AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE

Dispensación en botiquín rural

D/Dª ..................................................................con D.N.I nº............................,o en su lugar,

D/Dª ……………………………………….como persona responsable de su medicación, y
domicilio........................................

AUTORIZA

a D/Dª……………......................................titular de la oficina de
farmacia ..........................................., a registrar y utilizar mis datos identificativos-CIA (Código
de Identificación de Paciente) para poder acceder a mi historia farmacoterapéutica y dispensar
los medicamentos y productos sanitarios que en cada momento se le soliciten, así como a
registrar datos de salud (alergias e intolerancias) necesarios para mejorar la dispensación de
medicamentos

La farmacia consultará en el módulo de receta electrónica los medicamentos dispensables y

servirá en el botiquín únicamente los solicitados previamente por el paciente.

De estos datos no se hará ningún otro uso sin mi consentimiento expreso y ante el cual podrá
ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación, oposición, portabilidad y limitación
de uso en la propia oficina de farmacia cuando desee de acuerdo con lo que se establece en el
Reglamento (UE) 2016/679 y en la Ley Orgánica 15/1999 de protección de datos personales.

Fecha comienzo periodo autorización: ……………………..

Fecha fin periodo de autorización: …………………………..

Con independencia de esta autorización, el usuario podrá acudir a cualquier otra Oficina de
Farmacia en el periodo citado a retirar su medicación.

D/Dª ,....................................................... farmacéutico responsable del botiquín se

compromete a dispensar la medicación solicitada previamente por el paciente, utilizando para
ello los medios adecuados (llamada telefónica, petición por escrito, etc.) que quedarán
registrados en la farmacia.

Y en prueba de aceptación y consentimiento, firma el presente documento

en......................................, a ..... de.........de dos mil...................con copia para farmacia y
paciente.

Firma del paciente o responsable de la medicación Firma del farmacéutico

 PROCEDIMIENTO DE
Nº FECHA FECHA ENVASE SOLICITUD,
CIA CODIGO MEDICAMENTO
REGISTRO PETICION DISPENSACIÓN S OBSERVACIONES E
INCIDENCIAS