Anamnesis adulto mayor

Fecha de consulta:

Nombres del paciente:

Fecha de nacimiento:

Edad:

Motivo de la consulta:

Antecedentes patológicos personales (Enfermedades diagnosticadas):

Antecedentes patológicos familiares:

Medicación/vitaminas/suplementos:

Peso:

Talla:

IMC:

Circunferencia de cintura:

Circunferencia de brazo y de pantorrilla:

Dinamometría (si es posible)

Examen Físico: (observar pérdida de masa muscular y grasa, orbitales, clavículas, brazos,
piernas)

Resultados de pruebas bioquímicas:

Signos y síntomas:

Determinación de riesgo de desnutrición o estado de desnutrición según cribados y/o criterios

de GLIM

Descripción de la actividad física: (si la realiza)

Recordatorio 24h (incluir hora y lugar de la comida):

Antes del Desayuno Colación Almuerzo Colación Merienda

desayun
o