FORMULARIO AUTORIZACION DE JUEGO

FOTO
Para jugar partidos, torneos y amistosos organizados por el club CCCM y
otras instituciones.

Posadas,…………….de………………………………..de 2022.

Por la presente autorizo a la Institución CLUB CENTRO DE CAZADORES MISIONES a realizar la inscripción de:

Apellido y Nombres (completos):…………………………………………………………………………DNI:………………………………….

Fecha de nacimiento:…………………………………Domicilio:………………………………………………………………………………….

Apellido y Nombre (tutor):…………………………………………………………………………………DNI:……………………………….....

Domicilio:…………………………………………………………………………………………………….N° celular:……………………………….

Correo electrónico (tutor):…………………………………………………………………………………………………………………………

Declaro que se encuentra apto y en condiciones físicas para realizar la actividad deportiva FUTBOL y que los
datos consignados son reales.

Adjuntar a la presente ficha médica (la actitud física que se presenta en el colegio) fotocopia de DNI de
jugador y tutor.

………………………. ……………………..

Firma y aclaración Presidente de Subcomisión Firma y aclaración Tutor