Cirugía del intestino Delgado

El intestino delgado es la porción del tubo digestivo comprendida entre el píloro y la válvula
ileocecal, se divide en tres porciones: duodeno, yeyuno e íleon. Las asas intestinales ocupan el
compartimiento inframesocolónico del abdomen. Topográficamente pertenecen a la región
umbilical. Se extiende a partir del ángulo duodenoyeyunal (denominada asa fija) sujeto al
peritoneo parietal posterior por el ligamento de Treitz. Desde este punto anatómico, las asas
dirigidas hacia abajo y a la derecha poseen gran movilidad. 1

Respecto a la constitución anatómica, está compuesto por 4 túnicas:

a. Túnica serosa
b. Túnica muscular
c. Túnica submucosa
d. Túnica mucosa

El yeyuno e íleon están enmarcados por el colon adosado al peritoneo parietal posterior por sus
mesos.

Con respecto al duodeno, es la porción inicial del intestino delgado. Comienza en el final del canal
pilórico y termina en el ángulo duodenoyeyunal; tiene forma de arco en C suspendido por delante
y a los lados de la columna vertebral. Se diferencian 4 porciones y el ángulo duodenoyeyunal:

a. Porción superior (primera) del duodeno.

b. Porción descendente (segunda) del duodeno.
c. Porción horizontal (tercera) del duodeno.
d. Porción ascendente (cuarta) del duodeno.
e. Ángulo duodenoyeyunal.

La pared está compuesta por 4 túnicas:

1. Serosa
2. Muscular
3. Submucosa
4. Mucosa

En cuanto a los métodos diagnósticos para las patologías intestinales, se establecen mediante el
examen clínico y numerosos procedimientos complementarios que ayuden a confirmar la clínica
afirmando o no la existencia de una enfermedad del órgano. Una correcta historia clínica es muy
útil en el tratamiento de las patologías del intestino delgado cuyo objetivo principal es que se
obtenga un diagnóstico correcto y sin poner en riesgo la vida del paciente al menor costo posible.
Dentro de los estudios se encuentran: examen clínico, técnicas por imágenes (rx simple de
abdomen, estudio contrastado, angiografía, ecografía, TAC, gammagrafía isotópica, fistulografía),
endoscopía, Duodenoyeyunoscopía-biopsia peronal, pruebas funcionales que incluyen análisis de
sangre y pruebas para comprobar malabsorción, insuficiencia de páncreas y sobre crecimiento
bacteriano. Y, por último, la laparoscopía.
1
Broto. M & Delor S. (2007). Instrumentación quirúrgica, Técnicas en Cirugía General.cap.7. Pps 97.
Panamericana. Buenos aires. Argentina.
CONCEPTO DE TIEMPO LIMPIO Y TIEMPO SUCIO

En las cirugías gastrointestinales con anastomosis primarias se alternan ambos tiempos

quirúrgicos: en el primer tiempo limpio se realiza la laparotomía, la localización del turno, sección
del meso, ligadura de los vasos y la colocación de los clamps. Durante el tiempo sucio, se realiza la
apertura del órgano y finaliza con el último punto de cierre del órgano mucoso, resección de la
pieza y anastomosis. Y finalmente, el segundo tiempo limpio, donde se cierra la brecha
mesentérica y la cavidad abdominal.

En lo que respecta al desempeño del instrumentador, en lo posible deben prepararse dos mesas:

a. Una mesa principal que contara con el material e instrumental de la cirugía para efectuar
el PRIMER TIEMPO LIMPIO Y EL TIEMPO SUCIO.
b. La mesa accesoria para realizar el SEGUNDO TIEMPO LIMPIO (debe permanecer protegida
y cubierta por dos campos grandes o chicos). Esta mesa debe contener: camisolines y
guantes para todo el equipo quirúrgico y campos para cubrir la herida. Gasas y compresas
(comienza un nuevo conteo), instrumental de una caja básica (según el lugar puede ser
una caja de laparotomía o cirugía general), hoja 24, bol con solucion fisiológica tibia y
jeringa de Bonneau, aspiración y electrobisturí nuevos (en lo posible). Las suturas:
Poliglactina910 y Catgut cromado 3/0, lino 40, Catgut Simple 2/0 y Nailon 3/0 (recto y
curvo). Drenajes y fuelle aspirativo para conectarlo.

TRATAMIENTOS ESPECIFICOS

 Ileotransversostomía: es la creación quirúrgica de una anastomosis entre el colon

transverso y el íleon. Sección transversal, oblicua o en pico de pato, completa.
 Enterotomía: es la diéresis del intestino con diferentes finalidades: exploración, resección
de un tumor, abocamiento al exterior o la anastomosis a otro segmento del tubo
digestivo. Puede ser: Longitudinal: siempre es parcial, sigue el sentido del eje o
transversal: puede ser parcial o completa y la sección se realiza perpendicular al eje.
Ejemplos: Longitudinal parcial: bypass intestinal. Longitudinal o transversal: retiro de
cuerpo extraño. Transversal completa: confección de anastomosis entre dos asas de igual
calibre.

Con respecto a la técnica quirúrgica, antes de comenzar el procedimiento de una enterotomía

resulta optimo realizar la evacuación del contenido intestinal. Si bien el paciente previo a la
cirugía tiene indicación de un preparado que pueda evacuar el contenido y dejar la mucosa
relativamente limpia para el procedimiento al que va a ser sometido, el cirujano realizara la
evacuación del contenido. Se realiza la oclusión del asa con clamps Doyen elásticos rectos o
curvos y la protección del campo operatorio con compresas de gasa húmedas. Luego, se
colocan dos puntos directores de lino 100 o Poliglactina 910 calibre 3/0 que se reparan con
pinzas hemostáticas. La diéresis se realiza directamente con electrobisturí o previo ojal con
bisturí se amplía con tijera Metzembaun; al quedar expuesta la mucosa se efectúa la
antisepsia de los bordes con un hisopito embebido en yodopovidona solucion y luego, el
tratamiento programado.

La yeyunostomía consiste en la creación quirúrgica de una fistula en la pared del intestino

delgado. Es una enterostomía proximal que está indicada como vía temporaria o definitiva
 para introducir alimentos. Puede ser empleada como cirugía única o complementaria de otro
procedimiento como una gastrectomía o esofagectomía. En este procedimiento se emplean
dos técnicas: la de Witzel y la de Stamm. La mesa para esta cirugía consiste en una caja de
laparotomía además de los materiales y las suturas.

• Técnica de Witzel: en el borde anti mesentérico del yeyuno se confecciona una sutura en
jareta Poliglactina 910 o Catgut cromado calibre 3/0 que se mantiene reparada con pinzas
hemostáticas. Con bisturí se incide la pared en una longitud proporcional con el diámetro
de la sonda y se realiza la antisepsia con un hisopito embebido en yodopovidona. Los
bordes se toman con Allis y con pinza disección se introduce la sonda K9. Luego de la
introducción, se procede al cierre de la jareta en forma moderada. Se apoya sobre la pared
y sobre ella se efectúa un túnel de 5 cm con puntos separados invaginantes
seromusculares o sutura continua de material absorbible calibre 3/0.

• Técnica de Stamm: Se realizan 2 jaretas de material absorbible 3/0 en el borde anti

mesentérico del asa yeyunal. Incisión de la pared en el centro de las suturas. Antisepsia.
Exposición con pinzas Allis. Introducción de la sonda en la luz intestinal. Se ciñe la jareta
interna. Y, por último, se ciñe la jareta externa.

Con respecto a la fijación y el cierre de este procedimiento, es muy importante la fijación del
asa de la yeyunostomía al peritoneo parietal para evitar complicaciones post operatorias. Se
realizan dos puntos de sutura reabsorbible calibre 3/0 y la sonda que queda al exterior por
contra abertura se fija a la piel con nailon monofilamento calibre 2/0. Se realiza el lavado de la
cavidad y la hemostasia; cierre monoplano de la laparotomía con Polipropileno o Poliglactina
910 calibre 0 o 1. Finalmente, la hemostasia en el tejido celular subcutáneo y el cierre de la
piel con Nailon monofilamento 3/0. Curación plana de la herida.

La ileostomía consiste en el abocamiento del íleon al exterior. Puede ser temporario o

definitivo. En lo que respecta a la ostomía temporaria, se emplea como método
descompresivo frente a una obstrucción o como protección de una anastomosis. En la ostomía
definitiva, en el caso de una resección total de colon y recto. Se utiliza la técnica convencional
mediante la cual se confecciona un ostoma con el consecuente uso de la bolsa de ileostomía.
La técnica de ileostomía continente creada por Kock, la misma presenta ventajas sobre la
convencional ya que se construye un reservorio para las heces y una salida del reservorio con
el segmento terminal del íleon.

• La ileostomía no debe ser abocada al exterior por la herida de la laparotomía, es por ello
que se debe marcar previo la vía de incisión ideal para colocar la bolsa en el sitio correcto.
Se toma la piel con pinza Kocher y se hace una incisión de 3cm de diámetro en forma de
botón. Luego con el electrobisturí se secciona el tejido celular subcutáneo, la aponeurosis
y los planos musculares expuestos con separadores Farabeuf angostos y en el peritoneo se
colocan 2 pinzas Kocher y elevándolo hacia el cenit 2 se incide con bisturí. A través de una
pequeña incisión se introduce una pinza Foerster y se toma el íleon ocluido con un clamp y
se exterioriza con cautela para no desgarrar los vasos. El cierre y la fijación del asa consiste
en el cierre del peritoneo sin constreñir el asa mediante puntos separados de sutura
2
Intersección de la vertical de un lugar con la esfera celeste, por encima de la cabeza del observador. (Real
Academia Española)
 reabsorbible calibre 3/0, a continuación, se fija al mesenterio al peritoneo parietal con 2 o
3 puntos separados para evitar el prolapso del ostoma. Por último, se fija el ostoma a la
piel, se resecan los bordes del tejido clampeado, se controla la hemostasia y se asegura la
irrigación del asa. Una vez preparado el borde y la serosa del ostoma, se fijan a la piel con
puntos de Poliglactina 910 o Catgut cromado calibre 3/0 (habitualmente son 4 puntos
cardinales que se reparan con Halsted) mientras se continua con la aplicación de puntos
intermedios hasta formar la corona. Por último, se cortan las hebras. El drenaje del íleon
es liquido o semisólido y abundante después de la ingesta. Es por ello que se recomienda
utilizar bolsas especiales de ileostomía adecuadas al calibre del ostoma ya que la piel
puede irritarse con facilidad y/o ulcerarse.

La enterectomia tiene por objeto resecar un segmento del intestino delgado ante diversas
circunstancias: heridas extensas, desgarros o contusiones que no pueden ser reparadas con un
cierre simple de la pared intestinal. También debido a gangrena por estrangulación, infarto o
torsión, lesiones ulcerosas, tumores o iatrógenas. 3 Se emplean dos mesas: una para realizar la
laparotomía y otra accesoria para el tiempo limpio. Materiales específicos: Bol con solucion
fisiológica y jeringa Bonneau, aspiración, electrobisturí, hisopitos, 2 láminas de goma. Suturas:
linos 40,70 y 100, Polipropileno 1 o 0, 2/0 o 3/0, poliglactina 910 3/0, Catgut cromado 2/0 o
3/0 y Nailon monofilamento 3/0. Sondas: nasogástrica K9, K10 o K11, bolsa colectora simple,
Sonda Foley n° 16 o 18, bolsa colectora de orina, jeringas de 10 y 20 ml, Clorhidrato de
lidocaína jalea y agua destilada para insuflar.

Técnica quirúrgica: se realiza la incisión y la exploración que consiste en la apertura (se utiliza
una vía de acceso mediana suprainfraumbilical), se realiza la exploración concéntrica del
abdomen para confirmar la patología a tratar y observar si hay ganglios o metástasis en el
mesenterio. Luego de determinar que no hay contraindicaciones para realizar el
procedimiento se colocan los segundos campos y el separador de Balfour (se utilizan
compresas húmedas para delimitar el campo y valvas de Doyen). Los límites de resección se
realizan con dos ojales en el mesenterio con pinza Halsted y se pasan lazadas de goma o cinta
hilera que se reparan con pinzas Aro. La sección del mesenterio y la ligadura de los vasos,
observando las arcadas vasculares por transluminación para no lesionarlas y se incide la serosa
con bisturí aplicado en cada vaso ligaduras de lino 40 o 70 proximales y distales y se secciona
con tijera Metzembaun. La resección entérica, después de proteger el campo operatorio con
gasas para no contaminarlo se alinean con clamps tipo Kocher fuerte en el punto de sección y
dos clamps Doyen rectos o curvos. Comienza el tiempo sucio con la transección del intestino
utilizando bisturí, electro o tijera. La diéresis suele ser transversal y según el calibre de las asas
puede ser una incisión oblicua o en “pico de pato”; se resecciona la pieza y la recibe el
instrumentador con los clamps colocados y se realiza la antisepsia de los bordes con hisopitos
y solucion yodopovidona para efectuarse la anastomosis. Otra técnica variante a utilizar es
utilizando una sutura lineal cortante mecánica, que reduce el tiempo operatorio, en un solo
tiempo se hace la resección del segmento y se ocluyen las bocas lo que favorece la protección
del campo operatorio.

3
Lesiones debido a un tratamiento previo, por ejemplo: quimioterapia
 Al finalizar la resección entérica, se debe reestablecer la continuidad del tubo mediante una
anastomosis sin comprometer la irrigación sanguínea y cuidando que no quede a tensión,
comprobando con maniobras digitales que la luz intestinal sea adecuada. Las anastomosis
pueden ser:

 Terminoterminal: es la variante utilizada con mayor frecuencia. Se realiza una sutura

cabo a cabo de dos superficies de sección completa y técnicamente es la más sencilla,
más fisiológica y también provoca menos estenosis.
 Terminolateral: se aproxima el extremo de un asa seccionada en forma completa con
la cara lateral de otra. Este tipo suele aplicarse en derivaciones de Y de Roux.
 Laterolateral: se realiza con una incisión de los bordes anti mesentéricos de dos asas y
se afrontan.
 Cierre de muñón intestinal: es necesario en algunas ocasiones para dejarlo como saco
ciego o como paso previo a la realización de una anastomosis.

CONFECCION DE LAS ANASTOMOSIS

Las anastomosis entéricas pueden ser en monoplano o en dos planos. También se pueden utilizar
sutura mecánica o anillo anastomótico biofragmentable. Si se realiza en monoplano (un plano), se
confecciona con puntos seromusculares que no incluyen la túnica mucosa; puede realizarse con
sutura continua de material reabsorbible o Polipropileno 2/0 o 3/0. Si la anastomosis se realiza en
dos planos se afronta el plano seromuscular posterior con puntos separados. Luego el plano
mucoso posterior con sutura continua de material absorbible 3/0 y el plano mucoso anterior. En
este caso, el instrumentador debe estar muy atento a cada paso que realice el cirujano ya que al
pasar el último punto culmina el “tiempo sucio” y por lo tanto, debe cambiarse el camisolín
(siempre que se pueda) y los guantes, preparar la mesa para el segundo tiempo limpio y cambiar al
resto del equipo los guantes para continuar con el plano seromuscular anterior. Al culminar la
anastomosis y verificar la luz intestinal se hace la sutura de la brecha mesentérica con puntos
separados de material absorbible calibre 2/0, evitando la introducción de un asa (puede ocasionar
obstrucción intestinal). Después se realiza el lavado de la cavidad con solucion fisiológica tibia, se
procede al cierre de la laparotomía con sutura continua monoplano de Polipropileno calibre 1 o
poliglactina 910 calibre 1. Se irriga el TCS, control de hemostasia y se afrontan los planos
superficiales.

1. ¿Cuáles son los tiempos de cirugía en procedimientos de intestino?

2. ¿En qué consiste la preparación de las mesas quirúrgicas?
3. Defina enterotomía, ¿Cómo puede ser?
4. ¿En qué consiste la técnica de Witzel y la técnica de Stamm?
5. ¿Qué tipos de anastomosis se emplean para una enterectomia?