Secretaría del Trabajo y Previsión Social

Aviso de accidentes de trabajo

Homoclave del formato Fecha de publicación en el DOF

STPS-09-001-A 17 | 08 | 2020

Este documento deberá llenarse por duplicado y entregarse dentro de las 72 horas después de ocurrido el accidente de la Dirección General de
Investigación y Estadísticas del Trabajo, ubicada en Paseo de la Reforma No. 93, Piso 10, Col. Tabacalera, CP 06030, México D.F., o en el interior de
la República Mexicana, en la Delegación, Subdelegación u Oficina Federal del Trabajo más cercana. De no ser así, se aplicarán las sanciones
correspondientes de acuerdo con las disposiciones legales vigentes.

I. Identificación de la empresa

Registro Federal de Contribuyentes (RFC) Nombre, denominación o razón social

PVO050609J41 POLIURETANOS VOLCANES S. A. DE C. V.

Código postal Calle No. exterior No. interior

62757 Antigua Carretera México - Cuautla 1700

Colonia Municipio o delegación Entidad Federativa

Fraccionamiento Volcanes de Cuautla Cuautla

No. de trabajadores de la empresa Giro o actividad Registro patronal del IMSS

51 D1419345106
Teléfono (con clave lada) Correo electrónico

(735)3532893 pba@ifg.mx

Datos del centro de trabajo

Nombre del centro de trabajo (sucursal, unidad, planta, etc.) No. de trabajadores en el centro de trabajo

POLIURETANOS VOLCANES S. A. DE C. V. 70
Código postal Calle No. exterior No. interior

62757 Antigua Carretera México - Cuautla 1700

De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar trámites y servicios deberán
publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF)

Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
siaat@stps.gob.mx

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Colonia Municipio o delegación Entidad Federativa

Fraccionamiento Volcanes de Cuautla Cuautla

Registro patronal del IMSS Teléfono (con clave lada) Correo electrónico

D1419345106 (735)3532893 pba@ifg.mx

II. Datos generales del accidentado

RFC CURP

CURE981010GA9 CURE981010MMSRMS00
Nombre(s) Primer apellido Segundo apellido

Esveydi Monserrat Cruz Ramírez

Código postal Calle No. exterior No. interior

62754 Cerrada Tortolitas 8

Colonia Municipio o delegación Entidad Federativa

Empleado Municipal Cuautla

Sexo Edad Teléfono (con clave lada)

Hombre Mujer 24 7351284115

Situación conyugal

Casado Soltero Divorciado Viudo Unión libre Sociedad de convivencia No especificado

Nivel máximo de estudios Número de personas que dependen económicamente del trabajador

Preparatoria 0
Antigüedad en el puesto (años, meses) Antigüedad en la empresa (años, meses)

1 año 9 meses 1 año 9 meses

Ocupación o puesto habitual del accidentado

Ocupación o puesto que desempeñaba durante el accidente

Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
siaat@stps.gob.mx

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Sitio, área o departamento en que ocurrió el accidente

Producción
Clase de trabajador

Planta Eventual Confianza Honorarios Subcontrato No especificado

Institución de seguridad social a la que está afiliado

IMSS ISSSTE PEMEX Seguros estatales y/o municipales Seguro Privado Ninguno

Número de afiliación Salario diario (pesos)

26 17 98 8829 7 $224.35

III. Lugar y tiempo del accidente

Entidad Federativa Municipio o delegación

Cuautla
Lugar del accidente

Lugar habitual del trabajo Otro lugar dentro del centro de trabajo En otro centro de trabajo Otro
En viaje o traslado por En trayecto del trabajo
En trayecto del domicilio al trabajo No especificado
motivo de trabajo al domicilio
Fecha en que ocurrió el accidente Hora exacta en que ocurrió el accidente (hh:mm)

31 | 01 | 2023 2:00 PM
Turno durante el cual ocurrió el accidente Horas continuas de trabajo antes del accidente
No
Diurno Nocturno Mixto
especificado 5:00
Lugar donde recibió atención médica el accidentado (especifique el nombre de la clínica, hospital u otro)

IMSS
Testigos del accidente (especifique nombre, apellidos y domicilio completo)

1.

2.

Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
siaat@stps.gob.mx

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IV. Características del accidente

Tipo de riesgo

Accidente de trabajo Accidente de trayecto Enfermedad de trabajo

Causa del accidente

Acto inseguro

Condiciones inseguras

Factor personal de inseguridad

Actitud Falta de
Defectos orgánicos o psíquicos Ninguno No especificado
Inapropiada conocimientos
Estado en el que se encontraba el accidentado

Normal Enfermo Ebrio Drogado Cansado No especificado

Equipo de protección que usaba el trabajador al momento del accidente

Completo Parcial No llevaba No especificado

Describa la forma en que ocurrió el accidente

Trabajadora refiere estar cortando tubo de la inyectora 34, cuando siente dolor en el dedo menique de la mano derecha, suspendiendo la actividad. Al retomar el
corte de los tubo el dolor se extiende en toda la mano con sensación de entumecimiento.

V. Daño del accidente

Tipo de incapacidad o consecuencia

Parcial
Temporal Total permanente Muerte Sin incapacidad No especificado
permanente
Importe de daños materiales en el centro de trabajo (pesos)

Naturaleza de la lesión

Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
siaat@stps.gob.mx

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Días de incapacidad a consecuencia del accidente Importe estimado de la curación (pesos)

5
Importe de salarios recibidos por el accidentado durante los días que dejo de trabajar (pesos)

$1,121.75
Aplica en el caso de incapacidad: parcial permanente, total permanente o muerte

Indemnización pagada por Importe de indemnización (pesos)

La empresa El seguro No especificado

Beneficiarios de la indemnización (en caso de muerte del trabajador, especifique nombres, apellidos y domicilios)

1.

2.

Importe de los servicios funerarios (pesos)

Datos del responsable del aviso

Nombre(s) Primer apellido Segundo apellido

Oscar Tomás Ocampo González

Cargo o puesto

Gerente Administrativo
Fecha de elaboración

3/2/2022

Firma

Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
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Aviso de accidentes de trabajo

Homoclave del formato Fecha de publicación en el DOF

STPS-09-001-A 17 | 08 | 2020

Este documento deberá llenarse por duplicado y entregarse dentro de las 72 horas después de ocurrido el accidente de la Dirección General de
Investigación y Estadísticas del Trabajo, ubicada en Paseo de la Reforma No. 93, Piso 10, Col. Tabacalera, CP 06030, México D.F., o en el interior de
la República Mexicana, en la Delegación, Subdelegación u Oficina Federal del Trabajo más cercana. De no ser así, se aplicarán las sanciones
correspondientes de acuerdo con las disposiciones legales vigentes.

I. Identificación de la empresa

Registro Federal de Contribuyentes (RFC) Nombre, denominación o razón social

IFG860805PZ4 Industrias FG S.A. de C.V.

Código postal Calle No. exterior No. interior

62757 Antigua Carretera México - Cuautla 1700

Colonia Municipio o delegación Entidad Federativa

Fraccionamiento Volcanes de Cuautla Cuautla

No. de trabajadores de la empresa Giro o actividad Registro patronal del IMSS

60 D1413004105
Teléfono (con clave lada) Correo electrónico

(735)3532893 pba@ifg.mx

Datos del centro de trabajo

Nombre del centro de trabajo (sucursal, unidad, planta, etc.) No. de trabajadores en el centro de trabajo

Industrias FG S.A. de C.V. 76

Código postal Calle No. exterior No. interior

62757 Antigua Carretera México - Cuautla 1700

De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar trámites y servicios deberán
publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF)

Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
siaat@stps.gob.mx

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Colonia Municipio o delegación Entidad Federativa

Fraccionamiento Volcanes de Cuautla Cuautla

Registro patronal del IMSS Teléfono (con clave lada) Correo electrónico

D1419345106 (735)3532893 pba@ifg.mx

II. Datos generales del accidentado

RFC CURP

SATS7507155L9 SATS750715HDFNRL01
Nombre(s) Primer apellido Segundo apellido

Salvador Enrique Sanchez Trejo

Código postal Calle No. exterior No. interior

62827 Felipe Rivera Crespo 3

Colonia Municipio o delegación Entidad Federativa

Paraiso Escondido Yecapixtla

Sexo Edad Teléfono (con clave lada)

Hombre Mujer 48 5535706663

Situación conyugal

Casado Soltero Divorciado Viudo Unión libre Sociedad de convivencia No especificado

Nivel máximo de estudios Número de personas que dependen económicamente del trabajador

Tecnico 3
Antigüedad en el puesto (años, meses) Antigüedad en la empresa (años, meses)

21 años 2 meses 21 años 2 meses

Ocupación o puesto habitual del accidentado

Ocupación o puesto que desempeñaba durante el accidente

Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
siaat@stps.gob.mx

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 Secretaría del Trabajo y Previsión Social

Sitio, área o departamento en que ocurrió el accidente

Mantenimiento
Clase de trabajador

Planta Eventual Confianza Honorarios Subcontrato No especificado

Institución de seguridad social a la que está afiliado

IMSS ISSSTE PEMEX Seguros estatales y/o municipales Seguro Privado Ninguno

Número de afiliación Salario diario (pesos)

15 99 75 08 41 9 524.05

III. Lugar y tiempo del accidente

Entidad Federativa Municipio o delegación

Cuautla
Lugar del accidente

Lugar habitual del trabajo Otro lugar dentro del centro de trabajo En otro centro de trabajo Otro
En viaje o traslado por En trayecto del trabajo
En trayecto del domicilio al trabajo No especificado
motivo de trabajo al domicilio
Fecha en que ocurrió el accidente Hora exacta en que ocurrió el accidente (hh:mm)

09 | 07 | 2023 8:30 AM
Turno durante el cual ocurrió el accidente Horas continuas de trabajo antes del accidente
No
Diurno Nocturno Mixto
especificado 1:30
Lugar donde recibió atención médica el accidentado (especifique el nombre de la clínica, hospital u otro)

IMSS
Testigos del accidente (especifique nombre, apellidos y domicilio completo)

1.

2.

Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
siaat@stps.gob.mx

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IV. Características del accidente

Tipo de riesgo

Accidente de trabajo Accidente de trayecto Enfermedad de trabajo

Causa del accidente

Acto inseguro

Condiciones inseguras

Factor personal de inseguridad

Actitud Falta de
Defectos orgánicos o psíquicos Ninguno No especificado
Inapropiada conocimientos
Estado en el que se encontraba el accidentado

Normal Enfermo Ebrio Drogado Cansado No especificado

Equipo de protección que usaba el trabajador al momento del accidente

Completo Parcial No llevaba No especificado

Describa la forma en que ocurrió el accidente

Trabajador refiere dar mantenimiento a un aire acondicionado sobre una escalera, al momento de bajar lleva el equipo Ventury en las manos y no pisa el ultimo
peldaño lo que lo hace resbalar al momento de tocar el píso, no pudiendo sostenerse al tener las manos ocupadas, golpeando so cabeza contra otra escalera que
se encontraba recargada en la parte posterior de donde realizaba la actividad.

V. Daño del accidente

Tipo de incapacidad o consecuencia

Parcial
Temporal Total permanente Muerte Sin incapacidad No especificado
permanente
Importe de daños materiales en el centro de trabajo (pesos)

Naturaleza de la lesión

Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
siaat@stps.gob.mx

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 Secretaría del Trabajo y Previsión Social

Días de incapacidad a consecuencia del accidente Importe estimado de la curación (pesos)

5
Importe de salarios recibidos por el accidentado durante los días que dejo de trabajar (pesos)

$2,620.25
Aplica en el caso de incapacidad: parcial permanente, total permanente o muerte

Indemnización pagada por Importe de indemnización (pesos)

La empresa El seguro No especificado

Beneficiarios de la indemnización (en caso de muerte del trabajador, especifique nombres, apellidos y domicilios)

1.

2.

Importe de los servicios funerarios (pesos)

Datos del responsable del aviso

Nombre(s) Primer apellido Segundo apellido

Oscar Tomás Ocampo González

Cargo o puesto

Gerente Administrativo
Fecha de elaboración

7/13/2023

Firma

Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
siaat@stps.gob.mx

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