INSTITUTO DEPARTAMENTAL DE SALUD

VIGILANCIA SALUD PUBLICA / PROGRAMA PRASS

NORTE DE SANTANDER
NORTE DE SANTANDE R

Encuesta de Busqueda Activa Comunitaria COVID 19

EVENTO COVID 19:

MUNICIPIO: __________________________________ FECHA:___________________________ BARRIO:______________________________________

ANTECEDENTES DE VIAJE EN LOS ULTIMOS 14 DIAS

CONSOLIDADO
RANGOS DE
CONTACTO CON VIAJE EN LOS ULTIMOS 14 DIAS

COVID:19 Persona con al menos uno de los

COVID:19 Persona con al menos uno de los

COVID:19 Persona con al menos uno de los

COVID:19 Persona con al menos uno de los

siguientes síntomas: dificultad respiratoria

COVID:19 Persona con al menos uno de los

COVID:19 Persona con al menos uno de los

COVID:19 Persona con al menos uno de los

siguientes síntomas: anosmia o hipogeusia
TOMA DE RESUL

EDAD
Antecedente de haber consultado por el

BAC
MUESTR TADO
evento

cuantificada mayor o igual a 38 °C

AS SI/NO

siguientes síntomas: odinofagia

No personas que vivenen la casa

No de pacientes SOSPECHOSOS/

siguientes síntomas: OTROS

siguientes síntomas: fiebre

FECHA DE INICIO DE SINTOMAS

siguientes síntomas: tos
CONTACTO

siguientes síntomas:
PAIS DE RESIDENCIA
CASA No o local

fatiga/astenia
FECHA Y PAIS

ASINTOMATICO
PROBABLES

NOMBRE DEL PACIENTE O Dirección completa de paciente

NOMBRE DE QUIEN FIRMA DE QUIEN RECIBE LA REGIM

GRUPO POBLACIONAL
PACIENTES SOSPECHOSOS / N DI NACIONALIDAD NOMBRE DE LA EPS SOSPECHOSO/PROBABLE/
RECIBE LA VISITA VISITA EN
Menor de 1 mes

PROBABLES/ CONFIRMADO CONFIRMADO

1 mes a 4 años

15 a 24 años

25 a 34 años
5 a 14 años

75 y mas
NO
35 a 44

45 a 54

55 a 64

65 a 74
CONVI
SI NO SI NO A CUAL IPS? CONVIVI
VIENTE
ENTE

Grpo Poblacional: 1=Afro, 2=Indigena, 3=Rom, 4=Pob de la calle 6: Deaplazado 7: Desmovilizado 8: Migrante 9: Otros
* SI EXISTE UN CASO QUE CONCUERDE CON LO DESCRITO, SE TOMA COMO SOSPECHOSO O PROBABLE Y SE LE REGISTRA LA DERECCION INICIANDO EL PROCESO DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICO
RESPONSABLE
 ESQUEMA DE VACUNACION COVID

TELEFONO

NO 1 DOSIS 2 DOSIS 3 DOSIS