DECLARACIÓN ART. 85 LEY GRAL.

DE BANCOS

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ANTECEDENTES DEL TOMADOR

Nombre o Razón social RUT

Dirección

Ciudad Comuna Teléfono

Para los efectos que Banco Consorcio, de acuerdo con el artículo 85 de la Ley General de Bancos, pueda calcular el monto de obligaciones
complementarias que afecten los márgenes contemplados en el artículo 84 de la misma ley para la concesión de créditos directos o indirectos a la
persona natural o jurídica declarante, por el presente instrumento el(los) infrascrito(s), actuando por sí o como actual(es) apoderado(s) de la persona
natural o jurídica que represento(amos), declaro(amos) a Banco Consorcio lo siguiente:

1º. A la presente fecha, la persona natural o jurídica declarante:

a) Es socia de solamente las siguientes sociedades colectivas comerciales:

Razón Social RUT Sociedad

b) Es socia gestora de solamente las siguientes sociedades en comandita:

Razón Social RUT Sociedad

c) Es socia o accionista con más de 2% del capital o de las utilidades de solamente las siguientes sociedades (de cualquier naturaleza):
% de C= Capital
Razón Social RUT Sociedad
Participación U= Utilidades

d) Es miembro o copartícipe de solamente las siguientes comunidades y/o sucesiones que actualmente tienen deudas u obligaciones,
son clientes u operan en cualquier otra forma con Banco Consorcio y/u otra cualquier Institución Financiera:
Razón Social RUT Sociedad

2º. Se declara negativamente cuando los espacios del Nº 1 precedente se dejan en blanco o se hace cualquier marca o indicación en igual sentido.
3º. Cualquier modificación, cambio o alteración que en lo sucesivo experimenten los hechos precedentes declarados será de inmediato por escrito
puesta en conocimiento de Banco Consorcio, acompañándole los documentos comprobatorios pertinentes.
4º. Si a consecuencia de lo declarado en el presente documento o del incumplimiento de la obligación que se asume en el Nº3 que antecede, Banco
Consorcio determinará el monto de las obligaciones involucradas para los efectos de los márgenes de conseción de créditos al declarante de una
manera que no corresponda a la realidad y por tal razón incurre en multas u otras sanciones pecuniarias, la declarante resarcirá al nombrado Banco
de todos los desembolsos que tuviere que efectuar por dicho concepto, más intereses calculados a la tasa máxima convencional que la ley autoriza a
cobrar, quedando dicho Banco facultado para debitar o cargar el monto que deba resarcirse en cuentas corrientes y/o ahorro de la declarante o para
descontarlo de cualesquiera otros depósitos o dinero de la declarante en poder del Banco.
5º. Al hacer la presente declaración, quienes firman tienen presente lo establecido en el texto actualmente vigente del artículo 160 Bis de la Ley General
de Bancos.
Otorgada en el de del año

Nombre(s) completo(s) del (de los) apoderado(s) que firma(n) en representación de la declarante:
Nombre RUT Firma