FO-GGRO-006 REG.

COMUNICACIONES

RESUMEN CHECK LIST

ELEMENTOS DE APOYO

Nº CÓDIGO NOMBRE LINK

1 R-AM-001 Andamios Ver formato
2 R-BRG-001 Barandas Rígidas y Greating Ver formato
3 R-CR-001 Carro Retráctil Ver formato
4 R-DE-001 Ducha de Emergencia Ver formato
5 R-ESC-001 Escala Ver formato
6 R-EE-001 Extensión Eléctrica Ver formato
7 R-EX-001 Extintor Ver formato
8 R-PG-001 Puente Grúa Ver formato
9 R-TPC-001 Tecle Palanca/Cadena Ver formato
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

En Cumplimiento del D.S. N°40, Articulo 21. - "Obligación de informar oportuna y convenientemente los riesgos, las medidas preventivas y
los métodos de trabajo Correctos"
 Código R-AM-001
Versión 001
CHECK LIST ANDAMIO Fecha de Revisión May-22
Fecha de Aprobación Jun-22

IDENTIFICACIÓN

Área Fecha Inspección :

Empresa Andamio : En uso Sin uso

Ubicación del andamio :

ASPECTOS A INSPECCIONAR ESTADO

BUENO

MALO

NA
REVISIÓN GENERAL OBSERVACIONES

Bases niveladas, que eviden hundimiento y pérdida de

estabilidad

Rodapies (4) por plataforma

La estructura del andamio, sin daño químico y/o mecánico.

Afianzado a una estructura existente

Plataformas metálicas en buen estado

Escala de acceso en buen estado

Freno u otros sistemas de bloqueo en ruedas

Andamio de más de3 cuerpos presenta memoria de cálculo

Los pasadores del andamio están en buenas condiciones

cuenta con tarjeta de identificación (roja o verde)

DETALLES

El Andamio se debe cambiar : SI NO

Se recomienda corregir el uso : SI NO

MEDIDAS CORRECTIVAS

Inmediatas : SI NO
Programadas : SI NO Fecha de cumplimiento

Responsable de la corrección
Cargo del responsable

REALIZADO POR REVISADO POR

Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
Fecha: Fecha:

Firma: Firma:

Superintendencia Gestión de Riesgos P.L.

 Código R-BRG-001
CHECK LIST Versión 001

BARANDAS RÍGIDAS Y GREATING Fecha de Revisión

Fecha de Aprobación
#NAME?
#NAME?

IDENTIFICACIÓN
Planta :
Nombre Inspector : Cargo :
Fecha de Instpección :

ESTADO CONDICIÓN

Deficiente

Incompleta

Inexistente
Ausente
Bueno

Sucia

Otros
Débil
OBSERVACIONES / ACCIÓN DE RESPONSABLE DE

Floja
ÁREA SISTEMA MEJORA MEJORA
FECHA CUMPLIMIENTO

Baranda
Rodapie
Greating
Piso
Baranda
Rodapie
Greating
Piso
Baranda
Rodapie
Greating
Piso
Baranda
Rodapie
Greating

Superintendencia Gestión de Riesgos P.L.

 Piso
Baranda
Rodapie
Greating
Piso

REALIZADO POR REVISADO POR

Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
Fecha: Fecha:

Firma: Firma:

Superintendencia Gestión de Riesgos P.L.

 Código R-CR-001
CHECK LIST Versión 001

CARRO RETRÁCTIL Fecha de Revisión

Fecha de Aprobación
May-22
Jun-22

IDENTIFICACIÓN

Área de trabajo Ubicación de carro retráctil :

Trabajo a realizar Fecha Inspección :

El elemento se encuentra actualmente Fijo Móvil

ASPECTOS A INSPECCIONAR ESTADO

BUENO

MALO

NA
REVISIÓN GENERAL OBSERVACIONES

Se encuentra la carcasa en buen estado

El cable o cinta se encuentra en buen estado
Cable o cinta se extiende y retrae completamente sin dificultad o sin
aflojarse.
La función de bloqueo de línea de vida se encuentra operativa, al
dar un tirón del cable o la cinta
Manilla de anclaje, Gancho de seguridad, y mosquetón encuentran
en buen estado sin señales de corrosión
Se cuenta con cuerda de perlón para descender gancho de
seguridad
ESTADO

BUENO

MALO
MANILLAS /GANCHO DE SEGURIDAD/MOSQUETONES OBSERVACIONES

NA
Se encuentra con Desgaste excesivo y/o deformaciones
Presentan Picaduras, grietas
Presentan abertura excesiva respecto al diámetro del elemento a la
cual se debe fijar (fijaciones).
Se identifican Resortes con fallas y corrosión
ESTADO

BUENO

MALO
MANILLAS /GANCHO DE SEGURIDAD/MOSQUETONES OBSERVACIONES

NA
Se identifican cortes o rotura del tejido o correa, deshilachadas,
destrenzadas

Las cintas o cables se encuentran con Desgaste y/o deformación

Cinta o cables presentan signos de corrosión

Cuenta con etiqueta de certificación
DETALLES

El carro retráctil se debe cambiar : SI NO

Se recomienda corregir el uso : SI NO

MEDIDAS CORRECTIVAS

Inmediatas : SI NO
Programadas : SI NO Fecha de cumplimiento :

Responsable de la corrección

Cargo del responsable

REALIZADO POR REVISADO POR

Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
Fecha: Fecha:

Firma: Firma:

Superintendencia Gestión de Riesgos P.L.

 Código R-DE-001
CHECK LIST Versión 001

DUCHA DE EMERGENCIA Fecha de Revisión

Fecha de Aprobación
May-22
Jun-22

IDENTIFICACIÓN

Área Fecha Inspección :

ASPECTOS A INSPECCIONAR ESTADO

BUENO

MALO

NA
REVISIÓN OBSERVACIONES

Funcionamiento y estado de las conexiones de entrada y salida de

agua.
Estado fisico de tuberias y accesorios (valvula, difusores)

Ubicación accesibles de conexiones (valvula, difusores)

Funcionamientos de palancas.

Funcionamientos de valvulas

Funcionamiento del drenaje.

Existencia de fugas.

Estado de señaleticas

Verificación de presión y flujo de agua

Presencia o no de depositos, materiales que puedan obstruir la
ducha.
Acceso y lugar de ubicación se encentra libre de obstaculos

OBSERVACIONES DETECTADAS

REALIZADO POR REVISADO POR

Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
Fecha: Fecha:

Firma: Firma:

Superintendencia Gestión de Riesgos P.L.

 Código R-ESC-001
Versión 001
CHECK LIST ESCALA Fecha de Revisión May-22
Fecha de Aprobación Jun-22

IDENTIFICACIÓN

Trabajo a Desarrollar

Área : Fecha Inspección :

Empresa : Escala : En uso Sin uso

PREVIO A LA REVISIÓN
MATERIAL DIMENSIONES
Aluminio Simple
Fibra Telescopica
Madera Tijera
Otro Otro
ASPECTOS A INSPECCIONAR ESTADO

BUENO

MALO

NA
REVISIÓN GENERAL OBSERVACIONES

Los largueros (pies derecho), están en buenas

condiciones
Los peldaños se encuentran en buenas condiciones
y libres de grasas
Las escala es de un largo adecuado en relación al
punto de apoyo superior
La escala tiene topes o antideslizante

Esta afianzada mediante cuerda en su parte superior

La escala es adecuada para trabajos elésctricos o

presencia cercana de ellos
El angulo formado entre el tope y la base de la
superficie de apoyo es adecuado para la altura de la
escala
La escala tiene instalado un cordel vertical para el
uso del carro de ascenso
La escala presenta un buen estado de
mantenimiento
La escala presenta cortes o deformaciones en su
estructura
La escala esta codificada
Se da un uso adecuado a la escala
DETALLES

La Escala se debe cambiar : SI NO

Se recomienda corregir el uso : SI NO

MEDIDAS CORRECTIVAS

Inmediatas : SI NO
Programadas : SI NO Fecha de cumplimiento

Responsable de la corrección
Cargo del responsable

REALIZADO POR REVISADO POR

Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
Fecha: Fecha:

Firma: Firma:

Superintendencia Gestión de Riesgos P.L.

 Código R-EE-001
CHECK LIST Versión 001

EXTENSIÓN ELÉCTRICA Fecha de Revisión

Fecha de Aprobación
May-22
Jun-22

IDENTIFICACIÓN

Nombre operador : Código :

Cargo : Área :

Color del mes : Fecha :

ASPECTOS A INSPECCIONAR ESTADO

BUENO

MALO

NA
REVISIÓN OBSERVACIONES

Cable se encuentra sin daño en su primera aislacion

(quemadura, corte, falta del mismo)
Enchufe macho volante se encuentra sin roturas o grietas
en su carcaza plástica
Enchufe hembra volante se encuentra sin roturas o grietas
en su carcaza plastica.
Cable se encuentra debidamente afianzado a prensa del
enchufe hembra/macho
Enchufe hembra volante cuenta con su tapa de proteccion
retactil en buen estado
Enchufe macho volante se encuentra con su tuerca de
seguridad de acople en buen estado
Enchufe macho volante se encuentra con sus pines
machos de conexión en buen estado ( sueltos , diferencia
de altura considerables, o diferencia de espesor)
Enchufe hebra se esncuentra con su pines de conexión
hembra en buen esado
DETALLES

El esmerin angular se debe cambiar : SI NO

Se recomienda corregir el uso : SI NO

MEDIDAS CORRECTIVAS
Inmediatas : SI NO
Programadas : SI NO Fecha de cumplimiento

Responsable de la corrección
Cargo del responsable

REALIZADO POR REVISADO POR

Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
Fecha: Fecha:

Firma: Firma:

Superintendencia Gestión de Riesgos P.L.

 Código R-EX-001

CHECK LIST Versión 001

Fecha de Revisión May-22
EXTINTOR Fecha de Aprobación Jun-22

IDENTIFICACIÓN

Área de trabajo Tarea a Ejecutar

Tipo de Extintor Ubicación

Marca / Modelo Clase(s) de fuego(s)

N° de ingreso Características

ASPECTOS A INSPECCIONAR ESTADO

ESPECIFICACIONES SI NO OBSERVACIONES
¿El extintor está clasificado para el vehículo u otra aplicación

¿Tiene el extintor número clave/código?

¿Está inventariado y tien hoja de registro al día?

¿El extintor está ubicado en el lugar designado y en posición correcta?

¿El extintor se encuentra claramente visible?

¿El acceso al extintor se encuentra claramente visible?

¿El soporte del extintor está en buenas condiciones?

¿Se observan signos o señales de corrosión?

¿Se observan desperfectos debido a fuga o filtraciones?

¿ Hay evidencia de daños y averías mecánicas de suciedad?
(Presenta signos de golpes, abolladuras, corrosión y otros daños)
¿El extintor presenta condiciones de suciedad? (Exceso de polvo, aceite,
etc.)

¿Ha diso expuesto a condiciones ambientales que puedan interferir en su

funcionamiento? (Temperaturas anomalías, atmósferas, humo, corrosivos).

¿El conjunto de mangueras y acoples está en buenas condiciones?

¿La boquilla de descarga está en buenas condiciones?

¿La palanca de descarga está en buenas condiciones?

¿El mango o manija de transporte está en buenas condiciones?

¿Tiene visibles y legibles las marcas y etiquetas de identificación y placa
de instrucciones? Decreto 369
¿El manómetro de presión (Indicador de carga) está en buenas
condiciones?
¿Tiene visibles y legibles las etiquetas de última revisión de Servicio
Técnico/Manutención, según Decreto N°369 y la etiqueta de control de
inspección visual?
¿Otras condiciones subestandares?

MEDIDAS CORRECTIVAS

Condición (es) detectada (s)

Medidas correctivas

Persona responsable
Fecha de cumplimiento

REALIZADO POR REVISADO POR

Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
Fecha: Fecha:

Firma: Firma:

Superintendencia Gestión de Riesgos P.L.

 Código R-PG-001
CHECK LIST Versión 001

PUENTE GRÚA Fecha de Revisión

Fecha de Aprobación
May-22
Jun-22

IDENTIFICACIÓN

Inspector Área de trab :

Empresa Fecha Inspec:

Marca equipo Capacidad d:

ASPECTOS A INSPECCIONAR ESTADO

BUENO

MALO

NA
REVISION DE GANCHO PRINCIPAL OBSERVACIONES

Estado del cable de acero

Límite de izaje superior
Límite de izaje inferior
Velocidad baja
Velocidad alta
Freno (en vacio)
ESTADO

BUENO

MALO
REVISION DE GANCHO AUXILIAR OBSERVACIONES

NA
Estado del cable de acero
Límite de izaje superior
Límite de izaje inferior
Velocidad baja

Velocidad alta
Freno (en vacio)
ESTADO
BUENO

MALO

REVISION DE CARRO OBSERVACIONES

NA

Límite de Traslación Este (Norte)

Límite de Traslación Oeste (Sur)
Velocidad baja
Velocidad alta
Freno (en vacio)
ESTADO
BUENO

MALO

REVISION DE PUENTE OBSERVACIONES

NA

Funcionamiento de la baliza
Funcionamiento de la sirena
Límite de Traslación Este (Norte)
Límite de Traslación Oeste (Sur)
Velocidad baja
Velocidad alta
Freno (en vacio)
ESTADO
BUENO

MALO

REVISION DE BOTONERA OBSERVACIONES

NA

Estado de botonera
Parada de emergencia

Superintendencia Gestión de Riesgos P.L.

 Estado de bateria
Piola de sejeción de comando

DETALLES

Puente grúa se debe cambiar : SI NO

Se recomienda corregir el uso SI NO

MEDIDAS CORRECTIVAS

Condición (es) detectada (s)

Medidas correctivas Fecha de cumplimiento :
Persona responsable
Fecha de cumplimiento

REALIZADO POR REVISADO POR

Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
Fecha: Fecha:

Firma: Firma:

Superintendencia Gestión de Riesgos P.L.

 Código R-TPC-001
CHECK LIST Versión 001

TECLE PALANCA/CADENA Fecha de Revisión

Fecha de Aprobación
May-22
Jun-22

IDENTIFICACIÓN

Empresa Ubicación de carro retráctil

N° Identificación Tecle : Fecha Inspección

Marca equipo Capacidad de carga

PREVIO A LA REVISIÓN
TIPO DE TECLE UBICACIÓN DEL EQUIPO ACTUALMENTE
Cadena En Uso
Palanca En Bodega
ASPECTOS A INSPECCIONAR ESTADO

BUENO

MALO

NA
REVISIÓN GENERAL OBSERVACIONES

¿El polipasto cuenta con número de identificación marcado,

rotulado o pintado)

¿El polipasto cuenta con placas de identificación de carga?

¿Las placas de identificación de carga están dañadas o

ilegibles?
¿La limpieza en general del equipo es adecuada?
¿Las tuercas, pernos, pasadores y remaches del cuerpo se
encuentran rotos, doblados, sueltos?

¿El cuerpo del polipasto se encuentra con rotura,

abolladuras que impidan su normal funcionamiento?
ESTADO

BUENO

MALO
REVISIÓN MECANISMO DE FRENO OBSERVACIONES

NA
¿Presenta deslizamiento de la carga o giros excesivos?

¿Presenta desgaste, cristalado o contaminación de los

discos de fricción?
ESTADO

BUENO

MALO
REVISIÓN CADENA OBSERVACIONES

NA
¿La cadena se encuentra con una lubricación?

¿La cadena presenta desgaste excesivo o alargamientos,

rotura de eslabones, dañados o torcidos, corrosión o
salpicaduras de soldadura?
¿El rodillo gruía para el accionamiento de liberación de la
cadena presenta doblamientos, rotus y no se mueve
libremente.
ESTADO
BUENO

MALO

REVISIÓN GANCHO OBSERVACIONES

NA

¿Se observa excesiva apertura de la garganta del gancho?

¿El gancho se encuentra torcido en más de 10°?

¿Se observan en el gancho roturas, fracturas,
estiramientos?
¿El cierre de seguridad se encuentra dañado o no
operativo?
DETALLES

Tecle cadena o palanca se debe cambiar : SI NO

Se recomienda corregir el uso : SI NO

MEDIDAS CORRECTIVAS

Inmediatas : SI NO
Programadas : SI NO Fecha de cumplimiento :

Responsable de la corrección
Cargo del responsable

REALIZADO POR REVISADO POR

Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
Fecha: Fecha:

Firma: Firma:

Superintendencia Gestión de Riesgos P.L.