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FTSG01

SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN CONTRACTUAL Versión: 6


FECHA: 2017-03-31

No. TRÁMITE PARA EL QUE


(Este ARRENDAMIENTO Año Mes Día
REQUIERE EL CERTIFICADO FECHA DE
campo es
NOMBRE PROYECTO SOLICITUD
exclusivo 2020 Septiembre 23
(En el que está o estuvo vinculado)
para CCI)

DATOS DEL SOLICITANTE


(Diligencie en computador o letra imprenta clara)

c. c.
Nombre (*): KEVIN PATIÑO SOLANO 1045693233
o NIT (*):

Dirección:
(Especifique Conjunto, Edificio, CALLE 81 90A-55 PISO 2 Barrio: PRIMAVERA NORTE
Bloque, Apartamento, Interior, etc.)

Ciudad o municipio: BOGOTÁ Departamento: CUNDINAMARCA

Números telefónicos de
3017204087 Córreo electrónico: kevin.patino@minagricultura.gov.co
contacto:

(*) En caso de ser empresa, además del nombre de la empresa especifique el nombre del Representante Legal y su cédula de ciudadanía.

DATOS DE LA SOLICITUD
Verifique el tipo de relación(es) contractual(es) a certificar y marque la(s) casilla(s) correspondiente(s) - Diligencie un solo formato para varios contratos
1. Contrato laboral (Tipo TÉRMINO FIJO o TÉRMINO
FECHA(S):
INDEFINIDO)

2. Contrato de prestación de servicios. FECHA(S): (22-04-2019 a 30-04-2020) Y (05-05-2020 a 31-12-2020)

3. Convenio de cooperación. FECHA(S):

4. Orden de servicio. FECHA(S):

5. Orden especial. FECHA(S):

6. Orden de compra (solo aplica para proveedores). FECHA(S):

7. Otro (s)
(Especifique)
FECHA(S):

OBSERVACIONES
(Marque la (s) casilla (s) que corresponda (n) según la información que requiere se certifique)

Duración del contrato Valor del contrato Forma de pago

Otra información
[Especifique cuál con base en el contenido del (de los) contrato(s) suscrito(s)]

REQUIERO QUE EN LAS CERTIFICACIONES DE LOS 2 CONTRATOS SE ESPECIFIQUE FUNCIONES ESTABLECIDAS.

NOTA: Radique este formato y el comprobante de pago o consignación en Gestión Jurídica de CCI - Oficina Principal,
o remítalos al correo electrónico: certificaciones@cci.org.co

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