"Año de la unidad, la paz y el desarrollo"

DECLARACION JURADA

Yo,..……………………………………………………………..............identificado (a) con

DNI………………………domiciliado en, .....…………………………………………........
……………………………………………………………………, en pleno ejercicio de mis
derechos como ciudadano y amparo del art. 42ª de la ley 27444 ley de procedimiento
administrativo generales DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:

1) Tener buena conducta y gozar de buena salud para ejercer el trabajo en la

institución del PRIDER.
2) No estar cumpliendo sanción administrativa de suspensión o separación temporal o
definitiva.
3) No tener antecedentes penales.
4) Residir en el domicilio antes citado.
5) La veracidad de la información y los documentos que presento, (adjuntar
documentos)
Conozco que, en caso de tenerse fraude o falsedad en mi presente declaración, habrá lugar
a la nulidad que genere, sometiéndome en las circunstancias que establece la ley.

Ayacucho,………………………………………….

……………………….........................
Apellidos y nombres
DNI:

Asociación Jesús Nazareno Mz. C Lte. 4 – distrito de Ayacucho - Huamanga - Ayacucho

Central Telefónica: (066) 282798
mesavirtual.prider@gmail.com
https://www.gob.pe/regionayacucho-prider