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ARTÍCULO EN PRENSA
Oncología Quirúrgica (2008)17,129–138

Disponible en www.sciencedirect.com

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REVISAR

Tumor del estroma gastrointestinal

Puneet Gupta, Mallika Tewari, Hari S. Shukla-

Departamento de Oncología Quirúrgica, Facultad de Medicina, Instituto de Ciencias Médicas, Universidad Hindú de Banaras, 7 SKG Colony,
Lanka, Varanasi-221005, UP, India

Aceptado el 3 de diciembre de 2007

PALABRAS CLAVE Resumen

ESENCIA; Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son los tumores mesenquimales más
EQUIPO; comunes del tracto gastrointestinal. Estos forman una categoría distinta de tumores
imatinib; caracterizados por mutaciones oncogénicas del receptor tirosina quinasa KIT en la
GIST resistente mayoría de los pacientes. KIT se utiliza no solo para el diagnóstico, sino también para la
terapia dirigida de los GIST. El imatinib, un inhibidor de la tirosina quinasa, se usa
ampliamente en el tratamiento de los GIST metastásicos y avanzados y se ha empleado
recientemente en la configuración neoadyuvante y adyuvante con resultados alentadores.
Ciertas mutaciones específicas en un exón (como en el exón 9) del gen KIT dan como
resultado GIST que relativamente no responden al tratamiento con imatinib. Nuevos
agentes terapéuticos como Sunitinib ahora han sido aprobados para el tratamiento de
GIST resistente a Imatinib.
&2007 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.

Contenido

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Presentación clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

Patología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Factores pronósticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Inmunohistología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

Investigación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Tratamiento de GIST localizados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Tratamiento de GIST avanzado (metastásico y

recurrente) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Tratamiento médico con imatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Terapia adyuvante con imatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Imatinib para GIST

avanzado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 . . 132 Investigación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Tratamiento de GIST localizados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Tratamiento de

GIST avanzado (metastásico y recurrente) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Tratamiento médico con imatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Terapia adyuvante con imatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Imatinib para GIST avanzado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 . . 132 Investigación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Tratamiento de GIST localizados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

133 Tratamiento de GIST avanzado (metastásico y recurrente) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Tratamiento médico con imatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Terapia adyuvante con

imatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Imatinib para GIST avanzado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 132 Investigación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Tratamiento de GIST

localizados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Tratamiento de GIST avanzado (metastásico y recurrente) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Tratamiento médico con imatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Terapia adyuvante con imatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Imatinib para GIST avanzado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 132 Investigación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

132 Tratamiento de GIST localizados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Tratamiento de GIST avanzado (metastásico y recurrente) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Tratamiento médico con imatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Terapia adyuv

- Autor correspondiente. Fax: +91 542 2368856. Dirección de

correo electrónico:harishukla@usa.net (HS Shukla).

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130 P. Gupta et al.

Tratamiento neoadyuvante con imatinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Resistencia a

Imatinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Sunitinib y agentes más
nuevos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Supervivencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Seguimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Declaración de conflicto de
intereses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

Introducción distribución entre hombres y mujeres, aunque algunos

El tumor del estroma gastrointestinal (GIST) es el tumor
mesenquimatoso más común del tracto gastrointestinal (GI).[1].
ellos dan cuenta deo1% de todos los tumores gastrointestinales[2,3]
. En 1983, Mazur y Clark[4,5]acuñó el término GIST para indicar un
subgrupo distintivo de tumor mesenquimatoso GI, que no podía
clasificarse ni como neurogénico ni como tumor derivado del
músculo liso. Históricamente, se suponía que tenían un origen en el
músculo liso y se clasificaban como leiomiomas, leiomioblastomas y
leiomiosarcoma.[6–8]. El origen exacto de este tumor es difícil de
determinar microscópicamente. Pero, con el advenimiento de la
microscopía electrónica y la inmunohistoquímica, se considera que
se originaron a partir de la célula intersticial de Cajal, una célula del
marcapasos intestinal.[9]. Esto se predice sobre la base de la
observación de que los GIST muestran características
ultraestructurales y expresión de marcadores celulares típicos de
una célula intersticial normal de Cajal.
El GIST es objeto de controversia no solo por su origen sino
también por su diferenciación, clasificación y pronóstico[10,11]. Los
GIST ahora se definen como tumores de células fusiformes,
epiteloides y, en ocasiones, mesenquimales pleomórficos del tracto
GI que expresan la proteína KIT (CD 117, receptor del factor de
células madre) o CD 34 (antígeno de células progenitoras humanas)
en inmunohistoquímica[12,13]. Esta característica diferencia a los
GIST de leiomiosarcoma, schwannomas y neurofibromas. Ahora
también se sabe que los verdaderos leiomiomas y leiomiosarcomas
del tracto GI son raros.[1].
Epidemiología
La incidencia estimada de GIST es de aproximadamente 10-20 por
millón de personas por año.[3,14–16]. La incidencia exacta de GIST
está subestimada debido a la falta de una definición y clasificación
adecuadas en los primeros días. Según los datos del Programa de
Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) del Instituto
Nacional del Cáncer (NCI) de 1995, en Estados Unidos se
diagnostican entre 500 y 600 casos nuevos al año[17]. Pero la rápida
acumulación de pacientes para ensayos clínicos ha llevado a una
revisión de las estimaciones informales de la incidencia anual de
nuevos casos de GIST detectados clínicamente en los Estados
Unidos a 5000–6000 por año.[18]. El estudio basado en la población
de Suecia sugiere una incidencia de alrededor de 13 casos por
millón de personas por año.[dieciséis]. No se ha vinculado ninguna
asociación con la ubicación geográfica, el origen étnico, la raza o la
ocupación.[3]. GIST ha sido reportado en individuos de todas las
edades incluyendo niños[15,19–21]. Pero la mayoría de los
pacientes tienen entre 40 y 80 años en el momento del diagnóstico,
con una mediana de edad de aproximadamente 60 años.[15,19–21].
No hay diferencia significativa en la
informes mostraron un ligero predominio masculino[1,22,23].
La mayoría de los GIST son esporádicos, aunque se han
informado pocas familias con mutaciones de la línea germinal
con mutación KIT o factor de crecimiento derivado de
plaquetas.a (PDGFRa)mutación [24,25]. Se informa una mayor
incidencia de GIST en pacientes con neurofibromatosis tipo 1
(NF-1)[3,26,27]. Estos pacientes presentan múltiples GIST de
intestino delgado [26,27]. Los GIST también están asociados con
Carney[28] tríada que incluye leiomiosarcoma epitelioide,
paraganglioma y condroma pulmonar. Los GIST pueden ocurrir
en todo el tracto GI, pero con mayor frecuencia surgen del
estómago (60 %) y del intestino delgado (30 %). Del 5 al 10 % de
los GIST se localizan en el colon y el recto y el 5 % en el esófago.
[16,20,29]. El esófago es el único sitio en el tracto GI donde
predominan los leiomiomas (75% leiomiomas, 25% GIST),
mientras que en la otra parte del tracto GI GIST es el tumor
mesenquimatoso más común.[30]. En raras ocasiones, los GIST
se encuentran fuera del tracto GI y se conocen colectivamente
como tumores del estroma extragastrointestinal (EGIST), por
ejemplo, útero, tabique rectovagial, vagina, mesenterio, epiplón
o retroperitoneo.[1,3,31,32].
Presentación clínica
La presentación clínica de GIST varía ampliamente. En un estudio de
base poblacional, aproximadamente el 70 % de los pacientes con GIST
eran sintomáticos, el 20 % eran asintomáticos y el 10 % se detectaron en
la autopsia[15,16]. GIST pequeños (generalmente 42 cm) permanecen
asintomáticos y se diagnostican de forma incidental mediante
endoscopia, imágenes radiológicas o laparotomía
[1]. Al igual que otros sarcomas, el GIST tiende a desplazar las
estructuras adyacentes sin invadirlas. Por lo tanto, GIST puede
crecer mucho antes de producir síntomas.[1]. El síntoma más
común de los GIST gástricos, del intestino delgado, del colon y
del anorrecto es el sangrado debido a la ulceración de la
mucosa. El paciente presenta hematemesis, malena,
hematoquecia o sangrado oculto con signos y síntomas de
anemia. [3,33]. A continuación, el síntoma más común es la
masa abdominal. La mayoría de los pacientes con GIST gástrico
presentan síntomas inespecíficos como náuseas, vómitos,
pérdida de peso, molestias abdominales, dolor o aumento del
perímetro abdominal.[1–3,34]. GIST rara vez se rompe en la
cavidad peritoneal y causa una hemorragia intraperitoneal
potencialmente mortal[15].
Otros síntomas de los GIST son específicos del sitio. El GIST esofágico
se presenta con disfagia, odinofagia, dolor torácico retroesternal o
hematemesis[3,34]. También pueden diagnosticarse incidentalmente
como masas en el mediastino posterior o medio en la radiografía de
tórax. Los GIST gástricos se presentan principalmente con síntomas
inespecíficos de dolor abdominal, malestar o

Descargado para Dr. Pedro Hernandez Barrera Radiologo ( piter.ba2011@gmail.com ) en la Universidad de Thammasat de ClinicalKey.com por Elsevier el 30 de
mayo de 2023. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso. Derechos de autor ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 ARTÍCULO EN PRENSA
Tumor del estroma gastrointestinal
Características de la pérdida de sangre. Los GIST de intestino delgado se
presentan con malena o características de obstrucción/perforación
intestinal [1,3]. Los GIST del duodeno pueden presentarse con
obstrucción biliar cuando se localizan alrededor de la ampolla de Vater
[15]. El GIST colorrectal es común en el ciego y el recto. Estos pacientes
generalmente se presentan con hemorragia, distensión abdominal o
cambios en las deposiciones. El GIST anorrectal se puede diagnosticar
como una masa palpable durante el examen digital rectal de rutina o
como hematoquecia. El GIST retroperitoneal puede diagnosticarse como
una masa palpable en el abdomen, edema en las extremidades
inferiores[1,34]. Las metástasis de los ganglios linfáticos no ocurren en
los GIST.[1]. La metástasis a distancia ocurre con mayor frecuencia en el
hígado y rara vez en los pulmones y los huesos. GIST rectal con
frecuencia metastatiza al pulmón[34].
Patología
GIST exhibe un amplio espectro de diferenciación que va desde
tumores completamente diferenciados con fenotipo mioide (es
decir, leiomiomas, leiomiosarcoma), neural (es decir, schwannoma)
o ganglionar (es decir, ganglioneuroma, plexosarcoma) hasta
aquellos con diferenciación incompleta o mixta. Los tumores que
exhiben diferenciación del sistema nervioso autónomo se
denominan tumores nerviosos autónomos gastrointestinales
(GANT)[2]. Pero, con la introducción de la inmunohistoquímica, se
apreció que muchas de estas lesiones carecen de características
inmunofenotípicas de la diferenciación del músculo liso. Sin
embargo, los leiomiomas verdaderos (especialmente en el esófago),
los leiomiosarcomas o los tumores de células neurales deben
clasificarse como tales y no como GIST.[22]. Ahora ha quedado claro
que las células GIST están estrechamente relacionadas con las
células intersticiales de Cajal (ICC) [9,35]. Estas células se conocen
como marcapasos gastrointestinales y forman la interfaz entre la
inervación autónoma de la pared intestinal y las células del músculo
liso.[36]. Los ICC tienen características inmunofenotípicas y
ultraestructurales tanto del músculo liso como de la diferenciación
neuronal en diversos grados y sirven para regular el peristaltismo.
[36,37]. Tanto ICC como GIST son positivos para KIT[9,36,37]. Por el
contrario, la neoplasia verdadera del músculo liso menos común y
la neoplasia de células de Schwann del tubo digestivo carecen de la
mutación KIT y no sobreexpresan la proteína KIT (CD 117). Los GIST
derivados del mesenterio o epiplón que carecen de ICC pueden
tener su origen a partir de células madre mesenquimales
multipotenciales del linaje Cajal[38,39].
En términos generales, los GIST varían mucho en tamaño, desde
unos pocos milímetros hasta430 centimetros[3]. GIST generalmente
involucra la capa muscular externa y tiene propensión a un
crecimiento exofítico[3,33]. Así, el aspecto intraoperatorio es el de la
masa adherida al estómago o a la pared intestinal que se proyecta
hacia la cavidad abdominal desplazando a los demás órganos.[33].
El componente mural del tumor distiende la superficie mucosa del
segmento afectado del intestino. La ulceración de la mucosa está
presente en el 50% de los casos.[33]. Los GIST son tumores lisos de
color blanco grisáceo que parecen surgir dentro de la capa
muscular propia del tubo digestivo.[3,15]. Los GIST se caracterizan
por estar bien delimitados y tener una pseudocápsula. Puede haber
un área focal de hemorragia, degeneración quística y necrosis.[3].
Dos tipos básicos de células predominantes en el GIST, un tipo de
células fusiformes y un tipo de células epiteloides o redondas.[2,3].
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131
Un GIST de células fusiformes consta de células en forma de cigarro con
núcleos alargados con extremos cónicos, romos o redondeados,
frecuentemente con un halo perinuclear claro y citoplasma rosado
moderadamente abundante.[2,3]. Los GIST pueden tener una variedad
de patrones arquitectónicos. Las células fusiformes pueden disponerse
en haces de fascículos entrelazados que se asemejan a tumores de
músculo liso. Los GIST pueden tener un patrón en empalizada que se
asemeja a los tumores de la vaina nerviosa. Los GIST también tienen una
característica de vascularización prominente. Las células epiteloides son
de forma poligonal o redonda con núcleo central o ligeramente
excéntrico y citoplasma moderadamente abundante. La porción
estromal del tumor puede mostrar una extensa hialización perivascular o
estromal, cambio mixoide o hemorragia. La mayoría de los GIST son
tumores de células fusiformes. Los tumores pueden tener una mezcla de
células fusiformes y epiteloides.[2,3].
Factores pronósticos
GIST muestra una amplia variedad de comportamientos clínicos que
van desde benignos hasta francamente malignos, lo que hace que
el resultado sea totalmente impredecible.[40–44]. Es difícil predecir
el potencial de malignidad de GIST basándose únicamente en los
hallazgos clínicos y patológicos, además de la presencia de
metástasis obvias en la cirugía.[6]. La mayoría de los GIST tienen un
grado histológico relativamente bajo y ha sido difícil distinguir los
GIST benignos de los malignos.[4,40–44]. Muchos de los estudios
previos consideraron que un solo factor o incluso una combinación
de dos factores no era suficiente para predecir de manera confiable
el comportamiento exacto de GIST[4,40]. Actualmente, no existe un
sistema de estadificación aceptado para GIST. La mayoría de los
patólogos consideran múltiples parámetros para predecir el
comportamiento biológico del GIST. El pleomorfismo celular y la
ploidía no se consideran predictores de malignidad en GIST
[2]. El tamaño y el recuento mitótico son los predictores más
útiles del comportamiento maligno[41]. tumoreso5 cm suelen
ser benignos mientras que los45 cm son malignos[2,41–44]. Sin
embargo, el tamañoo5 cm no siempre los predice como
tumores benignos ya que incluso pueden hacer metástasis. El
otro predictor fiable de malignidad es el recuento mitótico. Se
ve que la mitosis41–5/10 campo de alta potencia (HPF) se asocia
con un mayor potencial metastásico. Los GIST se pueden dividir
en bajos (mitosis)o10/10 HPF) y de alto grado (mitosis410/10
HPF)[2]. Los tumores estromales benignos suelen tener 0-1
mitosis/HPF. Pero se advierte que un índice mitótico alto
predice el comportamiento maligno del tumor, y un índice
mitótico bajo no siempre garantiza un curso benigno[45]. La
correcta cuantificación del índice mitótico requiere una
adecuada toma de muestras del tumor. El significado
pronóstico de la mutación c-Kit es controvertido. Algunos
estudios han demostrado que la mutación del exón 11 en el gen
c-Kit es el factor pronóstico más importante y se asocia con un
mal pronóstico[46–48]. Ernst et al.[46]y Taniguchi et al.
[47]han demostrado que la mutación c-Kit en GIST se asocia con
recurrencias más frecuentes y alta mortalidad en comparación
con aquellos sin mutación. El pronóstico de GIST también
depende en cierta medida del sitio anatómico, pero el grado en
que esto se relaciona con el tamaño del tumor y/o el subtipo
histológico no ha sido claro.[18,29]. En el estómago, los GIST
benignos son tres veces más frecuentes que los malignos[38].
Los GIST del intestino delgado son más agresivos en
comparación con los GIST gástricos[3].
 ARTÍCULO EN PRENSA
132
Un GIST gástrico tiene mejor supervivencia que un GIST de intestino
delgado de similar tamaño y actividad mitótica[29,49]. La mayoría
de los GIST esofágicos, colónicos y anorrectales son malignos[3].
Los GIST del epiplón son menos agresivos que los del mesenterio.
[50].
La metástasis representa característicamente el comportamiento
maligno del GIST. En general, aproximadamente el 10-30% de los
GIST exhiben un comportamiento maligno[22,38]. GIST rara vez
hace metástasis a los ganglios linfáticos regionales (o10%). En su
mayoría, hace metástasis en el hígado (50 a 60%) y el peritoneo (20
a 43%). La presencia de metástasis hepáticas o peritoneales en la
presentación es un signo de pronóstico adverso. Las metástasis a
pulmón y hueso son raras (10%). GIST rectal con frecuencia
metastatiza al pulmón[34].
inmunohistologia
Los GIST ahora se definen como tumores mesenquimales que
suelen ser inmunorreactivos para KIT (CD 117)[22]. Esta
característica inmunohistoquímica de GIST también es
compartida por ICC, que es CD 117 positivo[36]. Predice un
progenitor común para GIST e ICC. El ICC es conocido como el
marcapasos que regula la actividad peristáltica del intestino
[9]. Se encuentra en todo el tracto GI dentro del plexo mientérico, la
submucosa y la muscular propia. KIT es una glicoproteína
transmembrana de 145 kDa que pertenece a la familia de la subclase III
del receptor de tirosina quinasa y está estrechamente relacionada con
los receptores para PDGF, M-CSF y el ligando FLT3[51,52]. Es el producto
del protooncogén c-Kit (Cromosoma 4) (4). KIT (CD 117) es un receptor
para el factor de crecimiento llamado factor de células madre que
normalmente se expresa en células madre hematopoyéticas, células
germinales, mastocitos y melanocitos, y plexo mientérico del tracto
gastrointestinal adulto normal.[53,54]. El KIT funciona en la
diferenciación, el crecimiento celular y la supervivencia. La unión del
ligando induce la dimerización y la autofosforilación de KIT, lo que inicia
una cascada de señalización intracelular involucrada en la
tumorigénesis, incluida la proliferación, la adhesión y la diferenciación.
[55]. En GIST, a menudo se produce una mutación de ganancia de
función en KIT, lo que da como resultado una activación independiente
del ligando de la función de tirosina quinasa. Hirota et al.[57] en 1998
describió por primera vez que los GIST expresan la proteína KIT. Las
mutaciones del gen KIT ocurren en aproximadamente el 90% de los GIST
[57]. Las mutaciones son más frecuentes en el exón 11 y son menos
comunes en el exón 9, 13, 14 y 17[56–59]. Cantante et al.
[60]informó que el 71 % de los pacientes tenía mutación en el exón 11, el
13 % tenía mutación en el exón 9, el 4 % tenía mutación en el exón 13 y
el 4 % tenía mutaciones en el exón 17. La frecuencia precisa de las
mutaciones del exón 14 no fue evidente. Aproximadamente el 3 % de los
GIST negativos para una mutación del gen KIT (KIT-WT) tienen una
mutación en el receptor relacionado tirosina quinasa PDGFRa.El diez por
ciento de los pacientes no tienen mutación detectable ni en KIT ni en
PDGFRa[61]. El diagnóstico de GIST KIT negativo requiere de un patólogo
experto y depende de la morfología del tejido así como del genotipado
del tumor para un KIT o PDGFRa mutación, ya que se ha demostrado que
algunos tumores negativos para KIT por inmunohistoquímica tienen
cualquiera de las mutaciones[15]. Las mutaciones de KIT también están
presentes en otros tumores como el sarcoma sinovial, el
rabdomiosarcoma, los angiosarcomas, el glioma, el germinoma, el
melanoma, la fibromatosis, el sarcoma granulocítico y la mastocitosis.
[41,62]. Por lo tanto, el diagnóstico de GIST no debe hacerse únicamente
en el KIT
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expresión. Debe basarse en la morfología de las células tumorales,
los hallazgos radiográficos, la presentación clínica y la tinción
positiva de la muestra del tumor para respaldar el diagnóstico.
Sesenta a setenta por ciento de los GIST son positivos para CD 34
(antígeno de células progenitoras hematopoyéticas), 30 a 40 % muestran
inmunopositividad para actina de músculo liso (SMA), 5 % muestran
inmunopositividad para proteína S-100 y solo 5 a 10 % GIST expresan
desmin[18]. Por el contrario, el leiomioma y el leiomiosarcoma son
positivos para desmina y SMA pero negativos para CD 117 y CD 34. De
manera similar, los schwannomas son positivos para S-100 y negativos
para CD 117 y CD 34. Por lo tanto, los estudios inmunohistoquímicos
distinguen fácilmente el GIST del músculo liso. tumor y neurofibroma
(18). El inmunofenotipo del verdadero GIST positivo para KIT varía hasta
cierto punto según la ubicación; La positividad para CD 34 se observa
con mayor frecuencia en lesiones colorrectales y esofágicas, y la
positividad para SMA se observa con mayor frecuencia en tumores del
intestino delgado.[18].
Los pacientes con neurofibromatosis tipo I (NF1, neurofibromatosis
de von Recklinghausen) también pueden desarrollar GIST negativos para
KIT.[63].
Investigación
La mayoría de los GIST se diagnostican después del examen
patológico de la muestra resecada debido a la poca experiencia de
muchos médicos con este tumor. El procedimiento de diagnóstico
para GIST incluye endoscopia o estudio de bario. El examen
endoscópico revela crecimiento submucoso de la pared intestinal
con una mucosa intacta, a veces la mucosa puede ulcerarse y
sangrar. La biopsia endoscópica generalmente no es diagnóstica ya
que la mayoría tiene mucosa intacta[8,64]. La ecografía endoscópica
(EUS) es una modalidad de imagen valiosa para GIST. Muestra una
masa hipoecoica contigua a la cuarta capa hipoecoica (muscularis
propria) de la pared intestinal normal.[6,8]. Algunas características
en EUS pueden sugerir el comportamiento maligno de GIST. En un
estudio, el tumor con tamaño 44 cm, bordes extraluminales
irregulares, focos ecogénicos y espacios quísticos se asociaron de
forma independiente con malignidad[sesenta y cinco]. Una biopsia
con aguja fina dirigida por EUS (EUS-FNAB) frecuentemente revela el
tejido para el diagnóstico[6]. La biopsia percutánea tiene una
posibilidad teórica de ruptura del tumor y diseminación peritoneal o
hemorragia.
La radiografía simple del abdomen puede mostrar una sombra de
tejido blando inespecífica, que puede marcar o desplazar la sombra
gástrica o intestinal.[3]. La calcificación puede estar raramente presente.
El GIST esofágico puede mostrar una masa mediastínica. El estudio con
bario en GIST puede mostrar una lesión intraluminal o submucosa. El
componente extraseroso puede causar un efecto de masa en el
segmento afectado del intestino o en el segmento adyacente.[3].
La tomografía computarizada diagnostica el sitio exacto y la
extensión del GIST y ayuda a evaluar la resecabilidad en tumores
grandes. La TC con contraste muestra realce periférico de los
tumores en la mayoría de los pacientes (90%). El área central de baja
atenuación representa hemorragia, necrosis o formación de
quistes. [3,66,67]. La tomografía computarizada también demuestra
afectación de órganos adyacentes, ascitis, metástasis omental y
peritoneal o metástasis hepáticas.[66,67]. Asimismo, la resonancia
magnética puede sugerir un diagnóstico de GIST por la presencia de
un gran tumor exofítico con realce heterogéneo.[68].
La exploración PET demuestra captación hipermetabólica en la tomografía
por emisión de positrones con 18-fluorodesoxiglucosa (18-FDG-
 ARTÍCULO EN PRENSA
Tumor del estroma gastrointestinal
PET) como en otras neoplasias malignas abdominales. 18-FDG-PET
es útil para evaluar la respuesta de la terapia molecular dirigida, ya
que proporciona la información funcional[69–71].
Tratamiento de GIST localizado
La resección quirúrgica del GIST localizado es la terapia principal, ya
que la resección del tumor solo ofrece una posibilidad de curación.
[6–8]. El objetivo principal de la cirugía es la resección completa de
la enfermedad evitando la ruptura del tumor.
[6]. En el pasado, se pensaba que era necesario un margen de 1 a 2
cm para una resección adecuada[72,73]. Recientemente, De Matteo
et al.[20]demostraron que el tamaño tumoral determina la
supervivencia y no los márgenes quirúrgicos microscópicos
negativos. Por lo tanto, el procedimiento aceptado es la resección
completa del tumor con márgenes brutos negativos.[74]. La
resección en cuña del estómago o la resección segmentaria del
intestino proporciona una terapia local adecuada[2,15]. Pero el gran
tamaño o la ubicación del tumor pueden decidir la extensión exacta
de la resección. Cuando GIST se adhiere a un órgano contiguo, se
debe considerar una resección en bloque[1]. Como los GIST son
blandos y frágiles, es necesaria una técnica quirúrgica meticulosa
para evitar la ruptura del tumor que aumenta el riesgo de
recurrencia peritoneal y una supervivencia global más corta. GIST
rara vez hace metástasis a los ganglios linfáticos, por lo que no está
indicada la linfadenectomía [1,2].
GIST puede ser removido a través de la técnica laparoscópica
[6]. Las Pautas de práctica clínica de NCCN para el manejo óptimo
de pacientes con GIST sugieren que el procedimiento laparoscópico
se limite a GISTo2cm[75]. Se debe tener precaución para evitar el
derrame del tumor durante la resección laparoscópica. La resección
macroscópica completa de GIST es posible en aproximadamente el
85% de los pacientes con tumor primario localizado[11,20,60]. Se
logran márgenes microscópicos negativos en 70 a 95% de estos
casos de resección completa. Aproximadamente el 50 % de los
pacientes desarrollan recurrencia después de la extirpación
completa del GIST localizado, y la supervivencia a los 5 años suele
ser del 50 %.[11,20,60]. Aunque es difícil determinar qué GIST va a
desarrollar recurrencia o metástasis, la presencia de criterios de mal
pronóstico aumenta la recurrencia. Los criterios pronósticos
importantes y bien conocidos incluyen el tamaño del tumor, el
índice mitótico, el sitio de origen del tumor y la mutación KIT.
Tratamiento de GIST avanzado
(metastásico y recurrente)
Aproximadamente el 50% de los GIST desarrollan recurrencia del tumor
incluso después de la resección completa del tumor primario.[15]. El
tiempo medio de recidiva tras la cirugía del tumor primario oscila entre
18 y 24 meses[1]. El sitio más común de recurrencia es dentro del
abdomen y ocurre en el peritoneo y/o el hígado. La recurrencia en el sitio
inicial ocurre en el hígado en el 50%, la superficie peritoneal en el 50% y
ambas en aproximadamente el 20%. [15,20]. Las metástasis a pulmón y
hueso ocurren más tarde.[1]. La cirugía tiene una eficacia limitada en el
tratamiento de los GIST recurrentes y metastásicos[1]. Las metástasis
hepáticas suelen ser multifocales y difusas, por lo que la cirugía no es
factible en la mayoría de los casos. Veintiséis por ciento de los pacientes
tienen una enfermedad respetable. También se ve que la recurrencia
ocurre incluso después de la hepatectomía parcial. Las metástasis
peritoneales
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Las tases también son multifocales y la recurrencia después de la
resección es común. Los pacientes con enfermedad metastásica
sincrónica de bajo volumen en el hígado pueden ser candidatos para la
resección quirúrgica[1,15].
Tratamiento médico con imatinib
Los GIST son resistentes tanto a la quimioterapia como a la
radioterapia [4,20,23,76]. Por lo tanto, hasta el advenimiento de
Imatinib, no había un tratamiento efectivo disponible para los GIST
irresecables o metastásicos. El desarrollo del mesilato de imatinib
ha revolucionado el manejo de esta enfermedad. Mesilato de
imatinib (anteriormente conocido como STI 571, GleevecTM) es un
derivado de 2-fenilpirimidina que bloquea la unión de ATP a las
tirosina quinasas ABL, incluidas c-Kit, c-ABL, bcr-ABL y el receptor
del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFRA)
[2,3,14,15]. Imatinib fue desarrollado como un inhibidor de PDGFR
[1]. La eficacia del mesilato de imatinib como inhibidor de la tirosina
quinasa se evaluó por primera vez en la leucemia mieloide crónica (LMC),
que está asociada con una mutación en la tirosina quinasa bcr-ABL
similar al papel de KIT en GIST[77]. El primer paciente de GIST fue
tratado en Helsinki en 2000[1], después de lo cual se iniciaron ensayos
en EE. UU. y Europa para probar su eficacia en GIST. Hay pruebas
recientes de que las mutaciones de la cinasa influyen en la respuesta al
inhibidor de la cinasa imatinib. Los tumores con mutaciones en el exón
11 de KIT tienen la mejor respuesta a imatinib en comparación con los
tumores con mutaciones en KIT-WT o PDGFRA [78,79]. El paciente con
mutación KIT en el exón 11 tuvo una tasa de respuesta del 67-83 % en
comparación con el 40 % en los pacientes con mutación en el exón 9
[74,78,79]. Los GIST negativos para mutación del gen KIT pueden
mostrar mutación PDGFRA (3% de los casos). Este subgrupo de pacientes
muestra una respuesta favorable a Imatinib. Aproximadamente el 10%
de los pacientes no tienen mutación detectable ni en KIT ni en PDGFRA.
Estos pacientes han mostrado una tasa de respuesta del 32 % al imatinib
[74,78,79]. Los análisis multivariados han mostrado una mutación en el
exón 11 de KIT como el mejor predictor individual de una respuesta
objetiva a Imatinib.[74].
La respuesta al tratamiento para sólidos ha sido tradicionalmente
determinada por la medición del tamaño, como los criterios de la
Organización Mundial de la Salud o los criterios de Evaluación de Respuesta en
tumores sólidos (RECIST). Pero estos son insensibles para evaluar la respuesta
de los GIST tratados con imatinib. La respuesta en estos pacientes se evalúa
mejor mediante una tomografía computarizada con contraste basada en los
criterios de Choi[80]. Incluye una disminución del 10 % en el tamaño del tumor
o una disminución del 15 % en la densidad del tumor[81]. La tomografía por
emisión de positrones es la otra herramienta de alta sensibilidad para
monitorear la respuesta a la medición
[70]. La respuesta de GIST evaluada el octavo día del inicio del mesilato
de imatinib mediante PET se correlaciona bien con el pronóstico y la
supervivencia a 1 año en pacientes con GIST no resecable[82,83].
Algunos estudios han mostrado una reducción de la modulación de la
avidez tumoral por la FDG en la exploración PET tan pronto como 24
horas después de una dosis única de imatinib.[82,83].
Terapia adyuvante con imatinib
Se está evaluando el uso de imatinib como terapia adyuvante
después de la resección completa del GIST primario. El Grupo de
Oncología del Colegio Estadounidense de Cirujanos (ACOSOG) está
realizando un ensayo prospectivo de fase II en pacientes con GIST
 ARTÍCULO EN PRENSA
134
después de la resección macroscópica completa del tumor[1,15]. El
ensayo ACOSOG Z9000 está evaluando la recurrencia y la
supervivencia en 110 pacientes que tienen resección completa del
tumor con alto factor de riesgo. El tumor de alto riesgo se define
como un tumor con tamañoX10 cm, ruptura o hemorragia
intraperitoneal o multifocal (o5). La dosis de Imatinib fue de 400
mg/día durante 12 meses. La supervivencia en este estudio se
comparará con la del control histórico. El juicio completó la
acumulación el 30 de septiembre de 2003, y los pacientes están
siendo objeto de seguimiento en la actualidad para la supervivencia
global. Los datos iniciales de este ensayo mostraron un resultado
prometedor ya que Imatinib se tolera bien en el entorno adyuvante.
El ensayo ACOSOG Z9001 es un ensayo aleatorizado, doble ciego, de
fase III, controlado con placebo, en el que los pacientes que se han
sometido a una resección macroscópica completa del tumor
(tamañoX3 cm) reciben imatinib 400 mg/día o placebo durante 12
meses. Los pacientes tratados con placebo pasarán a Imatinib si
desarrollan recurrencia del tumor. La supervivencia libre de
recurrencia se calculará entre los dos brazos.[1,15]. Hasta el 11 de
abril de 2007, este estudio ha incluido a 708 pacientes. La
acumulación de este ensayo se detuvo en base a la recomendación
del comité de monitoreo de datos externos de ACOSOG basada en
los resultados de un análisis intermedio planificado de 644
pacientes evaluables. Los pacientes asignados al brazo de imatinib
tuvieron una supervivencia sin recurrencia de 1 año del 97 %,
mientras que los asignados al brazo de placebo tuvieron una
supervivencia sin recurrencia de 1 año del 83 %. No hubo diferencia
en la supervivencia general entre los dos brazos de tratamiento[84].
En la actualidad, el uso de imatinib en un entorno adyuvante debe
considerarse experimental y se debe alentar a los médicos a
inscribir a los pacientes en ensayos clínicos.
El ensayo 62024 de la Organización Europea para la Investigación
y el Tratamiento del Cáncer (EORTC) está tratando un GIST resecado
primario (tamaño del tumor45m, tasa mitótica410 o tumoreso5 cm
y tasa mitótica de 6 a 10) con etiqueta abierta. Imatinib 400 mg/día
durante 2 años o ningún tratamiento. El ensayo Scandinavian
Sarcoma Group XVII (SSGXVIII) utiliza imatinib 400 mg/día en GIST
resecado de alto riesgo y compara la duración de la terapia durante
12 o 36 meses[1,15].
Imatinib para GIST avanzado
Ahora, la primera línea de tratamiento del GIST recurrente o metastásico
es Imatinib. El uso de mesilato de imatinib en GIST recurrente o
metastásico en un ensayo prospectivo ha mostrado respuesta en el 50 %
de los pacientes, y en aproximadamente el 75-85 % de los pacientes
tienen al menos una enfermedad estable[85–88]. La supervivencia a los 2
años después del tratamiento con imatinib es de aproximadamente el 70
% y el 50 % de los pacientes no mostró progresión de la enfermedad.[89]
. No se determina la dosis ideal de imatinib, pero los datos actuales no
muestran ningún beneficio adicional con dosis superiores a 400 mg/día
[88,90]. La dosis se puede escalar en pacientes refractarios o resistentes
a 400 mg/día. Todos los estudios sobre la dosificación de Imatinib
sugieren que las dosis de 400-800 mg/día son seguras, eficaces y los
pacientes lo toleran bien. Imatinib fue aprobado por la FDA para el
tratamiento de GIST metastásicos e irresecables el 1 de febrero de 2002.
[74]. Una dosis más alta se asocia con más toxicidad. El efecto
secundario común del medicamento incluye edema, erupción
cutánea, náuseas, diarrea, mialgia, fatiga, dolor de cabeza y dolor
abdominal.[15].
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Un estudio reciente ha confirmado que la interrupción de
Imatinib se asocia con un mayor riesgo de progresión de la
enfermedad, pero no se sabe si la interrupción de Imatinib
seguida de la reintroducción cuando la enfermedad progresa se
asocia con una reducción en la supervivencia.[91]. La
recomendación actual es continuar el tratamiento
indefinidamente mientras se realizan los ensayos para evaluar
la evolución de los pacientes tras Imatinib[15].
Terapia neoadyuvante con imatinib
El papel de la terapia neoadyuvante de imatinib en GIST está
siendo evaluado por el Grupo de Oncología de Radioterapia
(RTOG) que correlacionará los marcadores moleculares con la
respuesta clínica evaluada por imágenes y evaluación
patológica de la muestra resecada.[1,15]. La terapia
neoadyuvante será útil en pacientes con tumor de gran tamaño
o la ubicación del tumor en el sitio donde la resección se asocia
con el riesgo de disfunción orgánica severa donde un margen
negativo es difícil de lograr. El objetivo de dicho tratamiento es
reducir el tamaño del tumor para un procedimiento quirúrgico
menos morboso. Además, el uso de terapia neoadyuvante con
imatinib con o sin un tratamiento adyuvante podría ayudar a
controlar la enfermedad micrometastásica.
Una vez más, la duración y la dosis de imatinib en el entorno
neoadyuvante aún no se han decidido. Menos del 5% de los pacientes
tienen una respuesta clínica completa a Imatinib[74].
Resistencia a Imatinib
La resistencia a Imatinib puede ser de dos tipos: Se dice que los
pacientes que no responden al tratamiento con Imatinib o tienen
progresión de la enfermedad dentro de los 6 meses posteriores a
dicho tratamiento tienen resistencia "primaria". Dichos pacientes
tienen tumores con mutación en el exón 9 de KIT o sin mutación de
cinasa detectable (KIT-WT)[78,79]. El otro grupo de pacientes tiene
progresión de la enfermedad del tumor después de al menos 6
meses de respuesta medible (enfermedad estable/respuesta parcial
o completa). Se dice que estos pacientes con resistencia 'secundaria'
han adquirido nuevas mutaciones secundarias en KIT o PDGFRa que
interfieren con la actividad de Imatinib.[92,93]. Los pacientes con
mutaciones ''resistentes a imatinib'' (como mutaciones en el exón
17 y 9 en KIT y mutaciones en el exón 18 en PDGFRa) no responden
bien a la terapia con imatinib[94].
Las lesiones resistentes aparecen en los estudios de imagen como un
nódulo en crecimiento en el tumor preexistente. La exploración FDG-PET
ayuda a evaluar los sitios metabólicamente activos a los que se les
pueden ofrecer otros tratamientos locales, como una posible escisión o
ablación por radiofrecuencia. La resistencia primaria y secundaria a
Imatinib también se está convirtiendo en un problema clínico importante
en el tratamiento de esta enfermedad. Por lo tanto, se necesitan nuevos
fármacos que puedan servir como terapias alternativas en pacientes con
GIST resistentes a Imatinib o que puedan usarse en combinación con
Imatinib.
Sunitinib y agentes más nuevos
Sunitinib (Sutent) (NORTE-[2-(dietilamino)etil]-5-[(Z)-(5-fluoro-1,2-
dihidro-2-oxo-3H-indol-3-ilidina)metil]-2,4-dimetil-1H- pirrol-3-
carboxamida) es un fármaco administrado por vía oral que
 ARTÍCULO EN PRENSA
Tumor del estroma gastrointestinal
Inhibe múltiples receptores de tirosina quinasas. Fue aprobado por
la FDA para el tratamiento de pacientes con GIST que desarrollaron
progresión de la enfermedad o intolerancia al tratamiento con
imatinib el 26 de enero de 2006. Los objetivos de este nuevo agente
son los receptores del factor de crecimiento endotelial vascular
(VGFR1, VEGFR2 y VEGFR3) y PDGFRa y PDGFRb, KIT , RET etc[95].
Los hallazgos de un ensayo internacional aleatorizado, multicéntrico,
doble ciego y controlado con placebo revelaron un tiempo
significativamente más prolongado hasta la progresión del tumor con
Sunitinib (27,3 semanas, IC del 95 %: 16,0–32,1) en comparación con el
grupo de placebo (6,4 semanas [4,4–10,0]) con un cociente de riesgos
instantáneos de 0,33 ypago0.0001. La terapia fue bien tolerada y los
efectos secundarios más comunes fueron fatiga, diarrea, decoloración
de la piel y náuseas.[96]. Nilotinib, un inhibidor de la tirosina cinasa
dirigido a KIT, PDGFR y Bcr-Abl, ha mostrado resultados prometedores
en un ensayo de fase I en pacientes con GIST resistente a inhibidores de
tirosina cinasa anteriores[97]. El mesilato de mastinib también es un
inhibidor de la proteína tirosina quinasa que in vitro mostró mayor
actividad y selectividad que el mesilato de imatinib in vitro. El ensayo de
fase II del mesilato de mastinib mostró buenos resultados, pero se
necesitan más ensayos para confirmar la eficacia y la seguridad de este
fármaco.[98].
Un estudio de Reubi et al.[99]reveló que todas las metástasis de
GIST expresan dos o más receptores peptídicos en muy alta
densidad (receptores de subtipo 2 de bombesina, receptores de
subtipo 2 de péptido intestinal vasoactivo VPAC (2) y receptores de
subtipo 2 de colecistoquinina). Los receptores también se expresan
en pacientes con tumores resistentes a imatinib. Sin embargo, la
somatostatina subtipo 2, la colecistoquinina subtipo 1, la bombesina
subtipo 1 y 3 y el neuropéptido Y subtipo Y
Los receptores (1) e Y (2) no se expresan o se expresan rara vez.
Estos datos representan una sólida base molecular para el uso
de bombesina radiomarcada, péptido intestinal vasoactivo y/o
análogos de colecistoquinina como agentes dirigidos para
localizar tumores GIST en pacientes mediante gammagrafía in
vivo y/o para realizar radioterapia dirigida para destruir GIST
primarios, metástasis. , y recurrencias, incluidas las resistentes
a imatinib[99].
Supervivencia
La tasa de supervivencia a 5 años después de la resección quirúrgica de
GIST fue solo del 43% al 80% en la era anterior a Imatinib[20,23]. La
mediana de supervivencia de GIST recurrente después de la resección
fue de 15 meses[89]. Sin embargo, el pronóstico de GIST de bajo riesgo
(bajo potencial de malignidad) después de la resección completa es
excelente. La tasa de supervivencia a 5 años es de aproximadamente el
95% [100,101]. Los GIST de alto riesgo (alto potencial maligno) tienen
una alta tasa de recurrencia con una tasa de supervivencia a 5 años que
oscila entre 0% y 30%[100,101]. Todos estos datos son en su mayoría de
la era pre-Imatinib pero tras la introducción de la terapia molecular
dirigida con Imatinib y Sunitinib hay una mejora en la supervivencia de
los pacientes con GIST. No hay datos de supervivencia a largo plazo
disponibles para los GIST malignos. Pero el uso de Imatinib mostró una
mejora importante en 1 año al 90 % frente al 50 % antes de la era de
Imatinib[102,103]. La supervivencia a los 2 años con imatinib es de
aproximadamente el 70 %[87]. El análisis de pronóstico de 103 GIST
presentado en ASCO-2007 mostró una supervivencia a 1, 3 y 5 años del
86,3 %, 51,7 % y 42,8 %, respectivamente.[104].
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135
Hacer un seguimiento
Un seguimiento a largo plazo es esencial para todos los pacientes con
GIST independientemente de su designación como benignos o malignos,
ya que estos tumores tienen un comportamiento biológico incierto.
Aunque el programa de vigilancia posoperatoria activa es importante, no
existe consenso sobre un protocolo estándar para el seguimiento de
estos pacientes. Como la mayoría de las recurrencias ocurren dentro de
los primeros 3 a 5 años, se requiere una vigilancia intensa durante este
período. De acuerdo con las pautas de la Red Nacional Integral del
Cáncer, se recomienda una TC de abdomen y pelvis con contraste cada 3
a 6 meses durante 3 a 5 años y luego anualmente.[105]. Las guías de la
Sociedad Europea de Oncología Médica estratifican la vigilancia en
función del tamaño del tumor y las mitosis[106]. Tamaño del tumor45
cm y mitosis45/HPF requieren TC con contraste cada 3 o 4 meses
durante 3 años, seguidos de cada 6 meses durante los siguientes 2 años
y luego anualmente. Tumores de menor tamaño (o5 cm) y conteo
mitótico bajo (o5/HPF) requiere TC de contraste cada 6 meses durante 5
años[106]. Según Novitsky et al.[6]la mayor parte de la recurrencia
ocurre durante los primeros 2 años después de la resección quirúrgica.
Realizan un seguimiento del paciente con un examen físico cada 3-4
meses durante 2 años, luego cada 6 meses durante los siguientes 2
años, luego anualmente. Anualmente se obtuvieron radiografías de
tórax y tomografía computarizada abdominal y análisis de sangre. La
endoscopia superior flexible se realiza a los 6 meses y 1 año después de
la operación y luego anualmente durante 2 años. Se realiza una PET del
abdomen, una resonancia magnética o una tomografía computarizada
del tórax si se encuentran anomalías en cualquiera de los estudios de
vigilancia.
Declaracion de conflicto de interes
No tenemos ningún conflicto de interés.
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