“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”

“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

ANEXO N° 01

DECLARACIÓN JURADA PARA LA REMISIÓN DE LA INFORMACIÓN A SER INCLUIDA EN

EL PADRÓN NACIONAL DE VACUNACIÓN UNIVERSAL CONTRA LA COVID-19.

Yo,……………………………………………………..……………………………………………………………………………..identificado
con Documento Nacional de Identidad N°………………………………, en calidad de responsable del banco
de datos personales de la institución …………………………………………………………………………..….............,
designado por …………………………………………………………………………………………., en el marco de Decreto
de Urgencia N° 009-2021 que dicta medidas extraordinarias y complementarias en materia
económica y financiera para crear y gestionar el Padrón Nacional de Vacunación Universal contra la
COVID-19 y demás normas complementarias, remito al Ministerio de Salud la información de mi
representada, a ser incluida en el Padrón Nacional de Vacunación Universal contra la COVID-19, para
el proceso de vacunación contra la COVID-19, el mismo que contiene ……………..……………..
…………………………………………………………………………registros (expresado en letras y números).

Declaro, que como responsable del banco de datos personales, la información remitida ha sido
consolidada, revisada, validada, confirmada y cumple con los criterios establecidos para esta fase de
vacunación contra la COVID -19, por cuanto la inclusión o exclusión indebida de los datos remitidos
son de mi entera responsabilidad, bajo apercibimiento del inicio de las acciones legales que
correspondan.

Asimismo, declaro conocer que la presente declaración se encuentra sujeta al principio de

presunción de veracidad y al principio de privilegio de controles posteriores, establecidos en el Texto
Único Ordenado (TUO) de la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley N° 27444, aprobado
mediante Decreto Supremo N° 004-2019-JUS.

Lima, a los…………………………….... del mes de …………………. de 2021

Firma:

_____________________________

Nombre:

_____________________________

DNI:

_____________________________

Av. Salaverry 801

www.gob.pe/minsa Jesús María. Lima 11, Perú
T(511) 315-6600