ANEXO: Formulario: N° 1

SOLICITUD
(Con carácter de Declaración Jurada)

OTORGAMIENTO DE GARANTÍAS PERSONALES

SEÑOR

( ) DIRECTOR GENERAL DE LA DIRECCIÓN GENERAL DE GOBIERNO INTERIOR

( X) SUBPREFECTO DEL DISTRITO DE Alto de la Alianza

PROVINCIA DE Tacna

DEPARTAMENTO DE Tacna

1. OBJETO DE LA SOLICITUD

OTORGAMIENTO DE GARANTIAS PERSONALES (DECRETO SUPREMO N° 003-2021-IN)

2. DATOS DEL SOLICITANTE (PERSONA INTERESADA) O REPRESENTANTE O

APODERADO O PERSONA DESIGNADA COMO APOYO

Presentado por la persona:

( X ) Solicitante ( ) Representante ( ) Apoderada ( ) Designada como Apoyo

Datos del Solicitante:

Nombres: Jerson Renato Apellidos: Chavez Huayna
Nacionalidad: Peruana Edad: 28 Ocupación: Estudiante de Derecho _
Documento de Identidad:
( X ) DNI: 47353557 ( ) Carné de Extranjería: ( ) Pasaporte: _
( ) Permiso Temporal de Permanencia: ( ) Otro:
Domicilio para su ubicación y notificación:
Dirección: Roberth Kennedy 1237-A - La esperanza _
Distrito: Alto de la Alianza Provincia: Tacna
Departamento: Tacna Teléfono: 972450059
Correo Electrónico: que autorizo para las notificaciones que correspondieran:
oficinacentral20@hotmail.com__ __

Datos del Representante / Persona Apoderada / Persona designada como Apoyo:

Nombres: Apellidos:
Nacionalidad: Edad: Ocupación: _
Documento de Identidad:
( ) DNI: ( ) Carné de Extranjería: ( ) Pasaporte: _

( ) Permiso Temporal de Permanencia: ( ) Otro:

 ANEXO: Formulario: N° 1

Domicilio para su ubicación y notificación:

Dirección: _
Distrito: Provincia:
Departamento: Teléfono:
Correo Electrónico: que autorizo para las notificaciones que correspondieran: _
Afinidad con el interesado: _

3. DATOS DE LA(S) PERSONA(S) DENUNCIADA(S)

( X ) Conocer al/los presunto(s) responsable(s) ( ) No conocer

Nombres y Apellidos: Katherine Stefany Quesada Perez

_ _
Domicilio(s): Pasaje Viacaba No. 179-B _
Edad(es) (Aproximadamente, en caso no tener conocimiento): 33 Años
Otras referencias: A espaldar del centro comercial la Virreyna
_ - Un pasaje sin salida __
_
Centro de labores (De ser conocida):

4. MOTIVO DE LA SOLICITUD DE GARANTIAS

(Consignado además la comisaría y fecha en la que se presentó la denuncia, de ser el caso)
Que, segun consta en el documento de ocurrencia emitida por la comisaria alto de la alianza, que _
adjuntamos a la presente, la Srta. K. Stefany Quesada Perez (33), viene constantemente a mi domicilio
_
amenazandome con que me hara daño, hostigandome y lanzando calumnias a mi persona, queriendo
_
entrar a mi domicilio a la fuerza, haciendo escandalos altas horas de la madrugada, con fines de _
de atentar contra mi integridad fisica. _
Por lo que solicito se me otorgue las garantías con el fin de salvaguardar mi integridad física, dado_
que temo por mi vida ante la actitud agresiva y de acoso por parte de la persona, adjutando a la
_
presente los documentos sustentatorios. _

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE EL ASUNTO, MATERIA DE LA PRESENTE SOLICITUDNO SE

ENCUENTRA EN PROCESO JUDICIAL.

Lugar y Fecha: Tacna 03 de enero de 2022

Se adjuntan requisitos a la solicitud (Según D.S. N° 003-

2021-IN):
• Medios probatorios sujetos a evaluación que cuenta:
( ) Contenido en documentos
( ) Fotografía(s) FIRMA DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTEO
( x ) Video(s)
APODERADO O PERSONA DESIGNADA COMO
( ) Declaración de testigo(s)
( ) Denuncia policial APOYO
( ) Certificado(s) médico (Huella digital de no saber escribir)
( ) Otros