FEDERACIÓN DEPORTIVA PROVINCIAL DE

LOJA
FUNDADA EL 6 DE ENERO DE 1940
DEPARTAMENTO TECNICO METODOLOGICO
PLANILLA INSCRIPCION NOMINAL JUEGOS
NACIONALES

APELLIDOS Y NOMBRES DEPORTISTA

NUMERO DE CEDULA DE IDENTIDAD
CANTON/CLUB/ACADEMIA/ENTRENADOR
PARTICIPO EN JUEGOS NACIONALES ANTERIORES SI x NO
PRINCIPAL O EMERGENTE PRINCIPAL EMERGENTE x
INSTRUCCIÓN DEPORTISTA
DIRECCION DOMICILIO DEPORTISTA
TELEFONO DEPORTISTA
EMAIL DEPORTISTA
TIPO DE ETNIA DEPORTISTA
APELLIDOS Y NOMBRES REPRESENTANTE
TELEFONO DEL REPRESENTANTE
EMAIL DEL REPRESENTANTE
CEDULA ACTA FOTO
PARA USO DEL DTM PERMISO PADRES PERMISO DOPING

DEPORTE
ENTRENADOR(apellidos y nombres)
ASISTENTE TEC(apellidos y nombres)
DELEGADO (apellidos y nombres)

OBSERVACIONES: Para cada deportista copiar y pegar el cuadro adjunto ,manteniendo el

formato

 En INSTRUCCION DEPORTISTA: solo se debe ocupar las siguientes nominaciones( Inicial

(1-10),general básica(1-10),bachillerato(1-10),tercer nivel,cuarto nivel)
 En tipo de ETNIA DEPORTISTA: solo se debe ocupar las siguientes
nominaciones(Afroamericano,blanco,indígena,mestizo,otro)

_________________________________________________________________
Av. Emiliano Ortega y Azuay (Estadio Reina del Cisne) - www.fedeloja.com
072581091 – 0999819109 – federacionloja@yahoo.es