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CODIGO: SER-F-GSSTAQ-046

FORMATO REMISIÓN EXAMENES MÉDICOS VERSION: 1


LABORALES
FECHA: 28/01/2020

ORDEN DE EXAMEN MÉDICO LABORAL


Nombre: ______________________________________ N° Cédula: _____________________

Cargo:________________________________________ Fecha: ________________________

Tipo de exámenes:

Ingreso: ____ Periódico: ____ Retiro: ____ Post incapacidad: ____ Reubicación laboral: ____

DESCRIPCIÓN
Examen médico ocupacional con énfasis osteomuscular.
Visiometría
Audiometría
Psicosocial
Laboratorio (Cuadro hemático___ Glicemia___ )
Electrocardiograma > 40 años
Vacunación (Fiebre amarilla___ Tétano___ Hepatitis A___ Hepatitis B___ COVID___)
Examen psicosensométrico
énfasis en Alturas

Perfil de cargo: __________________________________________________________________


_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Dirección del centro médico: _______________________________________________________

Nombre de quien autoriza: ________________________________________________________

N° Cédula: _________________ Cargo: ______________________________________________

Firma del colaborador: _________________________________________________

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