CÓDIGO: FO-SSOMA-015

FORMATO OTROS
FECHA: 20/04/2023
VERSIÓN: 01
FORMATO DE INSPECCIÓN MENSUAL DE KIT ANTIDERRAMES
PÁGINA: 1 de 1
1.
Lugar: 4. Responsable de la inspección:

2. 5. Firma:
Área / Vehículo (Placa):

3. 6. Proyecto Proyecto Parque Eólico San Juan de Marcona

Fecha Inspección:
KIT ANTIDERRAME TIPO I

11. Cilindro de kit en buen estado

9. Lentes de seguridad transporte
7. Filtros para vapores orgánicos
3. Salchichas absorbentes 2 und

8. Bolsas plasticas rojas 10 und

14. Letrero de señalización en

4. Guantes de Neopreno 1 par

13. maletín verde rotulado Kit

12. Cilindro de kit enumerado
2. Paños absorbentes 10 und

antiderrame en buen estado

1. Bandeja metálica 1 und
OBSERVACION

5. Traje Tyvek 1 und

10. Buena ubicación

6. Respirador 1 und
(OTROS)

buen estado
1 und
ITEM Nº DE KIT ANTIDERRAME UBICACIÓN

Leyenda: Bueno: Malo: X

V°B° ÁREA DE SSTMA SUBCONTRATA V°B° ÁREA DE SSTMA V°B° JEFE DE SSTMA

FIRMA FIRMA
FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES APELLIDOS Y NOMBRES
APELLIDOS Y NOMBRES