INFORME SOCIAL:

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Paciente identificado o persona índice
Nombre:
Número de cédula:
Fecha de nacimiento:
Edad en años cumplidos:
Escolaridad:
Dirección:

RESPONSABLE LEGAL:
Nombre:
Número de cédula:
Fecha de nacimiento:
Edad en años cumplidos:
Escolaridad:
Estado civil:
A qué se dedica (trabajo formal/informal)
Dirección:
Número de teléfono:
Padecimiento o patología:

Otra información adicional:__________________________________

MOTIVO DE REFERENCIA: (Cómo fue captado el caso, por qué va hacer

intervenido).

HISTORIAL DE ABORDAJE:
CASO NUEVO ( )
CASO DE SEGUIMIENTO ( )

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
Hipótesis

PLAN DE TRATAMIENTO (ABORDAJE O INTERVENCIÓN)

SESIÓN _______

OBJETIVO DE LA SESIÓN:

FECHA.
HORA.
LUGAR:

DESARROLLO DE LA SESIÓN: (Describir y material adjunto)

RECOMENDACIONES:

OBSERVACIONES: