
La adición o sustitución con algunos anti-
depresivos como el bupropión, la mirtazapi-
na o la trazodona pueden disminuir el efecto
nocivo de los psicofármacos en la sexualidad.
Últimamente, se está recomendando la adi-
ción temprana de inhibidores de la 5-fosfo-
diesterasa cuando se sospecha la presencia
de disfunción eréctil por psicofármacos.
Parafilias y
conductas sexuales alternativas
Los distintos modelos y teorías psicológicas
sobre el funcionamiento sexual en los huma-
nos tratan de explicar las desviaciones que re-
presentan las parafilias. No obstante, hasta el
momento la explicación teórica de estas con-
ductas resulta incompleta. Lo que antes se de-
nominaban perversiones o aberraciones hoy
son entendidas como parafilias o conductas
anormales de la sexualidad. Algunas se ubican
como extremos patológicos de un espectro de
conducta sexual: por ejemplo para un buen
número de hombres observar escenas sexua-
les (en internet, revistas o videos) representa
una fuente normal de estimulación que poten-
cia su vida sexual. Sin embargo, cuando la ne-
cesidad de observar imágenes implica instalar
cámaras ocultas, espiar con binoculares o abrir
orificios en las paredes para ver la intimidad de
personas, que no desean ser observadas, esta-
mos hablando de una conducta patológica que
se inscribe en el voyerismo.
Las parafilias pueden ser coactivas cuando
se realizan sin el consentimiento de la otra
persona mediante violencia o cualquier otro
medio que reduzca su capacidad de defender-
se. Las parafilias no coactivas implican el con-
sentimiento mutuo y no se emplea la violencia
para reducir al otro, por ejemplo, en parejas
que practican actividades como la urofilia (uti-
lizar la orina en el juego sexual). Las parafilias
son más frecuentes en los hombres y se ini-
cian, con frecuencia, antes de los 18 años.[5]
Las parafilias comparten los siguientes cri-
terios diagnósticos:
• Tienen una fantasía o impulso sexual pa-
tognomónico que se aleja de la conven-
ción social sobre lo que se considera nor-
mal en una relación sexual.
• Su duración debe ser al menos de seis
meses.
• Hay un profundo deseo de actuar esa fan-
tasía o de elaborar conductualmente su
ejecución.
• La fantasía puede perturbar al paciente y
contiene material sexual atípico relativa-
mente constante.
• La excitación y el orgasmo dependen de la
elaboración mental o de la representación
de la fantasía.
• La actividad sexual se vuelve ritual y este-
reotipada.
• Hay malestar clínicamente significativo o
deterioro en el terreno social, laboral o en
otras esferas.
Pedofilia
Es una de las parafilias que mayor atención
ocupa actualmente. Se trata de una patolo-
gía que al ser ejecutada tiene la condición de
delito. En este caso se encuentran fantasías
sexuales recurrentes y altamente excitantes,
impulsos sexuales o comportamientos que
involucran actividad sexual con niños prepú-
beres o algo mayores (generalmente de 14
años o menos). La mayoría de los pedófilos
son heterosexuales. Los efectos nocivos para
las víctimas son frecuentes y repercuten en nu-
merosas esferas de su desarrollo psicosocial.
Existe una significativa asociación entre pedo-
filia e incesto.
Fetichismo
En esta parafilia la activación y el placer sexual
están vinculados a la contemplación o mani-
pulación de objetos inanimados o en una par-
te del cuerpo, se excluyen otras fuentes habi-
tuales de excitación y, por lo general, se pres-
cinde del contacto humano. Los fetiches no se
limitan a prendas de vestir que se usan para
travestirse. Los objetos habitualmente emplea-
dos son: lencería, zapatos, cabello, pantime-
dias y artículos de piel, seda o plástico.
Travestismo
Esta parafilia se encuentra frecuentemente en
hombres. Su orientación sexual puede ser he-
terosexual aunque su excitación la obtenga al
vestirse como mujer. Se caracteriza por fanta-
sías y actos sexuales relacionados con vestirse
con prendas propias del sexo opuesto para ex-
29
citarse sexualmente y como coadyuvante de la
autoestimulación o el coito. El artículo o pren- y sus trastornos
da se lleva puesto, no sólo se observa o acaricia. Salud sexual
Masoquismo sexual
Las personas con masoquismo sexual presen-
tan fantasías sexuales recurrentes y altamen-
te excitantes, impulsos sexuales o compor-
tamientos relacionados con actos (reales, no
simulados) en los que el individuo es humi-
llado, castigado, atado o sometido a cualquier
otra forma de sufrimiento. Al explorar su bio-
grafía pueden encontrarse experiencias en la
infancia de vinculación, sexualmente significa-
tiva, entre dolor y placer sexual. Comparativa-
mente, existen más personas con masoquismo
sexual que con sadismo sexual.
379
 Sadismo sexual
En el sadismo sexual se encuentran fantasías
sexuales recurrentes y altamente excitantes,
impulsos sexuales o comportamientos rela-
cionados con actos en los que el sufrimiento
psicológico o físico (incluida la humillación)
de la víctima es sexualmente excitante para el
individuo. Es conveniente reseñar que el sa-
dismo sexual corresponde a actos reales que
no son simulados, por esta razón el sádico re-
curre a diversos medios violentos para ejecu-
tar su fantasía. En casos extremos llega a matar
a la víctima para realizar inmediatamente la
penetración o el acto parafílico que lo satis-
face, de esta manera se configura además un
cuadro de necrofilia.
Hipoxifilia o asfixia autoerótica
Esta parafilia tiene origen en una milenaria
tradición oriental, que luego de la guerra de
Vietnam se difundió ampliamente en occiden-
te. El hipoxifílico sabe que al reducir el aporte
de oxígeno al cerebro potencia la experiencia
placentera en el orgasmo. Para lograrlo utiliza
presión en el cuello mediante cuerdas o pren-
das de vestir, otros recurren a la inhalación de
gases como el óxido nitroso. Son cada vez más
frecuentes las muertes causadas accidental-
mente en prácticas hipoxifílicas.
Exhibicionismo
En esta parafilia se presentan fantasías sexua-
les recurrentes y altamente excitantes, impul-
sos sexuales o comportamientos que invo-
lucran la exhibición de los genitales ante un
29
extraño desprevenido. El grado de excitación
de la práctica está relacionado con el asombro
y sus trastornos
o susto que logre desencadenar en la víctima.
Salud sexual
El orgasmo se da por masturbación durante o
después de la conducta exhibicionista.
Froteurismo
Se caracteriza por fantasías sexuales recurren-
tes y altamente excitantes, impulsos sexuales o
comportamientos ligados a la acción de tocar
y rozar a una persona en contra de su volun-
tad. Los froteuristas suelen acudir a sitios aglo-
merados como el metro o los buses en horas
de congestión, aunque también pueden apro-
vechar espacios dentro de su área de trabajo
o vivienda para frotar sexualmente a personas
desconocidas.
380
Voyerismo
En este caso se encuentran fantasías sexuales
recurrentes y altamente excitantes, impulsos
sexuales o comportamientos que involucran
mirar a personas desnudas desprevenidas o
que se están desnudando o están en plena ac-
tividad sexual. Los voyeristas emplean diversas
estrategias, incluyendo los avances tecnológi-
cos con microcámaras, para obtener su propó-
sito. La fantasía sexual cobra más intensidad
cuando se sabe que las personas observadas
no les han otorgado permiso para hacerlo.
Tratamiento
El tratamiento de las parafilias es esencialmen-
te cognitivo-conductual. Se busca desacoplar
el sistema de creencias sexuales con la re-
compensa placentera que genera el orgasmo.
Igualmente, se emplean estrategias farmacoló-
gicas orientadas a bajar la impulsividad sexual,
en este caso son útiles los ISRS y fármacos con
efecto antiandrogénico como el finasteride.
Conductas sexuales alternativas
y sexualidad contemporánea
Los avances de las neurociencias sumados a
la dinámica propia de la sociedad de la in-
formación lleva a la profusión de datos so-
bre la conducta sexual de las personas en la
actualidad. Por otro lado, la producción de
conocimiento desde la etología permite la
elaboración de una visión evolucionista de la
sexualidad. Los patrones de comportamiento
en algunas especies animales, especialmente
en mamíferos, aportan elementos para enten-
der la complejidad y singularidad del inter-
cambio afectivo-erótico en los humanos, bajo
la perspectiva de la selección natural y sexual.
El cuestionamiento de la estructura tradi-
cional de pareja fortalece el movimiento swin-
ger, la conformación de triejas (“parejas” de
tres personas) y diversas modalidades de sexo
grupal como las gang bang (un grupo sexual
de una mujer con mínimo tres hombres). Es-
tos cambios igualmente generan preguntas
acerca de las exigencias actuales para un des-
empeño sexual elevado.
La conectividad generada por el acceso
cada vez mayor a internet es el elemento que
catapulta la difusión del material audiovisual
de contenido sexual, igualmente las conduc-
tas sexuales alternativas y parafílicas cuentan
con espacios para la integración y discusión
entre las personas que comparten por ejem-
plo el bondage, la sumisión, la zoofilia, la hi-
poxifilia o conductas poco usuales como la
hibristofilia (parafilia cuya fantasía es tener
relaciones sexuales con presos o condenados
a muerte). En la sociedad contemporánea han
tomado fuerza movimientos como el slow sex
que utilizan la misma plataforma posmoderna
para hacer un retorno al sexo lento concentra-
do en el placer.
Otras intervenciones sobre el cuerpo
como el piercing en los genitales, la lengua
bífida o tatuajes genitales expresan las múl-
tiples exploraciones de las que es objeto el
cuerpo en la actualidad. Todos los elementos
anteriores, a manera de facetas o aristas, son
tendencias múltiples en la construcción de un
concepto diverso de experiencia de sexuali-
dad contemporánea.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. World Health Organization. Defining
sexual health. Report of a technical con-
sultation on sexual health, 28-31 january
2002 Geneva. Ginebra: WHO; 2006.
2. Rubio E. Introducción al estudio de la
sexualidad humana. En: Antología de la
sexualidad humana. México: Editorial Po-
rrúa, Conapo; 1994.
3. Carrobles JA, Sanz Yaque A. Terapia
sexual. Madrid: Fundación Universidad-
Empresa. Universidad Nacional de Educa-
ción a Distancia; 1998.
4. Basson R. Women´s sexual function and
dysfunction: current uncertainties future
directions. International Journal of Impo-
tence Research. 2008; 20: 46-478.
5. Crooks R, Baur K. Nuestra Sexualidad.
Séptima edición. México DF: Thomson
Editores; 2000.
6. MacKenna KE. Central mechanisms in
sexual function. Sexual dysfunction in me-
dicine. 2001; 2(2): 40-47.
7. Pillard RC, Bailey JM. A biologic perspec-
tive on sexual orientation. Psychiatric Cli-
nics of North America. 1995; 18(1).
8. Sadock BJ, Sadok VA. Sinopsis de psi-
quiatría. Ciencias de la conducta. Psiquia-
tría clínica. Novena edición. Barcelona:
Lippincott Williams& Wilkins; 2003.
9. Giraldo Neira O. Nuestras sexualidades.
Cali: Litocencoa; 2002.
10. Rahman Q. The neurodevelopment of hu-
man sexual orientation. Neuroscience and
biobehavioral reviews 29. 2005: 1057-66.
11. Morillo LE, Díaz J, Estevez E, Costa A,
Méndez H, Dávila H, Medero N, Rodrí-
guez N, Chaves M, Vinueza R, Ortiz JA,
Glasser DB. Prevalence of erectile dys-
function in Colombia, Ecuador and Vene-
zuela: a population based study (DENSA).
International Journal of Impotence Re-
search. 2002; 14(suppl 2): S10-S18.
12. Burnett AL. Erectile dysfunction. Journal
of Urology. 2006; 175: S25-S31.
13. Matesanz Nogales A. La eyaculación pre- 29
coz. Madrid: Biblioteca Nueva; 2000.
y sus trastornos
Salud sexual
381
 Caso clínico 29-1. Trastorno de identidad de género.

Un niño de 7 años de edad es llevado a consulta a raíz de las persistentes dificultades en el medio
escolar por su manera de comportarse afeminado y descenso en su rendimiento académico. La
madre refiere que el padre del niño falleció violentamente cuando él tenía 3 años. No describe al-
teraciones en la gestación, el parto o el desarrollo psicomotor. Desde los 4 años de edad aproxi-
madamente, el niño comenzó espontáneamente a orinar sentado, aunque antes lo hacía de pie.
En ciertas ocasiones lo observan jugando con amigas y vecinas en juegos típicamente femeninos
que implican vestir muñecas o realizarse peinados, además evita actividades que requieren un
ejercicio fuerte o deportes donde tuviera contactos con otros niños como el fútbol. Hacia los 5
años sus ademanes comienzan a tornarse más femeninos, llega a utilizar toallas para simular que
tiene el cabello largo y se maquilla a escondidas, además afirma abiertamente que le gustaría
tener senos para usar escotes. Con frecuencia le solicita a su madre que le consiga videojuegos
donde aspira a realizar roles como el de una princesa que debe fugarse de un castillo para encon-
trarse con su príncipe. Hasta el momento su rendimiento escolar había sido satisfactorio, incluso
era sobresaliente en áreas relacionadas con las matemáticas y los idiomas. Ahora manifiesta que
no quiere volver más al colegio. En el último año, las conductas y juegos típicamente femeninos
se han exacerbado, empleándolos en contextos públicos cuando quiere sentirse mejor y esca-
par a los insultos de sus compañeros. La exploración psiquiátrica encontró características de
un trastorno de identidad de género y de un trastorno de ansiedad. Las entrevistas posteriores
mostraron, además, indicios de abuso sexual desde hacía seis meses por un hombre adulto quien
trabajaba en la institución educativa.

Caso clínico 29-2. Disfunción eréctil

Paciente de 43 años, casado, con dos hijos. Profesional en administración de empresas. Con-
sulta porque desde hace dos años aproximadamente, comenzó a notar pérdida de la erección
al poco tiempo de realizar la penetración vaginal. En un primer momento la situación disfun-
cional era aislada, pero con el tiempo pasó a ser frecuente en todos los encuentros sexuales.
En un intento por comprobar si la disfunción sexual estaba asociada a un bajo deseo sexual
por su pareja, decidió tener un encuentro sexual extramarital con una secretaria de su em-
29 presa en el que tuvo un rendimiento sexual aceptable. No obstante, con el paso de los meses,
comenzó a notar que no tenía erecciones matutinas y que cada vez evitaba tener relaciones
sexuales por temor a experimentar un nuevo fracaso. En los últimos dos meses ha llegado a
y sus trastornos

presentar eyaculación rápida, en el afán de terminar el coito por la escasa duración y rigidez de
Salud sexual

las erecciones. La pareja llevaba 15 años de casados y el nivel de discusiones domésticas por
asuntos menores iba en aumento. En un chequeo médico ejecutivo ordenado en su empresa le
encontraron el colesterol total y los triglicéridos elevados al igual que la proteína C reactiva. A
pesar de la ausencia de síntomas clínicos, el cardiólogo decide ordenar una prueba de esfuerzo
y un cateterismo que demostró una enfermedad arterial coronaria de tres vasos, la cual ameritó
intervención quirúrgica de bypass coronario. Al corregir los factores de riesgo cardiovascular
y recibir un inhibidor de la 5-fosfodiesterasa junto con la atención por sexología se mejoró su
desempeño eréctil y la satisfacción sexual.

382
 Caso clínico 29-3. Bajo deseo sexual.

Mujer de 34 años, soltera, sin hijos. Trabaja como administradora de un almacén. Tiene una rela-
ción afectiva desde hace 10 años. En el último año ha notado pérdida de interés por la actividad
sexual con su novio. Inicialmente tenían cuatro relaciones sexuales por semana, ahora tienen un
encuentro sexual cada tres meses. Ella siente que sigue amando a su pareja, pero se ha tornado
insegura desde que una compañera de trabajo le comentó que su novio estaba llamando frecuen-
temente a una mujer joven. Desde el inicio de las relaciones sexuales, la paciente ha presentado
dificultades en la comunicación erótica porque no se siente escuchada por su novio. En el último
mes la paciente ha perdido interés en otras actividades que le generaban bienestar, además ha
tenido insomnio, apetito y pérdida de peso. La evaluación psiquiátrica arrojó el diagnóstico de
trastorno depresivo mayor con síntomas ansiosos. Se le inició terapia con bupropión en dosis de
150 mg al día. Simultáneamente se inició terapia sexual en compañía de su pareja. Al mes y medio
de tratamiento empezó a notarse la recuperación, con mejoría en el estado de ánimo y un aumento
en las relaciones sexuales y en la satisfacción con las mismas.

29
y sus trastornos
Salud sexual

383