Asset Management Valores Seguros

SOLICITUD DE VINCULACIÓN Y CONTRATACIÓN DE PRODUCTOS PERSONA NATURAL

Para contratación de Cuentas de Ahorro, CDT, Fondos de Inversión, y Fideicomisos, diligencie solo los espacios sombreados.
Fecha de solicitud Sucursal Tipo de solicitud Tipo de vínculo
Vinculación inicial Titular Avalista Apoderado
Día Mes Año Actualización de datos Firma Autorizada Representante Tutor
1. PRODUCTOS A CONTRATAR
Portafolio Cuanta Corriente Fondo de Inversión Crédito de Vehículo Tarjeta de Crédito Cuenta BBVA Valores
Especifique el tipo Cuenta de Ahorros Crédito de Consumo Crédito de Vivienda Leasing Fideicomisos
de Portafolio CDT Crédito de Libranza Cupo Rotativo Seguro
2. DATOS PERSONALES
Nombres Primer apellido Segundo apellido Género Fecha de nacimiento
Hombre Otro
Mujer Día Mes Año
Lugar de nacimiento Tipo de Identificación Número de identificación
País Departamento Ciudad
CC CE TI Pasaporte Otro ¿Cuál?1
Estado civil Nivel de estudios Título profesional Es usted una Persona con discapacidad (PcD)?
Soltero Casado Viudo Ninguno Primaria Bachillerato
Divorciado Separado Unión libre Tecnológico Universitario Especialización No Sí ¿Cuál?
Correo electrónico Dirección residencia País Departamento Ciudad Estrato

Número de personas Antigüedad Tipo de vivienda y relación con el domicilio Valor de la vivienda propia
a cargo en la ciudad
Propia sin hipoteca Propia con hipoteca Familiar Arriendo Otro ¿Cuál? $
¿Dónde desea recibir su correspondencia? ¿Por cuál medio le gustaría recibir información comercial del Banco? Reside en Colombia (espacio exclusivo para clientes
Correo electrónico Residencia Oficina Correo electrónico Telefónicamente Mensaje de texto Impreso vinculados a través de BBVA Valores) Sí No
Teléfono residencia Teléfono oficina Teléfono celular Nacionalidad 1 Nacionalidad 2 Nacionalidad 3 Nacionalidad 4

País de Obligación Fiscal (Residencia y/o Ciudadanía) País 2 País 3 País 4

Número de Identificación fiscal 1 Número de Identificación fiscal 2 Número de Identificación fiscal 3 Número de Identificación fiscal 4

3. DATOS DEL CÓNYUGE Y/O COMPAÑERO PERMANENTE

Nombres Primer apellido Segundo apellido Tipo de Identificación Otro Número de identificación
CC CE TI Pasaporte ¿Cuál?
4. DATOS DEL APODERADO - REPRESENTANTE (diligencie solo en caso de requerir un apoderado o representante para su cuenta)
Nombres Primer apellido Segundo apellido Tipo de Identificación Otro Número de identificación
CC CE TI Pasaporte ¿Cuál?
5. ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL SOLICITANTE
¿Es socio de la empresa Nombre de la empresa Cargo/Ocupación/Oficio
Asalariado contrato término indefinido Pensionado Independiente donde trabaja?
Asalariado contrato temporal Otro ¿Cuál? Sí No
Fecha de ingreso o Actividad económica de la empresa ¿Persona Políticamente Expuesta? Nombre del cargo PEP ¿Asociado a un PEP? Fecha de vinculación al cargo
inicio de actividad Nacional Extranjera o inicio actividad (Si es PEP)
Sí No Sí No
Día Mes Año Día Mes Año
Fecha desvinculación ¿Los recursos que manejará en sus ¿Tiene una cuenta financiera Número de cuenta País Ciudad
al cargo (Si es PEP) cuentas corresponden a campaña en algún país extranjero?
Día Mes Año política? Sí No Sí No
¿Tiene constituidos patrimonios autónomos o fiducias? Sí No código del patrimonio Nombre del patrimonio
Campo para agregar, si es PEP, los familiares hasta segundo grado de consanguinidad, primero de afinidad y primero civil.
Tipo de identificación (C.C. T.I. CE, Nombres y apellidos Tipo de relación/parentesco
PASAPORTE, OTRO) Número de Identificación

6. INFORMACIÓN FINANCIERA
Ingresos mensuales (salarío, pensión o prestación de servicios) $
Otros ingresos (arriendos o utilidad por otras actividades) $
Total activo
Total ingresos mensuales $ (Valor de sus bienes) $
Canon de arrendo y/o hipotecaria $
Total pasivo
Total egresos mensuales $ (Valor de sus deudas)$
Solo para independientes o propietarios de establecimientos Indique a qué corresponden los otros ingresos Procedencia de los recursos que relaciona ¿Declara renta?
Valor ventas anuales $ Sí No
7. OPERACIONES INTERNACIONALES
¿Realiza operaciones en moneda extranjera? Sí No Indique cual(es) Importaciones Inversiones Préstamos
Exportaciones Pagos de servicios Otras
¿Posee productos en Sí Entidad Número de producto/contrato País Ciudad Tipo de producto (cuenta, Moneda Monto
moneda extranjera? préstamo, inversión)
No
BBVA COLOMBIA ESTABLECIMIENTO BANCARIO. 1. Indique en este campo su identificación para la Comunidad Andina de Naciones JUNIO/2022 F-6210230
8. REFERENCIAS FAMILIARES (que no vivan con usted)
Nombres y apellidos Parentesco Ciudad Teléfonos de contacto
a.

b.
PERSONALES / COMERCIALES
Nombres y apellidos Relación Ciudad Teléfonos de contacto
a.

b.
9. CRÉDITOS Y/O LEASING (diligencie solo en caso de solicitar un Crédito y/o Leasing)
Monto solicitado Plazo Destino Compra Vivienda Construcción Individual Libre Inversión Compra Vehículo ¿Recibe el pago de su nómina
Leasing Habitacional Compra de Cartera Cupo Rotativo Leasing de Vehículo a través de BBVA?
Remodelación de Vivienda Sí No
Plan de amortización anual Crédito y/o Leasing de Vehículo Marca Clase Modelo Valor comercial % compra Leasing
de Vehículo
12 cuotas 14 cuotas Estado vehículo Nuevo Usado _____%
Crédito Hipotecario Estado del inmueble Tipo de inmueble a hipotecar Dirección del inmueble Valor comercial % compra Leasing
Habitacional
Pesos UVR Nuevo Usado Casa Apartamento Otro: _____%
10. COMPRA DE CARTERA (diligencie solo en caso de solicitar compra de cartera)
Tipo de cartera (marque con una X el producto a comprar)
Entidad financiera No. obligación/Tarjeta Valor Plazo
Tarjeta Crédito Hipotecario Consumo Vehículo Libranza

11. DETALLE PARA TARJETA DE CRÉDITO (diligencie solo en caso de solicitar Tarjeta de Crédito) Cupo solicitado Visa $ Cupo solicitado Master $
Diligencie solo en caso de solicitar una Tarjeta de Crédito Amparada
Apellidos Nombres Tipo de Identificación Número de identificación
CC CE TI Pasaporte
Otro ¿Cuál?
Cupo solicitado Teléfono Correo electrónico
$
12. BBVA VALORES (diligencie solo en caso de solicitar una Cuenta en BBVA Valores)
Impartición de órdenes Persona autorizada / Nombres Primer apellido Segundo apellido Tipo de Identificación
Verbal Escrita CC CE TI Pasaporte Otro ¿Cuál?
Número de identificación Firma autorizado Operaciones autorizadas
Compra y venta Carruseles SWAP Operaciones a plazo Repo Otras
Cuentas bancarias en Colombia No. de cuenta Ciudad País Moneda
Entidad

13. BBVA FIDUCIARIA (diligencie solo en caso de solicitar un Fideicomiso de BBVA Fiduciaria)
Descripción y origen de los recursos Tipo de bien que entrega

14. BBVA SEGUROS (diligencie solo en caso de solicitar un Seguro)

Tipo Seguro de Vida Vital Seguro de Vida Exequias Seguro de Vehículo Seguro de Hurto Otro ¿Cuál?
15. AUTORIZACIONES
AUTORIZACIONES EXPRESAS HABEAS DATA: En cuanto a datos personales, con la firma el cliente autoriza de manera previa e informada a las empresas de BBVA, como responsables del tratamiento de datos, salvo que expresamente se indique lo contrario en
la siguiente columna, para:
MANEJO DE INFORMACIÓN PERSONAL: Almacenar, consultar, procesar, obtener, actualizar, compilar, tratar, intercambiar, enviar, modificar, emplear, utilizar, eliminar, ofrecer, suministrar, grabar, conservar y divulgar la información financiera y personal,
transferirla o transmitirla, nacional o internacionalmente, incluida la que se derive de las relaciones y operaciones o que se llegare a conocer, con las finalidades de: a) Cumplir obligaciones legales; b) Propósitos comerciales, muestreos, encuestas y mercadeo; c)
Análisis de riesgos, evaluaciones, estadísticos, control y supervisión. No se Autoriza *.
COMPARTIR INFORMACIÓN: Con las entidades pertenecientes a su conglomerado financiero, su matriz, vinculadas, filiales o subsidiarias en Colombia o en el exterior y los terceros que apoyan sus operaciones de cobranza y de cualquier otra naturaleza, públicos
o privados, ya sea para establecer relaciones contractuales, prestación de servicios o de otro tipo, procesamiento de transacciones, entrega de mensajes y para la comercialización de productos o servicios o derivados de alianzas comerciales. No se Autoriza *.
REPORTAR Y CONSULTAR INFORMACIÓN: Sobre obligaciones a los operadores de bases o bancos de datos de información, entre otras financiera o crediticia con los requisitos legales en materia de protección de datos, con el objeto de verificar la información
suministrada. No se Autoriza *.
UTILIZACIÓN Y CONTRATACIÓN BIOMÉTRICA. He sido informado sobre el sistema biométrico como herramienta de identificación, verificación y el reconocimiento de las huellas dactilares, que autorizo al Banco para capturar, almacenar, consultar, enviarlas,
procesarlas, tratarlas y compartirlas con terceros nacionales o extranjeros que apoyen las operaciones relacionadas con el manejo de datos sensibles con la finalidad de: i) Validar la identidad del titular del dato personal ante la Base de Datos de la Registraduría
Nacional del Estado Civil; ii) Firmar electrónicamente contratos, títulos de deuda, soportes de transacciones y demás documentos que se requieran para la contratación y utilización de mis productos y servicios contratados con el Banco. No se Autoriza *.
Los datos suministrados serán tratados con confidencialidad, dando cumplimiento a las garantías legales y de seguridad que impone la ley y serán utilizados exclusivamente para las finalidades anteriormente previstas. El cliente contará con los derechos que le
otorgan las leyes de hábeas data y de protección o tratamiento de datos personales y consultará el aviso de privacidad y las políticas de tratamiento de la información disponibles en www.bbva.com.co. El cliente tiene derecho a conocer, actualizar y rectificar la
información y podrá solicitar en cualquier momento que no se utilice la información con fines de mercadeo y/o promoción de productos o servicios. He sido informado que el Responsable del tratamiento de los datos personales y sensibles es BBVA Colombia.
TRANSFERIR Y TRANSMITIR DATOS: Para transferir o transmitir, nacional o internacionalmente, a la matriz y/o filiales y/o subsidiarias o terceros para los fines previstos en la presente autorización. No se Autoriza *.
DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS: Declaro que: (a) los fondos y bienes que poseo, así como los recursos que entrego en depósito provienen de actividades lícitas; (b) no efectuaré transacciones destinadas a actividades ilícitas, ni permitiré que terceras
personas utilicen mis productos para tales fines; c) no realizaré transacciones a favor de personas relacionadas con dichas actividades.
DECLARACIÓN PARA OPERAR EN EL MERCADO DE VALORES: Manifiesto que tengo conocimiento de las normas y reglamentos del mercado de valores y no me encuentro impedido para operar. Autorizo expresamente a la Sociedad Comisionista de Valores
para que según los procedimientos establecidos por la Bolsa, venda los valores o títulos adquiridos por mi y otros valores mobiliarios que mantengan en su poder, para aplicar el producto de la venta a las obligaciones a mi cargo. Suministraré la información de
manera personal o por medios físicos, electrónicos y autorizo grabarla o conservarla por los medios que se determinen, en especial la relacionada con las instrucciones y operaciones realizadas.
MARCACIÓN PARA EXENCIÓN DEL GRAVAMEN A LOS MOVIMIENTOS FINANCIEROS (GMF): Como único titular de la cuenta de ahorro que se apertura en virtud de esta solicitud, autorizo al BANCO para marcarla como exenta del GMF. Así mismo manifiesto
que: (i) conozco y acepto que la exención prevista en el numeral 1 del Art. 879 del E.T. sólo se puede aplicar a una cuenta de ahorro individual, que pertenezca a un mismo y único titular; (ii) la exención se solicita en razón a que no soy beneficiario de esta en ninguna
otra cuenta de ahorro en el sector financiero; (iii) autorizo suministrar información relacionada con la cuenta de ahorro seleccionada, a las autoridades correspondientes y demás establecimientos de crédito, para dar cumplimiento al numeral 1 Art. 879 del E.T. de
tratarse de una cuenta pensional manifiesto que: (i) la totalidad de mis mesadas pensionales no exceden de 41 Unidades de Valor Tributario (UVT); (ii) que en esta cuenta recibiré la totalidad de mis mesadas pensionales. Si EL CLIENTE tiene otra cuenta marcada
para este fin en el sector financiero, deberá marcar con una X en el siguiente recuadro, para que no sea marcada la que se apertura con este formulario: *

Firma del Solicitante Firma del Representante, Apoderado, Autorizado, Copartícipe

Identificación Identificación
Espacio exclusivo para ser diligenciado por la empresa BBVA
Gestión Comercial Interna Nombre del funcionario Código Identificación

Gestión Fuerza de Ventas Externa Nombre Identificación

comercial Fuerza de Ventas Interna - FAST Nombre Identificación

Coordinador Comercial Nombre Identificación

Ciudad Fecha Hora Lugar Resultado

Entrevista personal Banco Sede cliente Satisfactorio No satisfactorio
Nombre Código
Realizado por
El suscrito gerente, comisionista o responsable de departamento hace constar que se ha Aprobado gerente, comisionista o responsable de Depto. (firma)
cumplido con la ejecución de todos los procesos establecidos para conocimiento y
vinculación del cliente, incluida la entrevista, en virtud de lo cual concluye que se trata de
una persona que cumple los requisitos de efectividad establecidos por las Empresas de Nombre Código
BBVA en Colombia y en constancia está autorizando su vinculación.
8. REFERENCIAS FAMILIARES (que no vivan con usted)
Nombres y apellidos Parentesco Ciudad Teléfonos de contacto
a.

b.
PERSONALES / COMERCIALES
Nombres y apellidos Relación Ciudad Teléfonos de contacto
a.

b.
9. CRÉDITOS Y/O LEASING (diligencie solo en caso de solicitar un Crédito y/o Leasing)
Monto solicitado Plazo Destino Compra Vivienda Construcción Individual Libre Inversión Compra Vehículo ¿Recibe el pago de su nómina
Leasing Habitacional Compra de Cartera Cupo Rotativo Leasing de Vehículo a través de BBVA?
Remodelación de Vivienda Sí No
Plan de amortización anual Crédito y/o Leasing de Vehículo Marca Clase Modelo Valor comercial % compra Leasing
de Vehículo
12 cuotas 14 cuotas Estado vehículo Nuevo Usado _____%
Crédito Hipotecario Estado del inmueble Tipo de inmueble a hipotecar Dirección del inmueble Valor comercial % compra Leasing
Habitacional
Pesos UVR Nuevo Usado Casa Apartamento Otro: _____%
10. COMPRA DE CARTERA (diligencie solo en caso de solicitar compra de cartera)
Tipo de cartera (marque con una X el producto a comprar)
Entidad financiera No. obligación/Tarjeta Valor Plazo
Tarjeta Crédito Hipotecario Consumo Vehículo Libranza

11. DETALLE PARA TARJETA DE CRÉDITO (diligencie solo en caso de solicitar Tarjeta de Crédito) Cupo solicitado Visa $ Cupo solicitado Master $
Diligencie solo en caso de solicitar una Tarjeta de Crédito Amparada
Apellidos Nombres Tipo de Identificación Número de identificación
CC CE TI Pasaporte
Otro ¿Cuál?
Cupo solicitado Teléfono Correo electrónico
$
12. BBVA VALORES (diligencie solo en caso de solicitar una Cuenta en BBVA Valores)
Impartición de órdenes Persona autorizada / Nombres Primer apellido Segundo apellido Tipo de Identificación
Verbal Escrita CC CE TI Pasaporte Otro ¿Cuál?
Número de identificación Firma autorizado Operaciones autorizadas
Compra y venta Carruseles SWAP Operaciones a plazo Repo Otras
Cuentas bancarias en Colombia No. de cuenta Ciudad País Moneda
Entidad

13. BBVA FIDUCIARIA (diligencie solo en caso de solicitar un Fideicomiso de BBVA Fiduciaria)
Descripción y origen de los recursos Tipo de bien que entrega

14. BBVA SEGUROS (diligencie solo en caso de solicitar un Seguro)

Tipo Seguro de Vida Vital Seguro de Vida Exequias Seguro de Vehículo Seguro de Hurto Otro ¿Cuál?
15. AUTORIZACIONES
AUTORIZACIONES EXPRESAS HABEAS DATA: En cuanto a datos personales, con la firma el cliente autoriza de manera previa e informada a las empresas de BBVA, como responsables del tratamiento de datos, salvo que expresamente se indique lo contrario en
la siguiente columna, para:
MANEJO DE INFORMACIÓN PERSONAL: Almacenar, consultar, procesar, obtener, actualizar, compilar, tratar, intercambiar, enviar, modificar, emplear, utilizar, eliminar, ofrecer, suministrar, grabar, conservar y divulgar la información financiera y personal,
transferirla o transmitirla, nacional o internacionalmente, incluida la que se derive de las relaciones y operaciones o que se llegare a conocer, con las finalidades de: a) Cumplir obligaciones legales; b) Propósitos comerciales, muestreos, encuestas y mercadeo; c)
Análisis de riesgos, evaluaciones, estadísticos, control y supervisión. No se Autoriza *.
COMPARTIR INFORMACIÓN: Con las entidades pertenecientes a su conglomerado financiero, su matriz, vinculadas, filiales o subsidiarias en Colombia o en el exterior y los terceros que apoyan sus operaciones de cobranza y de cualquier otra naturaleza, públicos
o privados, ya sea para establecer relaciones contractuales, prestación de servicios o de otro tipo, procesamiento de transacciones, entrega de mensajes y para la comercialización de productos o servicios o derivados de alianzas comerciales. No se Autoriza *.
REPORTAR Y CONSULTAR INFORMACIÓN: Sobre obligaciones a los operadores de bases o bancos de datos de información, entre otras financiera o crediticia con los requisitos legales en materia de protección de datos, con el objeto de verificar la información
suministrada. No se Autoriza *.
UTILIZACIÓN Y CONTRATACIÓN BIOMÉTRICA. He sido informado sobre el sistema biométrico como herramienta de identificación, verificación y el reconocimiento de las huellas dactilares, que autorizo al Banco para capturar, almacenar, consultar, enviarlas,
procesarlas, tratarlas y compartirlas con terceros nacionales o extranjeros que apoyen las operaciones relacionadas con el manejo de datos sensibles con la finalidad de: i) Validar la identidad del titular del dato personal ante la Base de Datos de la Registraduría
Nacional del Estado Civil; ii) Firmar electrónicamente contratos, títulos de deuda, soportes de transacciones y demás documentos que se requieran para la contratación y utilización de mis productos y servicios contratados con el Banco. No se Autoriza *.
Los datos suministrados serán tratados con confidencialidad, dando cumplimiento a las garantías legales y de seguridad que impone la ley y serán utilizados exclusivamente para las finalidades anteriormente previstas. El cliente contará con los derechos que le
otorgan las leyes de hábeas data y de protección o tratamiento de datos personales y consultará el aviso de privacidad y las políticas de tratamiento de la información disponibles en www.bbva.com.co. El cliente tiene derecho a conocer, actualizar y rectificar la
información y podrá solicitar en cualquier momento que no se utilice la información con fines de mercadeo y/o promoción de productos o servicios. He sido informado que el Responsable del tratamiento de los datos personales y sensibles es BBVA Colombia.
TRANSFERIR Y TRANSMITIR DATOS: Para transferir o transmitir, nacional o internacionalmente, a la matriz y/o filiales y/o subsidiarias o terceros para los fines previstos en la presente autorización. No se Autoriza *.
DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS: Declaro que: (a) los fondos y bienes que poseo, así como los recursos que entrego en depósito provienen de actividades lícitas; (b) no efectuaré transacciones destinadas a actividades ilícitas, ni permitiré que terceras
personas utilicen mis productos para tales fines; c) no realizaré transacciones a favor de personas relacionadas con dichas actividades.
DECLARACIÓN PARA OPERAR EN EL MERCADO DE VALORES: Manifiesto que tengo conocimiento de las normas y reglamentos del mercado de valores y no me encuentro impedido para operar. Autorizo expresamente a la Sociedad Comisionista de Valores
para que según los procedimientos establecidos por la Bolsa, venda los valores o títulos adquiridos por mi y otros valores mobiliarios que mantengan en su poder, para aplicar el producto de la venta a las obligaciones a mi cargo. Suministraré la información de
manera personal o por medios físicos, electrónicos y autorizo grabarla o conservarla por los medios que se determinen, en especial la relacionada con las instrucciones y operaciones realizadas.
MARCACIÓN PARA EXENCIÓN DEL GRAVAMEN A LOS MOVIMIENTOS FINANCIEROS (GMF): Como único titular de la cuenta de ahorro que se apertura en virtud de esta solicitud, autorizo al BANCO para marcarla como exenta del GMF. Así mismo manifiesto
que: (i) conozco y acepto que la exención prevista en el numeral 1 del Art. 879 del E.T. sólo se puede aplicar a una cuenta de ahorro individual, que pertenezca a un mismo y único titular; (ii) la exención se solicita en razón a que no soy beneficiario de esta en ninguna
otra cuenta de ahorro en el sector financiero; (iii) autorizo suministrar información relacionada con la cuenta de ahorro seleccionada, a las autoridades correspondientes y demás establecimientos de crédito, para dar cumplimiento al numeral 1 Art. 879 del E.T. de
tratarse de una cuenta pensional manifiesto que: (i) la totalidad de mis mesadas pensionales no exceden de 41 Unidades de Valor Tributario (UVT); (ii) que en esta cuenta recibiré la totalidad de mis mesadas pensionales. Si EL CLIENTE tiene otra cuenta marcada
para este fin en el sector financiero, deberá marcar con una X en el siguiente recuadro, para que no sea marcada la que se apertura con este formulario: *

Firma del Solicitante Firma del Representante, Apoderado, Autorizado, Copartícipe

Identificación Identificación
Espacio exclusivo para ser diligenciado por la empresa BBVA
Gestión Comercial Interna Nombre del funcionario Código Identificación

Gestión Fuerza de Ventas Externa Nombre Identificación

comercial Fuerza de Ventas Interna - FAST Nombre Identificación

Coordinador Comercial Nombre Identificación

Ciudad Fecha Hora Lugar Resultado

Entrevista personal Banco Sede cliente Satisfactorio No satisfactorio
Nombre Código
Realizado por
El suscrito gerente, comisionista o responsable de departamento hace constar que se ha Aprobado gerente, comisionista o responsable de Depto. (firma)
cumplido con la ejecución de todos los procesos establecidos para conocimiento y
vinculación del cliente, incluida la entrevista, en virtud de lo cual concluye que se trata de
una persona que cumple los requisitos de efectividad establecidos por las Empresas de Nombre Código
BBVA en Colombia y en constancia está autorizando su vinculación.
8. REFERENCIAS FAMILIARES (que no vivan con usted)
Nombres y apellidos Parentesco Ciudad Teléfonos de contacto
a.

b.
PERSONALES / COMERCIALES
Nombres y apellidos Relación Ciudad Teléfonos de contacto
a.

b.
9. CRÉDITOS Y/O LEASING (diligencie solo en caso de solicitar un Crédito y/o Leasing)
Monto solicitado Plazo Destino Compra Vivienda Construcción Individual Libre Inversión Compra Vehículo ¿Recibe el pago de su nómina
Leasing Habitacional Compra de Cartera Cupo Rotativo Leasing de Vehículo a través de BBVA?
Remodelación de Vivienda Sí No
Plan de amortización anual Crédito y/o Leasing de Vehículo Marca Clase Modelo Valor comercial % compra Leasing
de Vehículo
12 cuotas 14 cuotas Estado vehículo Nuevo Usado _____%
Crédito Hipotecario Estado del inmueble Tipo de inmueble a hipotecar Dirección del inmueble Valor comercial % compra Leasing
Habitacional
Pesos UVR Nuevo Usado Casa Apartamento Otro: _____%
10. COMPRA DE CARTERA (diligencie solo en caso de solicitar compra de cartera)
Tipo de cartera (marque con una X el producto a comprar)
Entidad financiera No. obligación/Tarjeta Valor Plazo
Tarjeta Crédito Hipotecario Consumo Vehículo Libranza

11. DETALLE PARA TARJETA DE CRÉDITO (diligencie solo en caso de solicitar Tarjeta de Crédito) Cupo solicitado Visa $ Cupo solicitado Master $
Diligencie solo en caso de solicitar una Tarjeta de Crédito Amparada
Apellidos Nombres Tipo de Identificación Número de identificación
CC CE TI Pasaporte
Otro ¿Cuál?
Cupo solicitado Teléfono Correo electrónico
$
12. BBVA VALORES (diligencie solo en caso de solicitar una Cuenta en BBVA Valores)
Impartición de órdenes Persona autorizada / Nombres Primer apellido Segundo apellido Tipo de Identificación
Verbal Escrita CC CE TI Pasaporte Otro ¿Cuál?
Número de identificación Firma autorizado Operaciones autorizadas
Compra y venta Carruseles SWAP Operaciones a plazo Repo Otras
Cuentas bancarias en Colombia No. de cuenta Ciudad País Moneda
Entidad

13. BBVA FIDUCIARIA (diligencie solo en caso de solicitar un Fideicomiso de BBVA Fiduciaria)
Descripción y origen de los recursos Tipo de bien que entrega

14. BBVA SEGUROS (diligencie solo en caso de solicitar un Seguro)

Tipo Seguro de Vida Vital Seguro de Vida Exequias Seguro de Vehículo Seguro de Hurto Otro ¿Cuál?
15. AUTORIZACIONES
AUTORIZACIONES EXPRESAS HABEAS DATA: En cuanto a datos personales, con la firma el cliente autoriza de manera previa e informada a las empresas de BBVA, como responsables del tratamiento de datos, salvo que expresamente se indique lo contrario en
la siguiente columna, para:
MANEJO DE INFORMACIÓN PERSONAL: Almacenar, consultar, procesar, obtener, actualizar, compilar, tratar, intercambiar, enviar, modificar, emplear, utilizar, eliminar, ofrecer, suministrar, grabar, conservar y divulgar la información financiera y personal,
transferirla o transmitirla, nacional o internacionalmente, incluida la que se derive de las relaciones y operaciones o que se llegare a conocer, con las finalidades de: a) Cumplir obligaciones legales; b) Propósitos comerciales, muestreos, encuestas y mercadeo; c)
Análisis de riesgos, evaluaciones, estadísticos, control y supervisión. No se Autoriza *.
COMPARTIR INFORMACIÓN: Con las entidades pertenecientes a su conglomerado financiero, su matriz, vinculadas, filiales o subsidiarias en Colombia o en el exterior y los terceros que apoyan sus operaciones de cobranza y de cualquier otra naturaleza, públicos
o privados, ya sea para establecer relaciones contractuales, prestación de servicios o de otro tipo, procesamiento de transacciones, entrega de mensajes y para la comercialización de productos o servicios o derivados de alianzas comerciales. No se Autoriza *.
REPORTAR Y CONSULTAR INFORMACIÓN: Sobre obligaciones a los operadores de bases o bancos de datos de información, entre otras financiera o crediticia con los requisitos legales en materia de protección de datos, con el objeto de verificar la información
suministrada. No se Autoriza *.
UTILIZACIÓN Y CONTRATACIÓN BIOMÉTRICA. He sido informado sobre el sistema biométrico como herramienta de identificación, verificación y el reconocimiento de las huellas dactilares, que autorizo al Banco para capturar, almacenar, consultar, enviarlas,
procesarlas, tratarlas y compartirlas con terceros nacionales o extranjeros que apoyen las operaciones relacionadas con el manejo de datos sensibles con la finalidad de: i) Validar la identidad del titular del dato personal ante la Base de Datos de la Registraduría
Nacional del Estado Civil; ii) Firmar electrónicamente contratos, títulos de deuda, soportes de transacciones y demás documentos que se requieran para la contratación y utilización de mis productos y servicios contratados con el Banco. No se Autoriza *.
Los datos suministrados serán tratados con confidencialidad, dando cumplimiento a las garantías legales y de seguridad que impone la ley y serán utilizados exclusivamente para las finalidades anteriormente previstas. El cliente contará con los derechos que le
otorgan las leyes de hábeas data y de protección o tratamiento de datos personales y consultará el aviso de privacidad y las políticas de tratamiento de la información disponibles en www.bbva.com.co. El cliente tiene derecho a conocer, actualizar y rectificar la
información y podrá solicitar en cualquier momento que no se utilice la información con fines de mercadeo y/o promoción de productos o servicios. He sido informado que el Responsable del tratamiento de los datos personales y sensibles es BBVA Colombia.
TRANSFERIR Y TRANSMITIR DATOS: Para transferir o transmitir, nacional o internacionalmente, a la matriz y/o filiales y/o subsidiarias o terceros para los fines previstos en la presente autorización. No se Autoriza *.
DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS: Declaro que: (a) los fondos y bienes que poseo, así como los recursos que entrego en depósito provienen de actividades lícitas; (b) no efectuaré transacciones destinadas a actividades ilícitas, ni permitiré que terceras
personas utilicen mis productos para tales fines; c) no realizaré transacciones a favor de personas relacionadas con dichas actividades.
DECLARACIÓN PARA OPERAR EN EL MERCADO DE VALORES: Manifiesto que tengo conocimiento de las normas y reglamentos del mercado de valores y no me encuentro impedido para operar. Autorizo expresamente a la Sociedad Comisionista de Valores
para que según los procedimientos establecidos por la Bolsa, venda los valores o títulos adquiridos por mi y otros valores mobiliarios que mantengan en su poder, para aplicar el producto de la venta a las obligaciones a mi cargo. Suministraré la información de
manera personal o por medios físicos, electrónicos y autorizo grabarla o conservarla por los medios que se determinen, en especial la relacionada con las instrucciones y operaciones realizadas.
MARCACIÓN PARA EXENCIÓN DEL GRAVAMEN A LOS MOVIMIENTOS FINANCIEROS (GMF): Como único titular de la cuenta de ahorro que se apertura en virtud de esta solicitud, autorizo al BANCO para marcarla como exenta del GMF. Así mismo manifiesto
que: (i) conozco y acepto que la exención prevista en el numeral 1 del Art. 879 del E.T. sólo se puede aplicar a una cuenta de ahorro individual, que pertenezca a un mismo y único titular; (ii) la exención se solicita en razón a que no soy beneficiario de esta en ninguna
otra cuenta de ahorro en el sector financiero; (iii) autorizo suministrar información relacionada con la cuenta de ahorro seleccionada, a las autoridades correspondientes y demás establecimientos de crédito, para dar cumplimiento al numeral 1 Art. 879 del E.T. de
tratarse de una cuenta pensional manifiesto que: (i) la totalidad de mis mesadas pensionales no exceden de 41 Unidades de Valor Tributario (UVT); (ii) que en esta cuenta recibiré la totalidad de mis mesadas pensionales. Si EL CLIENTE tiene otra cuenta marcada
para este fin en el sector financiero, deberá marcar con una X en el siguiente recuadro, para que no sea marcada la que se apertura con este formulario: *

Firma del Solicitante Firma del Representante, Apoderado, Autorizado, Copartícipe

Identificación Identificación
Espacio exclusivo para ser diligenciado por la empresa BBVA
Gestión Comercial Interna Nombre del funcionario Código Identificación

Gestión Fuerza de Ventas Externa Nombre Identificación

comercial Fuerza de Ventas Interna - FAST Nombre Identificación

Coordinador Comercial Nombre Identificación

Ciudad Fecha Hora Lugar Resultado

Entrevista personal Banco Sede cliente Satisfactorio No satisfactorio
Nombre Código
Realizado por
El suscrito gerente, comisionista o responsable de departamento hace constar que se ha Aprobado gerente, comisionista o responsable de Depto. (firma)
cumplido con la ejecución de todos los procesos establecidos para conocimiento y
vinculación del cliente, incluida la entrevista, en virtud de lo cual concluye que se trata de
una persona que cumple los requisitos de efectividad establecidos por las Empresas de Nombre Código
BBVA en Colombia y en constancia está autorizando su vinculación.
 INSTRUCCIONES PARA DILIGENCIAR EL PAGARÉ
En los términos del Artículo 622 del Código de Comercio autorizo permanente e irrevocablemente al BANCO BILBAO VIZCAYA ARGENTARIA COLOMBIA S.A.,
para llenar en cualquier tiempo y sin necesidad de previo aviso los espacios en blanco de este pagaré, de acuerdo con las siguientes instrucciones: (i) en el
espacio del literal a) se incluirá el monto por concepto de capital de todas las obligaciones insolutas que por cualquier concepto tenga a mi cargo, conjunta o
separadamente, a favor del BANCO, sus filiales o vinculadas más los valores relacionados, tales como comisiones, impuestos, honorarios, gastos de cobranza,
primas de seguros, diferencias de cambio y cualquier otra suma que se deba por concepto distinto a intereses. Si alguna de las obligaciones estuviere
denominada en moneda extranjera el BANCO podrá expresar su valor en la divisa estipulada o en pesos colombianos liquidados a la tasa representativa del
mercado del día en que decida llenar el pagaré y podrá diligenciar los documentos que exijan las autoridades cambiarias para tal fin; (ii) en el espacio del literal
b), se incluirá el valor de los intereses remuneratorios y moratorios; (iii) como fecha de vencimiento se colocará la del día en que se llene el pagaré; (iv) el lugar de
cumplimiento será la ciudad donde se encuentre la oficina del BANCO donde deba hacerse el pago; (v) el pagaré podrá diligenciarse cuando exista
incumplimiento, total o parcial, de cualquier obligación o cuota a mi cargo, por capital, intereses u otros conceptos, que conjunta o separadamente tenga con el
BANCO, sus filiales o vinculadas o en los casos de aceleración de plazo por causas legales o convencionales, entre ellas la muerte de cualquiera de los deudores,
la iniciación de procesos concursales, de reestructuración o de insolvencia, el embargo de bienes de cualquiera de los deudores o la disminución o si son
perseguidos por cualquier persona en ejercicio de cualquier acción, pérdida o deterioro de garantías o si estas se enajenan o se gravan en todo o en parte sin
previo permiso escrito del BANCO o se deprecian, demeritan o dejan de ser garantía suficiente. Declaro haber recibido copia de la presente carta de
instrucciones.

Firma Firma

Nombres y apellidos Nombres y apellidos

Tipo y número documento de identidad Tipo y número documento de identidad

Fecha de firma Fecha de firma

PAGARÉ

Yo (nosotros) ,

mayor(es) de edad e identificado(s) como aparece al pie de mi(nuestra) firma, pagaré(mos) incondicionalmente a la orden del BANCO BILBAO

VIZCAYA ARGENTARIA COLOMBIA S.A., en su Oficina

de la ciudad de , el día del mes de

del año , las siguientes sumas de dinero que reconozco(emos) solidariamente deber: a). La suma de

($ ) moneda legal colombiana; y, b). La suma de

($ ) moneda legal
colombiana. A partir de la fecha de vencimiento reconoceré(mos) y pagaré(mos) intereses moratorios sobre la suma consignada en el literal a) a la tasa máxima
legal permitida. Además, a partir de la fecha de la demanda judicial de cobro, reconoceré (mos) y pagaré (mos) intereses moratorios sobre la suma del literal b)
de este pagaré al completarse un (1) año de mora, liquidados a la tasa máxima legal permitida. Autorizo(amos) expresa e irrevocablemente al BANCO para
debitar, sin aviso previo, de la(s) cuentas(s) corriente(s) y de ahorros o de cualquier depósito que poseo(amos) conjunta o separadamente, en esa institución o
en sus filiales o subsidiarias, el valor insoluto de este pagaré y sus intereses. Me(nos) acojo(gemos) expresamente al sistema de amortización que el BANCO
tiene establecido para el abono de los pagos del presente pagaré. Se hace constar que la responsabilidad solidaria y las garantías reales constituidas para
respaldar el pago de este título, subsisten toda vez que el BANCO hace expresa reserva a la solidaridad prevista en el Art. 1573 del Código Civil, entre otros
eventos similares, en los siguientes casos: a) prórroga o cualquier modificación a lo aquí estipulado, asi éstas se pacten con uno solo de los firmantes, por cuanto
desde ahora accedemos a ellas expresamente; b) si se llegaré a recibir o a cobrar todo o parte del importe de este título a alguno(s) de los suscriptores, queda
entendido que toda garantía real o personal constituida conjunta o separadamente por el(los) suscriptor(es) de este título amparará las obligaciones contenidas
en este título así como sus prórrogas y demás modificaciones.

Firma Firma

Nombres y apellidos Nombres y apellidos

Tipo y número documento de identidad Tipo y número documento de identidad

Fecha de firma Fecha de firma

COPIA CLIENTE
 INSTRUCCIONES PARA DILIGENCIAR EL PAGARÉ
En los términos del Artículo 622 del Código de Comercio autorizo permanente e irrevocablemente al BANCO BILBAO VIZCAYA ARGENTARIA COLOMBIA S.A.,
para llenar en cualquier tiempo y sin necesidad de previo aviso los espacios en blanco de este pagaré, de acuerdo con las siguientes instrucciones: (i) en el
espacio del literal a) se incluirá el monto por concepto de capital de todas las obligaciones insolutas que por cualquier concepto tenga a mi cargo, conjunta o
separadamente, a favor del BANCO, sus filiales o vinculadas más los valores relacionados, tales como comisiones, impuestos, honorarios, gastos de cobranza,
primas de seguros, diferencias de cambio y cualquier otra suma que se deba por concepto distinto a intereses. Si alguna de las obligaciones estuviere
denominada en moneda extranjera el BANCO podrá expresar su valor en la divisa estipulada o en pesos colombianos liquidados a la tasa representativa del
mercado del día en que decida llenar el pagaré y podrá diligenciar los documentos que exijan las autoridades cambiarias para tal fin; (ii) en el espacio del literal
b), se incluirá el valor de los intereses remuneratorios y moratorios; (iii) como fecha de vencimiento se colocará la del día en que se llene el pagaré; (iv) el lugar de
cumplimiento será la ciudad donde se encuentre la oficina del BANCO donde deba hacerse el pago; (v) el pagaré podrá diligenciarse cuando exista
incumplimiento, total o parcial, de cualquier obligación o cuota a mi cargo, por capital, intereses u otros conceptos, que conjunta o separadamente tenga con el
BANCO, sus filiales o vinculadas o en los casos de aceleración de plazo por causas legales o convencionales, entre ellas la muerte de cualquiera de los deudores,
la iniciación de procesos concursales, de reestructuración o de insolvencia, el embargo de bienes de cualquiera de los deudores o la disminución o si son
perseguidos por cualquier persona en ejercicio de cualquier acción, pérdida o deterioro de garantías o si estas se enajenan o se gravan en todo o en parte sin
previo permiso escrito del BANCO o se deprecian, demeritan o dejan de ser garantía suficiente. Declaro haber recibido copia de la presente carta de
instrucciones.

Firma Firma

Nombres y apellidos Nombres y apellidos

Tipo y número documento de identidad Tipo y número documento de identidad

Fecha de firma Fecha de firma

PAGARÉ

Yo (nosotros) ,

mayor(es) de edad e identificado(s) como aparece al pie de mi(nuestra) firma, pagaré(mos) incondicionalmente a la orden del BANCO BILBAO

VIZCAYA ARGENTARIA COLOMBIA S.A., en su Oficina

de la ciudad de , el día del mes de

del año , las siguientes sumas de dinero que reconozco(emos) solidariamente deber: a). La suma de

($ ) moneda legal colombiana; y, b). La suma de

($ ) moneda legal
colombiana. A partir de la fecha de vencimiento reconoceré(mos) y pagaré(mos) intereses moratorios sobre la suma consignada en el literal a) a la tasa máxima
legal permitida. Además, a partir de la fecha de la demanda judicial de cobro, reconoceré (mos) y pagaré (mos) intereses moratorios sobre la suma del literal b)
de este pagaré al completarse un (1) año de mora, liquidados a la tasa máxima legal permitida. Autorizo(amos) expresa e irrevocablemente al BANCO para
debitar, sin aviso previo, de la(s) cuentas(s) corriente(s) y de ahorros o de cualquier depósito que poseo(amos) conjunta o separadamente, en esa institución o
en sus filiales o subsidiarias, el valor insoluto de este pagaré y sus intereses. Me(nos) acojo(gemos) expresamente al sistema de amortización que el BANCO
tiene establecido para el abono de los pagos del presente pagaré. Se hace constar que la responsabilidad solidaria y las garantías reales constituidas para
respaldar el pago de este título, subsisten toda vez que el BANCO hace expresa reserva a la solidaridad prevista en el Art. 1573 del Código Civil, entre otros
eventos similares, en los siguientes casos: a) prórroga o cualquier modificación a lo aquí estipulado, asi éstas se pacten con uno solo de los firmantes, por cuanto
desde ahora accedemos a ellas expresamente; b) si se llegaré a recibir o a cobrar todo o parte del importe de este título a alguno(s) de los suscriptores, queda
entendido que toda garantía real o personal constituida conjunta o separadamente por el(los) suscriptor(es) de este título amparará las obligaciones contenidas
en este título así como sus prórrogas y demás modificaciones.

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Nombres y apellidos Nombres y apellidos

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Fecha de firma Fecha de firma

COPIA CLIENTE
 INSTRUCCIONES PARA DILIGENCIAR EL PAGARÉ
En los términos del Artículo 622 del Código de Comercio autorizo permanente e irrevocablemente al BANCO BILBAO VIZCAYA ARGENTARIA COLOMBIA S.A.,
para llenar en cualquier tiempo y sin necesidad de previo aviso los espacios en blanco de este pagaré, de acuerdo con las siguientes instrucciones: (i) en el
espacio del literal a) se incluirá el monto por concepto de capital de todas las obligaciones insolutas que por cualquier concepto tenga a mi cargo, conjunta o
separadamente, a favor del BANCO, sus filiales o vinculadas más los valores relacionados, tales como comisiones, impuestos, honorarios, gastos de cobranza,
primas de seguros, diferencias de cambio y cualquier otra suma que se deba por concepto distinto a intereses. Si alguna de las obligaciones estuviere
denominada en moneda extranjera el BANCO podrá expresar su valor en la divisa estipulada o en pesos colombianos liquidados a la tasa representativa del
mercado del día en que decida llenar el pagaré y podrá diligenciar los documentos que exijan las autoridades cambiarias para tal fin; (ii) en el espacio del literal
b), se incluirá el valor de los intereses remuneratorios y moratorios; (iii) como fecha de vencimiento se colocará la del día en que se llene el pagaré; (iv) el lugar de
cumplimiento será la ciudad donde se encuentre la oficina del BANCO donde deba hacerse el pago; (v) el pagaré podrá diligenciarse cuando exista
incumplimiento, total o parcial, de cualquier obligación o cuota a mi cargo, por capital, intereses u otros conceptos, que conjunta o separadamente tenga con el
BANCO, sus filiales o vinculadas o en los casos de aceleración de plazo por causas legales o convencionales, entre ellas la muerte de cualquiera de los deudores,
la iniciación de procesos concursales, de reestructuración o de insolvencia, el embargo de bienes de cualquiera de los deudores o la disminución o si son
perseguidos por cualquier persona en ejercicio de cualquier acción, pérdida o deterioro de garantías o si estas se enajenan o se gravan en todo o en parte sin
previo permiso escrito del BANCO o se deprecian, demeritan o dejan de ser garantía suficiente. Declaro haber recibido copia de la presente carta de
instrucciones.

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Nombres y apellidos Nombres y apellidos

Tipo y número documento de identidad Tipo y número documento de identidad

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PAGARÉ

Yo (nosotros) ,

mayor(es) de edad e identificado(s) como aparece al pie de mi(nuestra) firma, pagaré(mos) incondicionalmente a la orden del BANCO BILBAO

VIZCAYA ARGENTARIA COLOMBIA S.A., en su Oficina

de la ciudad de , el día del mes de

del año , las siguientes sumas de dinero que reconozco(emos) solidariamente deber: a). La suma de

($ ) moneda legal colombiana; y, b). La suma de

($ ) moneda legal
colombiana. A partir de la fecha de vencimiento reconoceré(mos) y pagaré(mos) intereses moratorios sobre la suma consignada en el literal a) a la tasa máxima
legal permitida. Además, a partir de la fecha de la demanda judicial de cobro, reconoceré (mos) y pagaré (mos) intereses moratorios sobre la suma del literal b)
de este pagaré al completarse un (1) año de mora, liquidados a la tasa máxima legal permitida. Autorizo(amos) expresa e irrevocablemente al BANCO para
debitar, sin aviso previo, de la(s) cuentas(s) corriente(s) y de ahorros o de cualquier depósito que poseo(amos) conjunta o separadamente, en esa institución o
en sus filiales o subsidiarias, el valor insoluto de este pagaré y sus intereses. Me(nos) acojo(gemos) expresamente al sistema de amortización que el BANCO
tiene establecido para el abono de los pagos del presente pagaré. Se hace constar que la responsabilidad solidaria y las garantías reales constituidas para
respaldar el pago de este título, subsisten toda vez que el BANCO hace expresa reserva a la solidaridad prevista en el Art. 1573 del Código Civil, entre otros
eventos similares, en los siguientes casos: a) prórroga o cualquier modificación a lo aquí estipulado, asi éstas se pacten con uno solo de los firmantes, por cuanto
desde ahora accedemos a ellas expresamente; b) si se llegaré a recibir o a cobrar todo o parte del importe de este título a alguno(s) de los suscriptores, queda
entendido que toda garantía real o personal constituida conjunta o separadamente por el(los) suscriptor(es) de este título amparará las obligaciones contenidas
en este título así como sus prórrogas y demás modificaciones.

Firma Firma

Nombres y apellidos Nombres y apellidos

Tipo y número documento de identidad Tipo y número documento de identidad

Fecha de firma Fecha de firma

ORIGINAL BANCO
 INSTRUCCIONES PARA DILIGENCIAR EL PAGARÉ
En los términos del Artículo 622 del Código de Comercio autorizo permanente e irrevocablemente al BANCO BILBAO VIZCAYA ARGENTARIA COLOMBIA S.A.,
para llenar en cualquier tiempo y sin necesidad de previo aviso los espacios en blanco de este pagaré, de acuerdo con las siguientes instrucciones: (i) en el
espacio del literal a) se incluirá el monto por concepto de capital de todas las obligaciones insolutas que por cualquier concepto tenga a mi cargo, conjunta o
separadamente, a favor del BANCO, sus filiales o vinculadas más los valores relacionados, tales como comisiones, impuestos, honorarios, gastos de cobranza,
primas de seguros, diferencias de cambio y cualquier otra suma que se deba por concepto distinto a intereses. Si alguna de las obligaciones estuviere
denominada en moneda extranjera el BANCO podrá expresar su valor en la divisa estipulada o en pesos colombianos liquidados a la tasa representativa del
mercado del día en que decida llenar el pagaré y podrá diligenciar los documentos que exijan las autoridades cambiarias para tal fin; (ii) en el espacio del literal
b), se incluirá el valor de los intereses remuneratorios y moratorios; (iii) como fecha de vencimiento se colocará la del día en que se llene el pagaré; (iv) el lugar de
cumplimiento será la ciudad donde se encuentre la oficina del BANCO donde deba hacerse el pago; (v) el pagaré podrá diligenciarse cuando exista
incumplimiento, total o parcial, de cualquier obligación o cuota a mi cargo, por capital, intereses u otros conceptos, que conjunta o separadamente tenga con el
BANCO, sus filiales o vinculadas o en los casos de aceleración de plazo por causas legales o convencionales, entre ellas la muerte de cualquiera de los deudores,
la iniciación de procesos concursales, de reestructuración o de insolvencia, el embargo de bienes de cualquiera de los deudores o la disminución o si son
perseguidos por cualquier persona en ejercicio de cualquier acción, pérdida o deterioro de garantías o si estas se enajenan o se gravan en todo o en parte sin
previo permiso escrito del BANCO o se deprecian, demeritan o dejan de ser garantía suficiente. Declaro haber recibido copia de la presente carta de
instrucciones.

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Nombres y apellidos Nombres y apellidos

Tipo y número documento de identidad Tipo y número documento de identidad

Fecha de firma Fecha de firma

PAGARÉ

Yo (nosotros) ,

mayor(es) de edad e identificado(s) como aparece al pie de mi(nuestra) firma, pagaré(mos) incondicionalmente a la orden del BANCO BILBAO

VIZCAYA ARGENTARIA COLOMBIA S.A., en su Oficina

de la ciudad de , el día del mes de

del año , las siguientes sumas de dinero que reconozco(emos) solidariamente deber: a). La suma de

($ ) moneda legal colombiana; y, b). La suma de

($ ) moneda legal
colombiana. A partir de la fecha de vencimiento reconoceré(mos) y pagaré(mos) intereses moratorios sobre la suma consignada en el literal a) a la tasa máxima
legal permitida. Además, a partir de la fecha de la demanda judicial de cobro, reconoceré (mos) y pagaré (mos) intereses moratorios sobre la suma del literal b)
de este pagaré al completarse un (1) año de mora, liquidados a la tasa máxima legal permitida. Autorizo(amos) expresa e irrevocablemente al BANCO para
debitar, sin aviso previo, de la(s) cuentas(s) corriente(s) y de ahorros o de cualquier depósito que poseo(amos) conjunta o separadamente, en esa institución o
en sus filiales o subsidiarias, el valor insoluto de este pagaré y sus intereses. Me(nos) acojo(gemos) expresamente al sistema de amortización que el BANCO
tiene establecido para el abono de los pagos del presente pagaré. Se hace constar que la responsabilidad solidaria y las garantías reales constituidas para
respaldar el pago de este título, subsisten toda vez que el BANCO hace expresa reserva a la solidaridad prevista en el Art. 1573 del Código Civil, entre otros
eventos similares, en los siguientes casos: a) prórroga o cualquier modificación a lo aquí estipulado, asi éstas se pacten con uno solo de los firmantes, por cuanto
desde ahora accedemos a ellas expresamente; b) si se llegaré a recibir o a cobrar todo o parte del importe de este título a alguno(s) de los suscriptores, queda
entendido que toda garantía real o personal constituida conjunta o separadamente por el(los) suscriptor(es) de este título amparará las obligaciones contenidas
en este título así como sus prórrogas y demás modificaciones.

Firma Firma

Nombres y apellidos Nombres y apellidos

Tipo y número documento de identidad Tipo y número documento de identidad

Fecha de firma Fecha de firma

ORIGINAL BANCO
 ANEXO4 – LIBRANZA UNIFICADA (VoBo DE LA EMPRESA Y FIRMA DEL CLIENTE DE
AUTORIZACIÓN DEL DESCUENTO CON RECAUDO A TRAVÉS DE LIBRANZA)
Fecha ________________

Monto del crédito: Monto en letras: No. De cuotas:

$_______________ _______________________________________ ________________
AUTORIZACIONES
Autorizo a mi Entidad Empleadora y/o Pagadora de manera expresa e irrevocable para: 1.Descontar del salario, pagos, honorarios
y/o pensión a que tengo derecho, las cuotas correspondientes a los créditos de libranzas otorgados por el BBVA COLOMBIA, más
intereses moratorios, primas de seguros, gastos ocasionados por cobranza y todos los valores que resulten a mi cargo, de conformidad
con los reportes entregados por el BBVA COLOMBIA, así como sus prórrogas o reestructuraciones y para que los valores sean girados
a BBVA COLOMBIA para atender los pagos a mi cargo y 2. Descontar las prestaciones sociales, indemnizaciones y los pagos a mi
favor derivados de la terminación de la relación contractual y girarlos a BBVA COLOMBIA para ser abonados a los créditos de libranzas.
Autorizo al BBVA COLOMBIA de manera expresa e irrevocable para: 1. Debitar de mis cuentas, sumas o cualquier depósito de dinero
a mi favor por cualquier concepto, incluidas mi cuenta de nómina y/o cuenta pensional, el valor de las cuotas y/o cualquier suma que
adeude al BBVA COLOMBIA por concepto de los créditos de libranzas otorgados, para abonarlas a las obligaciones a mi cargo. Esta
autorización de conformidad con lo previsto en el art. 2195 del Código Civil se extiende aún con posterioridad a mi fallecimiento; 2.
Obtener información de cualquier Empleador y/o Pagador presente o futuro y/o entidad que maneje los sistemas de información de
salud y/o pensiones para verificar la información suministrada, establecer mi localización, causal de no descuento y actualizar
novedades que afecten el giro de los recursos al BBVA; 3. Presentar esta libranza ante cualquier futuro empleador y/o entidad pagadora
y obtener el giro correspondiente de los recursos necesarios para atender el servicio de la deuda a mi cargo, sin requerir la suscripción
de nuevas libranzas o autorizaciones de descuento y 4. Diligenciar en cualquier momento los espacios en blanco que se encuentran
en la presente libranza, entre ellos: monto del crédito desembolsado y número de cuotas de acuerdo con la carta de bienvenida y/o el
extracto.

Si la Entidad Empleadora y/o Pagadora no realiza el descuento y/o no existen recursos en mi cuenta para efectuar los débitos, me
obligo a pagar los valores a mi cargo directamente en las oficinas del BBVA COLOMBIA.

COMPRA DE CARTERA
SALDO DE LA
ENTIDAD No. OBLIGACIÓN CUOTA
OBLIGACIÓN

ACEPTACIÓN DEL EMPLEADO

Recibido del Empleador y/o Pagador Día_____ Mes ________________ Año ____

Firma Deudor_______________________________ VoBo Empleador/ Pagador____________________

Nombre del deudor_____________________________________________________________________
Clase y número documento de identidad _____________________ expedido en ___________________
Razón social del empleador / pagador ______________________________________________________

ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DEL BBVA COLOMBIA

Valor total del crédito $____________________ Valor de cada cuota mensual*

$_______________________________
*Corresponde al valor estimado a la fecha de desembolso.
 ANEXO4 – LIBRANZA UNIFICADA (VoBo DE LA EMPRESA Y FIRMA DEL CLIENTE DE
AUTORIZACIÓN DEL DESCUENTO CON RECAUDO A TRAVÉS DE LIBRANZA)
Fecha ________________

Monto del crédito: Monto en letras: No. De cuotas:

$_______________ _______________________________________ ________________
AUTORIZACIONES
Autorizo a mi Entidad Empleadora y/o Pagadora de manera expresa e irrevocable para: 1.Descontar del salario, pagos, honorarios
y/o pensión a que tengo derecho, las cuotas correspondientes a los créditos de libranzas otorgados por el BBVA COLOMBIA, más
intereses moratorios, primas de seguros, gastos ocasionados por cobranza y todos los valores que resulten a mi cargo, de conformidad
con los reportes entregados por el BBVA COLOMBIA, así como sus prórrogas o reestructuraciones y para que los valores sean girados
a BBVA COLOMBIA para atender los pagos a mi cargo y 2. Descontar las prestaciones sociales, indemnizaciones y los pagos a mi
favor derivados de la terminación de la relación contractual y girarlos a BBVA COLOMBIA para ser abonados a los créditos de libranzas.
Autorizo al BBVA COLOMBIA de manera expresa e irrevocable para: 1. Debitar de mis cuentas, sumas o cualquier depósito de dinero
a mi favor por cualquier concepto, incluidas mi cuenta de nómina y/o cuenta pensional, el valor de las cuotas y/o cualquier suma que
adeude al BBVA COLOMBIA por concepto de los créditos de libranzas otorgados, para abonarlas a las obligaciones a mi cargo. Esta
autorización de conformidad con lo previsto en el art. 2195 del Código Civil se extiende aún con posterioridad a mi fallecimiento; 2.
Obtener información de cualquier Empleador y/o Pagador presente o futuro y/o entidad que maneje los sistemas de información de
salud y/o pensiones para verificar la información suministrada, establecer mi localización, causal de no descuento y actualizar
novedades que afecten el giro de los recursos al BBVA; 3. Presentar esta libranza ante cualquier futuro empleador y/o entidad pagadora
y obtener el giro correspondiente de los recursos necesarios para atender el servicio de la deuda a mi cargo, sin requerir la suscripción
de nuevas libranzas o autorizaciones de descuento y 4. Diligenciar en cualquier momento los espacios en blanco que se encuentran
en la presente libranza, entre ellos: monto del crédito desembolsado y número de cuotas de acuerdo con la carta de bienvenida y/o el
extracto.

Si la Entidad Empleadora y/o Pagadora no realiza el descuento y/o no existen recursos en mi cuenta para efectuar los débitos, me
obligo a pagar los valores a mi cargo directamente en las oficinas del BBVA COLOMBIA.

COMPRA DE CARTERA
SALDO DE LA
ENTIDAD No. OBLIGACIÓN CUOTA
OBLIGACIÓN

ACEPTACIÓN DEL EMPLEADO

Recibido del Empleador y/o Pagador Día_____ Mes ________________ Año ____

Firma Deudor_______________________________ VoBo Empleador/ Pagador____________________

Nombre del deudor_____________________________________________________________________
Clase y número documento de identidad _____________________ expedido en ___________________
Razón social del empleador / pagador ______________________________________________________

ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DEL BBVA COLOMBIA

Valor total del crédito $____________________ Valor de cada cuota mensual*

$_______________________________
*Corresponde al valor estimado a la fecha de desembolso.
 ANEXO4 – LIBRANZA UNIFICADA (VoBo DE LA EMPRESA Y FIRMA DEL CLIENTE DE
AUTORIZACIÓN DEL DESCUENTO CON RECAUDO A TRAVÉS DE LIBRANZA)
Fecha ________________

Monto del crédito: Monto en letras: No. De cuotas:

$_______________ _______________________________________ ________________
AUTORIZACIONES
Autorizo a mi Entidad Empleadora y/o Pagadora de manera expresa e irrevocable para: 1.Descontar del salario, pagos, honorarios
y/o pensión a que tengo derecho, las cuotas correspondientes a los créditos de libranzas otorgados por el BBVA COLOMBIA, más
intereses moratorios, primas de seguros, gastos ocasionados por cobranza y todos los valores que resulten a mi cargo, de conformidad
con los reportes entregados por el BBVA COLOMBIA, así como sus prórrogas o reestructuraciones y para que los valores sean girados
a BBVA COLOMBIA para atender los pagos a mi cargo y 2. Descontar las prestaciones sociales, indemnizaciones y los pagos a mi
favor derivados de la terminación de la relación contractual y girarlos a BBVA COLOMBIA para ser abonados a los créditos de libranzas.
Autorizo al BBVA COLOMBIA de manera expresa e irrevocable para: 1. Debitar de mis cuentas, sumas o cualquier depósito de dinero
a mi favor por cualquier concepto, incluidas mi cuenta de nómina y/o cuenta pensional, el valor de las cuotas y/o cualquier suma que
adeude al BBVA COLOMBIA por concepto de los créditos de libranzas otorgados, para abonarlas a las obligaciones a mi cargo. Esta
autorización de conformidad con lo previsto en el art. 2195 del Código Civil se extiende aún con posterioridad a mi fallecimiento; 2.
Obtener información de cualquier Empleador y/o Pagador presente o futuro y/o entidad que maneje los sistemas de información de
salud y/o pensiones para verificar la información suministrada, establecer mi localización, causal de no descuento y actualizar
novedades que afecten el giro de los recursos al BBVA; 3. Presentar esta libranza ante cualquier futuro empleador y/o entidad pagadora
y obtener el giro correspondiente de los recursos necesarios para atender el servicio de la deuda a mi cargo, sin requerir la suscripción
de nuevas libranzas o autorizaciones de descuento y 4. Diligenciar en cualquier momento los espacios en blanco que se encuentran
en la presente libranza, entre ellos: monto del crédito desembolsado y número de cuotas de acuerdo con la carta de bienvenida y/o el
extracto.

Si la Entidad Empleadora y/o Pagadora no realiza el descuento y/o no existen recursos en mi cuenta para efectuar los débitos, me
obligo a pagar los valores a mi cargo directamente en las oficinas del BBVA COLOMBIA.

COMPRA DE CARTERA
SALDO DE LA
ENTIDAD No. OBLIGACIÓN CUOTA
OBLIGACIÓN

ACEPTACIÓN DEL EMPLEADO

Recibido del Empleador y/o Pagador Día_____ Mes ________________ Año ____

Firma Deudor_______________________________ VoBo Empleador/ Pagador____________________

Nombre del deudor_____________________________________________________________________
Clase y número documento de identidad _____________________ expedido en ___________________
Razón social del empleador / pagador ______________________________________________________

ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DEL BBVA COLOMBIA

Valor total del crédito $____________________ Valor de cada cuota mensual*

$_______________________________
*Corresponde al valor estimado a la fecha de desembolso.
 ANEXO4 – LIBRANZA UNIFICADA (VoBo DE LA EMPRESA Y FIRMA DEL CLIENTE DE
AUTORIZACIÓN DEL DESCUENTO CON RECAUDO A TRAVÉS DE LIBRANZA)
Fecha ________________

Monto del crédito: Monto en letras: No. De cuotas:

$_______________ _______________________________________ ________________
AUTORIZACIONES
Autorizo a mi Entidad Empleadora y/o Pagadora de manera expresa e irrevocable para: 1.Descontar del salario, pagos, honorarios
y/o pensión a que tengo derecho, las cuotas correspondientes a los créditos de libranzas otorgados por el BBVA COLOMBIA, más
intereses moratorios, primas de seguros, gastos ocasionados por cobranza y todos los valores que resulten a mi cargo, de conformidad
con los reportes entregados por el BBVA COLOMBIA, así como sus prórrogas o reestructuraciones y para que los valores sean girados
a BBVA COLOMBIA para atender los pagos a mi cargo y 2. Descontar las prestaciones sociales, indemnizaciones y los pagos a mi
favor derivados de la terminación de la relación contractual y girarlos a BBVA COLOMBIA para ser abonados a los créditos de libranzas.
Autorizo al BBVA COLOMBIA de manera expresa e irrevocable para: 1. Debitar de mis cuentas, sumas o cualquier depósito de dinero
a mi favor por cualquier concepto, incluidas mi cuenta de nómina y/o cuenta pensional, el valor de las cuotas y/o cualquier suma que
adeude al BBVA COLOMBIA por concepto de los créditos de libranzas otorgados, para abonarlas a las obligaciones a mi cargo. Esta
autorización de conformidad con lo previsto en el art. 2195 del Código Civil se extiende aún con posterioridad a mi fallecimiento; 2.
Obtener información de cualquier Empleador y/o Pagador presente o futuro y/o entidad que maneje los sistemas de información de
salud y/o pensiones para verificar la información suministrada, establecer mi localización, causal de no descuento y actualizar
novedades que afecten el giro de los recursos al BBVA; 3. Presentar esta libranza ante cualquier futuro empleador y/o entidad pagadora
y obtener el giro correspondiente de los recursos necesarios para atender el servicio de la deuda a mi cargo, sin requerir la suscripción
de nuevas libranzas o autorizaciones de descuento y 4. Diligenciar en cualquier momento los espacios en blanco que se encuentran
en la presente libranza, entre ellos: monto del crédito desembolsado y número de cuotas de acuerdo con la carta de bienvenida y/o el
extracto.

Si la Entidad Empleadora y/o Pagadora no realiza el descuento y/o no existen recursos en mi cuenta para efectuar los débitos, me
obligo a pagar los valores a mi cargo directamente en las oficinas del BBVA COLOMBIA.

COMPRA DE CARTERA
SALDO DE LA
ENTIDAD No. OBLIGACIÓN CUOTA
OBLIGACIÓN

ACEPTACIÓN DEL EMPLEADO

Recibido del Empleador y/o Pagador Día_____ Mes ________________ Año ____

Firma Deudor_______________________________ VoBo Empleador/ Pagador____________________

Nombre del deudor_____________________________________________________________________
Clase y número documento de identidad _____________________ expedido en ___________________
Razón social del empleador / pagador ______________________________________________________

ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DEL BBVA COLOMBIA

Valor total del crédito $____________________ Valor de cada cuota mensual*

$_______________________________
*Corresponde al valor estimado a la fecha de desembolso.
 ANEXO 6 – AUTORIZACIONES ESPECIALES Y FIDELIZACIÓN CRÉDITO DE LIBRANZA

Señores
BBVA Colombia
Ciudad

Autorizo irrevocablemente al Banco para:

1. Depositar el producto del crédito en cualquiera de mis cuentas de ahorros o corriente que tenga
abierta en BBVA Colombia y/o en la cuenta que he solicitado sea abierta a mi nombre en el respectivo
formulario de vinculación obligándome a suscribir los documentos necesarios para su formalización y/o
girarlo mediante cheque de gerencia con cruce restrictivo a nombre de
_________________________________________________________________________________,
NIT / C.C. / C.E. No._______________________.

2. Aprobar y desembolsar un menor monto al solicitado.

3. El Banco podrá trasladar al final de la obligación las cuotas que no puedan ser atendidas
oportunamente, cuando el pagador y/o empleador no hubiere realizado el descuento.

4. No estoy tramitando simultáneamente préstamos en otras entidades que puedan afectar la capacidad
de descuento sobre mi salario, pagos u honorarios o pensión, registrados a la fecha de esta
comunicación ante mi empleador o pagador.

5. No tengo descuentos pendientes de ingresar con cargo a mi nómina/pensión por obligaciones

contraídas con anterioridad a la firma de este documento que afecten mi capacidad de pago.

6. Informare a BBVA todo embargo o proceso judicial que afecte la capacidad de descuento en mi
salario o pensión.

7. De conformidad con lo establecido en el artículo 3, numeral 3 de la Ley 1527 de 2012, autorizo desde
ahora al Banco, y sin que sea necesario requerimiento adicional, a trasladar el crédito de libranza a
cartera consumo e incrementar la tasa de interés remuneratoria en +500 puntos básicos, cuando:

- El descuento de mi libranza no sea procesado de manera exitosa ante mi

empleador/pagador para el primer descuento o reporte.
- Por motivo de efectuar un endeudamiento paralelo en el primer vencimiento con otra
entidad financiera/cooperativa que afecte mi capacidad de descuento ante mi
empleador/pagador.
- Con ocasión del cambio de mi situación laboral y el Banco no reciba el pago con descuento
de mi nómina o pensión.

8. Aplicar las prestaciones sociales, indemnizaciones y pagos a mi favor derivados de la terminación

de la relación contractual con mi pagador y/o empleador a las cuotas causadas y el excedente a capital
del crédito libranza para disminución de plazo.

9. Debitar de las cuentas de nómina, pensional o cualquier suma o depósito de dinero a mi favor: i) El
valor de la comisión de estudio de crédito cuando no hubiere sido pagada antes del desembolso; y, ii)
el valor de las cuotas y/o cualquier suma que adeude de mi crédito libranza. Esta autorización se
extiende aún con posterioridad a mi fallecimiento.

Lo anterior, sin perjuicio que de conformidad con la política de crédito de consumo de BBVA, salvo que
llegue a un acuerdo diferente para: a) Incluir una cuota menor hasta el máximo de mi capacidad de
descuento y/o ampliar el plazo de mi libranza para ajustar la cuota al límite de mi nueva capacidad.
Declaro conocer y acepto:

El Banco a título de mera libertad y como estímulo a mi fidelización, ha decidido favorecerme respecto
del crédito de libranza, con una disminución a la tasa de interés remuneratoria pactada en ___________
puntos básicos si contrato el servicio de DOMICILIACIÓN DE NÓMINA.

Esta disminución en la tasa del crédito durará todo el tiempo que permanezca vinculado al servicio de
domiciliación de nómina y no incurra en mora en el pago de la libranza.

Queda expresamente entendido que el BBVA Colombia automáticamente y sin necesidad de previo
aviso, suspenderá este beneficio y cobrará la tasa pactada, a partir del momento en que por cualquier
causa no se cumplan las condiciones establecidas en el párrafo anterior.

Si durante la vigencia del crédito la tasa máxima legal permitida fuere inferior a la tasa bonificada por
la contratación del servicio de domiciliación de nómina, el BBVA Colombia no hará una nueva
disminución de tasa y quedaré en libertad de cancelar dichos productos.

Fecha de suscripción: _______________________________________________________________

Nombres y Apellidos: ________________________________________________________________

Documento de identidad: _____________________________________________________________

Dirección: _________________________________________________________________________

Correo electrónico: __________________________________________________________________

Teléfono / Celular: __________________________________________________________________

Número de cuenta para desembolso Ahorros ( __ ) Corriente ( __ ) ____________________________

Firma: ________________________________________.
Declaro conocer y acepto:

El Banco a título de mera libertad y como estímulo a mi fidelización, ha decidido favorecerme respecto
del crédito de libranza, con una disminución a la tasa de interés remuneratoria pactada en ___________
puntos básicos si contrato el servicio de DOMICILIACIÓN DE NÓMINA.

Esta disminución en la tasa del crédito durará todo el tiempo que permanezca vinculado al servicio de
domiciliación de nómina y no incurra en mora en el pago de la libranza.

Queda expresamente entendido que el BBVA Colombia automáticamente y sin necesidad de previo
aviso, suspenderá este beneficio y cobrará la tasa pactada, a partir del momento en que por cualquier
causa no se cumplan las condiciones establecidas en el párrafo anterior.

Si durante la vigencia del crédito la tasa máxima legal permitida fuere inferior a la tasa bonificada por
la contratación del servicio de domiciliación de nómina, el BBVA Colombia no hará una nueva
disminución de tasa y quedaré en libertad de cancelar dichos productos.

Fecha de suscripción: _______________________________________________________________

Nombres y Apellidos: ________________________________________________________________

Documento de identidad: _____________________________________________________________

Dirección: _________________________________________________________________________

Correo electrónico: __________________________________________________________________

Teléfono / Celular: __________________________________________________________________

Número de cuenta para desembolso Ahorros ( __ ) Corriente ( __ ) ____________________________

Firma: ________________________________________.
 SOLICITUD / CERTIFICADO INDIVIDUAL
Seguros
SEGURO DE VIDA GRUPO DEUDORES CONSUMO Y COMERCIAL
Amparos: Vida, Incapacidad Total y Permanente
Fecha contabilización del crédito Ciudad
Año / Mes / Día
Vigencia desde Vigencia hasta
BBVA COLOMBIA S.A. C.C. o NIT: 860.003.020-1
Año / Mes / Día Fin del crédito a las 24 horas
Todas las preguntas deben ser contestadas a mano por el asegurado en forma clara sin usar rayas ni comillas
Datos del Asegurado
Nombres y Apellidos Edad

Dirección Teléfono Ciudad

Fecha de nacimiento Genero Ocupación/Profesión

Día / Mes / Año F M
Información Adicional

¿Tiene medicina prepagada o plan complementario? Si No ¿Cuál?

Declaración de Asegurabilidad (Datos Sensibles)

Estatura Peso
cms Kg Si No
¿Ha padecido o esta en tratamiento de alguna enfermedad relacionada con : infarto al miocardio, enfermedad coronaria, trombosis o accidente cerebro
vascular, epoc, asma, diabetes, hipertensión, disfonia, discopatia?
¿Presenta o ha presentado cáncer o tumores de cualquier clase?
¿Ha sido sometido a alguna intervención quirúrgica?
¿Sufre alguna incapacidad física o mental?
¿Sufre o ha sufrido cualquier problema de salud no contemplado anteriormente?

(Aplica únicamente para créditos de vehículo)

Parentesco % Participación

Autorizaciones y Declaraciones (No firme esta solicitud sin leer este texto)
Declaración de veracidad:
• Soy consciente y he sido informado que cualquier inconsistencia en la información suministrada anteriormente traerá como consecuencia la nulidad del contrato de seguros y acarreará la posible perdida del
derecho a cualquier indemnización.
• Declaro que he leído, entiendo y acepto la información contenida en la presente solicitud de seguro la cual es veraz y verificable.
• Expresamente declaro que todas las respuestas aquí son exactas, completas y verídicas y acepto que cualquier omisión, inexactitud o reticencia de las mismas, sean tratadas de acuerdo con el artículo 1058
del código de comercio. Artículo 1068 del Código de Comercio.
Autorización Tratamiento de Datos y Declaración de Datos Sensibles:
• Autorizo la recolección y tratamiento de datos personales de conformidad con la Ley 1581 de 2012 y nuestra política de tratamiento, igualmente manifiesto que he sido informado de forma clara y precisa
sobre los fines de su tratamiento.
• Declaro que conozco que es facultativo responder preguntas sobre datos sensibles (salud, sexo, religión, entre otros) o sobre menores de edad, de conformidad con la Constitución y las leyes 1266 de
2008 y 1581 de 2012. Consulte la política de tratamiento de datos de BBVA SEGUROS DE VIDA en www.bbvaseguros.com.co.
Autorización de información: Autorizo a actualizar la información personal, comercial y financiera, por lo menos una vez al año o cada vez que así lo solicite BBVA Seguros de Vida Colombia S.A,
entregando los soportes y documentos correspondientes.
Declaración de fuente de recursos: Declaro que mis recursos, no provienen de actividad ilícita alguna contemplada en la legislación Penal Colombiana Vigente; cualquier inconsistencia en la información
consagrada en esta solicitud, exime a la compañía de toda responsabilidad.
Autorización para Solicitud de Historia Clínica: Con posterioridad a la ocurrencia de alguno de los riesgos amparados por la presente póliza y en desarrollo al artículo 34 ley 23 de 1981, autorizo a cualquier
médico, hospital, clínica, compañía de seguros u otra institución para suministrar a los beneficiarios designados, a mi cónyuge, a mis familiares o a BBVA Seguros de Vida Colombia S.A. Toda información
que posea sobre mi salud y/o epicrisis o historias clínicas. La presente solicitud formará parte del contrato de seguro que aquí se solicita, si éste llegare a celebrarse.

TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL SEGURO. "LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA O DE LOS CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN ELLA, PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN
AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y DARÁ DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS POR OCASIÓN DE LA EXPEDICIÓN DEL CONTRATO".

Firma del Solicitante

El clausulado con las condiciones generales de su póliza están a su disposición, a través de las páginas: www.bbvaseguros.com.co y www.bbva.com.co
Certifico que recibí la información relativa al producto de forma clara y completa, que diligencié personal y libremente la información contenida en ésta solicitud o sus anexos,
incluyendo mi estado real de salud. Manifiesto que fui informado sobre las posibles consecuencias (pérdida del derecho a la indemnización) en caso de encontrarse inconsistencias
en dicha información. Suscribo el presente documento como constancia de aceptación del presente seguro.

Firma del Solicitante Firma Autorizada

BBVA Seguros de Vida Colombia S.A. NIT 800.240.882 - 0

Línea de Atención y Servicio al Cliente: Línea Nacional 018000934020 y en Bogotá 307 80 80

Defensor del Consumidor Financiero: Dr. Guillermo Enrique Dajud Fernández Carrera 9 No. 72-21 Piso 6 en Bogotá D.C.; Teléfono 3438385, e-mail:defensoria.bbvacolombia@bbva.com.co
Somos Grandes Contribuyentes Res. 076 de 2016 - Retenedores de IVA e ICA. No practicar retenciones en la fuente según el artículo 21 del Decreto Reglamentario 2126 de 1983.

Datos del Seguro (Campos a diligenciar por el Banco)

Tasa Extra Prima Anexo ITP Valor Asegurado Número de Obligación
% % Si No
Prima Mensual Periodicidad Vr. Prima Total
$ $
 SOLICITUD / CERTIFICADO INDIVIDUAL
Seguros
SEGURO DE VIDA GRUPO DEUDORES CONSUMO Y COMERCIAL
Amparos: Vida, Incapacidad Total y Permanente
Fecha contabilización del crédito Ciudad
Año / Mes / Día
Vigencia desde Vigencia hasta
BBVA COLOMBIA S.A. C.C. o NIT: 860.003.020-1
Año / Mes / Día Fin del crédito a las 24 horas
Todas las preguntas deben ser contestadas a mano por el asegurado en forma clara sin usar rayas ni comillas
Datos del Asegurado
Nombres y Apellidos Edad

Dirección Teléfono Ciudad

Fecha de nacimiento Genero Ocupación/Profesión

Día / Mes / Año F M
Información Adicional

¿Tiene medicina prepagada o plan complementario? Si No ¿Cuál?

Declaración de Asegurabilidad (Datos Sensibles)

Estatura Peso
cms Kg Si No
¿Ha padecido o esta en tratamiento de alguna enfermedad relacionada con : infarto al miocardio, enfermedad coronaria, trombosis o accidente cerebro
vascular, epoc, asma, diabetes, hipertensión, disfonia, discopatia?
¿Presenta o ha presentado cáncer o tumores de cualquier clase?
¿Ha sido sometido a alguna intervención quirúrgica?
¿Sufre alguna incapacidad física o mental?
¿Sufre o ha sufrido cualquier problema de salud no contemplado anteriormente?

(Aplica únicamente para créditos de vehículo)

Parentesco % Participación

Autorizaciones y Declaraciones (No firme esta solicitud sin leer este texto)
Declaración de veracidad:
• Soy consciente y he sido informado que cualquier inconsistencia en la información suministrada anteriormente traerá como consecuencia la nulidad del contrato de seguros y acarreará la posible perdida del
derecho a cualquier indemnización.
• Declaro que he leído, entiendo y acepto la información contenida en la presente solicitud de seguro la cual es veraz y verificable.
• Expresamente declaro que todas las respuestas aquí son exactas, completas y verídicas y acepto que cualquier omisión, inexactitud o reticencia de las mismas, sean tratadas de acuerdo con el artículo 1058
del código de comercio. Artículo 1068 del Código de Comercio.
Autorización Tratamiento de Datos y Declaración de Datos Sensibles:
• Autorizo la recolección y tratamiento de datos personales de conformidad con la Ley 1581 de 2012 y nuestra política de tratamiento, igualmente manifiesto que he sido informado de forma clara y precisa
sobre los fines de su tratamiento.
• Declaro que conozco que es facultativo responder preguntas sobre datos sensibles (salud, sexo, religión, entre otros) o sobre menores de edad, de conformidad con la Constitución y las leyes 1266 de
2008 y 1581 de 2012. Consulte la política de tratamiento de datos de BBVA SEGUROS DE VIDA en www.bbvaseguros.com.co.
Autorización de información: Autorizo a actualizar la información personal, comercial y financiera, por lo menos una vez al año o cada vez que así lo solicite BBVA Seguros de Vida Colombia S.A,
entregando los soportes y documentos correspondientes.
Declaración de fuente de recursos: Declaro que mis recursos, no provienen de actividad ilícita alguna contemplada en la legislación Penal Colombiana Vigente; cualquier inconsistencia en la información
consagrada en esta solicitud, exime a la compañía de toda responsabilidad.
Autorización para Solicitud de Historia Clínica: Con posterioridad a la ocurrencia de alguno de los riesgos amparados por la presente póliza y en desarrollo al artículo 34 ley 23 de 1981, autorizo a cualquier
médico, hospital, clínica, compañía de seguros u otra institución para suministrar a los beneficiarios designados, a mi cónyuge, a mis familiares o a BBVA Seguros de Vida Colombia S.A. Toda información
que posea sobre mi salud y/o epicrisis o historias clínicas. La presente solicitud formará parte del contrato de seguro que aquí se solicita, si éste llegare a celebrarse.

TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL SEGURO. "LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA O DE LOS CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN ELLA, PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN
AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y DARÁ DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS POR OCASIÓN DE LA EXPEDICIÓN DEL CONTRATO".

Firma del Solicitante

El clausulado con las condiciones generales de su póliza están a su disposición, a través de las páginas: www.bbvaseguros.com.co y www.bbva.com.co
Certifico que recibí la información relativa al producto de forma clara y completa, que diligencié personal y libremente la información contenida en ésta solicitud o sus anexos,
incluyendo mi estado real de salud. Manifiesto que fui informado sobre las posibles consecuencias (pérdida del derecho a la indemnización) en caso de encontrarse inconsistencias
en dicha información. Suscribo el presente documento como constancia de aceptación del presente seguro.

Firma del Solicitante Firma Autorizada

BBVA Seguros de Vida Colombia S.A. NIT 800.240.882 - 0

Línea de Atención y Servicio al Cliente: Línea Nacional 018000934020 y en Bogotá 307 80 80

Defensor del Consumidor Financiero: Dr. Guillermo Enrique Dajud Fernández Carrera 9 No. 72-21 Piso 6 en Bogotá D.C.; Teléfono 3438385, e-mail:defensoria.bbvacolombia@bbva.com.co
Somos Grandes Contribuyentes Res. 076 de 2016 - Retenedores de IVA e ICA. No practicar retenciones en la fuente según el artículo 21 del Decreto Reglamentario 2126 de 1983.

Datos del Seguro (Campos a diligenciar por el Banco)

Tasa Extra Prima Anexo ITP Valor Asegurado Número de Obligación
% % Si No
Prima Mensual Periodicidad Vr. Prima Total
$ $
 42

DESPRENDIBLE PARA ARCHIVO DE BBVA

Manifiesto que he leído cuidadosamente todo el reglamento general de términos

y condiciones para productos, servicios y canales ofrecidos por BBVA a personas
naturales, y que BBVA me ha informado en forma transparente, clara y completa mis
derechos, deberes y las condiciones de los productos, canales y servicios regulados
por el mismo, además de las consecuencias negativas del incumplimiento de mis
obligaciones y ha aclarado las dudas e inquietudes que tenía sobre los mismos.

Acepto los términos y condiciones de este reglamento, sus modificaciones y

actualizaciones y si en un futuro contrato otros productos y servicios con BBVA, estoy
de acuerdo con que estén regulados por el mismo.

Declaro haber recibido copia de este reglamento.

En consecuencia, luego de haber recibido la información completa y clara sobre los

productos, canales y servicios acepto contratarlos con BBVA y asumir mis obligaciones,
en especial cuidar mi información personal, medios de manejo y herramientas de
seguridad que me proporcionen.

Firma _________________________________
Nombres y apellidos ___________________________________
Documento de identidad _________________________________
Dirección ____________________________
Correo electrónico ____________________________
Teléfono fijo _____________________ Teléfono celular ______________________________

BBVA Colombia Establecimiento Bancario.

 42

DESPRENDIBLE PARA ARCHIVO DE BBVA

Manifiesto que he leído cuidadosamente todo el reglamento general de términos

y condiciones para productos, servicios y canales ofrecidos por BBVA a personas
naturales, y que BBVA me ha informado en forma transparente, clara y completa mis
derechos, deberes y las condiciones de los productos, canales y servicios regulados
por el mismo, además de las consecuencias negativas del incumplimiento de mis
obligaciones y ha aclarado las dudas e inquietudes que tenía sobre los mismos.

Acepto los términos y condiciones de este reglamento, sus modificaciones y

actualizaciones y si en un futuro contrato otros productos y servicios con BBVA, estoy
de acuerdo con que estén regulados por el mismo.

Declaro haber recibido copia de este reglamento.

En consecuencia, luego de haber recibido la información completa y clara sobre los

productos, canales y servicios acepto contratarlos con BBVA y asumir mis obligaciones,
en especial cuidar mi información personal, medios de manejo y herramientas de
seguridad que me proporcionen.

Firma _________________________________
Nombres y apellidos ___________________________________
Documento de identidad _________________________________
Dirección ____________________________
Correo electrónico ____________________________
Teléfono fijo _____________________ Teléfono celular ______________________________

BBVA Colombia Establecimiento Bancario.

 ANEXO DE CONDICIONES
TARJETA DE CRÉDITO

Ciudad ___________________ Día______________, Mes ___________, Año_____________

Yo ______________________________________ identificado (a) con documento de identidad No

_________________________ declaro que he recibido, conozco y acepto las condiciones comerciales y el reglamento
bajo los cuales ha(n) sido solicitada(s) la(s) siguientes (s) Tarjeta(s) de Crédito, así

Día de pago
Porcentaje de Tiem po de -Clientes con conv enio de nómina=
exoneración día de abono
exoneración -Clientes Venta cruzada=
Tipo de tarjeta (a partir del
otorgamiento) día de pago del producto originador

Cumplida la fecha final de exoneración se generará la cuota de manejo que se encuentre vigente a la fecha de
acuerdo con las tarifas establecidas por el Banco.

Para las tarjetas de crédito que hacen parte de portafolios de particulares* o de nómina, la cuota de manejo se
encuentra incorporada en el valor total del portafolio (excepto Tarjeta de Crédito Congelada). Cuando se presenten
modificaciones en dichas tarifas, estas serán dadas a conocer al público en general, mediante la publicación en
nuestras oficinas y/o página w eb o por el medio que la ley lo exija.

Además, si su nueva Tarjeta de crédito es Mastercard Black tendrá el beneficio LoungeKey que le permite ingresar a
las salas VIP de los principales aeropuertos del mundo. Cada ingreso tiene un costo de US$27. Sin embargo, BBVA
le otorga los siguientes beneficios: durante el primer año, exoneración del 100% de todas sus entradas y el 50% de
las entradas de sus acompañantes. A partir del segundo año el beneficio es del 50% del costo en todas las entradas
del titular.

¿CÓMO DESEA RECIBIR ESTA(S) TARJETA(S) DE CRÉDITO?

Marque con una X cualquiera de las dos (2) opciones

1. Personalizada: 2. Certificada:
En la dirección de preferencia, con visita En la dirección de preferencia, sin visita
acordada con el Courier agendada con el Courier
Indique en qué dirección desea recibir esta (s) Tarjeta(s) de Crédito
Marque con una X cualquiera de las tres (3) opciones
1. Domicilio 2. Lugar trabajo 3. Otro lugar
Dirección (otro lugar) Ciudad Depto.

Acepto

_____________________
Firma cliente

*Portaf olio Esencial, Portafolio Plus, Cuenta Integral Médicos Más, Banca Personal Más, Banca Premium Más
 ANEXO DE CONDICIONES
TARJETA DE CRÉDITO

Ciudad ___________________ Día______________, Mes ___________, Año_____________

Yo ______________________________________ identificado (a) con documento de identidad No

_________________________ declaro que he recibido, conozco y acepto las condiciones comerciales y el reglamento
bajo los cuales ha(n) sido solicitada(s) la(s) siguientes (s) Tarjeta(s) de Crédito, así

Día de pago
Porcentaje de Tiem po de -Clientes con conv enio de nómina=
exoneración día de abono
exoneración -Clientes Venta cruzada=
Tipo de tarjeta (a partir del
otorgamiento) día de pago del producto originador

Cumplida la fecha final de exoneración se generará la cuota de manejo que se encuentre vigente a la fecha de
acuerdo con las tarifas establecidas por el Banco.

Para las tarjetas de crédito que hacen parte de portafolios de particulares* o de nómina, la cuota de manejo se
encuentra incorporada en el valor total del portafolio (excepto Tarjeta de Crédito Congelada). Cuando se presenten
modificaciones en dichas tarifas, estas serán dadas a conocer al público en general, mediante la publicación en
nuestras oficinas y/o página w eb o por el medio que la ley lo exija.

Además, si su nueva Tarjeta de crédito es Mastercard Black tendrá el beneficio LoungeKey que le permite ingresar a
las salas VIP de los principales aeropuertos del mundo. Cada ingreso tiene un costo de US$27. Sin embargo, BBVA
le otorga los siguientes beneficios: durante el primer año, exoneración del 100% de todas sus entradas y el 50% de
las entradas de sus acompañantes. A partir del segundo año el beneficio es del 50% del costo en todas las entradas
del titular.

¿CÓMO DESEA RECIBIR ESTA(S) TARJETA(S) DE CRÉDITO?

Marque con una X cualquiera de las dos (2) opciones

1. Personalizada: 2. Certificada:
En la dirección de preferencia, con visita En la dirección de preferencia, sin visita
acordada con el Courier agendada con el Courier
Indique en qué dirección desea recibir esta (s) Tarjeta(s) de Crédito
Marque con una X cualquiera de las tres (3) opciones
1. Domicilio 2. Lugar trabajo 3. Otro lugar
Dirección (otro lugar) Ciudad Depto.

Acepto

_____________________
Firma cliente

*Portaf olio Esencial, Portafolio Plus, Cuenta Integral Médicos Más, Banca Personal Más, Banca Premium Más
CONSTANCIA DE RECIBO DE CONDICIONES FINANCIERAS Y COSTOS ESTIMADOS PRODUCTO
DE CONSUMO/LIBRANZA

Fecha: ___________________

TIPO DE CRÉDITO

Libre Inversión Credinómina Libranza

Compra de Cartera Cupo Rotativo

Manifiesto que he recibido por parte de BBVA Colombia oferta con la información
completa del producto solicitado respecto a beneficios, condiciones, tasa, plazo,
comisiones y requisitos, junto con la simulación financiera en donde se proyectan de
manera aproximada los pagos mensuales y los gastos y costos asociados al mismo.

Monto solicitado*: $_______________

Tasa de contratación E.A.: _______________

Plazo de financiación: _______________

*El monto podrá variar de acuerdo con capacidad de pago del cliente.

Cliente_______________________________________ C.C_______________

Firma _________________________________

Asesor Comercial _______________________________ C.C ________________

Firma _________________________________
CONSTANCIA DE RECIBO DE CONDICIONES FINANCIERAS Y COSTOS ESTIMADOS PRODUCTO
DE CONSUMO/LIBRANZA

Fecha: ___________________

TIPO DE CRÉDITO

Libre Inversión Credinómina Libranza

Compra de Cartera Cupo Rotativo

Manifiesto que he recibido por parte de BBVA Colombia oferta con la información
completa del producto solicitado respecto a beneficios, condiciones, tasa, plazo,
comisiones y requisitos, junto con la simulación financiera en donde se proyectan de
manera aproximada los pagos mensuales y los gastos y costos asociados al mismo.

Monto solicitado*: $_______________

Tasa de contratación E.A.: _______________

Plazo de financiación: _______________

*El monto podrá variar de acuerdo con capacidad de pago del cliente.

Cliente_______________________________________ C.C_______________

Firma _________________________________

Asesor Comercial _______________________________ C.C ________________

Firma _________________________________
Señores:
BBVA Colombia
Ciudad,

Referencia: Certificación créditos con cuotas con alivio

Teniendo en cuenta que estoy tramitando con ustedes un crédito de libranza con destino compra
de cartera y que bajo las medidas impartidas con la circular externa 007 de 2020 de la
Superintendencia Financiera de Colombia, mis créditos cuentan con esta condición.

Alivio (Si /No) Entidad # Obligación # de Valor de Cada

Cuotas Cuota

Por lo cual agradezco que estos valores sean tenidos en cuenta dentro del monto solicitado.

Nombres y Apellidos ______________________________________

Documento de Identidad ___________________________________
Celular __________________________________________________
Fecha ___________________________________________________

Firma ___________________________________________________
Señores:
BBVA Colombia
Ciudad,

Referencia: Certificación créditos con cuotas con alivio

Teniendo en cuenta que estoy tramitando con ustedes un crédito de libranza con destino compra
de cartera y que bajo las medidas impartidas con la circular externa 007 de 2020 de la
Superintendencia Financiera de Colombia, mis créditos cuentan con esta condición.

Alivio (Si /No) Entidad # Obligación # de Valor de Cada

Cuotas Cuota

Por lo cual agradezco que estos valores sean tenidos en cuenta dentro del monto solicitado.

Nombres y Apellidos ______________________________________

Documento de Identidad ___________________________________
Celular __________________________________________________
Fecha ___________________________________________________

Firma ___________________________________________________
 SOLICITUD SEGURO AP ONCOLÓGICO - CORRESPONSAL
Seguros

NOTA: La presente solicitud de seguro debe estar diligenciada en su totalidad y firmada por el solicitante, sin tachones, borrones ni enmendaduras.
Fecha de Solicitud Corresponsal Ciudad
Año / Mes / Día
Tomador / Asegurado: C.C.: Profesión:

Dirección: Ciudad Teléfono:

Fecha de Nacimiento Edad: Correo Electrónico: Género

Año / Mes / Día F M

Amparos Valor Asegurado

Muerte Accidental $ 5.000.000
Primer Diagnóstico por Cáncer $ 20.000.000

Periodicidad pago prima: Mensual Trimestral Semestral Anual Prima anual: Prima periódica:
$ $
Nombre Asesor: Código Asesor

Beneficiarios del Asegurado para el amparo de Muerte Accidental

Nombres completos Parentesco % Participación

No firme esta solicitud sin leer este texto

DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD
¿Ha sido diagnosticado, tratado o ha recibido o va a recibir tratamiento para cualquier tipo de cáncer o enfermedad o tumor de tipo maligno? Si No
Si la respuesta es afirmativa no se puede continuar con el tramite del seguro, porque usted no cumple con los requisitos de asegurabilidad del producto.

El cliente se obliga a suministrar información veraz y verificable, actualizar la información personal, comercial y financiera, por lo menos una vez al año o cada vez que así lo solicite
BBVA Seguros de Vida Colombia S.A, entregando los soportes y documentos correspondientes.
Se informa que es facultativo que responda preguntas sobre datos sensibles (salud, sexo, religión, entre otros) o sobre menores de edad, sus derechos son los previstos en la
constitución y las leyes 1266 de 2008 y 1581 de 2012.
Declaro que mis recursos, no provienen de actividad ilícita alguna contemplada en la legislación Penal Colombiana Vigente; cualquier inconsistencia en la información consagrada
en esta solicitud, exime a la compañía de toda responsabilidad. Expresamente declaro que todas las respuestas aquí son exactas, completas y verídicas y acepto que cualquier
omisión, inexactitud o reticencia de las mismas, sean tratadas de acuerdo con el artículo 1058 del código de comercio.
Artículo 1068 del Código de Comercio. Terminación automática del Seguro. " La mora en el pago de la prima o de los certificados o anexos que se expidan con fundamento en ella,
producirá la terminación automática del contrato y dará derecho al asegurador para exigir el pago de la prima devengada y de los gastos causados por ocasión de la expedición
del contrato ".
En desarrollo al artículo 34 ley 23 de 1981, autorizo a cualquier médico, hospital, clínica, compañía de seguros, u otra institución para suministrar a los beneficiarios designados, a
mi cónyuge, a mis familiares o a BBVA Seguros de Vida Colombia S.A., Toda la información que posea sobre mi salud y/o epicrisis o historias clínicas, con posterioridad a la
ocurrencia de alguno de los riesgos amparados. La presente solicitud formará parte del contrato de seguro que aquí se solicita, si éste llegare a celebrarse.
Autorizo a ___________________ A cargar a mi Cuenta Corriente, de Ahorros, Tarjeta de Crédito y/o Extracto del Crédito No. ______________________________, o a cualquier otro
depósito de dinero que tenga en dicho Banco, el valor de la prima de acuerdo a la periodicidad de pago elegida.
Autorizo a BBVA Seguros de Vida Colombia S.A. renovar automáticamente a su vencimiento la presente póliza: SI NO
Edad mínima de ingreso: 18 años. Edad Máxima de Ingreso: 60 años y 364 días, Edad de Permanencia: 65 años y 364 días.
Para que opere la cobertura de primer diagnostico por Cáncer, está debe presentarse en una fecha posterior a treinta (30) días contados a partir del inicio de la vigencia del
seguro

Firma del Solicitante

El clausulado con las condiciones generales de su póliza están a su disposición, a través de las páginas: www.bbvaseguros.com.co y www.bbva.com.co
Certifico que recibí la información relativa al producto de forma clara y completa, que diligencié personal y libremente la información contenida en ésta solicitud
o sus anexos, incluyendo mi estado real de salud. Manifiesto que fui informado sobre las posibles consecuencias (pérdida del derecho a la indemnización) en
caso de encontrarse inconsistencias en dicha información. Suscribo el presente documento como constancia de aceptación del presente seguro.

Como constancia se aprueba y firma en la ciudad de _____________________________ el _______ del mes de ______________________ de _________

Firma del Solicitante Firma Autorizada

BBVA Seguros de Vida Colombia S.A. Nit. 800.240.882-0

Dirección para notificaciones: BBVA Seguros de Vida Colombia S.A. Carrera 7 No. 71 - 52 Torre A Piso 12 Teléfono 2191100
Línea de Atención y Servicio al Cliente: Línea Nacional 018000934020 y en Bogotá 3078080
Defensor del Consumidor Financiero Carrera 9 No. 72-21 Piso 6 en Bogotá D.C.; Teléfono 3438385, e-mail:defensoria.bbvacolombia@bbva.com.co
Somos Grandes Contribuyentes Res. 076 de 2016 - Retenedores de IVA e ICA. No practicar retenciones en la fuente según el artículo 21 del Decreto Reglamentario 2126 de 1983.
Este es un producto de BBVA Seguros de Vida Colombia S.A., comercializado a través de su red de corresponsales
 SOLICITUD SEGURO AP ONCOLÓGICO - CORRESPONSAL
Seguros

NOTA: La presente solicitud de seguro debe estar diligenciada en su totalidad y firmada por el solicitante, sin tachones, borrones ni enmendaduras.
Fecha de Solicitud Corresponsal Ciudad
Año / Mes / Día
Tomador / Asegurado: C.C.: Profesión:

Dirección: Ciudad Teléfono:

Fecha de Nacimiento Edad: Correo Electrónico: Género

Año / Mes / Día F M

Amparos Valor Asegurado

Muerte Accidental $ 5.000.000
Primer Diagnóstico por Cáncer $ 20.000.000

Periodicidad pago prima: Mensual Trimestral Semestral Anual Prima anual: Prima periódica:
$ $
Nombre Asesor: Código Asesor

Beneficiarios del Asegurado para el amparo de Muerte Accidental

Nombres completos Parentesco % Participación

No firme esta solicitud sin leer este texto

DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD
¿Ha sido diagnosticado, tratado o ha recibido o va a recibir tratamiento para cualquier tipo de cáncer o enfermedad o tumor de tipo maligno? Si No
Si la respuesta es afirmativa no se puede continuar con el tramite del seguro, porque usted no cumple con los requisitos de asegurabilidad del producto.

El cliente se obliga a suministrar información veraz y verificable, actualizar la información personal, comercial y financiera, por lo menos una vez al año o cada vez que así lo solicite
BBVA Seguros de Vida Colombia S.A, entregando los soportes y documentos correspondientes.
Se informa que es facultativo que responda preguntas sobre datos sensibles (salud, sexo, religión, entre otros) o sobre menores de edad, sus derechos son los previstos en la
constitución y las leyes 1266 de 2008 y 1581 de 2012.
Declaro que mis recursos, no provienen de actividad ilícita alguna contemplada en la legislación Penal Colombiana Vigente; cualquier inconsistencia en la información consagrada
en esta solicitud, exime a la compañía de toda responsabilidad. Expresamente declaro que todas las respuestas aquí son exactas, completas y verídicas y acepto que cualquier
omisión, inexactitud o reticencia de las mismas, sean tratadas de acuerdo con el artículo 1058 del código de comercio.
Artículo 1068 del Código de Comercio. Terminación automática del Seguro. " La mora en el pago de la prima o de los certificados o anexos que se expidan con fundamento en ella,
producirá la terminación automática del contrato y dará derecho al asegurador para exigir el pago de la prima devengada y de los gastos causados por ocasión de la expedición
del contrato ".
En desarrollo al artículo 34 ley 23 de 1981, autorizo a cualquier médico, hospital, clínica, compañía de seguros, u otra institución para suministrar a los beneficiarios designados, a
mi cónyuge, a mis familiares o a BBVA Seguros de Vida Colombia S.A., Toda la información que posea sobre mi salud y/o epicrisis o historias clínicas, con posterioridad a la
ocurrencia de alguno de los riesgos amparados. La presente solicitud formará parte del contrato de seguro que aquí se solicita, si éste llegare a celebrarse.
Autorizo a ___________________ A cargar a mi Cuenta Corriente, de Ahorros, Tarjeta de Crédito y/o Extracto del Crédito No. ______________________________, o a cualquier otro
depósito de dinero que tenga en dicho Banco, el valor de la prima de acuerdo a la periodicidad de pago elegida.
Autorizo a BBVA Seguros de Vida Colombia S.A. renovar automáticamente a su vencimiento la presente póliza: SI NO
Edad mínima de ingreso: 18 años. Edad Máxima de Ingreso: 60 años y 364 días, Edad de Permanencia: 65 años y 364 días.
Para que opere la cobertura de primer diagnostico por Cáncer, está debe presentarse en una fecha posterior a treinta (30) días contados a partir del inicio de la vigencia del
seguro

Firma del Solicitante

El clausulado con las condiciones generales de su póliza están a su disposición, a través de las páginas: www.bbvaseguros.com.co y www.bbva.com.co
Certifico que recibí la información relativa al producto de forma clara y completa, que diligencié personal y libremente la información contenida en ésta solicitud
o sus anexos, incluyendo mi estado real de salud. Manifiesto que fui informado sobre las posibles consecuencias (pérdida del derecho a la indemnización) en
caso de encontrarse inconsistencias en dicha información. Suscribo el presente documento como constancia de aceptación del presente seguro.

Como constancia se aprueba y firma en la ciudad de _____________________________ el _______ del mes de ______________________ de _________

Firma del Solicitante Firma Autorizada

BBVA Seguros de Vida Colombia S.A. Nit. 800.240.882-0

Dirección para notificaciones: BBVA Seguros de Vida Colombia S.A. Carrera 7 No. 71 - 52 Torre A Piso 12 Teléfono 2191100
Línea de Atención y Servicio al Cliente: Línea Nacional 018000934020 y en Bogotá 3078080
Defensor del Consumidor Financiero Carrera 9 No. 72-21 Piso 6 en Bogotá D.C.; Teléfono 3438385, e-mail:defensoria.bbvacolombia@bbva.com.co
Somos Grandes Contribuyentes Res. 076 de 2016 - Retenedores de IVA e ICA. No practicar retenciones en la fuente según el artículo 21 del Decreto Reglamentario 2126 de 1983.
Este es un producto de BBVA Seguros de Vida Colombia S.A., comercializado a través de su red de corresponsales
Ciudad ______________________ Fecha__________________

Señores
NOMINA EJÉRCITO NACIONAL
MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL
Ciudad

Asunto: Solicitud de desbloqueo de nómina.

Yo, _____________________________________ identificado con cedula de

ciudadanía No ._________________de____________ solicito desbloqueo de mi
nomina para el ingreso del descuento del Banco BBVA con código asignado por el
Ministerio de Defensa No. 9801, para lo cual anexo libranza firmada donde
autorizo expresamente se descuente el valor de cuota del crédito
No.______________________ .

Firma ____________________________________________

Nombre__________________________________________:

Cedula:____________________________________________
Ciudad ______________________ Fecha__________________

Señores
NOMINA EJÉRCITO NACIONAL
MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL
Ciudad

Asunto: Solicitud de desbloqueo de nómina.

Yo, _____________________________________ identificado con cedula de

ciudadanía No ._________________de____________ solicito desbloqueo de mi
nomina para el ingreso del descuento del Banco BBVA con código asignado por el
Ministerio de Defensa No. 9801, para lo cual anexo libranza firmada donde
autorizo expresamente se descuente el valor de cuota del crédito
No.______________________ .

Firma ____________________________________________

Nombre__________________________________________:

Cedula:____________________________________________
Ciudad______________, día ___ mes ____ año _____

SEÑOR
CORONEL JAIRO ANTONIO CASTILLO DORADO
Director de Personal Ejército Nacional.
Bogotá

Yo __________________________________________Identificado (a) con Cedula

de Ciudadanía Numero ___________ Código militar No. _________________
Por medio de la presente adjunto paz y salvo de las siguientes entidades:

BANCO CUOTA A ELIMINAR

________________ _________________

________________ _________________

________________ _________________

________________ _________________

________________ _________________

Lo anterior, con el fin de que se sirvan suspender el descuento de estas entidades

que están afectando mi nómina y no permiten el ingreso del descuento del crédito
que me concedió el Banco BBVA.

Cordialmente,

FIRMA : ________________________
NOMBRE : ________________________
CEDULA : ________________________
CODIGO MILITAR: ________________________
TELEFONO: ________________________
CORREO: ________________________
Ciudad______________, día ___ mes ____ año _____

SEÑOR
CORONEL JAIRO ANTONIO CASTILLO DORADO
Director de Personal Ejército Nacional.
Bogotá

Yo __________________________________________Identificado (a) con Cedula

de Ciudadanía Numero ___________ Código militar No. _________________
Por medio de la presente adjunto paz y salvo de las siguientes entidades:

BANCO CUOTA A ELIMINAR

________________ _________________

________________ _________________

________________ _________________

________________ _________________

________________ _________________

Lo anterior, con el fin de que se sirvan suspender el descuento de estas entidades

que están afectando mi nómina y no permiten el ingreso del descuento del crédito
que me concedió el Banco BBVA.

Cordialmente,

FIRMA : ________________________
NOMBRE : ________________________
CEDULA : ________________________
CODIGO MILITAR: ________________________
TELEFONO: ________________________
CORREO: ________________________
Scanned by CamScanner
Scanned by CamScanner
FIRMA HUELLA ID
CC
TELEFONO
FIRMA HUELLA ID
CC
TELEFONO
 SOLICITUD DE SEGURO
HOGAR CONTENIDOS CORRESPONSALES
Seguros
NOTA: La presente solicitud de seguro debe estar diligenciada en su totalidad y firmada por el solicitante, sin tachones, borrones ni enmendaduras.
Fecha de Solicitud: DD / MM / AAAA Corresponsal: Ciudad:
Tomador: C.C. o NIT: Dirección: Ciudad: Teléfono:
Asegurado: C.C. o Nit: Dirección: Ciudad:
Teléfono: Correo electrónico:
Beneficiario: C.C. o NIT: Ciudad: Teléfono:
Datos del Predio
Dirección: Ciudad: Departamento:
Actividad: Residencial No. Pisos: Año construcción: Zona ubicación: Estrato:
Tipo de Inmueble: Propiedad: Protección: Extintores Celadores Alarma
Valor Asegurable
Bien Asegurado
Contenidos $ 30.000.000
Valor Asegurado
Deducibles
Sección de Coberturas Contenidos
1. Sección Básica
Incendio y/o Rayo 100% 5 % del valor del siniestro
Daños por Agua 100% 5 % del valor del siniestro
Explosión 100% 5 % del valor del siniestro
Daños por Anegación, Avalancha y Deslizamiento 100% 25 % del valor del siniestro, mínimo 1 SMMLV
Extended Coverage 100% 5 % del valor del siniestro
HAMCCoP 100% 5 % del valor del siniestro
Rotura Accidental de Vidrios 3% del valor del Bien 5 % del valor del siniestro
Servicio de Asistencia Incluido Sin Deducible
Gastos para la Extinción del Siniestro 10% del valor asegurado Sin Deducible
Gastos para la Preservación de Bienes 10% del valor asegurado Sin Deducible
Gastos para la Remoción de Escombros 10% del valor asegurado Sin Deducible
Alojamiento Temporal 1% mensual hasta por (6) meses
2. Secciones Adicionales Incluidas
Terremoto, Temblor y/o Erupción volcánica y Maremoto o Tsunami 100% 2 % del valor asegurado del artículo afectado, Mínimo 3 SMMLV
Actos Mal Intencionados de Terceros - Amit 100% 10 % del valor del siniestro, Mínimo 1 SMMLV
Sustracción con o sin violencia 20% del valor del bien 8.5 % del valor del siniestro, Mínimo 1 SMMLV
Daño Interno Equipo Eléctrico y Electrónico 15% del valor del bien 10 % del valor del siniestro, Mínimo 15 SMDLV
Periodicidad pago prima: Mensual Trimestral Semestral Anual Prima anual con IVA: $
Prima periodica con IVA: $ Nombre Asesor: Código Asesor:
(*) Aclaraciones
*HAMCCoP = Huelga, Motín, Asonada, Conmoción Civil o Popular * AMIT = Actos Mal Intencionado de Terceros *SMMLV = Salario Mínimo Mensual Legal Vigente *SMDLV = Salario
Mínimo Diario Legal Vigente. Valores Asegurados: Contenidos debe corresponder a Valor de Reposición a Nuevo
No firme esta solicitud sin leer este texto
El cliente se obliga a suministrar información veraz y verificable, actualizar la información personal, comercial y financiera, por lo menos una vez al año o cada vez que así lo solicite BBVA
Seguros Colombia S.A, entregando los soportes y documentos correspondientes.
Declaro que mis recursos, no provienen de actividad ilícita alguna contemplada en la legislación Penal Colombiana Vigente; cualquier inconsistencia en la información consagrada en esta
solicitud, exime a la compañía de toda responsabilidad. Expresamente declaro que todas las respuestas aquí son exactas, completas y verídicas y acepto que cualquier omisión, inexactitud
o reticencia de las mismas, sean tratadas de acuerdo con el artículo 1058 del Código de Comercio.
Artículo 1068 del Código de Comercio. Terminación automática del Seguro. "La mora en el pago de la prima o de los certificados o anexos que se expidan con fundamento en ella, producirá
la terminación automática del contrato y dará derecho al asegurador para exigir el pago de la prima devengada y de los gastos causados por ocasión de la expedición del contrato".
Autorizo al BBVA COLOMBIA S.A. cargar a mi Cuenta Corriente, de Ahorros, Tarjeta de Crédito y/o Extracto del Crédito No. ______________________________, o a cualquier otro depósito de
dinero que tenga en dicho Banco, el valor de la prima de acuerdo a la periodicidad de pago elegida.
Autorizo a BBVA Seguros Colombia S.A. renovar automáticamente a su vencimiento la presente póliza: Si No

Firma del solicitante

El clausulado con las condiciones generales de su póliza están a su disposición, a través de las páginas: www.bbvaseguros.com.co y www.bbva.com.co
Certifico que recibí la información relativa al producto de forma clara y completa, que diligencié personal y libremente la información contenida en ésta solicitud. Manifiesto que fui informado
sobre las posibles consecuencias en caso de encontrarse inconsistencias en dicha información. Suscribo el presente documento como constancia de aceptación del presente seguro.

Como constancia se aprueba y firma en la ciudad de ___________________________________ el _______ del mes de _______________________ de _________

Firma del Solicitante Firma Autorizada

BBVA Seguros Colombia S.A. NIT. 800.226.098-4

Dirección para notificaciones: BBVA Seguros Colombia S.A. Carrera 7 No. 71 - 52 Torre A Piso 12 Teléfono 2191100
Línea de Atención y Servicio al Cliente: Línea Nacional 018000934020 y en Bogotá 3078080
Defensor del Consumidor Financiero Carrera 9 No. 72-21 Piso 6 en Bogotá D.C.; Teléfono 3438385, e-mail: defensoria.bbvacolombia@bbva.com.co
Somos Grandes Contribuyentes Res. 076 de 2016 - Retenedores de IVA e ICA. No practicar retenciones en la fuente según el artículo 21 del Decreto Reglamentario 2126 de 1983.

Este es un producto de BBVA Seguros Colombia S.A, comercializado a través del uso de su red de Corresponsales.
 SOLICITUD DE SEGURO
HOGAR CONTENIDOS CORRESPONSALES
Seguros
NOTA: La presente solicitud de seguro debe estar diligenciada en su totalidad y firmada por el solicitante, sin tachones, borrones ni enmendaduras.
Fecha de Solicitud: DD / MM / AAAA Corresponsal: Ciudad:
Tomador: C.C. o NIT: Dirección: Ciudad: Teléfono:
Asegurado: C.C. o Nit: Dirección: Ciudad:
Teléfono: Correo electrónico:
Beneficiario: C.C. o NIT: Ciudad: Teléfono:
Datos del Predio
Dirección: Ciudad: Departamento:
Actividad: Residencial No. Pisos: Año construcción: Zona ubicación: Estrato:
Tipo de Inmueble: Propiedad: Protección: Extintores Celadores Alarma
Valor Asegurable
Bien Asegurado
Contenidos $ 30.000.000
Valor Asegurado
Deducibles
Sección de Coberturas Contenidos
1. Sección Básica
Incendio y/o Rayo 100% 5 % del valor del siniestro
Daños por Agua 100% 5 % del valor del siniestro
Explosión 100% 5 % del valor del siniestro
Daños por Anegación, Avalancha y Deslizamiento 100% 25 % del valor del siniestro, mínimo 1 SMMLV
Extended Coverage 100% 5 % del valor del siniestro
HAMCCoP 100% 5 % del valor del siniestro
Rotura Accidental de Vidrios 3% del valor del Bien 5 % del valor del siniestro
Servicio de Asistencia Incluido Sin Deducible
Gastos para la Extinción del Siniestro 10% del valor asegurado Sin Deducible
Gastos para la Preservación de Bienes 10% del valor asegurado Sin Deducible
Gastos para la Remoción de Escombros 10% del valor asegurado Sin Deducible
Alojamiento Temporal 1% mensual hasta por (6) meses
2. Secciones Adicionales Incluidas
Terremoto, Temblor y/o Erupción volcánica y Maremoto o Tsunami 100% 2 % del valor asegurado del artículo afectado, Mínimo 3 SMMLV
Actos Mal Intencionados de Terceros - Amit 100% 10 % del valor del siniestro, Mínimo 1 SMMLV
Sustracción con o sin violencia 20% del valor del bien 8.5 % del valor del siniestro, Mínimo 1 SMMLV
Daño Interno Equipo Eléctrico y Electrónico 15% del valor del bien 10 % del valor del siniestro, Mínimo 15 SMDLV
Periodicidad pago prima: Mensual Trimestral Semestral Anual Prima anual con IVA: $
Prima periodica con IVA: $ Nombre Asesor: Código Asesor:
(*) Aclaraciones
*HAMCCoP = Huelga, Motín, Asonada, Conmoción Civil o Popular * AMIT = Actos Mal Intencionado de Terceros *SMMLV = Salario Mínimo Mensual Legal Vigente *SMDLV = Salario
Mínimo Diario Legal Vigente. Valores Asegurados: Contenidos debe corresponder a Valor de Reposición a Nuevo
No firme esta solicitud sin leer este texto
El cliente se obliga a suministrar información veraz y verificable, actualizar la información personal, comercial y financiera, por lo menos una vez al año o cada vez que así lo solicite BBVA
Seguros Colombia S.A, entregando los soportes y documentos correspondientes.
Declaro que mis recursos, no provienen de actividad ilícita alguna contemplada en la legislación Penal Colombiana Vigente; cualquier inconsistencia en la información consagrada en esta
solicitud, exime a la compañía de toda responsabilidad. Expresamente declaro que todas las respuestas aquí son exactas, completas y verídicas y acepto que cualquier omisión, inexactitud
o reticencia de las mismas, sean tratadas de acuerdo con el artículo 1058 del Código de Comercio.
Artículo 1068 del Código de Comercio. Terminación automática del Seguro. "La mora en el pago de la prima o de los certificados o anexos que se expidan con fundamento en ella, producirá
la terminación automática del contrato y dará derecho al asegurador para exigir el pago de la prima devengada y de los gastos causados por ocasión de la expedición del contrato".
Autorizo al BBVA COLOMBIA S.A. cargar a mi Cuenta Corriente, de Ahorros, Tarjeta de Crédito y/o Extracto del Crédito No. ______________________________, o a cualquier otro depósito de
dinero que tenga en dicho Banco, el valor de la prima de acuerdo a la periodicidad de pago elegida.
Autorizo a BBVA Seguros Colombia S.A. renovar automáticamente a su vencimiento la presente póliza: Si No

Firma del solicitante

El clausulado con las condiciones generales de su póliza están a su disposición, a través de las páginas: www.bbvaseguros.com.co y www.bbva.com.co
Certifico que recibí la información relativa al producto de forma clara y completa, que diligencié personal y libremente la información contenida en ésta solicitud. Manifiesto que fui informado
sobre las posibles consecuencias en caso de encontrarse inconsistencias en dicha información. Suscribo el presente documento como constancia de aceptación del presente seguro.

Como constancia se aprueba y firma en la ciudad de ___________________________________ el _______ del mes de _______________________ de _________

Firma del Solicitante Firma Autorizada

BBVA Seguros Colombia S.A. NIT. 800.226.098-4

Dirección para notificaciones: BBVA Seguros Colombia S.A. Carrera 7 No. 71 - 52 Torre A Piso 12 Teléfono 2191100
Línea de Atención y Servicio al Cliente: Línea Nacional 018000934020 y en Bogotá 3078080
Defensor del Consumidor Financiero Carrera 9 No. 72-21 Piso 6 en Bogotá D.C.; Teléfono 3438385, e-mail: defensoria.bbvacolombia@bbva.com.co
Somos Grandes Contribuyentes Res. 076 de 2016 - Retenedores de IVA e ICA. No practicar retenciones en la fuente según el artículo 21 del Decreto Reglamentario 2126 de 1983.

Este es un producto de BBVA Seguros Colombia S.A, comercializado a través del uso de su red de Corresponsales.
 FORMATO DE ACEPTACIÓN DE CONDICIONES FINANCIERAS

Fecha: DD/MM/AAAA

Tipo de Crédito
Libre Inversión Credinómina Libranza

Compra de Cartera Cupo Rotativo

Condiciones ofertadas

Monto solicitado: $___________________

Tasa de contratación (%EA): ____________________

Plazo de financiación: ____________________

*Las condiciones pueden variar al momento de la aprobación final caso en el cual se

validarán las nuevas condiciones por parte del gestor comercial.

Con mi firma manifiesto que he recibido por parte de BBVA Colombia la información
completa del producto solicitado incluyendo beneficios, requisitos, comisiones y
condiciones.
ATENCIÓN: Firme este documento solo si se encuentra TOTALMENTE diligenciado

Firma Cliente

Nombre: ___________________________________ C.C. ____________________

Firma Gestor Comercial

Nombre: ___________________________________ C.C. ____________________

 FORMATO DE ACEPTACIÓN DE CONDICIONES FINANCIERAS

Fecha: DD/MM/AAAA

Tipo de Crédito
Libre Inversión Credinómina Libranza

Compra de Cartera Cupo Rotativo

Condiciones ofertadas

Monto solicitado: $___________________

Tasa de contratación (%EA): ____________________

Plazo de financiación: ____________________

*Las condiciones pueden variar al momento de la aprobación final caso en el cual se

validarán las nuevas condiciones por parte del gestor comercial.

Con mi firma manifiesto que he recibido por parte de BBVA Colombia la información
completa del producto solicitado incluyendo beneficios, requisitos, comisiones y
condiciones.
ATENCIÓN: Firme este documento solo si se encuentra TOTALMENTE diligenciado

Firma Cliente

Nombre: ___________________________________ C.C. ____________________

Firma Gestor Comercial

Nombre: ___________________________________ C.C. ____________________

 CERTIFICADO DE INFORMACIÓN DEL CLIENTE

Señores
BBVA Colombia
Ciudad

Respetados señores:

Por medio de la presente, Yo _______________________________ identificado

con C.C. _______________ manifiesto que a la fecha de la solicitud del préstamo
de Libranzas, ejerzo el grado de _________________ y tengo __________
de antigüedad en __________________, actualmente me encuentro ubicado en
________________________________ de la ciudad de ____________

Cordialmente

______________________________
Firma
Nombre:
C.C
Grado:
Fuerza:
 SOLICITUD SEGURO ONCOLÓGICO
Seguros
NOTA: La presente solicitud de seguro debe estar diligenciada en su totalidad y firmada por el solicitante, sin tachones, borrones ni enmendaduras.
Fecha de Solicitud Sucursal Bancaria Ciudad
Año / Mes / Día
Tomador: C.C. o NIT:

Dirección: Ciudad Teléfono:

Asegurado: C.C. o NIT:

Dirección: Ciudad Teléfono:

Profesión: Género Fecha de Nacimiento Edad:

F M Año / Mes / Día
Correo Electrónico:

Valor Asegurado Básico $

Amparos Valor Asegurado

Vida Básico 10% del Valor Básico
Primer Diagnóstico por Cáncer 100% del Valor Básico
Anticipo del 20% por Cáncer IN SITU 20% del Valor Básico
Renta Diaria por Hospitalización $100.000 diarios (máx. 7 días)
Asistencia Oncológica Incluída
Periodicidad pago prima: Mensual Trimestral Semestral Anual Prima anual: Prima periódica:
$ $
Nombre Asesor: Código Asesor

Beneficiarios del asegurado

Nombres completos Parentesco % Participación

Información Sobre Reclamación en Seguros (Conocimiento del Cliente)

¿Ha presentado reclamación o ha recibido indemnización en seguros en los últimos dos años? Si No Si la respuesta es afirmativa, favor diligenciar el siguiente cuadro.
Año Ramo Compañía Valor Reclamación Indemnización

No firme esta solicitud sin leer este texto

Declaración de asegurabilidad
¿Ha sido diagnosticado, tratado o ha recibido o va a recibir tratamiento para cualquier tipo de cáncer o enfermedad o tumor de tipo maligno? Si No
Si la respuesta es afirmativa no se puede continuar con el trámite del seguro, usted no cumple con los requisitos de asegurabilidad del producto.
Declaro que he leído, entiendo y acepto la información contenida en la presente solicitud de seguro la cual es veraz y verificable. Autorizo a actualizar la información personal,
comercial y financiera, por lo menos una vez al año o cada vez que así lo solicite BBVA Seguros de Vida Colombia S.A, entregando los soportes y documentos correspondientes.
Se informa que es facultativo que responda preguntas sobre datos sensibles (salud, sexo, religión, entre otros) o sobre menores de edad, sus derechos son los previstos en la
constitución y las leyes 1266 de 2008 y 1581 de 2012.
Declaro que mis recursos, no provienen de actividad ilícita alguna contemplada en la legislación Penal Colombiana Vigente; cualquier inconsistencia en la información consagrada
en esta solicitud, exime a la compañía de toda responsabilidad. Expresamente declaro que todas las respuestas aquí son exactas, completas y verídicas y acepto que cualquier
omisión, inexactitud o reticencia de las mismas, sean tratadas de acuerdo con el artículo 1058 del código de comercio.
Artículo 1068 del Código de Comercio. Terminación automática del Seguro. "La mora en el pago de la prima o de los certificados o anexos que se expidan con fundamento en ella,
producirá la terminación automática del contrato y dará derecho al asegurador para exigir el pago de la prima devengada y de los gastos causados por ocasión de la expedición del
contrato".
En desarrollo al artículo 34 ley 23 de 1981, autorizo a cualquier médico, hospital, clínica, compañía de seguros u otra institución para suministrar a los beneficiarios designados, a mi
cónyuge, a mis familiares o a BBVA Seguros de Vida Colombia S.A. Toda información que posea sobre mi salud y/o epicrisis o historias clínicas con posterioridad a la ocurrencia de
alguno de los riesgos amparados. La presente solicitud formará parte del contrato de seguro que aquí se solicita, si éste llegare a celebrarse.
Autorizo al BBVA Colombia S.A. cargar a mi Cuenta Corriente, de Ahorros o Tarjeta de Crédito No. ______________________________, o a cualquier otro depósito de dinero que tenga
en dicho Banco, el valor de la prima de acuerdo a la periodicidad de pago elegida.
Autorizo a BBVA Seguros de Vida Colombia S.A. renovar automáticamente a su vencimiento la presente póliza: Si No
Edad mínima de ingreso: 18 años. Edad máxima de ingreso y Permanencia: Hasta un día antes de cumplir 65 años

Firma del Solicitante

El clausulado con las condiciones generales de su póliza están a su disposición, a través de las páginas: www.bbvaseguros.com.co y www.bbva.com.co
Certifico que recibí la información relativa al producto de forma clara y completa, que diligencié personal y libremente la información contenida en ésta solicitud o
sus anexos, incluyendo mi estado real de salud. Manifiesto que fui informado sobre las posibles consecuencias (pérdida del derecho a la indemnización) en caso de
encontrarse inconsistencias en dicha información. Suscribo el presente documento como constancia de aceptación del presente seguro.

Como constancia se aprueba y firma en la ciudad de _____________________________ el _______ del mes de ______________________ de _________

Firma del Solicitante Firma Autorizada

BBVA Seguros de Vida Colombia S.A. Nit. 800.240.882-0
Dirección para notificaciones: BBVA Seguros de Vida Colombia S.A. Carrera 7 No. 71 - 52 Torre A Piso 12 Teléfono 2191100
Línea de Atención y Servicio al Cliente: Línea Nacional 018000934020 y en Bogotá 3078080
Defensor del Consumidor Financiero Carrera 9 No. 72-21 Piso 6 en Bogotá D.C.; Teléfono 3438385, e-mail:defensoria.bbvacolombia@bbva.com.co
Somos Grandes Contribuyentes Res. 076 de 2016 - Retenedores de IVA e ICA. No practicar retenciones en la fuente según el artículo 21 del Decreto Reglamentario 2126 de 1983.
Este es un producto de BBVA Seguros de Vida Colombia S.A, comercializado a través del Uso de la Red del Banco BBVA Colombia S.A.