FORMULARIO PARA ACLARACION DE DISPUTA(S)

(PLASTIC HOLDER DISPUTE CLAIM FORM)

Clave ______ TD ______

X TC ______ Created by

N° de Plástico (Plastic Number) Nombre (Name)

Direccion (Address)

Ciudad (City): Correo Electrónico (E-mail): Teléfono (Phone)

Mi plástico Fue (My pastic was) Perdida (Lost) Robada (Stolen) El plástico está en mi poder ( I have my plastic in my possession) X

A continuación detallo la(s) transacción(es) que estoy disputando en este formulario de aclaración. Below are
the detail (s) of the transaction (s) that I am disputing in this clarification form una
#### 0 0 0 #¡REF! 0 0 0 0 0
Fecha de Transacción Nombre del Comercio Pais Monto

(Transaction Date) (Merchant ) (Country) (Amount)

27/12/2022 ATM Soda Emp Sabana Costa Rica C 12.000,00

***** ***** *** ULTIMA LINEA *** ***** ***** ***** ***** *****

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De la lista siguiente identifique y marque el motivo de la disputa (From the list below identify and mark the occasion of the dispute):

Certifico que no recibí el efectivo.

Favor de escribir una explicación detallada de la controversia y adjuntar la documentación soporte que aplique (Other, please give a detail explanation):

Anexos (Apendix):

Adjuntar copia de dentificación.

Adjuntar copia frontal del plástico con la cuál se realizó la transacción.
Validar que en el estado de cuenta se vea(n) reflejada(s) la(s) transacción(es) cobrada(s).
En caso de robo adjuntar copia de la denuncia interpuesta ante las autoridades judiciales.

Nota importante: En caso de “No” adjuntar la documentación requerida, el Banco se limitará en el trámite de la resolución del reclamo.
Important note: In case the required documentation is not attached, the bank will be limited in the resolution of the claim.

Comprometidos con nuestros clientes y para evitar su afectacion con la situacion presentada, para las disputas de plásticos, estaremos aplicando credito condicional a la investigacion que lleva la
marca Visa / Mastercard para el tipo de disputa presentado por usted. En el evento se demuestre que la (s) transaccion (es) le corresponde (n), deduciremos el (los) monto (s) totales de la (s)
transaccion (s) reportadas por usted y realizaremos cargo de $25.00 por reclamo no procedente. Committed to our customers and avoiding their affectation with the presented situation, for plastic
dispute (s), we will be applying conditional credit to the research carried by the Visa / Mastercard brand for the type of dispute (s) presented by you. If the transaction (s) belongs to you, the total
amount reported, will be deducted from your credit card account and it will be a charge of $ 25.00 for an improcedent claim.

Firma del Cliente Fecha V°B° Funcionario Scotiabank

(Signature) (Date) Sello y Firma
(Stamp and Signature)