CONDICIONES GENERALES DE LA CONSULTA GINECOLÓGICA

Muchas veces, la consulta ginecológica es la única consulta médica rutinaria que realiza la mujer;
por ello, debemos asumir el rol de médicos de atención primaria.

Las mujeres acuden a la consulta ginecológica por tres motivos básicos;

 Control periódico de la salud ginecológica: son mujeres asintomáticas que concurren en

forma voluntaria para ser sometidas a exámenes que permitan descartar la presencia de
enfermedades prevalentes para su grupo etario. Es casi siempre una visita anual.
 Aparición de síntomas.
 Seguimiento de tratamiento en curso.

ANAMNESIS – INTERROGATORIO:

Recomendamos la adquisición de una sistemática de interrogatorio y registro de datos que trate

de evitar omisiones.

DATOS GENERALES:

 Edad.
 Ocupación/profesión.
 Dirección. Teléfonos.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILÍARES:

 Antecedentes familiares de patología tumoral: el cáncer de mama y el de ovario pueden

ser heredables.
 Averiguar si hay antecedentes familiares de cáncer de colon (síndrome de Lynch). Evaluar
consejos genéticos.
 Genopatías familiares no tumorales: evaluar consejos genéticos.

ANTECEDENTES PERSONALES:

 Enfermedades generales actuales e históricas; diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia

familiar, obesidad, enfermedades cardiovasculares, coagulopatías, enfermedades
infectocontagiosas, patologías oncológicas, alergias, etc.
 Antecedentes quirúrgicos no ginecológicos: ciertas cirugías abdominales pueden dejar
como secuela dolor pélvico crónico, infertilidad, disfunciones del piso pelviano, etc.
 Medicación actual: algunos medicamentos pueden afectar el ciclo menstrual o ser
teratogénicos.
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS:

Los datos deben incluir

 Menarca: edad a la que ocurrió la primera menstruación.

 Ritmo menstrual (RM): definido por un quebrado; en el numerador se coloca el número
de días de sangrado y en el denominador, el intervalo entre el primer día de una
menstruación y el primero de la siguiente (p. ej., RM: 7/28).
 Fecha de la última menstruación (FUM): el primer día de la última menstruación. En las
pacientes posmenopáusicas la edad que tenían cuando dejaron de menstruar.
 Características del sangrado: por ejemplo, su volumen. Cuando el sangrado es normal, se
denomina eumenorrea.
 Síntomas asociados con la menstruación:
o Dismenorrea (dolor menstrual).
o Síndrome premenstrual: cefalea, disuria, dolor pelviano, edema, etc.
o Otros: migraña, retención de líquido, irritabilidad, etc.
 Edad de inicio de las relaciones sexuales.
 Tipo de pareja: si tiene pareja estable o mantiene relaciones ocasionales
 Método anticonceptivo (que usa la paciente en el presente y que usó en el pasado).
 Síntomas asociados con las relaciones sexuales: sinusorragia y dispareunia.
 Número de gestaciones y su forma de terminación: Se anota con una "G " (G5). Luego se
registra su forma de terminación: parto natural (P), parto forcipal (Pf), parto por ventosa
obstétrica o vacunm (Pv), cesárea (C), aborto provocado(Abp) y aborto espontáneo (Abe).
 Peso de los recién nacidos: pesos mayores de 4.000 g pueden estar asociados con daño
del piso pelviano materno.
 Patologías gestacionales: ya que muchas de las enfermedades gestacionales tienden a
repetirse en el siguiente embarazo.
 Antecedentes de patologías ginecológicas: antecedentes de biopsias y eventuales
tratamientos por patologías del cuello uterino; las cirugías por patología mamaria o
anexial, la endometriosis, la miomatosis y el antecedente de histerectomía por patología
benigna. Precisar la fecha del evento (o del diagnóstico), si se practicó algún tratamiento,
si se trataba de patología benigna o maligna.

MOTIVO DE CONSULTA:

Se inicia el interrogatorio sobre el motivo de la consulta. Los motivos de consulta más frecuentes
son:

 Control periódico de la salud ginecológica.

 Asesoramiento sobre anticoncepción.
 Sangrado uterino anormal.
 Irregularidad menstrual
 Flujo.
 Dolor pélvico-distensión abdominal. Dismenorrea.
 Síndrome climatérico.
 Infertilidad.
EXAMEN FÍSICO:

EXAMEN GENERAL:

Es de suma importancia ir comentando, a medida que se efectúa el examen, qué se está haciendo
y explicar los hallazgos observados. Esto ayuda a que la paciente se sienta más relajada y colabore
con el examinador.

 Signos vitales: permitirá conocer el estado clínico de la paciente e indicará la celeridad

 Evaluación del estado general: en los procesos crónicos puede observarse una importante
pérdida o ganancia de peso. Para ello es útil registrar la relación peso/talla, que suele
medirse por el índice de masa corporal (IMC), que es el cálculo del peso sobre la altura al
cuadrado.

INSPECCIÓN DE LA PIEL Y FANERAS:

Evaluar la presencia de signos de hiperandrogenismo, como hirsutismo, acné, seborrea y alopecia.

EXAMEN MAMARIO:

Evaluación de las glándulas mamarias y de los territorios ganglionares axilares y supraclaviculares.

 Inspección: con la paciente con el tórax descubierto, sentada o de pie, se realiza la

inspección visual del complejo aréola-pezón, el volumen y la simetría de las superficies
mamarias. Para un mejor registro se divide la mama topográficamente en cuatro sectores
(cuadrantes superiores o inferiores, externos e internos). Esto permite ubicar los signos o
síntomas en la historia clínica.
 Palpación: debe practicarse en todos los cuadrantes, desplazando la mama y movilizando
la piel con respecto a la glándula. La paciente tiene que estar en decúbito dorsal con las
manos en la nuca. Mediante la palpación se pueden detectar zonas de mayor consistencia,
nódulos o secreción por el pezón al comprimir el área.
 Palpación de áreas ganglionares:
o Axilar, se exploran con la paciente sentada, con las manos apoyadas en los
hombros del examinador (situado frente a ella). Deberán palparse las cuatro
paredes del hueco axilar y su vértice, prestando especial atención a la cara interna
de la axila, sobre la parrilla costal, y al espacio retropectoral.
o Supraclavicular: para su examen la paciente debe encoger los dos hombros y el
examinador debe ubicarse por detrás de ella para acceder mejor a la zona.
EXAMEN ABDOMINAL:

 Inspección: las cicatrices abdominales. El aumento del perímetro abdominal puede ser
causado por tumores ováricos o uterinos, ascitis, retención urinaria, etc. Es de utilidad
solicitarle a la paciente que puje o tosa a fin de detectar hernias o eventraciones.
 Palpación superficial: si existe dolor a nivel del abdomen, la palpación debe comenzar por
un punto alejado del que señala la paciente. Permite detectar sensibilidad y contractura
abdominal, distensión, ascitis, retención urinaria, así como zonas de hiperestesia cutánea.
 Palpación profunda: En el caso de detectar una tumoración. La presencia de defensa
muscular a la palpación profunda es casi siempre un signo de compromiso visceral y el
dolor a la descompresión brusca de la pared abdominal orienta hacia alguna causa de
irritación peritoneal.
 Dolor en las fosas ilíacas: puede tener un origen:
o Tumoración en las fosas ilíacas.
o Ginecológica: tumor de ovario, mioma subseroso, absceso tuboovárico, etc
o Intestinal: tumor colónico, etc.
o Urinario: ptosis renal.
o Tumoración en el hipogastrio: la palpación del hipogastrio es indolora y
normalmente no se palpan vísceras pelvianas. El embarazo se hace palpable por
vía abdominal a las 12 a 15 semanas.
 Percusión: normalmente el abdomen es timpánico a la percusión, excepto los
hipocondrios, que suelen presentar matidez con la inspiración profunda (hígado y bazo).
 Auscultación: los ruidos hidroaéreos están aumentados en la hipermotilidad intestinal y su
ausencia se asocia con la ausencia de peristaltismo.

EXAMEN GINECOLÓGICO Y PELVIANO:

 Consulta por un control ginecológico de rutina, el examen debe realizarse en el período

intermenstrual (ausencia de sangrado en las 72 horas previas), en abstinencia sexual de 48
horas y en condiciones basales (sin lavados vaginales o tratamientos locales anteriores).
 Espéculo: instrumento que se utiliza para separar las paredes vaginales y realizar la
inspección del cuello uterino y la vagina. Existen de distintos tamaños.
 Espátula de Ayre: espátula de madera que se utiliza para la recolección de la muestra de
citología exfoliativa cervícovaginal.
 Citobrush: pequeño cepillo descartable que se utiliza para la toma de citología del canal
cervical y de la unión escamo-cilíndrica del cuello uterino.
 Fijador para citología: solución de polietilenglicol 50 % más alcohol al 96 %
 Colposcopio: microscopio binocular modificado que se utiliza para la detección,
localización y caracterización de las lesiones cervicales y vaginales, así como guiar la toma
de biopsias.
 Pinza de biopsia: se utiliza para la toma de muestras histológicas de lesiones sospechosas
en la colposcopia.
 Ácido acético al 5%: solución utilizada para la realización de la colposcopia. Por su efecto
vasoconstrictor y diluyente del moco cervical, permite el revelado de cierto tipo de
lesiones del tracto genital inferior.
  Solución de Lugol (yodo más yoduro de potasio); solución yodada acuosa que se utiliza en
la colposcopia para la detección de las lesiones. En condiciones normales, el glucógeno del
epitelio exocervical reacciona frente a es la solución tiñéndose de color caoba. Tanto el
epitelio endocervical como las zonas con lesión que lo modifican no se colorean y así
pueden localizarse mejor.
 Ácido tricloroacético: solución que, en diferentes graduaciones, se puede utilizar para la
destrucción química de lesiones en el tracto genital inferior.

INSPECCIÓN DE LOS GENITALES EXTERNOS:

Las áreas por explorar son la vulva (periné anterior), la región perineal (perineo posterior), la
región de los pliegues genitocrurales y la cara interna de los muslos.

Inspección del cuello y la vagina:

 La inspección de las paredes vaginales, sus fondos de saco y el cuello uterino para evaluar
el trofismo y eventuales lesiones.
 La apreciación de flujo y la posibilidad de tomar una muestra para análisis bacteriológico.
 La recolección de una muestra citológica cervicovaginal (Papanicolau).
 La realización de la colposcopia.
 Tacto vaginal bimanual. La secuencia del tacto vaginal es la siguiente:
1. Se comienza con la palpación de las áreas de las glándulas de Bartholino en busca
de quistes de retención del conducto de la glándula.
2. Se procede a la exploración manual del canal vaginal, constatando las
características de sus paredes.
3. Se palpa el cuello uterino para constatar su consistencia y ubicación, y las
características del orificio cervical externo.
4. Se palpan los fondos de saco vaginales. Normalmente son indoloros y
comprimibles.
5. Finalmente, con la ayuda de la mano apoyada en el hipogastrio, se intenta evaluar
el contenido pelviano.
o Delimitación del útero: tamaño, superficie, consistencia, sensibilidad,
movilidad y posición (flexión y versión).
o Delimitación de las zonas anexiales: en condiciones normales los ovarios
son difíciles de palpar.

Tacto rectal:
Este examen no se realiza en forma rutinaria. Sólo está indicado en determinadas patologías,
como:

 Exploración de los parametrios y tabique rectovaginal (invasión e infiltración en el cáncer

del cuello uterino).
 Exploración de prolapsos de la pared vaginal posterior.
 Fístulas rectovaginales.
 Procesos tumorales rectales o rectosigmoideos, fisuras y hemorroides.
 Sospecha de bolo fecal en pacientes con fondo de saco de Douglas doloroso y abombado.
MÉTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNÓSTICO GINECOLÓGICO:

IMAGENOLOGÍA:

Mamografía:

 Consiste en la toma de un par radiológico de cada mama, placa de frente (craneocaudal) y

de perfil (oblicua lateromedial).
 Es un método de tamizaje o cribado para el diagnóstico precoz del cáncer de mama,
valoración de tumores palpables y como guía para punciones estereotácticas

Ecografía:

 Es un método de diagnóstico no invasivo, económico, accesible, que proporciona visión en

planos múltiples y que no utiliza radiaciones.
 Las modalidades de utilización de este estudio en ginecología son la ecografía mamaria, la
ecografía pelviana y la transvaginal.
 Es una herramienta de mucha utilidad por su capacidad de diferenciar lesiones quísticas
de sólidas en ovarios, mamas y útero.
 Sus principales aplicaciones son:
o El diagnóstico de masas palpables en la pelvis o las mamas.
o Cuando el examen físico pélvico es insatisfactorio (pacientes con sobrepeso, o
vírgenes, o aprensivas durante el examen).
o Cuando la mamografía no es esclarecedora por tratarse de mamas
radiológicamente densas o si se necesita definir las características sólido-quísticas
de un nódulo.
o Servir de guía para punciones mamarias, ováricas, etc.
o Control de la maduración folicular durante los métodos de fecundación asistida.
o Evaluación endometrial en pacientes con metrorragia.

Histerosalpingografía:

Es un estudio radiológico contrastado de la cavidad uterina y de las trompas de Falopio. Permite

visualizar su morfología y constatar su permeabilidad.

Se utilizan sustancias radiopacas oleosas (aceites yodados) o hidrosolubles (soluciones acuosas de

sales orgánicas yodadas), que se inyectan a través de una cánula por el cuello uterino.

Es un método diagnóstico muy importante en el estudio de la esterilidad femenina.

Tomografía computarizada (TC):

Su principal indicación es el diagnóstico, estadificación y seguimiento de casos oncoginecológicos.

Permite identificar la invasión de órganos vecinos con la utilización de contrastes intravenosos y
orales. Permite, además, la valoración de los ganglios retroperitoneales pelvianos y lumboaórticos.
Resonancia magnética (RM):

Puede diferenciar mejor que cualquier otro método las estructuras anatómicas con amplio rango
de contraste entre los diferentes tejidos.

Sus principales indicaciones son:

Estadificación y seguimiento de los cánceres ginecológicos, en especial el cáncer de cuello uterino,

en el cual tiene una alta eficacia para evaluar el tamaño tumoral y la propagación a los tejidos
adyacentes:

 Valoración del retroperitoneo

 Estudio de malformaciones urinarias o fístulas uro ginecológicas.
 Tipificación de malformaciones uterinas.
 Detección de adenomiosis y miomas.
 Estudio de la endometriosis o sospecha de compromiso del tabique rectovaginal o
intestinal.

Tomografía por emisión de positrones (PET):

Mide la actividad metabólica del cuerpo humano. Es la fusión de un estudio biológico y dinámico
con otro anatómico y estático, que muestra las áreas del cuerpo que tienen un metabolismo
glucídico elevado, una de las características primordiales de los tejidos neoplásicos. Su mayor
aplicación en ginecología se refiere al área oncológica para valorar el alcance del secundarismo
tumoral.

EXÁMENES DE LABORATORIO:

Perfil hormonal:

Las determinaciones de FSH, LH, prolactina, androstenediona, testosterona (To), sulfato de

dehidroepiandrosterona (SDHA), 17-hidroxiprogesterona (170HP) deben realizarse entre el
segundo y el quinto día del ciclo menstrual.

La progesterona plasmática, se debe realizar el día 24 del ciclo, si este es de 28 días, o el día +8
contando como día cero el día de la ovulación.

La prolactina se debe hacer luego de un período de abstinencia sexual y habiendo descansado bien
la noche anterior a la toma de la muestra.

Las hormonas tiroideas pueden verse afectadas por la ingesta de ciertos medicamentos.

Hormona foliculoestimulante (FSH):

Valores normales:

 Prepuberal: 0-5 mU/Ml

 Pubertal: 0,3-10 mU/Ml
 Fase folicular: 4-13 mU/Ml
 Fase lútea: 2-13 mU/Ml
 Posmenopausia: > 40 mU/mL
Hormona luteinizante (LH):

El incremento de sus niveles en la mitad del ciclo provoca la ovulación.

 Fase folicular: 1-18 mU/mL

 Fase lútea: 0,4-20 mU/mL

Los niveles alcanzan su punto máximo alrededor de la mitad del ciclo menstrual.

Dehidroepiandrosterona(DHEA):

Es una hormona que se produce principalmente en las glándulas suprarrenales y poco en las
gónadas. Es el precursor de las hormonas esteroideas, como estrógenos, androstendiona y
testosterona. Los valores normales en la mujer adulta son 200- 4.000 ng/mL.

Prolactina (PRL):

Es una hormona hipofisaria que estimula la producción de leche en las glándulas mamarias. Los
valores normales en las mujeres no embarazadas son 5 a 25 ng/mL.

Estradiol:

El estradiol es el estrógeno más importante. En su mayor parte es producido y secretado por los
ovarios, la corteza suprarrenal y la placenta. Valores normales:

 Fase folicular 60-200 pg/mL

 Ovulación: 120*375 pg/mL
 Fase lútea: 60*160 pg/mL
 Posmenopausia: < 20 pg/mL

Testosterona:

Es producida por el ovario en pequeñas cantidades. Los valores normales son 0,1-0,8 ng/mL.

Hormonas tiroideas:

La hormona estimulante de la glándula tiroides (TSH) es segregada por la hipófisis y estimula a la

glándula tiroides para que produzca las hormonas tiroideas T3 y T4.

 TSH ultrasensible: 0,47-4,64 pU/mL

 Triyodotironina (T3): 0,5-2 ng/mL
 Tiroxina (T4): 4,6-12 ng/mL

17-hidroxiprogesterona:

Hormona de origen suprarrenal, su elevación puede predecir la hiperplasia suprarrenal. Valores

normales:

 Fase folicular: 0,3-1 ng/mL

 Fase lútea: 1,3-3,5 ng/mL
 Posmenopausia: 0,2-1 ng/mL
Androstenodiona:

Valores normales:

 Premenopausia: 0,5-2,7 ng/mL

 Posmenopausia: menor de 1 ng/mL

Cortisol plasmático:

 Valores normales: 5-25 pg/dL

Subunidad beta de gonadotrofina coriónica humana (HCG):

Esta hormona segregada por la placenta se utiliza en el diagnóstico bioquímico de embarazo.

Pueden usarse determinaciones cualitativas o cuantitativas. Puede detectarse tanto en sangre
como en orina.

Marcadores tumorales CA-125:

Es un antígeno (glucoproteína) desarrollado como respuesta inmunitaria a una línea celular de

carcinoma de ovario. Sus valores están elevados superiores a 35 UI/mL).

Además, desempeña un papel importante en el seguimiento de la respuesta al tratamiento y la

detección de la recidiva. En la edad fértil sus valores pueden estar elevados en algunas patologías
benignas

Otros marcadores tumorales:

En los tumores germinales del ovario son de utilidad otros marcadores, como la HCG, la a-
fetoproteína y la LDH.

CULTIVOS:

Urocultivo:

Se utiliza para el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones urinarias.

El cultivo de orina debe utilizarse ante dudas diagnósticas en el interrogatorio, en casos de

recurrencias o de falla del tratamiento, y en las pacientes con factores de riesgo
(inmunosuprimidas; monorrenas con antecedentes de cirugías urológicas o ginecológicas recientes
o de infecciones intrahospitalarias, etc.).

La adecuada toma de la muestra, con retención de orina de al menos 4 horas, lavado vulvar,
colocación de un tampón vaginal y técnica del chorro medio.

Cultivo del flujo vaginal:

Es un método de diagnóstico utilizado sólo ante casos de flujo vaginal recidivante. Es muy
importante una correcta técnica de recolección de la muestra:

 Recolección de la muestra con un hisopo de dacron o algodón del fondo de saco vaginal
posterior.
Cultivo endocervical:

En los casos en que se presuma una infección endocervical por gérmenes como Chlamydia
trachomatis, Micoplasma o Neiseria Gonorreae, luego de la recolección de la muestra se deben
utilizar medios de transporte y cultivos especiales.

CITOLOGÍAS:

Citología cervical (Papanicolaou): Consiste en la recolección de células descamadas del cuello del
útero (exocérvix y endocérvix). Es el método de cribado poblacional de lesiones premalignas y
malignas cervicales.

Citología de la secreción por el pezón:

La presencia de secreciones por el pezón fuera del período de lactancia o el sangrado en cualquier
momento de la vida debe estudiarse.

Citología-histología de punción de masas tumorales:

Tomar muestras de tumores subcutáneos, adenopatías y tumores de mama; realizar punciones de

masas alojadas en el abdomen o la pelvis guiándose por ecografía o TC, o bien por palpación.

DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO:

El diagnóstico definitivo de ciertas patologías se realiza mediante la toma de biopsias dirigidas o

del análisis completo de una pieza quirúrgica.

Métodos de diagnósticos invasivos:

Histeroscopía:
Es un método de diagnóstico endoscópico utilizado para evaluar la cavidad endometrial. Se
introduce una óptica muy fina (1,9 a 4 mm de diámetro) a través de la vagina y el endocérvix hasta
llegar a la cavidad uterina, después de distenderse para lograr una correcta visión. Los medios de
distensión pueden ser soluciones líquidas (solución fisiológica, glicina, o agua destilada) o gas
(dióxido de carbono).

Es el estudio de referencia de la evaluación endometrial, ya que permite la exploración bajo visión

directa (endocámara), y la posterior toma de biopsias o realización de tratamientos locales
(polipectomías, miomectomías, etc.).

Laparoscopía:

Es un método endoscópico de evaluación y eventual tratamiento de la patología abdominopélvica.

Es de utilidad en la evaluación de los cuadros de abdomen agudo y en el estudio de la esterilidad
femenina.

Estudio urodinámico:

Es un método de diagnóstico de gran valor en la evaluación de la incontinencia urinaria femenina y

de los prolapsos de órganos pelvianos (evaluación prequirúrgica).

Mide, en tiempo real, las presiones intravesicales e intraabdominal, y la flujometría miccional.